НАРОПИН

Состав

Действующее вещество: ропивакаин;

1 мл раствора содержит моногидрат ропивакаина гидрохлорида, соответствующий ропивакаину гидрохлорида 2 мг или 7,5 мг, или 10 мг;

Другие составляющие: натрия хлорид, 2М раствор натрия гидроксида и/или 2М раствор хлористоводородной кислоты, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: бесцветный прозрачный раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Средства местной анестезии. Амиды.

Код АТН N01B B09.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Механизм действия

Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, являющийся местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспортировку ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты возможны на возбудительных мембранах мозга и миокарда.

Ропивакаин оказывает анестезирующий и анальгетический эффекты. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся ограниченной и непрогрессирующей моторной блокадой. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не улучшается при добавлении адреналина.

Фармакодинамические эффекты

Ропивакаин в условиях in vitro имел меньший отрицательный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.

Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в нескольких исследованиях на животных, показало, что ропивакаин имеет более низкую токсичность в отношении сердечной деятельности, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропивакаин вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при больших дозах ропивакаина и левобупивакаина, чем бупивакаина.

Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедленную проводимость, отрицательный инотропизм, аритмию и остановку сердца.

В исследовании на собаках, в которых препараты вводили внутривенно до возникновения сердечно-сосудистого коллапса, реваскуляризация была более легкой и успешной после применения ропивакаина, чем после применения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокие концентрации свободного ропивакаина в плазме крови. Это свидетельствует о более широком диапазоне безопасности ропивакаина при случайной внутрисосудистой инъекции или при передозировке.

Чувствительность к системным токсическим эффектам ропивакаина у беременных овец была не выше, чем у небеременных.

После применения рапивакаина здоровые добровольцы, получавшие внутривенные инфузии, продемонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой токсичности, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС сходны с этими препаратами, однако при применении бупивакаина они возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют большую продолжительность.

Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей.

При попадании в кровообращение большого количества препарата быстро развиваются симптомы центральной нервной и сердечно-сосудистой системы (см. раздел «Передозировка»).

Фармакокинетика

Ропивакаин имеет хиральный центр и доступный чистый S-(-)-энантиомер. Ропивакаин является высокорастворимым в липидах соединением. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения – 141 (25 °C n-октанол/фосфатный буфер при рН 7,4). Все метаболиты обладают местным анестезирующим эффектом, но проявляют значительно более низкую активность и имеют более короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

Абсорбция

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы препарата, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальная концентрация в плазме крови пропорциональна дозе препарата.

Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию эпидурального пространства; период полувыведения для двух фаз составляет примерно 14 минут и 4 часа соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаина и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после введения препарата.

Распределение

Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с α1-кислым гликопротеином; несвязанная фракция составляет примерно 6%. После введения объем распределения ропивакаина в равновесном состоянии составляет 47 литров. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ (пипеколоксилидид) в плазме крови, что зависело от послеоперационного увеличения уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем увеличение концентрации общего ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного КРС была примерно в 7-9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин проникает через плаценту и по отношению к несвязанному ропивакаину между беременной и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у беременной, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови у плода.

Метаболизм

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется с участием цитохрома CYP1A2) и N-дезалкилирования в РРХ (катализируется с участием цитохрома CYP3A4). РРС является активным метаболитом. Порог токсических для ЦНС плазменных концентраций несвязанного КРС у крыс приблизительно в 12 раз выше, чем такой порог для несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения однократных доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он является основным метаболитом.

Вывод

Метаболиты выводятся с мочой. Только примерно 1% однократной дозы ропивакаина выводится в неизмененном состоянии. Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаина составляет около 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина – 8 л/мин, а почечный клиренс – 1 мл/мин. Терминальный период полувыведения составляет 1,8 часа после введения препарата, а коэффициент промежуточной печеночной экстракции составляет примерно 0,4.

Нарушенная функция почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительную связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего соединения и его несвязанной фракции, выражающейся в виде AUC, и клиренс креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает в дополнение к экскреции почками непочечный вывод. Некоторые пациенты с нарушенной функцией почек могут проявлять повышенный уровень экспозиции РРХ в результате низкого непочечного клиренса. Поскольку токсическое влияние на ЦНС ниже для РРС по сравнению с рапивакаином, клинические последствия такого влияния при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаина базируется на анализе данных объединенной популяции группы пациентов, полученных в ходе проведения шести исследований с участием 192 детей в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребенка. Воздействие возраста интерпретируется с учетом созревания печеночной функции; клиренс, нормализованный в соответствии с массой тела, достигает максимума примерно в 1-3 года. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л/ч/кг у новорожденных и с 3,6 л/ч/кг у младенцев в возрасте 1 месяца до примерно 8-16 л/час/кг для детей от 6 месяцев.

Кроме того, объем распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 года. Объем распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л/кг у новорожденных и с 26 л/кг у одномесячных младенцев до 42-66 л/кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина длиннее: 5-6 часов у новорожденных и одномесячных младенцев по сравнению с 3 часами у детей старшего возраста.

Период полувыведения РРХ еще больше: около 43 часов у новорожденных и 26 часов у одномесячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей постарше.

В зависимости от недоразвитости функции печени системная экспозиция выше у новорожденных и несколько выше у младенцев 1-6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозировке препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии будут частично компенсировать эту разницу.

Показания

Наропин 7,5 мг/мл и 10 мг/мл

• Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:

- эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;

- блокада больших нервов;

– блокада периферических нервов.

Наропин 2 мг/мл

• Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для купирования острой боли:

- длительная эпидуральная инфузия или периодические инъекции болюса для устранения послеоперационной боли или для обезболивания родов;

- блокада периферических нервов;

- продолжительная блокада периферических нервов путем длительной инфузии или периодических болюсных инъекций, например для устранения послеоперационной боли.

• Для младенцев от 1 года и детей до 12 лет для купирования острой боли (во время и после хирургического вмешательства):

– периферическая блокада при однократном введении препарата.

• Для новорожденных, младенцев от 1 года и детей до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады (во время и после хирургического вмешательства):

– длительная эпидуральная инфузия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ропивакаину или любому из вспомогательных веществ.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от местного анестетика.

Внутривенная регионарная анестезия.

Парацервикальная анестезия в акушерстве.

Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействий

Ропивакаин следует с осторожностью применять вместе с лекарственными средствами, которые по структуре схожи с местными анестетиками, то есть антиаритмическими средствами ИС класса, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты аддитивны. Одновременное применение препарата Наропин с общими анестетиками или опиоидами может усугублять неблагоприятные эффекты обоих препаратов.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами III класса (например амиодароном) не проводились, однако при одновременном применении рекомендуется проявлять осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Цитохром P450 (CYP) lA2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита. В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на величину до 77% при его применении одновременно с флувоксамином, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с данным препаратом может вызвать метаболическое взаимодействие, что в результате приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Следовательно, следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, одновременно лечащимся сильнодействующими ингибиторами CYP1А2 (см. также раздел «Особенности применения»).

В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 15% при его применении одновременно с кетоконазолом, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако угнетение этого изофермента, вероятно, не имеет клинического значения.

В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но маловероятно, что он ингибирует этот изофермент при применении препарата в концентрациях, достигнутых в плазме крови в клинических условиях.

Особенности применения

Регионарная анестезия всегда должна проводить опытный персонал в должным образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть доступны оперативно.

Пациенты, которым проводят блокады плечевого нервного сплетения, должны находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»), и иметь соответствующую подготовку и ознакомиться с диагностикой и лечением нежелательных эффектов/передозировки, системной токсичности и других осложнений (см. разделы "Побочные реакции" и "Передозировка"). Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог чаще всего наблюдается после проведения блокады плечевого нервного сплетения и эпидуральной блокады, что может быть результатом либо случайного внутрисосудистого введения препарата, либо результатом быстрого всасывания препарата с места инъекции.

Применение чрезмерной дозы препарата, вводимого в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде (см. раздел «Передозировка»).

Осторожность необходима для предотвращения инъекций в воспаленные участки.

При введении препарата Наропин путем внутрисуставной инъекции рекомендуется соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных во время хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Эпидуральная анестезия может привести к артериальной гипотензии и брадикардии. Риск этих эффектов можно снизить, например, введением сосудосуживающих средств. Артериальную гипотензию следует лечить быстро с применением симпатомиметика внутривенно, повторяя введение при необходимости.

Пациенты, лечащиеся антиаритмическими лекарственными средствами III класса (например амиодароном), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности аддитивных эффектов со стороны сердца.

Существуют редкие сообщения о случаях остановки сердца во время применения препарата Наропин для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после непреднамеренного случайного введения препарата пациентам пожилого возраста и пациентам с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация была затруднена. В случае остановки сердца могут потребоваться длительные реанимационные меры для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи

Некоторые процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

Большие блокады периферических нервов

Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризованных участках, часто скрывающих крупные сосуды, где существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме крови.

Повышенная чувствительность

Следует учесть возможность развития перекрестной повышенной чувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа (см. «Противопоказания»).

Гиповолемия

У пациентов с гиповолемией во время проведения эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, по какой-либо причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья пожилого возраста и наличие таких компрометирующих факторов, как атриовентрикулярная блокада II или III степени, прогрессирующие заболевания печени или тяжелые нарушения функции почек, требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек

Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжелыми заболеваниями печени; из-за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Обычно нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения или кратковременного лечения.

Ацидоз и сниженные концентрации протеинов плазмы крови, часто наблюдаемые у пациентов с ХПН, могут повышать риск развития системной токсичности.

Этот риск следует принимать во внимание пациентов с недостаточным питанием и пациентов, леченных от гиповолемического шока.

Острая порфирия

Раствор препарата Наропин для инъекций может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только при отсутствии безопасного альтернативного варианта.

Для чувствительных пациентов следует принять соответствующие меры предосторожности.

Хондролиз

После выпуска препарата в продажу появились сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получивших длительную инфузию при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава. Из-за наличия определенного количества предрасполагающих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь установлена не была. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным способом применения препарата Наропин.

Вспомогательные вещества с определенным действием/эффектом

Это лекарственное средство содержит не больше 3,7 мг натрия на 1 мл. Это следует учесть пациентам, находящимся на диете с контролируемым содержанием натрия.

Длительное применение препарата

Следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, леченным сильнодействующими ингибиторами CYP1А2, такими как флувоксамин и эноксацин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети

В связи с незрелостью определенных органов и функций новорожденные могут нуждаться в особом внимании. Большие колебания концентраций ропивакаина в плазме крови, которые наблюдались при проведении клинических исследований у новорожденных, позволяют предположить, что в этой возрастной группе возможно повышение риска развития системной токсичности, особенно во время длительной эпидуральной инфузии. Рекомендации по дозам для новорожденных базируются на ограниченных клинических данных. У новорожденных из-за замедленного выведения препарата из организма во время применения ропивакаина необходим регулярный мониторинг в связи с возможностью развития системной токсичности (например, путем контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, контроля насыщенности периферическим кислородом) и местной нейротоксичности (например, длительный период восстановления), который следует продлить после окончания инфузии.

Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг/мл) детям не были зарегистрированы.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозах 7,5 мг/мл и 10 мг/мл детям до 12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 2 мг/мл для проведения регионарной блокады детям

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозах 2 мг/мл для проведения блокады периферических нервов грудным детям (возрастом)

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность

Кроме данных об эпидуральном введении препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных по применению препарата беременным женщинам нет. Данные, полученные в ходе проведения исследований на животных, не указывают на прямое или опосредованное вредное влияние на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или послеродовое развитие.

О спинальном введении препарата во время кесарева сечения не сообщалось.

Кормление грудью. В настоящее время остается неизвестным, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Какие-либо данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики в дополнение к прямому анестезирующему эффекту могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию, даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы

Наропин должны вводить только врачи, имеющие опыт проведения регионарной анестезии или под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимальные дозы препарата.

Взрослые и дети от 12 лет

Ниже приводятся рекомендованные дозы препарата; дозировку следует корректировать в соответствии со степенью блокады и общим состоянием пациента.

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которой обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Таблица 1.

Взрослые и дети от 12 лет

Дозы, указанные в таблице 1, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендуемые дозы для взрослых.

Существуют значительные индивидуальные колебания по времени начала и длительности эффекта.

1) Дозу для блокады нервного сплетения следует корригировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения возможно повышение частоты серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика (см. также раздел «Особенности применения»).

2) При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать суммарную дозу 225 мг.

3) После выхода препарата на рынок сообщалось о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не утверждена путем применения препарата.

Важно соблюдать особую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести 3-5 мл тестовой дозы ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации ведение препарата следует прекратить.

При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применяют однократные дозы до 250 мг хорошо переносимых ропивакаина.

При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического воздействия препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).

При проведении длительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск токсичных концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, которые вводили в течение 24 ч, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузиях, проводившихся после хирургического вмешательства в течение 72 ч со скоростью инфузии до 28 мг/час. У ограниченного количества пациентов введение более высоких доз препарата (до 800 мг/сут) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения Наропина 10 мг/мл или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения препарата Наропин 7,5 мг/мл. Аналгезию поддерживают эпидуральной инфузией препарата Наропин 2 мг/мл. Клинические исследования показали, что инфузия со скоростью 6-14 мл (12-28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Однако следует проводить тщательный мониторинг обезболивающего действия препарата для того, чтобы удалить катетер, как только болевое состояние позволит это. Эта методика позволяет значительно уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.

Также проводились клинические исследования, в которых Наропин в дозе 2 мг/мл применяли отдельно или в сочетании с фентанилом (1-4 мкг/мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Наропин 2 мг/мл (6-14 мг/ч) обеспечивал адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропин с фентанилом обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала нежелательные опиоидные эффекты.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации более 7,5 мг/мл или спинальное применение не документировано.

При длительной блокаде периферических нервов путем длительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или причинения местного неврологического поражения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада – путем введения 225 мг препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл. Затем аналгезию поддерживали введением препарата Наропин в дозе 2 мг/мл. Скорость инфузий или периодические инъекции по 10-20 мг/час в течение 48 часов обеспечивали достаточную аналгезию и хорошо переносились.

Дети до 12 лет

Таблица 2.

Дети до 12 лет

А) Для торакальных эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижней границы интервала дозировки, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады рекомендуются дозы верхнего предела интервала дозировки.

Б) Рекомендуется для поясничных эпидуральных блокад.

При применении препарата детям дозы, указанные в таблице 2, следует рассматривать как рекомендации. Есть случаи индивидуальных вариаций. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, рассчитываемое по идеальной массе тела. Объем препарата для проведения каудальной эпидуральной блокады при однократном введении препарата и объем препарата для проведения эпидуральной блокады при введении болюсных доз не должен превышать 25 мл для любого пациента.

Применение ропивакаина в дозах 7,5 и 10 мг/мл детям может привести к системному токсическому воздействию и токсическому воздействию препарата на ЦНС. Таким образом, для применения таким пациентам более приемлем самый низкий уровень концентраций препарата (2 мг/мл).

Указания по дозам препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей представляют собой методологическую основу применения препарата детям без серьезных заболеваний. В отношении детей с серьезными заболеваниями рекомендуется применение более низких доз препарата и тщательный мониторинг.

Применение ропивакаина недоношенным детям не было документировано.

Важно соблюдать осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. При введении препарата следует внимательно наблюдать жизненно важные функции пациента. При возникновении признаков токсического влияния на ведение препарата следует немедленно прекратить.

При применении расчетных доз рекомендуется фракционировать общую дозу независимо от пути введения препарата.

Каудальная эпидуральная инъекция ропивакаина в дозе 2 мг/мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства детей, когда доза 2 мг/кг применяется в объеме 1 мл/кг. Объем каудальной эпидуральной инъекции может быть скорректирован, чтобы достичь контроля над распространением сенсорной блокады. Дозы препарата до 3 мг/кг включая концентрацию ропивакаина 3 мг/мл безопасно применяли детям в возрасте от 4 лет.

Опыт применения каудальных блокад детям с массой тела более 25 кг ограничен.

Дети.

Препарат применяется в педиатрической практике.

Передозировка

Токсичность

После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судорог.

После спинального применения не ожидается развитие системной токсичности, поскольку в этом случае применяется низкая доза. Интратекальное применение очень высокой дозы может привести к тотальной спинальной блокаде, что в свою очередь приведет к тяжелому угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы и развитию дыхательной недостаточности.

Симптомы

Системные токсические реакции в основном касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией сильно васкуляризованных участков (см. также раздел «Особенности применения»).

Симптомы со стороны ЦНС похожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15-60 минут после инъекции) вследствие более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Лечение

При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить, а лечение должно быть направлено на быстрое прекращение симптомов ЦНС (судорог и угнетение ЦНС) с целью поддержания хорошей вентиляции, оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать подачу кислорода и в случае необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15-20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1-3 мг/кг для обеспечения надлежащей вентиляции легких или ввести диазепам внутривенно 0,1 мг/кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанта (например, суксаметония в дозе 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

При остановке кровообращения немедленно следует начать с проведения сердечно-легочной реанимации. Поддержание должного уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют немаловажное значение.

При угнетении сердечной функции (падение АД/брадикардии) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессорного средства (например, внутривенное введение эфедрина в дозе 5-10 мг, которое можно повторить через 2-3 минуты) и/или инотропов.

При остановке сердца достижение положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий.

При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Побочные реакции

Профиль побочных эффектов препарата Наропин подобен профилю побочных эффектов других длительнодействующих местных анестетиков амидного типа. В ходе проведения клинических исследований было зарегистрировано большое количество симптомов, которые могут развиться вне зависимости от типа примененного местного анестетика, а также часто представляют собой физиологические эффекты, появившиеся в результате блокады нервов и развития клинической ситуации. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, вызванных блокадой нервов и симпатической блокадой, а также явлений, вызванных непосредственно во время пункции иглой (например, спинальная гематома, головная боль, появившаяся после пункции дурального пространства, и эпидуральный абсцесс) Многие из наиболее часто сообщаемых нежелательных реакций, таких как тошнота, рвота и артериальная гипотензия, наблюдаются очень часто во время анестезии и хирургических вмешательств, и эти нежелательные реакции, появившиеся в результате развития клинической ситуации, невозможно отличить от нежелательных реакций, вызванных применением лекарственного средства или появившимися в результате проведения блокады.

Побочные реакции приводятся в таблице 3.

Побочные реакции отражаются внутри каждой системы органов со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до ≥ 1/10000 до

Таблица 3.

Побочные реакции при периневральном и эпидуральном введении препарата.

*Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировки или быстрой абсорбции (см. также раздел «Передозировка»).

ААртериальная гипотензия менее распространена у детей (> 1/100).

БРвота очень распространена у детей (>1/10).

Побочные реакции на препарат, связанный с классом препарата

Нижеследующие побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.

Неврологические осложнения

Нейропатия и дисфункция спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необратимых последствий, были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией независимо от типа применяемого местного анестетика.

Тотальная спинальная блокада

Тотальная спинальная блокада может развиться при случайном введении интратекальном эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы препарата. Эффекты системной передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными (см. раздел «Передозировка»).

Острая системная токсичность

Системные токсические реакции в основном касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией сильно васкуляризованных участков (см. также раздел «Особенности применения»).

Симптомы со стороны ЦНС похожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Токсическое воздействие на центральную нервную систему

Токсическое воздействие на ЦНС представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются следующие симптомы

Как легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут являться началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, который может занять от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности, недостаточной вентиляции и возможного ухудшения дыхательной функции. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода увеличивает и продлевает токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда лекарственное средство было введено в очень больших количествах.

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему

Токсическое влияние на сердечно-сосудистую систему обычно является причиной развития более серьезной ситуации. В итоге деяния больших системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев в результате внутривенной инфузии ропивакаина развивались признаки угнетения проводимости и сокращения.

Признаки развития токсического воздействия препарата на ЦНС, как правило, являются предшественниками токсического воздействия препарата на сердечно-сосудистую систему. Продромальные симптомы ЦНС могут не возникнуть у пациентов, получающих препарат для общей анестезии или находящихся под действием сильных седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или барбитураты.

Дети

Частота, тип и степень тяжести нежелательных эффектов у детей, как ожидается, будут такими же, как и у взрослых, за исключением явления артериальной гипотензии, что встречается реже у детей (1/10), и чаще встречающейся у рвоты рвота (>1/10).

Ранние признаки токсического воздействия местных анестетиков на организм обычно трудно выявить у детей, поскольку они не могут описать эти признаки (см. также раздел «Особенности применения»).

У детей во время общей анестезии часто проводят блокаду, поэтому в этой группе пациентов необходим тщательный мониторинг появления ранних признаков токсичности.

Лечение острой системной токсичности

См. раздел См. раздел «Передозировка».

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства важно. Это позволяет продолжать контроль за соотношением польза/риск применения лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Срок годности

3 года. Препарат из открытого контейнера (100 мл) можно использовать в течение 24 часов.

Условия хранения

Хранить при температуре выше 30 °C. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Указания по применению, обращению при утилизации

Наропин, раствор для инъекций, не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Остатки раствора следует утилизировать. Открытый пакет для инфузий можно использовать в течение 24 часов. Неоткрытую упаковку не следует подвергать повторному автоклавированию. Если стерильные с наружной поверхности ампулы или пакеты для инфузий необходимы, следует выбирать блистерные упаковки.

Наропин, раствор для инъекций в контейнерах (Polybag®), химически и физически совместим с такими препаратами:

Смеси химически и физически стабильны в течение 30 дней при температуре не выше 30 °C. При приготовлении смеси в палате следует использовать немедленно из-за риска микробного загрязнения. При приготовлении смеси на LAF-столе в чистой зоне ее можно хранить в течение максимум 24 ч при температуре 2-8 °C. При приготовлении согласно методам, валидированным по GMP, срок хранения следует корректировать в соответствии с результатами тестирования физико-химической стабильности и микробиологической чистоты.

Несовместимость

Подщелачивание раствора может вызвать преципитацию, поскольку ропивакаин плохо растворяется при рН выше 6,0.

Упаковка

Для 2 мг/мл – по 100 мл в контейнере, по 1 контейнеру в контурной ячеистой упаковке, по 5 контурных ячеистых упаковок в картонной пачке.

Для 7,5 мг/мл и 10,0 мг/мл – по 10 мл в ампуле, по 1 ампуле в контурной ячеистой упаковке, по 5 контурных ячеистых упаковок в картонной пачке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Для 2 мг/мл – АстраЗенека Пти Лтд.

Для 7,5 мг/мл или 10,0 мг/мл – AstraZeneca AB.

Адрес

Для 2 мг/мл – 10-14 Картоум Роуд, Норт Райд, Новый Южный Уэльс 2113, Австралия.

Для 7,5 мг/мл или 10,0 мг/мл – Форскаргатан 18, Содерталье, 15185, Швеция.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины