Міртазапін Сандоз таблетки вкриті плівковою оболонкою по 30 мг 2 блістера по 10 шт

Фармакодинаміка. діюча речовина препарату Міртазапін сандоз - міртазапін - є активним центральним пресинаптическим антагоністом α2-рецепторів, який підвищує норадренергічну і серотонінергічну передачу в ЦНС. посилення серотонинергической передачі відбувається виключно через 5-НТ1-рецептори, оскільки міртазапін блокує 5-нт2- і 5-НТ 3-рецептори. в цьому ефекті беруть участь обидва енантіомери міртазапіну. s (+) - енантіомер блокує α2 і 5-НТ 2-рецептори, а r (-) - енантіомер - 5-НТ 3-рецептори. крім того, міртазапін блокує Н1-рецептори, що зумовлює його седативні властивості. в терапевтичних дозах практично не має антихолінергічної активності та не впливає на серцево-судинну систему.

Фармакокінетика. Після перорального застосування міртазапін швидко і добре всмоктується (біологічна доступність становить близько 50%), досягаючи C _max в плазмі крові приблизно через 2 год. Майже 85% міртазапіну зв'язується з білками плазми крові. Середній Т _½ - 20-40 год; зафіксовані випадки, коли Т _½ становив 65 год; коротший Т _½ зазвичай спостерігається у молодих пацієнтів. Більш тривалий Т _½ дозволяє приймати препарат 1 раз на добу. Стабільна концентрація досягається через 3-4 діб, після чого акумуляція проходить. У межах рекомендованої дози фармакокінетичні показники міртазапіну мають лінійну залежність від прийнятої дози препарату. Прийом їжі не впливає на фармакокінетику міртазапіну.

Міртазапін активно метаболізується і виводиться з організму з сечею та калом протягом декількох днів. Основними шляхами біотрансформації є деметилювання і окислення з подальшою кон'югацією. Дані in vitro (мікросоми печінки) вказують, що ферменти CYP 2D6 і CYP 1A2 цитохрому P450 беруть участь у формуванні 8-гідроксиметаболіту міртазапіну, а CYP 3A4 формує N-диметил і N-оксідметаболітов. N-діметілметаболіт фармакологічно активний і виявляє аналогічне фармакологічна дія, що і вихідна речовина.

Кліренс міртазапіну може зменшуватися при нирковій або печінковій недостатності.

Лікування глибокої депресії.

Дорослі. ефективна добова доза зазвичай 15-45 мг; початкова доза - 15 або 30 мг. якщо початкова доза становить 15 мг, а добова - 15 або 45 мг, застосовують таблетки відповідного дозування. міртазапін починає проявляти ефект після 1-2 тижнів лікування. терапія адекватною дозою має стати причиною позитивної відповіді протягом 2-4 тижнів. при недостатній реакції доза може бути збільшена. якщо протягом наступних 2-4 тижнів необхідного ефекту не виявляють, препарат слід відмінити.

Пацієнти похилого віку. Рекомендована доза аналогічна для дорослих. З метою досягнення задовільного та безпечного результату, підвищення дози для пацієнтів похилого віку здійснюють під суворим контролем лікаря.

Ниркова недостатність. Кліренс міртазапіну може зменшуватись у пацієнтів з нирковою недостатністю помірного або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну 40 мл/хв). Призначаючи Міртазапін САНДОЗ цієї категорії пацієнтів, слід контролювати кліренс креатиніну.

Печінкова недостатність. Кліренс міртазапіну може зменшуватись у пацієнтів з печінковою недостатністю. Цей факт необхідно враховувати, призначаючи Міртазапін САНДОЗ цієї категорії пацієнтів, особливо з печінковою недостатністю тяжкого ступеня. Призначають Міртазапін САНДОЗ, починаючи з мінімальної дози та контролюючи кліренс міртазапіну, особливо у разі підвищення дози.

Т _½ міртазапіну 20-40 год, тому його можна застосовувати 1 раз на добу.

Бажано застосовувати препарат в один час, на ніч перед сном. Добову дозу препарату можна розділити на 2 прийоми (вранці та ввечері; більшу частину дози слід приймати на ніч).

Таблетки слід застосовувати всередину, ковтати, не розжовуючи; при необхідності - запивати водою.

Пацієнтів з депресією лікують протягом тривалого періоду, не менше 6 міс, до повного зникнення симптомів.

Припиняти лікування міртазапіном рекомендується поступово, щоб уникнути симптомів відміни.

Підвищена чутливість до міртазапіну або до будь-якого компонента препарату. одночасне застосування міртазапіну з інгібіторами мао.

У пацієнтів з депресією були виявлені симптоми, які можуть бути пов'язані з самим захворюванням. проте іноді складно визначити, які саме симптоми є проявом хвороби, а які - результатом лікування міртазапіном.

Найбільш поширеними побічними реакціями, які виникають у більш ніж 5% пацієнтів, яких лікують міртазапіном: сонливість, седація, сухість у роті, збільшення маси тіла, підвищення апетиту, запаморочення і підвищена стомлюваність.

Побічні ефекти класифіковані за частотою проявів: дуже часто (≥1 / 10), часто (≥1 / 100, 1/10), нечасто (≥1 / 1000, 1/100), рідко (≥1 / 10 000, 1 / 1000), частота невідома (побічні реакції зі спонтанних звітів).

З боку крові та лімфатичної системи: частота невідома - пригнічення діяльності кісткового мозку (гранулоцитопенія, агранулоцитоз, апластична анемія, тромбоцитопенія), еозинофілія.

Метаболізм і порушення харчування: дуже часто - збільшення маси тіла, підвищення апетиту; частота невідома - гіпонатріємія.

Психічні порушення: часто - порушення сну, сплутаність свідомості, неспокій, безсоння; іноді - нічні кошмари, манія, ажитація, галюцинації, психомоторне збудження (в тому числі акатизия, гіперкінезія); частота невідома - суїцидальні думки, поведінку.

З боку центральної нервової системи: дуже часто - сонливість, седація, головний біль; часто - летаргія, запаморочення, тремор; іноді - парестезія, підвищена стомлюваність ніг, синкопе; рідко - миоклония; частота невідома - судоми (крововиливи), серотоніновий синдром, парестезії слизової оболонки порожнини рота.

Судинні порушення: часто - ортостатична гіпотензія; іноді - артеріальна гіпотензія.

З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто - сухість у роті; часто - нудота, діарея, блювання; іноді - гіпестезія слизової оболонки порожнини рота; частота невідома - набряк слизової оболонки порожнини рота.

З боку гепатобіліарної системи: рідко - підвищення активності трансаміназ в сироватці крові.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто - висип; частота невідома - синдром Стівенса - Джонсона; бульозний дерматит; мультиформна еритема; токсичний епідермальний некроліз.

З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини: часто - артралгія, міалгія, біль у спині.

З боку ендокринної системи: частота невідома - порушення секреції антидіуретичного гормону.

Загальні порушення: часто - периферичні набряки, підвищена стомлюваність.

Слід зазначити, що зниження дози зазвичай не призводить до зменшення сонливості / седатации, але може знизити ефективність антидепресанту.

Порушення і безсоння, які можуть бути симптомами депресії, можуть погіршитися внаслідок лікування антидепресантами, у тому числі міртазапіном.

Випадки суїцидальних думок і поведінки відзначали протягом терапії міртазапіном або після припинення лікування.

Виявляли тимчасове підвищення рівня трансамінази та γ-глутамілтрансферази (проте не повідомлялося про побічні реакції).

Суїцид / суїцидальні думки або клінічне погіршення. депресія пов'язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, нанесенням собі шкоди, суїциду (випадки, пов'язані з суїцидом). цей ризик відзначають до виникнення вираженої ремісії. оскільки поліпшення може не настати протягом перших тижнів або більше лікування, пацієнти повинні перебувати під суворим контролем лікаря до настання поліпшення. згідно з загальним клінічним досвідом, ризик суїциду може підвищуватися на ранніх стадіях одужання.

Відомо, що пацієнти з суїцидальними спробами в анамнезі, або пацієнти, які проявляють виражену ступінь суїцидального мислення ще до початку терапії, мають високий ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства та мають перебувати під суворим контролем протягом усього лікування. Аналіз клінічних досліджень антидепресантів, що застосовуються дорослими з психічними розладами, свідчить про підвищений ризик розвитку суїцидальної поведінки при прийомі антидепресантів порівняно з пацієнтами у віці 25 років, які отримували плацебо.

Під час терапії антидепресантами необхідний суворий контроль пацієнтів з високим ризиком суїцидальної поведінки, особливо на початку терапії і після зміни дозування. Пацієнтів слід попереджати про необхідність звертати увагу на будь-які клінічні прояви, суїцидальну поведінку або думки та незвичні зміни в поведінці та звертатися за медичними рекомендаціями негайно, якщо такі симптоми виникли.

Беручи до уваги можливість самогубства, особливо на початку лікування, пацієнту необхідно давати мінімально необхідну кількість таблеток препарату.

Пригнічення діяльності кісткового мозку. Під час лікування міртазапіном повідомлялося про пригнічення діяльності кісткового мозку, що зазвичай проявляється гранулоцитопенією або агранулоцитозом.

Повідомлялося про окремі випадки агранулоцитозу, вони зазвичай є оборотними, але іноді - з летальними наслідками (переважно у пацієнтів у віці 65 років). Лікар повинен звертати увагу на такі симптоми, як лихоманка, біль в горлі, стоматит або інші ознаки інфекції. Коли виникають такі симптоми, лікування слід припинити та зробити аналіз крові.

Жовтяниця. Лікування необхідно припинити при появі жовтяниці.

Стану, при яких необхідний суворий контроль лікаря. Обережне дозування, а також регулярне та ретельне спостереження необхідні пацієнтам з наступними станами:

• епілепсія і органічні ураження головного мозку. Міртазапін слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з епілептичними нападами в анамнезі. Лікування слід припинити пацієнтам, у яких розвиваються епілептичні напади або коли спостерігається збільшення частоти епілептичних нападів;
• печінкова недостатність: після перорального застосування 15 мг міртазапіну його кліренс зменшується приблизно на 35% у хворих з печінковою недостатністю легкого або помірного ступеня тяжкості порівняно з пацієнтами з нормальною функцією печінки. Середня плазмова концентрація міртазапіну збільшується приблизно на 55%. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь / потенціальний ризик для пацієнта;
• ниркова недостатність: після одноразового перорального застосування 15 мг міртазапіну пацієнтами з нирковою недостатністю помірного ступеня (10 мл/хв ≤ кліренс креатиніну 40 мл/хв) або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну 10 мл/хв) кліренс міртазапіну знизився приблизно на 30 і 50% відповідно в порівнянні зі здоровими пацієнтами. Середня концентрація міртазапіну в плазмі крові підвищилася на 55 і 115% відповідно. Не було ніяких значних відмінностей у пацієнтів з нирковою недостатністю легкого ступеня (40 мл/хв ≤ кліренс креатиніну 80 мл/хв) у порівнянні з контрольною групою. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь / потенціальний ризик для пацієнта та контролювати кліренс креатиніну;
• захворювання серця, такі як порушення провідності, стенокардія та нещодавно перенесений інфаркт міокарда. У цих випадки супутню терапію слід призначати з обережністю;
• артеріальна гіпотензія;
• цукровий діабет: у пацієнтів з цукровим діабетом антидепресанти можуть впливати на рівень глюкози в крові. Може виникнути необхідність в корекції дози інсуліну та / або пероральних гіпоглікемічних препаратів та рекомендується ретельне спостереження.

Як і при застосуванні інших антидепресантів, необхідно взяти до уваги наступне:

• при застосуванні антидепресантів пацієнтам з шизофренією або іншими психічними розладами можуть загострюватися психотичні симптоми; можуть стати більш інтенсивними параноїдальні думки;
• при лікуванні депресивної фази біполярного розладу вона може перейти в маніакальну фазу. Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з маніакальними або гіпоманіакальними проявами в анамнезі. Застосування міртазапіну слід припинити, якщо пацієнт входить у маніакальну фазу;
• хоча звикання до препарату не виникає, постмаркетинговий досвід застосування показує, що раптове припинення лікування після тривалого застосування може інколи призводити до появи симптомів відміни. Більшість реакцій відміни проявляються незначними клінічними симптомами та проходять самі. Серед різних симптомів відміни, про які повідомлялося, найчастішими були запаморочення, збудження, неспокій, головний біль і нудота. Хоча про них повідомлялося як про симптоми відміни, слід пам'ятати, що вони можуть бути пов'язані з ходом основного захворювання. Рекомендується поступово припиняти лікування міртазапіном;
• необхідна обережність при лікуванні пацієнтів з розладами сечовиділення, в тому числі як слідства гіпертрофії передміхурової залози, пацієнтів з гострою закритокутовою глаукомою та підвищеним внутрішньоочним тиском (однак вплив препарату Міртазапін САНДОЗ малоймовірно внаслідок його дуже низької антихолінергічної активності);
• акатизия / психомоторне збудження: застосування антидепресантів пов'язане з розвитком акатизии, що характеризувалася суб'єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися разом з неможливістю спокійно сидіти або стояти. Найімовірніше, ці симптоми можуть виникнути протягом перших кількох тижнів лікування, тому збільшення дози може шкодити здоров'ю.

Гипонатриемия. Були окремі повідомлення про гіпонатріємію при застосуванні міртазапіну, що пов'язано з неадекватною секрецією антидіуретичного гормону. Пацієнти похилого віку або особи, які застосовують супутню терапію, яка може викликати гіпонатріємію, потребують особливого контролю.

Серотоніновий синдром. Взаємодія з серотонінергічними активними речовинами: серотоніновий синдром може виникнути, коли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну застосовують у поєднанні з іншими серотонінергічними активними речовинами. Симптомами серотонінового синдрому можуть бути гіпертермія, ригідність м'язів, міоклонія, автономна нестабільність із можливими швидкими коливаннями життєво важливих показників. Зміни психічного стану включають сплутаність свідомості, роздратованість та високу збудження, яке прогресує до делірію та коми. Серотоніновий синдром виникає дуже рідко у пацієнтів, які отримують лікування тільки міртазапіном.

Пацієнти похилого віку. Призначаючи Міртазапін пацієнтам похилого віку, слід пам'ятати про небажані ефекти, які проявляються на тлі застосування антидепресантів. Виникнення побічних реакцій у осіб похилого віку відзначали не частіше, ніж у пацієнтів інших вікових категорій.

Лактоза. Препарат містить лактозу, тому його не слід призначати пацієнтам з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, дефіцитом лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.

Застосування в період вагітності та годування груддю. Безпека і ефективність застосування міртазапіну в період вагітності не встановлені, тому препарат не слід призначати вагітним. Невідомо, чи проникає міртазапін у грудне молоко, тому під час лікування годування груддю слід припинити.

Діти. Препарат не застосовують для лікування дітей. Поведінка, пов'язане з суїцидом (спроби самогубства та суїцидальні думки), ворожість (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) найчастіше виявляли серед дітей та підлітків, яких лікували антидепресантами. Якщо, грунтуючись на клінічних потреб, було прийнято рішення про терапію антидепресантами - пацієнтом слід ретельно спостерігати в зв'язку з можливим виникненням суїцидальних симптомів. Крім цього, дані щодо безпеки застосування у дітей та підлітків в період зростання, дозрівання, когнітивного та поведінкового розвитку відсутні.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Препарат впливає на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами - може погіршуватися концентрація уваги (особливо на початковій стадії лікування). Пацієнтам, які застосовують Міртазапін САНДОЗ, слід уникати виконання потенційно небезпечних видів діяльності, які вимагають концентрації уваги.

фармакодинамічні взаємодії

Міртазапін не слід приймати одночасно з інгібіторами МАО або протягом 2 тижнів після закінчення терапії. Після завершення лікування міртазапіном має пройти близько 2 тижнів, перш ніж пацієнти зможуть застосовувати інгібітори МАО.

Крім того, одночасний прийом міртазапіну з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та іншими серотонінергіческіміі активними речовинами (L-триптофан, тріптани, трамадол, лінезолід, венлафаксин, літій та препарати, що містять звіробій (Hypericum perforatum)) може привести до виникнення ефектів, зумовлених серотоніном. При комбінованому застосуванні цих активних речовин з міртазапіном рекомендується дотримуватися обережності та перебувати під пильним медичним наглядом.

Міртазапін може посилювати седативні властивості бензодіазепінів та інших седативних препаратів (зокрема більшості антипсихотиков, антагоністів H ₁ -рецепторів, опадів).

Міртазапін САНДОЗ може посилювати депресивну дію алкоголю на центральну нервову систему, тому пацієнтам слід утриматися від вживання алкоголю на період лікування препаратом.

Міртазапін у дозі 30 мг 1 раз на добу викликає невелике, але статистично значуще збільшення міжнародного нормалізованого індексу у пацієнтів, яких лікували варфарином. Рекомендується контролювати його в разі супутнього застосування варфарину з міртазапіном в зв'язку з можливим його збільшенням.

фармакокінетичні взаємодії

Карбамазепін та фенітоїн, індуктори CYP 3A4 збільшують кліренс міртазапіну приблизно в 2 рази та, як наслідок, середня концентрація міртазапіну в плазмі крові зменшується на 60 і 45% відповідно. Коли карбамазепін або будь-який інший індуктор печінкового метаболізму (наприклад, рифампіцин) додають до терапії міртазапіном, дозу останнього слід підвищити. Якщо лікування таким препаратом припиняється, може виникнути необхідність у зниженні дози міртазапіну.

Супутнє застосування потужного інгібітора CYP 3A4 кетоконазолу підвищувало C _max в плазмі крові та AUC міртазапіну приблизно на 40 і 50% відповідно.

При застосуванні циметидину (слабкого інгібітора CYP 1A2, CYP 2D6 і CYP 3A4) з міртазапіном середні плазмові концентрації міртазапіну можуть підвищитися більше ніж на 50%. Слід знизити дозу при одночасному застосуванні міртазапіну з потужними інгібіторами CYP 3A4, інгібіторами ВІЛ-протеази, азольними протигрибковими засобами, еритроміцином, циметидином або нефазодоном.

Не виявлено будь-якого клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному застосуванні міртазапіну з пароксетином, амітриптиліном, рисперидоном або літієм.

Досвід щодо передозування міртазапіном свідчить, що відзначали симптоми легкого ступеня. повідомлялося про пригнічення центральної нервової системи з дезорієнтацією і тривалої седатации, що супроводжувалося тахікардією та незначною артеріальною гіпо- або гіпертензією. проте можливі тяжчі наслідки (включаючи летальні) при застосуванні в дозі, набагато вище терапевтичної, особливо при змішаних передозуваннях.

При передозуванні пацієнтам слід проводити відповідну симптоматичну терапію та підтримувати життєві функції організму. Можна застосовувати активоване вугілля або зробити промивання шлунка.

Не потребує спеціальних умов зберігання.

діюча речовина: міртазапін;

1 таблетка містить міртазапіну 15 мг або 30 мг;

допоміжні речовини: ядро таблетки –лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, гідроксипропілцелюлоза, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат;

таблетки по 15 мг: оболонка (опадрі жовтий)– гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (Е 171), поліетиленгліколь 8000, заліза оксид жовтий (Е 172), хіноліновий жовтий (Е 104), жовтий захід FCF (Е 110);

таблетки по 30 мг: оболонка (опадрі бежевий)– гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (Е 171), поліетиленгліколь 8000, заліза оксид червоний (Е 172), заліза оксид жовтий (Е 172), заліза оксид чорний (Е 172);

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки по 15 мг: жовті круглі, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з рискою з одного боку;

таблетки по 30 мг: бежеві круглі, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з рискою з одного боку.

Антидепресанти. Код АТХ N06А Х11.

Фармакодинаміка

Міртазапін є антагоністом пресинаптичних a₂-рецепторів, що посилює центральну норадренергічну та серотонінергічну нейротрансмісію. Посилення серотонінергічної нейротрансмісії відбувається виключно через 5-HT₁-рецептори, оскільки міртазапін блокує 5-HT₂ та 5-HT₃-рецептори. Обидва енантіомери міртазапіну мають антидепресантну активність, причому енантіомер S(+) блокує a₂- та 5-HT₂-рецептори, а енантіомер R(–) блокує 5-HT₃-рецептори. Міртазапін блокує H₁-рецептори, що зумовлює його седативні властивості. У терапевтичних дозах міртазапін практично не має антихолінергічної активності і не впливає на серцево-судинну систему.

Педіатрична популяція. У двох рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих випробуваннях з участю дітей віком 7-18 років з великим депресивним розладом (n = 259) з використанням гнучкого графіку дозування у перші 4 тижні (15-45 мг міртазапіну), а потім застосовуючи фіксовану дозу (15 мг, 30 мг або 45 мг міртазапіну) протягом ще 4 тижнів не продемонстрували значних відмінностей міртазапіну і плацебо як на первинній, так і всіх вторинних кінцевих точок. Значне збільшення маси тіла (≥7 %) спостерігалося у 48,8 % пацієнтів групи лікування міртазапіном порівняно з 5,7 % у групі плацебо. Також спостерігались кропив'янка (11,8 % проти 6,8 %) і гіпертригліцеридемія (2,9 % проти 0 %).

Фармакокінетика

Після перорального застосування міртазапін швидко і добре всмоктується (біодоступність становить приблизно 50 %), досягаючи максимальної концентрації у плазмі крові приблизно через 2 години. Майже 85 % міртазапіну зв’язується з білками плазми крові. Середній період напіввиведення – 20–40 годин; зареєстровані випадки, коли період напіввиведення становив 65 годин; коротший період напіввиведення зазвичай спостерігається у молодих пацієнтів. Тривалий період напіввиведення дозволяє приймати препарат 1 раз на добу. Стабільна концентрація досягається через 3–4 доби, після чого акумуляція зникає. У рекомендованих дозах фармакокінетика міртазапіну є лінійною. Прийом їжі не впливає на фармакокінетику міртазапіну.

Міртазапін активно метаболізується і виводиться з організму з сечею та калом протягом кількох днів. Основними шляхами біотрансформації є деметилювання та окислення з подальшою кон’югацією. Дані іn vitro з мікросом печінки вказують, що ферменти CYP2D6 та CYP1A2 цитохрому P450 залучені до формування 8-гідрокси-метаболіту + міртазапіну, а CYP3A4 вважється відповідальним за формування N-деметил- та N-оксид-метаболітів. N-деметил-метаболіт фармакологічно активний і, напевно, проявляє таку ж саму фармакологічну дію, як і вихідна речовина.

Кліренс міртазапіну може зменшуватися при нирковій або печінковій недостатності.

Лікування станів глибокої депресії.

Підвищена чутливість до міртазапіну або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.

Супутнє застосування міртазапіну з інгібіторами моноаміноксидази (MAO).

Фармакодинамічні взаємодії.

Міртазапін не слід приймати одночасно з інгібіторами МАО або протягом 2 тижнів після закінчення терапії. Після завершення лікування міртазапіном має пройти приблизно 2 тижні, перш ніж пацієнти зможуть застосовувати інгібітори МАО.

Окрім того, супутній прийом міртазапіну з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та іншими серотонінергічними активними речовинами (L-триптофан, триптан, трамадол, лінезолід, венлафаксин, літій та препарати, що містять у складі звіробій (Hypericum perforatum), може призвести до виникнення ефектів, зумовлених серотоніном. При комбінованому застосуванні цих активних речовин з міртазапіном рекомендується обережність та ретельне медичне спостереження.

Міртазапін може посилювати седативні властивості бензодіазепінів та інших седативних препаратів (зокрема більшість антипсихотиків, антагоністів H₁-рецепторів, опіоїдів). Слід бути обережним, призначаючи ці лікарські засоби разом з міртазапіном.

Міртазапін може посилювати депресивну дію алкоголю на центральну нервову систему, тому пацієнтам слід утриматися від вживання алкоголю при лікуванні препаратом.

Міртазапін у дозі 30 мг 1 раз на добу спричиняв невелике, але статистично значуще збільшення МНІ (міжнародний нормалізований індекс) у пацієнтів, яких лікували варфарином. Рекомендується контролювати МНІ у разі супутнього застосування варфарину з міртазапіном через можливість його збільшення.

Ризик подовження інтервалу QT та/або шлуночкових аритмій (наприклад, torsade de pointes) підвищується при одночасному застосуванні препаратів, що подовжують інтервал QT (наприклад, деякі антипсихотики та антибіотики).

Фармакокінетичні взаємодії.

Карбамазепін та фенітоїн, індуктори CYP3A4 збільшують кліренс міртазапіну приблизно у 2 рази і, як наслідок, середня концентрація міртазапіну у плазмі крові зменшується на 60 % та 45 % відповідно. Коли карбамазепін або будь-який інший індуктор печінкового метаболізму (наприклад, рифампіцин) додається до терапії міртазапіном, дозу останнього слід збільшити. Якщо лікування таким препаратом припиняється, може виникнути необхідність у зменшенні дози міртазапіну.

Супутнє застосування потужного інгібітора CYP3A4 кетоконазолу підвищувало пікові рівні у плазмі крові та AUC (площа під кривою «концентрація/час») міртазапіну приблизно на 40 % та 50 % відповідно.

При застосуванні циметидину (слабкого інгібітора CYP1A2, CYP2D6 та CYP3A4) з міртазапіном середні плазмові концентрації міртазапіну можуть підвищитися більше ніж на 50 %. Слід вживати застережних заходів та зменшувати дозу при сумісному застосуванні міртазапіну з потужними інгібіторами CYP3A4, інгібіторами ВІЛ-протеази, азольними протигрибковими засобами, еритроміцином, циметидином або нефазодоном.

Не виявлено будь-якої клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному застосуванні міртазапіну з пароксетином, амітриптиліном, рисперидоном або літієм.

Важкі побічні реакції з боку шкіри. Важкі побічні реакції з боку шкіри, включаючи синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, реакцію на лікарський засіб з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), бульозний дерматит та мультиформну еритему, які можуть мати летальні наслідки у зв’язку з лікуванням міртазапіном. Якщо з’являються ознаки та симптоми, що свідчать про ці реакції, міртазапін слід негайно відмінити. Якщо у пацієнта розвинулася одна з таких реакцій при застосуванні лікарського засобу Міртазапін Сандоз®, його більше ніколи не можна лікувати цим препаратом.

Суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення. Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, самоушкодження та суїциду (випадки, пов’язані з суїцидом). Цей ризик існує до виникнення вираженої ремісії. Оскільки покращання може не настати протягом перших кількох тижнів лікування або більше, пацієнти мають перебувати під ретельним наглядом до настання покращання. Відповідно до загального клінічного досвіду ризик суїциду може підвищуватися на ранніх стадіях одужання.

Відомо, що пацієнти з суїцидальними випадками в анамнезі, або пацієнти, які проявляють виражений ступінь суїцидального мислення ще до початку лікування, мають вищий ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства та мають перебувати під ретельним контролем протягом усього лікування. Аналіз клінічних досліджень антидепресантів, що застосовуються дорослими з психічними розладами, показав підвищений ризик розвитку суїцидальної поведінки при прийомі антидепресантів порівняно з пацієнтами віком до 25 років, які отримували плацебо.

Під час терапії антидепресантами необхідний ретельний нагляд за пацієнтами з високим ризиком суїцидальної поведінки, особливо на початку терапії та після зміни дозування. Пацієнтів (та доглядачів пацієнтів) слід попереджати про необхідність звертати увагу на будь-які клінічні прояви, суїцидальну поведінку або думки та незвичні зміни у поведінці та звертатися по медичні рекомендації негайно, якщо такі симптоми виникли.

Беручи до уваги можливість самогубства, особливо на початку лікування, пацієнту необхідно давати мінімально необхідну кількість таблеток міртазапіну.

Пригнічення діяльності кісткового мозку. При лікуванні міртазапіном повідомлялося про пригнічення діяльності кісткового мозку, що зазвичай проявляється гранулоцитопенією або агранулоцитозом.

Повідомлялося про поодинокі випадки агранулоцитозу, зазвичай оборотні, але інколи – з летальними наслідками (переважно у пацієнтів віком від 65 років). Лікар має звертати увагу на такі симптоми як гарячка, біль у горлі, стоматит або інші ознаки інфекції. Коли виникають такі симптоми, лікування слід припинити та зробити аналіз крові.

Жовтяниця.Лікування необхідно припинити, якщо виникне жовтяниця.

Стани, що потребують лікарського нагляду. Обережне дозування, а також регулярне та ретельне спостереження необхідні пацієнтам із такими станами:

– епілепсія та органічні ураження головного мозку. Міртазапін слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з епілептичними нападами в анамнезі. Лікування слід припинити пацієнтам, у яких розвиваються епілептичні напади або коли спостерігається збільшення частоти епілептичних нападів;

– печінкова недостатність: після перорального застосування 15 мг міртазапіну його кліренс зменшився приблизно на 35 % у хворих із печінковою недостатністю легкого або помірного ступеня тяжкості порівняно з пацієнтами з нормальною функцією печінки. Середня плазмова концентрація міртазапіну збільшилася приблизно на 55 %. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенційний ризик для пацієнта;

– ниркова недостатність: після одноразового перорального застосування 15 мг міртазапіну пацієнтами з нирковою недостатністю помірного ступеня тяжкості (10 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 40 мл/хв) або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 10 мл/хв) кліренс міртазапіну знизився приблизно на 30 % та 50 % відповідно порівняно зі здоровими пацієнтами. Середня концентрація міртазапіну у плазмі крові підвищилася на 55 % та 115 % відповідно. Не було жодних значних відмінностей у пацієнтів із нирковою недостатністю легкого ступеня тяжкості (40 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 80 мл/хв) порівняно з контрольною групою. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта та контролювати кліренс креатиніну;

– захворювання серця, такі як порушення провідності, стенокардія та нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Такі випадки потребують звичайних застережних заходів та призначення супутньої терапії з обережністю;

– артеріальна гіпотензія;

– цукровий діабет: у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, антидепресанти можуть впливати на рівень глюкози у крові. Може виникнути необхідність корекції дози інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів та рекомендується ретельне спостереження.

При застосуванні антидепресантів необхідно зважати на нижченаведені застереження:

– при застосуванні антидепресантів пацієнтам, хворим на шизофренію або інші психічні розлади, можуть загострюватися психотичні симптоми; можуть стати інтенсивнішими параноїдальні думки;

– при лікуванні депресивної фази біполярного розладу вона може перейти у маніакальну фазу. Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з маніакальними або гіпоманіакальними проявами в анамнезі. Застосування міртазапіну необхідно припинити, якщо пацієнт входить у маніакальну фазу;

– хоча звикання до міртазапіну не виникає, постмаркетинговий досвід застосування показує, що раптове припинення лікування після тривалого застосування може інколи призводити до появи симптомів відміни. Більшість реакцій відміни проявляються незначними клінічними симптомами та проходять самі по собі. Серед різних симптомів відміни, про які повідомлялося, найчастішими були запаморочення, збудження, неспокій, головний біль та нудота. Хоча про них повідомлялося як про симптоми відміни, слід розуміти, що вони можуть бути пов’язані з перебігом основного захворювання. Рекомендується поступово припиняти лікування міртазапіном;

– необхідно бути обережними при лікуванні пацієнтів із розладами сечовиділення, у т. ч. як наслідок гіпертрофії передміхурової залози, пацієнтів із гострою закритокутовою глаукомою та підвищеним внутрішньоочним тиском (однак вплив міртазапіну малоймовірний внаслідок його дуже низької антихолінергічної активності);

– акатизія/психомоторне збудження: застосування антидепресантів пов’язане з розвитком акатизії, що характеризувалася суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися разом з неможливістю спокійно сидіти або стояти. Найімовірніше, ці симптоми можуть виникнути протягом перших кількох тижнів лікування, тому збільшення дози може бути шкідливим для здоров’я;

– повідомлялося про випадки подовження інтервалу QT, torsade de pointes, шлуночкової тахікардії і раптові летальні наслідки. Більшість повідомлень пов’язана з передозуванням або стосується пацієнтів з іншими факторами ризику подовження інтервалу QT, зокрема при одночасному призначенні препаратів, що подовжують інтервал QT.

Слід обережно призначати міртазапін пацієнтам із відомими серцево-судинними захворюваннями або сімейним анамнезом подовження інтервалу QT, а також при одночасному використанні з іншими лікарськими засобами, що можуть подовжувати інтервал QT.

Гіпонатріємія. Були окремі повідомлення про гіпонатріємію при застосуванні міртазапіну, що пов’язано з неадекватною секрецією антидіуретичного гормону (АДГ). Пацієнти літнього віку або пацієнти, які застосовують супутню терапію, що може спричинити гіпонатріємію, потребують застосування застережних заходів.

Серотоніновий синдром. Взаємодія з серотонінергічними активними речовинами: серотоніновий синдром може виникнути, коли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну застосовують супутньо з іншими серотонінергічними активними речовинами. Симптомами серотонінового синдрому можуть бути гіпертермія, ригідність м’язів, міоклонія, автономна нестабільність із можливими швидкими коливаннями життєво важливих показників. Зміни психічного стану включають сплутаність свідомості, роздратованість та крайнє збудження, що прогресує до делірію та коми. Серотоніновий синдром виникає дуже рідко у пацієнтів, яких лікують тільки міртазапіном.

Пацієнти літнього віку. Призначаючи міртазапін пацієнтам літнього віку, слід брати до уваги небажані ефекти від застосування антидепресантів. Виникненняпобічних реакцій у пацієнтів літнього віку спостерігалося не частіше, ніж у пацієнтів інших вікових категорій.

Лактоза. Препарат містить лактозу, тому його не слід призначати пацієнтам із рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, дефіцитом лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.

У складі лікарського засобу Міртазапін Сандоз® таблетки, вкриті плівковою оболонкою по 15 мг міститься жовтий захід FCF (Е 110), що може спричиняти алергічні реакції.

Вагітність. Обмежені дані щодо застосування міртазапіну вагітним жінкам не вказують на збільшений ризик розвитку вроджених вад. Дослідження на тваринах не показали будь-яких тератогенних ефектів, що проявлялися клінічними симптомами, однак спостерігався несприятливий вплив на внутрішньоутробний розвиток.

Епідеміологічні дані вказують на те, що застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) у період вагітності, особливо на пізніх термінах вагітності, збільшує ризик розвитку персистуючої артеріальної гіпертензії у новонародженого (PPHN). Хоча у жодних дослідженнях не вивчався зв’язок PPHN з лікуванням міртазапіном, цей потенційний ризик не може бути виключеним, враховуючи відповідний механізм дії (збільшення концентрацій серотоніну).

Необхідно з особливою обережністю, враховуючи співвідношення користь/потенціальний ризик для плода, призначати препарат вагітним жінкам. Якщо міртазапін застосовувати до народження дитини або безпосередньо перед пологами, рекомендується проводити постнатальний нагляд новонародженого, щоб врахувати можливі ефекти відміни.

Період годування груддю. Дослідження на тваринах та наявні обмежені дані досліджень на людині показали екскрецію міртазапіну у грудне молоко у дуже малій кількості. Рішення про продовження/припинення годування груддю або продовження/припинення терапії міртазапіном приймається з урахуванням переваг для дитини та переваги лікування міртазапіном для жінки.

Фертильність. Дані доклінічних досліджень репродуктивної токсичності на тваринах свідчать про відсутність впливу на фертильність при застосуванні міртазапіну.

Міртазапін має незначний або помірний вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами. Лікарський засіб може погіршувати концентрацію та увагу (особливо на початковій стадії лікування). Пацієнти, які застосовують міртазапін, мають уникати потенційно небезпечних видів діяльності, що вимагають концентрації та уваги.

Дорослі. Ефективна добова доза зазвичай становить від 15 до 45 мг; початкова доза − 15 або 30 мг. Міртазапін розпочинає проявляти ефект загалом після 1–2 тижнів лікування. Лікування адекватною дозою має спричиняти позитивну відповідь протягом 2–4 тижнів. При недостатній відповіді дозу можна збільшити. Якщо протягом наступних 2–4 тижнів ефекту не спостерігається, препарат слід відмінити.

Пацієнти літнього віку. Рекомендована доза така ж сама, як і для дорослих. З метою досягнення задовільного та безпечного результату збільшення дози для пацієнтів літнього віку здійснюють під ретельним наглядом лікаря.

Дозування при порушенні функції нирок. Кліренс міртазапіну може зменшуватися у пацієнтів із нирковою недостатністю помірного або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 40 мл/хв). Призначаючи препарат цій категорії пацієнтів, слід контролювати кліренс креатиніну.

Дозування при печінковій недостатності. Кліренс міртазапіну може зменшуватися у пацієнтів із печінковою недостатністю. Цей факт слід брати до уваги, призначаючи препарат цій категорії пацієнтів, особливо з печінковою недостатністю тяжкого ступеня. Розпочинати лікування слід з найменшої дози, контролюючи кліренс міртазапіну, особливо у разі підвищення дози.

Період напіввиведення міртазапіну становить 20–40 годин, тому його можна застосовувати 1 раз на добу. Бажано застосовувати препарат одноразово на ніч перед сном. Добову дозу препарату можна також розподілити на 2 прийоми (вранці та ввечері; більшу дозу слід приймати на ніч).

Таблетки слід застосовувати внутрішньо, ковтати, не розжовуючи; при необхідності – запивати водою.

Пацієнтів із депресією слід лікувати протягом тривалого часу, щонайменше 6 місяців, до повного зникнення симптомів.

Рекомендується припиняти лікування міртазапіном поступово, щоб уникнути симптомів відміни.

Діти.

Препарат не застосовувати для лікування дітей. Поведінка, пов’язана з суїцидом (спроби самогубства та суїцидальні думки), та ворожість (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) найчастіше спостерігалися серед дітей та підлітків, яких лікували антидепресантами. Якщо, ґрунтуючись на клінічній необхідності, розпочали лікування, за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати щодо виникнення суїцидальних симптомів. Окрім того, довгострокові дані з безпеки у дітей та підлітків щодо росту, дозрівання, когнітивного та поведінкового розвитку відсутні.

Наявний досвід свідчить про те, що симптоми передозування міртазапіну зазвичай легкого ступеня. Повідомлялося про пригнічення центральної нервової системи з дезорієнтацією та тривалою седатацією, що супроводжувалося тахікардією та незначною артеріальною гіпо- або гіпертензією. Однак можливі більш тяжкі наслідки (включаючи летальні) при застосуванні дози, набагато більшої від терапевтичної, особливо при змішаних передозуваннях.

У цих випадках також повідомлялося про випадки подовження інтервалу QT та шлуночкову тахікардію типу torsade de pointes.

При передозуванні пацієнти мають отримувати відповідну симптоматичну терапію для підтримки життєвих функцій організму. Слід провести моніторинг ЕКГ. Можна застосовувати активоване вугілля або зробити промивання шлунка.

Діти. При передозуванні слід вжити заходів, що описані для дорослих.

Пацієнти у стані депресії мають численні симптоми, що можуть бути пов’язані із самим захворюванням. Однак інколи важко визначити, які саме симптоми є проявом хвороби, а які – результатом лікування міртазапіном.

Найпоширенішими побічними реакціями, що виникають у понад 5 % пацієнтів, яких лікують препаратом, є сонливість, седатація, сухість у роті, збільшення маси тіла, підвищення апетиту, запаморочення та підвищена втомлюваність. Повідомлялося про важкі побічні реакції з боку шкіри, включаючи синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, реакцію на лікарський засіб з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), бульозний дерматит та мультиформну еритему, пов’язану з лікуванням міртазапіном (див. розділ «Особливості застосування»).

Небажані ефекти класифіковано за частотою проявів: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), рідко (≥ 1/10000, < 1/1000), дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (побічні реакції від спонтанних звітів).

З боку крові та лімфатичної системи: частота невідома – пригнічення функції кісткового мозку (гранулоцитопенія, агранулоцитоз, апластична анемія, тромбоцитопенія), еозинофілія.

З боку ендокринної системи: частота невідома – порушення секреції антидіуретичного гормону,

гіперпролактинемія (включаючи супутні симптоми — галакторею та гінекомастію).

Метаболізм та порушення харчування: дуже часто – збільшення маси тіла, підвищення апетиту; частота невідома – гіпонатріємія.

Психічні порушення: часто – незвичні сновидіння, сплутаність свідомості, неспокій, безсоння, амнезія*; нечасто – нічні жахи, манія, ажитація, галюцинації, психомоторна збудженість (у т. ч. акатизія, гіперкінезія); рідко – агресія; частота невідома – суїцидальні настрої, суїцидальна поведінка.

З боку нервової системи: дуже часто – сонливість, седатація, головний біль; часто – загальмованість, запаморочення, тремор; нечасто – парестезія, синдром неспокійних ніг, синкопе; рідко – міоклонія; частота невідома – судоми (крововиливи), серотоніновий синдром, парестезії ротової порожнини, дизартрія.

З боку судинної системи: часто – ортостатична гіпотензія; нечасто – артеріальна гіпотензія.

З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто – сухість у роті; часто – нудота, діарея, блювання, запор; нечасто – гіпестезія ротової порожнини; рідко – панкреатит; частота невідома – набряк слизової оболонки порожнини рота, підвищене виділення слини.

З боку гепатобіліарної системи: рідко – підвищення активності трансаміназ у сироватці крові.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто – екзантема; частота невідома – синдром Стівенса — Джонсона, бульозний дерматит, мультиформна еритема, токсичний епідермальний некроліз, реакція на лікарський засіб з еозинофілією та системними симптомами (DRESS).

З боку кістково-м’язової та сполучної тканини: часто – артралгія, міалгія, біль у спині, частота невідома – рабдоміоліз.

З боку нирок та сечовидільної системи: частота невідома – затримка сечі.

Загальні порушення: часто – периферичні набряки, підвищена втомлюваність; частота невідома – сомнамбулізм, генералізований набряк, локалізований набряк.

Лабораторні показники: частота невідома – підвищення рівня креатинкінази.

* У більшості випадків пацієнти одужували після відміни препарату.

Зниження дози зазвичай не призводить до зменшення сонливості/седатації, але може знижувати ефективність антидепресанта.

Збудження та безсоння, що можуть бути симптомами депресії, можуть розвинутися або посилитися внаслідок лікування антидепресантами, у т. ч. міртазапіном.

Про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки повідомлялося під час терапії міртазапіном або одразу після припинення лікування.

Оцінка лабораторних показників у клінічних дослідженнях свідчила про тимчасове збільшення рівня трансаміназ та гамма-глютамілтрансферази (однак не повідомлялося про побічні реакції, пов’язані з міртазапіном, що виникали з більшою частотою протягом лікування міртазапіном, ніж плацебо).

Педіатрична популяція.

У клінічних дослідженнях у дітей спостерігалися такі небажані явища: збільшення маси тіла, кропив’янка та гіпертригліцеридемія (див. розділ «Фармакологічні властивості»).

3 роки.

Спеціальні умови зберігання не вимагаються.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

По 10 таблеток у блістері; по 2 (10 × 2) блістери у картонній коробці.

За рецептом.

Салютас Фарма ГмбХ, Німеччина.

Отто-вон-Гюріке-Аллеє 1, 39179, Барлебен, Німеччина.