ИЗОФЛУРАН

Состав

Действующее вещество: isoflurane;

1 флакон (100 мл или 250 мл) содержит изофлурана 100%.

Лекарственная форма

Пары для ингаляций, жидкость 100%.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная подвижная густая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Средства для общей анестезии. Галогенсодержащие углеводороды. Код ATX N01A B06.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Изофлуран – общий ингаляционный анестетик, обеспечивающий быструю индукцию анестезии, а также быстрое восстановление.

Как и все ингаляционные анестетики, изофлуран влечет за собой дозозависимое угнетение деятельности центральной нервной системы и церебрального метаболизма, тогда как давление спинномозговой жидкости может увеличиваться за счет церебральной вазодилатации. Изофлуран влечет за собой дозозависимое угнетение дыхания и снижение вентиляционного ответа на углекислый газ. Снижение АД, которое происходит во время анестезии изофлураном, происходит преимущественно за счет периферической артериальной и венозной дилатации, тогда как частота сердечных сокращений и сердечный выброс хорошо контролируются до поддержания дыхательной концентрации, составляющей 2,5%.

Фармакокинетика

Изофлуран обладает очень низкой растворимостью в крови и тканях организма. Такие низкие результаты растворимости приводят к быстрому развитию альвеолярного парциального давления, достаточного для анестезии.

Биотрансформация изофлурана очень низкая и только около 0,2 % введенного изофлурана выводится в виде метаболитов. Изофлуран метаболизируется в трифторуксусную кислоту и дифторометанол, который гидролизуется в муравьиную кислоту и фторид-ион. Время полувыведения с мочой фторида и органического фтора составляет 36 и 41 часа соответственно.

Хотя пик концентрации неорганического фторида, образующегося в результате распада изофлурана, как правило, значительно ниже, чем тот, который может вызвать нефротоксичность, информация о применении пациентам с нарушенной функцией почек отсутствует. Поэтому препарат следует применять с особой осторожностью этим больным или получающим одновременно нефротоксические препараты.

Показания

Индукция и поддержание общей ингаляционной анестезии.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к изофлурану или другим галогенсодержащим анестетикам. Подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии (например, у пациентов со злокачественной гипертермией в анамнезе, миопатией, такой как мышечная дистрофия, синдром Кинга, миотония, центрально-ядерная миопатия).

Изофлуран нельзя применять пациентам, у которых обнаружена желтуха и/или лихорадка неизвестного генеза, пациентам с нарушениями функции печени или эозинофилией после введения изофлурана или другого галогенсодержащего анестетика.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Мышечные релаксанты

Изофлуран вызывает достаточное расслабление мышц для некоторых интраабдоминальных операций. Изофлуран совместим со всеми наиболее часто применяемыми миорелаксантами, действие которых значительно усиливает. Эффект наиболее заметен у недеполяризующих агентов, таким образом, в присутствии изофлурана следует применять более низкие дозы. Эффект недеполяризующих миорелаксантов можно уменьшить путем введения неостигмина, не оказывающего никакого влияния на релаксирующие свойства изофлурана.

Адреналин

Применение адреналина (эпинефрина) любым способом во время анестезии изофлураном может привести к наджелудочковой или желудочковой аритмии. При применении адреналина его количество должно быть ограничено до 3 мкг/кг массы тела у пациентов с нормальной сердечной деятельностью и еще меньше для пациентов с нарушениями сердечного ритма.

Одновременное применение других симпатомиметиков, таких как амфетамины, может привести к аритмии. Если это возможно, следует прервать прием адреналина или других

β-симпатомиметики за несколько дней до операции.

Антагонисты кальция (и другие вазодилататоры)

Изофлуран может вызвать выраженную артериальную гипотензию у пциентов, получающих сопутствующую терапию антагонистами кальция, особенно класса дигидропиридина. У пациентов, постоянно принимающих другие вазодилататоры, такие как ингибиторы АПФ (например каптоприл, эналаприл, лизиноприл) или α1-адреноблокаторы (например празозин), может возникнуть непредсказуемая гипотензия при применении любого вида анестезии.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

Ингибиторы моноаминооксидазы повышают эффекты общих анестетиков. Если это возможно, пациенты должны прекратить прием ингибиторов МАО как минимум за 14 дней до предполагаемой операции.

β-блокаторы

Применение β-блокаторов в период операционного периода уменьшит способность изофлурана увеличивать частоту сердечных сокращений. Таким образом, β-блокаторы, как правило, оказывают сердечно-защитное действие. Если потребуется увеличение частоты сердечных сокращений или сужения сосудов, следует применить соответствующие симпатомиметики. Полная история применения лекарственных средств всегда должна быть у анестезиолога.

Изониазид

Изониазид повышает активность ферментов. Пациенты, получающие изониазид, могут быть более восприимчивы к токсическому действию на печень ингаляционных анестетиков. При необходимости изониазида следует прекратить за неделю до операции.

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики усиливают угнетающее влияние изофлурана на дыхательную функцию.

Особенности применения

Изофлуран – сильный депрессант дыхательной функции, и этот эффект усиливается при применении наркотической премедикации или одновременного приема других дыхательных депрессантов.

Изофлуран приводит к увеличению мозгового кровотока при глубоких уровнях анестезии (1,5%), и это может привести к увеличению давления спинномозговой жидкости. Если необходимо, этого можно избежать или нейтрализовать действие препарата гипервентиляцией пациента до или во время анестезии. Как и другие галогенсодержащие анестетики, изофлуран следует применять с осторожностью пациентам с повышенным внутричерепным давлением. В таких случаях может потребоваться гипервентиляция.

Как и при применении всех галогенсодержащих анестетиков, к повторным анестезиям в течение короткого периода времени следует подходить с осторожностью, поскольку риск гепатотоксичности полностью не изучен. Существует недостаточный опыт применения повторной анестезии.

Сообщали о взаимодействии изофлурана с высохшими СО2-абсорбентами при закрытой цепной анестезии с образованием моноксида углерода. Вдыхание окиси углерода может привести к образованию значительных уровней карбоксигемоглобина у пациентов. Карбоксигемоглобин оказывает токсическое действие даже при низких концентрациях и его легко обнаружить с помощью мониторов стандартной анестезии, таких как мониторы пульсоксиметров. Прямое измерение карбоксигемоглобина следует проводить в том случае, когда пациент находится на закрытой цепи анестезии с сопутствующим агентом, когда развивается десатурация кислорода, не реагирующего на обычные терапевтические мероприятия. Следует принять все возможные меры, чтобы предотвратить высыхание СО2-абсорбентов.

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с известными нарушениями печеночной функции.

Изофлуран – мощный системный дилататор коронарных артерий. Воздействие на системное АД легко контролируется у здорового пациента, и препарат применяют, в частности как средство индукции гипотензии. Однако феномен ишемического обкрадывания означает, что изофлуран следует применять с осторожностью пациентам с заболеваниями коронарных артерий. В частности, следует ожидать, что пациенты с субэндокардиальной ишемией будут более восприимчивы к анестезии.

Применение препарата у детей может стимулировать выделение слюны и трахеобронхиального секрета, но рефлексы глотки и гортани быстро уменьшаются.

Поскольку уровни анестезии могут быть легко и быстро изменены при применении Изофлурана, следует применять только такие испарители, которые производят предполагаемые концентрации с высокой степенью точности. Степень артериальной гипотензии и подавление дыхания может дать определенное представление о глубине анестезии. Глубину анестезии изофлураном можно быстро изменить. Ритм сердца при применении препарата остается стабильным, но спонтанное дыхание следует тщательно поддерживать по необходимости.

Изофлуран должен вводить только анестезиолог или в его присутствии и при наличии соответствующих приборов для анестезии и реанимационного оборудования.

При появлении симптомов злокачественной гипертермии следует немедленно прекратить применение Изофлурана, назначить дантролен внутривенно и провести поддерживающую терапию.

Применение ингаляционных анестезирующих средств ассоциируется с редкими случаями повышения уровня калия в плазме крови, что может проявиться аритмиями, у детей были летальные случаи в послеоперационном периоде. Особенно восприимчивы пациенты с латентными или явными нейромышечными заболеваниями, особенно с нейромышечной дистрофией Дюшена.

В большинстве указанных случаев одновременно применяли сукцинилхолин. Также у этих пациентов наблюдалось значительное повышение уровня креатинфосфокиназы в плазме крови, в некоторых случаях – миоглобинурия. Несмотря на то, что эти проявления подобны злокачественной гипертермии, ни у одного пациента не наблюдалось симптомов ригидности мышц или гиперметаболического состояния. Рекомендуется ранняя и интенсивная коррекция гиперкалиемии и лечения аритмий с последующим обследованием латентных нейромышечных заболеваний.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Достаточных данных, чтобы оценить тератогенное влияние препарата на человека, нет. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность. Изофлуран не рекомендуется применять в течение I триместра беременности.

Если это возможно, следует избегать применения всех анестетиков в период беременности. Анестезию с изофлураном следует проводить с должной осторожностью с учетом пользы/рисков.

Имеются данные по применению изофлурана при беременности, акушерской анестезии и при оперативных акушерских вмешательствах, таких как кесарево сечение. Достаточный уровень анестезии при кесаревом сечении может поддерживаться в диапазоне 0,5-0,75% изофлурана в смеси кислород/закись азота.

Наблюдались случаи повышенной кровопотери по сравнению с другими ингаляционными анестетиками (например, галотаном) у пациентов, перенесших кюретаж матки или другие гинекологические хирургические процедуры.

При применении изофлурана в период кормления грудью следует прервать до момента, когда препарат будет полностью выведен из организма.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Как и при применении других общих анестетиков, после анестезии изофлураном пациентам нельзя управлять автотранспортом или другими механизмами в течение 24 часов.

Способ применения и дозы

Изофлуран обладает незначительным острым эфирным запахом, который может ограничивать скорость индукции газа, но, несмотря на это, индукция и, в частности, восстановления происходят быстро.

Путь проведения ингаляционный. Использование специфических испарителей для изофлурана будет способствовать точному контролю введенной концентрации анестетика.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК), стандартное измерение активности анестетиков составляет 1,15% в чистом кислороде и снижается до 0,5% при введении 70% закиси азота у пациентов среднего возраста. Существуют возрастные отличия: MAК значительно выше у детей и ниже у пожилых людей.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК)

Премедикация.

Выбор препарата для премедикации следует проводить в соответствии с потребностями пациента. Вентиляционное депрессивное действие изофлурана следует принять во внимание. Антихолинергические средства (например атропин, гликопиролат) могут быть использованы по усмотрению анестезиолога для достижения их эффектов в полости рта – уменьшение секреции, но они могут усиливать слабые эффекты изофлурана по увеличению частоты сердечных сокращений.

Индукция.

Поскольку Изофлуран имеет умеренную силу проведения ингаляции, как правило, должно предшествовать применение барбитуратов короткого действия или другого агента для вводимой внутривенно индукции для предотвращения кашля. Выделение слюны и кашель может привести к осложнениям при индукции изофлураном у маленьких детей. Кроме того, можно вводить изофлуран с кислородом или со смесью кислорода с закисью азота.

Рекомендуется начинать индукцию изофлураном при концентрации 0,5%. Концентрации 1,5-3%, как правило, приводят к хирургической анестезии за 7-10 минут. Артериальное давление снижается при индукции, но это можно компенсировать хирургической стимуляцией.

Поддержка.

Устойчивая анестезия для операции с применением изофлурана поддерживается в концентрации от 1 до 2,5% в смеси кислорода/70% закиси азота. Дополнительная инспирация изофлураном (от 0,5 до 1%) может быть необходима при более низких уровнях закиси азота или когда изофлуран применять один или с воздушно-кислородной смесью.

При поддержании анестезии в зависимости от глубины анестезии АД снижается. То есть артериальное давление находится в обратной зависимости от концентрации изофлурана. При условии, что нет никаких других усложняющих факторов, это может быть связано с периферической вазодилатацией. Сердечный ритм остается стабильным. Чрезмерное снижение АД может быть связано с глубиной анестезии, и в таких условиях это может быть скорректировано путем уменьшения инспирации концентрации изофлурана. Индуцирование артериальной гипотензии может быть достигнуто путем искусственной вентиляции пациентов изофлураном 2,5-4%. Предварительное применение клонидина значительно снижает потребность в изофлуране для поддержания индуцированной гипотензии.

Восстановление.

Концентрация изофлурана может быть снижена до 0,5% в начале закрытия операционной раны, а затем до 0% в конце операции, при условии, что анестезиолог убедился, что эффект любого блокирующего нервную систему был преодолен и пациент больше не парализован.

После прекращения всех видов анестезии дыхательные пути пациента должны вентилироваться несколько раз с кислородом 100% до полного выздоровления пациента. Восстановление после анестезии наступает быстро.

Дети.

Препарат можно применять в педиатрической практике, но в связи с возникновением кашля, подавлением дыхания и сатурации, увеличением секреции и ларингоспазмом применение изофлурана детям не рекомендовано.

Следует проявлять осторожность при назначении изофлурана детям до 2 лет из-за ограниченного опыта применения препарата этой возрастной группе пациентов.

Передозировка

Передозировка с фолураном приводит к значительному угнетению дыхания и к заметному снижению АД, причем последнего – преимущественно за счет периферической вазодилатации, а не прямой депрессии миокарда. Если обнаружится факт передозировки, следует немедленно прекратить введение препарата, обеспечить проходимость дыхательных путей и провести вентиляцию легких кислородом или контролируемую вентиляцию.

Побочные реакции

Побочные реакции, возникающие при применении изофлурана, в целом, являются дозозависимыми расширениями фармако-физиологических эффектов и включают гипотонию, угнетение дыхания и аритмии. Потенциальные серьезные побочные реакции включают злокачественную гипертермию, гиперкалиемию, повышенный уровень креатинкиназы в сыворотке крови, миоглобинурию, анафилактические и побочные реакции со стороны печени (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). В послеоперационном периоде наблюдались дрожь, тошнота, рвота, непроходимость кишечника, возбуждение и делирий.

При применении общих ингаляционных анестетиков, включая изофлуран, отмечали остановку сердца, брадикардию и тахикардию.

Сообщалось о удлинении интервала QT с желудочковой тахикардией «torsade de pointes» (в некоторых случаях - с летальным исходом).

В таблице ниже приведены побочные реакции, о которых сообщали в ходе клинических испытаний и послерегистрационного периода. По имеющимся данным, оценить частоту побочных реакций невозможно, поэтому она указана как «неизвестно».

¹ См. См. раздел «Побочные реакции».

² См. См. раздел «Особенности применения».

³ У пациенток, проходящих процедуру искусственного прерывания беременности.

⁴ Может вызвать незначительное снижение интеллектуальной функции в течение 2-4 дней после анестезии.

⁵ Незначительные изменения настроения и симптомов могут занять до 6 дней.

Описание отдельных побочных реакций

Наблюдалось временное повышение уровня билирубина в крови, глюкозы и креатинина в сыворотке крови с понижением азота мочевины крови (Blood urea nitrogen, BUN), холестерина в сыворотке крови и щелочной фосфатазы. Как и в случае с другими общими анестетиками, наблюдалось временное повышение уровня лейкоцитов крови даже при отсутствии хирургического стресса.

Сообщалось о редких случаях гиперчувствительности (включая контактный дерматит, сыпь, одышку, хрипы, дискомфорт в груди, отек лица или анафилактическая реакция), особенно в связи с длительным профессиональным влиянием ингаляционных анестетиков, включая изофлуран. Эти реакции были подтверждены клиническими испытаниями (например, провокационная проба с помощью метахолина). Однако этиология анафилактических реакций, возникающих при воздействии ингаляционного анестетика, неясна из-за влияния многих сопутствующих препаратов, многие из которых, как известно, вызывают такие реакции. Минимально повышенный уровень неорганического фтора в сыворотке крови возникает во время и после анестезии изофлураном в результате биологического разложения агента.

Маловероятно, что низкие уровни неорганического фтора в сыворотке крови (среднее значение 4,4 мкмоль/л в одном исследовании), о которых сообщали, могут вызвать почечную токсичность, поскольку они значительно ниже предложенных граничных уровней токсичности для почек.

Дети

Применение ингаляционных анестетиков редко связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, что приводило к сердечной аритмии и летальным исходам у детей в послеоперационном периоде.

При индукции анестезии слюноотделение и трахеобронхиальная секреция могут увеличиваться, что может быть причиной ларингоспазма.

Другие особые группы пациентов

Нервно-мышечные заболевания

Применение ингаляционных анестетиков было связано с редким повышением уровня калия в сыворотке крови, что приводило к сердечным аритмиям и летальным исходам у педиатрических пациентов в течение послеоперационного периода. Пациенты со скрытыми, а также явными нервно-мышечными заболеваниями, в частности мышечной дистрофией Дюшена, оказываются наиболее уязвимыми. Рекомендуется раннее и агрессивное вмешательство для лечения гиперкалиемии и стойких аритмий и последующая оценка скрытых нервно-мышечных заболеваний.

Пациенты пожилого возраста

Обычно для поддержания хирургической анестезии у пациентов пожилого возраста необходимы меньшие концентрации изофлурана.

Срок годности

5 лет.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 100 мл или 250 мл препарата во флаконе. По 1 флакону в картонной упаковке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Пирамал Энтерпрайзис Лимитед.

Адрес

Си. Нос. 7-70, 70/1 и 70/2, Дигвал Виледж, Кохир Мандал, Сангаредди, Телангана 502321, Индия (ИНД).

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины