Амарил М таблетки покрыты оболочкой 2 мг/500 мг 3 блистера по 10 шт

Фармакодинамика. глимепирид — вещество, обладающее гипогликемизирующей активностью при пероральном применении, производное сульфонилмочевины. применяется при инсулиннезависимом сахарном диабете.

Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, повышает чувствительность β-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, как и другие производные сульфонилмочевины, вероятно, оказывает выраженное внепанкреатическое действие.

Высвобождение инсулина. Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-чувствительные калиевые каналы на мембране β-клетки, это приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего открываются кальциевые каналы и в клетки входит большое количество кальция, что в свою очередь стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза.

Глимепирид с высокой степенью сродства присоединяется к белку на мембране β-клетки, связанному с АТФ-чувствительным калиевым каналом, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина.

Внепанкреатическая активность. Внепанкреатическое действие заключается в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью. Транспорт глюкозы из крови к периферическим мышечной и жировой тканям происходит через специальные транспортные протеины, локализованные на клеточной мембране. Именно транспорт глюкозы к этим тканям является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазматической мембране мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.

Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической к гликозил–фосфатидилинозитолу, с этим связано усиление липогенеза и гликогенеза, которые наблюдаются в изолированных жировых и мышечных клетках под действием этого вещества.

Глимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, повышая внутриклеточную концентрацию фруктозо-2,6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез.

Метформин. Метформин является бигуанидом с гипогликемизирующим действием, которое проявляется в снижении как базального уровня глюкозы в плазме крови, так и ее уровня в плазме крови после приема пищи. Метформин не стимулирует секрецию инсулина и не приводит к развитию гипогликемии.

Метформин обладает 3 механизмами действия:

• уменьшает выработку глюкозы печенью путем ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
• в мышечной ткани повышает чувствительность к инсулину, улучшает периферический захват и утилизацию глюкозы;
• тормозит абсорбцию глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, влияя на гликогенсинтазу.

Метформин повышает транспортную способность специфических мембранных переносчиков глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).

Независимо от уровня глюкозы в крови метформин влияет на метаболизм липидов. Это было установлено при применении препарата в терапевтических дозах во время контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследований: метформин снижает общий уровень ХС, ЛПНП и ТГ.

Фармакокинетика

Абсорбция. Глимепирид обладает полной биодоступностью при пероральном приеме. Прием пищи существенным образом не влияет на абсорбцию, только незначительно снижается ее скорость. Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 2,5 ч после перорального применения (в среднем 0,3 мкг/мл при многократном приеме в суточной дозе 4 мг). Между дозой препарата, максимальной концентрацией в плазме крови и AUC существует линейная зависимость.

Распределение. У глимепирида очень малый объем распределения (около 8,8 л), приблизительно равный объему распределения альбумина. Глимепирид имеет высокую степень связывания с белками плазмы крови (99%) и низкий клиренс (около 48 мл/мин).

У животных глимепирид экскретируется в молоко, может проникать через плаценту. Проникновение через ГЭБ незначительное.

Биотрансформация и элиминация. Средний T_½, который зависит от концентрации в плазме крови при условии многократного приема препарата, составляет 5–8 ч. После приема препарата в высоких дозах отмечали удлинение T_½.

После однократной дозы меченного радиоактивной меткой глимепирида 58% препарата выводится с мочой и 35% — с калом. В неизмененном виде вещество в моче не определяется. С мочой и калом выводятся 2 метаболита, образующиеся вследствие метаболизма в печени с участием фермента CYP 2C9: гидрокси- и карбоксипроизводное. После перорального приема глимепирида терминальные T_½ этих метаболитов составляли 3–6 и 5–6 ч соответственно.

Сравнение показало отсутствие существенных отличий в фармакокинетике после приема однократной и многократной доз, вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной аккумуляции не выявлено.

Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у лиц молодого и пожилого (старше 65 лет) возраста. Для пациентов с низким клиренсом креатинина отмечена тенденция к увеличению клиренса и снижению средних плазменных концентраций глимепирида, причиной чего является более быстрая его элиминация вследствие ухудшения связывания с белками плазмы крови. Выведение двух метаболитов почками снижалось. Дополнительного риска кумуляции препарата у таких пациентов нет.

У 5 пациентов без сахарного диабета, но после оперативного вмешательства на желчном протоке фармакокинетика была подобна таковой у здоровых лиц.

Метформин

Абсорбция. После перорального приема метформина время достижения максимальной плазменной концентрации (t_max) составляет 2,5 ч. Абсолютная биодоступность метформина при применении в дозе 500 мг перорально для здоровых добровольцев составляет около 50–60%. После перорального применения неабсорбированная фракция в кале составляла 20–30%.

Абсорбция метформина после перорального применения является насыщаемой и неполной. Есть предположения, что фармакокинетика абсорбции метформина имеет линейный характер. При обычных дозах и схеме применения метформина равновесная плазменная концентрация достигается через 24–48 ч и составляет не более 1 мкг/мл. В контролируемых клинических исследованиях C_max метформина в плазме крови не превышала 4 мкг/мл, даже при применении в высших дозах.

Употребление пищи снижает степень и незначительно удлиняет время абсорбции метформина. После приема в дозе 850 мг вместе с пищей отмечено снижение C_max в плазме крови на 40%, снижение AUC на 25% и удлинение t_max на 35 мин. Клиническая значимость таких изменений неизвестна.

Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин распределяется в эритроцитах. C_max в крови меньше, чем C_max в плазме и достигается приблизительно за одно время. Эритроциты, вероятно, являются вторичным депо распределения. Среднее значение объема распределения колеблется в пределах 63–276 л.

Биотрансформация и элиминация. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Ренальный клиренс метформина составляет 400 мл/мин, что свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозы внутрь терминальный T_½ составляет около 6,5 ч. Если функция почек нарушена, ренальный клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего T_½ удлиняется, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.

В виде дополнения к диете и физическим упражнениям больным с инсулиннезависимым сахарным диабетом (іі типа):

• в случае, когда монотерапия глимепиридом или метформином не обеспечивает надлежащий уровень гликемического контроля;
• замена комбинированной терапии глимепиридом и метформином.

Дозу противодиабетического препарата устанавливают индивидуально в зависимости от уровня глюкозы в крови пациента. как правило, лечение рекомендуют начинать с минимальной эффективной дозы и повышают дозу препарата в зависимости от уровня глюкозы в крови больного. для этого необходимо проводить регулярное наблюдение за уровнем глюкозы в крови.

Препарат применяют исключительно у взрослых. Препарат принимают 1 или 2 раза в сутки до или во время приема пищи.

В случае перехода от комбинированной терапии глимепиридом и метформином в форме отдельных таблеток, Амарил^® М назначают с учетом доз которые уже принимает больной.

Инсулинзависимый сахарный диабет і типа (например сахарный диабет с кетонемией в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая прекома и кома, острый или хронический метаболический ацидоз.

Повышенная чувствительность к какому-либо из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата, сульфонилмочевине, сульфаниламидам или бигуанидам.

Пациенты с тяжелыми нарушениями функции печени или пациенты, которые находятся на гемодиализе (в настоящее время нет опыта применения препарата). В случае тяжелых нарушений функции печени и почек для достижения надлежащего контроля уровня глюкозы в крови пациента необходимо перевести на инсулин.

Период беременности и кормления грудью, женщины репродуктивного возраста.

Больные, склонные к развитию молочнокислого ацидоза, случаи молочнокислого ацидоза в анамнезе, заболевания почек или нарушение функции почек (о чем свидетельствует рост уровня креатинина в плазме крови ≥1,5 мг/дл у мужчин и ≥1,4 мг/дл у женщин или снижение клиренса креатинина), которые также могут быть вызваны такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.

Рентгенологические исследования с внутрисосудистым введением контрастных средств, содержащих йод (например в/в урография, в/в холангиография, ангиография и компьютерная томография (КТ)): йодосодержащие контрастные средства, предназначенные для введения во время проведения обследований, могут вызвать острое нарушение функции почек и молочнокислый ацидоз у пациентов, принимающих Амарил^® М 2 мг/500 мг. Поэтому пациенты, для которых планируются такие исследования, должны временно прекратить применение препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг за 48 ч до проведения процедуры. При этом лечение не следует восстанавливать до тех пор, пока не будет осуществлена повторная оценка функции почек и не установлено, что она нормальная. Кроме этого, препарат противопоказан пациентам с острыми симптомами, которые могут обусловливать нарушения функции почек (дегидратация, тяжелая инфекция, шок).

Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, серьезная травма. При проведении любого хирургического вмешательства необходимо временно отложить лечение этим препаратом (за исключением небольших процедур, не требующих ограничений в приеме пищи и жидкости). Терапию нельзя возобновлять до тех пор, пока пациент не начнет самостоятельно принимать пищу, а показатели почечной функции не будут в пределах нормы.

Недоедание, голодание или истощение пациента.

Гипофункция гипофиза или надпочечников.

Нарушение функции печени (поскольку отмечали случаи возникновения лактатацидоза при нарушении функции печени, этот препарат, как правило, не следует назначать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени), инфаркт легкого, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые могут сопровождаться гипоксемией (сердечная или легочная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок), чрезмерное употребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные нарушения, в том числе диарея и рвота.

Застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозного лечения, и недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность или нарушение дыхания.

Поскольку препарат Амарил^® М 2 мг/500 мг содержит лактозу, его не следует назначать пациентам с генетическими заболеваниями,такими как непереносимость галактозы, недостаточность лактозы Лаппа или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы.

Лактатацидоз: см. особые указания и передозировка.

Гипогликемия: см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПЕРЕДОЗИРОВКА.

Со стороны ЖКТ: желудочно-кишечные симптомы (диарея, тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие аппетита, диспепсия, запор, боль в животе) являются наиболее частыми реакциями на прием метформина и на фоне монотерапии метформином отмечались почти на 30% чаще, чем у пациентов, принимавших плацебо, особенно в начале лечения. Эти симптомы обычно являются преходящими и исчезают самостоятельно при продолжении лечения. В отдельных случаях может быть полезным временное снижение дозы. Во время клинических исследований метформин пришлось отменить из-за возникновения реакций со стороны ЖКТ у около 4% пациентов.

Поскольку симптомы со стороны ЖКТ в начале лечения дозозависимы, выраженность их проявлений можно уменьшить путем постепенного повышения дозы и приема препарата во время еды. Поскольку значительная диарея и/или рвота могут приводить к дегидратации организма и преренальной азотемии, в такой ситуации прием препарата следует временно прекратить.

Возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов у пациентов, принимающих стабильные дозы Амарил^® М 2 мг/500 мг, может быть связано с сопутствующими заболеваниями или лактатацидозом, а не с применением препарата.

Лечение глимепиридом иногда может вызвать тошноту, рвоту, ощущение вздутия или напряженности в эпигастральной области, боль в животе и диарею.

Со стороны органов чувств: в начале лечения метформином около 3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту, который обычно исчезает самостоятельно. В начале лечения могут отмечать преходящие нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови.

Со стороны кожи и чувствительности: иногда могут выявлять аллергические или псевдоаллергические реакции (например эритема, зуд, крапивница или сыпь). Большинство таких реакций легкие, но могут прогрессировать до серьезных и сопровождаться одышкой и снижением АД, иногда до развития шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу. Возможны перекрестные аллергические реакции с сульфонилмочевиной или сульфаниламидом, или их производными.

Со стороны показателей крови: редко возможна тромбоцитопения, в отдельных случаях — лейкопения или гемолитическая анемия, эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. Необходим тщательный контроль за состоянием пациента, поскольку во время лечения Амарил^® М 2 мг/500 мг вместе с другими препаратами сульфонилмочевины зарегистрированы случаи апластической анемии. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение. Опыт послерегистрационного применения препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг свидетельствует о случаях тяжелой тромбоцитопении с количеством тромбоцитов 10 000/мкл и тромбоцитопенической пурпуры (частота неизвестна).

У пациентов, которые длительное время принимали метформин, отмечали снижение уровня витамина В₁₂ в плазме крови. Уровень фолиевой кислоты в плазме крови существенно не снижался. Во время приема препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг была зарегистрирована только мегалобластная анемия без повышения частоты симптомов невропатии. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень витамина В₁₂ в плазме крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В₁₂.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (например холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности.

Другие реакции: в отдельных случаях могут отмечать аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к свету и снижение уровня натрия в плазме крови.

В случае возникновения вышеуказанных побочных реакций или других нежелательных реакций или неожиданных изменений состояния пациент должен немедленно сообщить об этом врачу. Определенные нежелательные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, некоторые изменения показателей крови, тяжелые аллергические или псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность при определенных условиях могут представлять угрозу для жизни пациента. В случае возникновения таких реакций пациент должен немедленно сообщить об этом врачу и прекратить дальнейший прием препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг до получения инструкций от врача.

Непредвиденных побочных реакций на этот препарат, за исключением уже известных реакций на глимепирид и метформин, при местных клинических исследованиях I фазы и открытых исследованиях III фазы не выявлено.

Нежелательные явления у детей при применении метформина в качестве монотерапии. Нежелательные явления, которые отмечали в ходе клинического исследования в небольшой группы детей в возрасте 10–16 лет, получавших метформин в течение 1 года, а также побочные эффекты, о которых сообщалось в литературе и в период постмаркетингового надзора, были сходными по своим характеристикам и степени тяжести с нежелательными явлениями, зарегистрированными у взрослых.

Нежелательные явления по результатам постмаркетингового надзора. Частота возникновения нежелательных явлений, независимо от причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата, в ходе исследования в рамках постмаркетингового надзора по повторному изучению препарата продолжительностью 6 лет с участием 1235 пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом (II типа) составила 2,75% (34/1235 пациентов, 35 случаев). Эти нежелательные явления включали следующие: гипогликемия с частотой 0,8% (10/1235 пациентов, 10 случаев); боль в животе — 0,56% (7/1235 пациентов, 7 случаев); вздутие живота — 0,48% (6/1235 пациентов, 6 случаев); рвота и диспепсия — по 0,16% каждое явление (2/1235 пациентов, 2 случая); гипертрофия предстательной железы, усиленное сердцебиение, головокружение, диарея, тошнота, отек нижних конечностей, остановка сердца и рак прямой кишки — по 0,08% каждое явление (1/1235 пациентов, 1 случай). Частота возникновения нежелательных реакций на лекарственное средство, для которых причинно-следственная связь с применением исследуемого препарата не может быть исключена, составила 2,02% (25/1235 пациентов, 26 случаев), в том числе гипогликемия — с частотой 0,8% (10/1235 пациентов, 10 случаев); вздутие живота и боль в животе — по 0,48% каждая реакция (6/1235 пациентов, 6 случаев); усиленное сердцебиение, рвота, диспепсия и головокружение — по 0,08% каждая реакция (1/1235 пациентов, 1 случай). Серьезные нежелательные явления включали остановку сердца и рак прямой кишки с частотой по 0,08% для каждого явления (1/1235 пациентов, 1 случай), ни одно из них не имело причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата. Неожиданные побочные эффекты включали диспепсию с частотой 0,16% (2/1235 пациентов, 2 случая); гипертрофией предстательной железы, отек нижних конечностей и рак прямой кишки — по 0,08% для каждого явления (1/1235 пациентов, 1 случай). Из них нежелательной лекарственной реакцией, для которой нельзя исключить причинно-следственной связи с применением этого лекарственного средства, была диспепсия.

Нежелательные явления при применении глимепирида (для приема внутрь) в качестве монотерапии по результатам постмаркетингового надзора. Частота возникновения нежелательных явлений, независимо от причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата, в ходе исследования в рамках постмаркетингового надзора продолжительностью 6 лет с участием 12 056 пациентов составила 1,2% (149/12 056 пациентов, 181 случай). Чаще всего среди нежелательных явлений отмечали гипогликемию — с частотой 0,75% (90/12 056 пациентов, 102 случая); далее в порядке снижения частоты расположены вертиго (головокружение) — 0,08% (10/12 056 пациентов, 10 случаев); дисфункция печени — 0,07% (8/12 056 пациентов, 8 случаев) и боль в животе — 0,06% (7/12 056 пациентов, 7 случаев). Из них новыми нежелательными явлениями, которые ранее не отмечали в ходе клинических исследований, проведенных в дорегистрационный период, были артралгия, диспепсия, отек лица (по 2 случая для каждого явления), импотенция, алопеция, гиперемия и гастрит (по 1 случаю для каждого явления).

Предупреждение

При приеме препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг:

— возможно возникновение тяжелого лактатацидоза или гипогликемии, (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПЕРЕДОЗИРОВКА);

— возрастает риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений.

Риск смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений. Как известно, назначение пероральных гипогликемизирующих средств по сравнению с лечением с помощью только контроля диеты пациентов или диеты с приемом инсулина приводит к повышению смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Это предостережение базируется на исследовании Диабетической программы университетской группы (UGDP), которое проводилось для оценки эффективности применения лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы в крови, для предотвращения или задержки развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом. По данным этого исследования, установлено, что у пациентов, которых в течение 5–8 лет лечили с помощью контроля диеты с приемом фиксированной дозы тольбутамида (1,5 г/сут) или фенформина (100 мг/сут), отмечали повышение частоты смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза по сравнению с пациентами, которые лечились только путем контроля диеты, что позволило отменить терапию тольбутамидом или фенформином. Несмотря на различия в интерпретации этих результатов, данные исследования UGDP дают существенное основание для опасений по точки зрения безопасности и учитывая сходство механизма действия и могут также касаться и других сахароснижающих средств этих классов.

Пациента необходимо проинформировать о потенциальной опасности и преимуществах применения глимепирида и альтернативных схем лечения.

Особые меры предосторожности. Во время первой недели лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента из-за повышенного риска возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии у пациентов существует при таких состояниях:

— нежелание или неспособность больного к сотрудничеству с врачом (особенно в пожилом возрасте);

— недоедание, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;

— дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов;

— изменения в диете;

— употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропуском приема пищи;

— нарушение функции почек (больные с нарушением функции почек могут иметь большую чувствительность к гипогликемизирующему эффекту этого препарата);

— передозировка препарата;

— определенные неметаболические заболевания эндокринной системы (например нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или адренокортикальная недостаточность), которые влияют на углеводный обмен и контррегуляцию гипогликемии;

— одновременное применение других лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует корректировать дозу препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг или всю схему лечения. Это необходимо сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую контррегуляцию, могут быть сглажены или совсем отсутствовать в тех случаях, когда гипогликемия развивается постепенно: у лиц пожилого возраста, у больных с автономной нейропатией или у тех, кто одновременно получает лечение симпатолитиками.

Общие меры предосторожности

Гипогликемия. Из опыта применения других препаратов сульфонилмочевины известно, что, несмотря на первоначальный успех принятых мер, возможны повторные эпизоды гипогликемии. В связи с этим пациент должен находиться под тщательным наблюдением. К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода («волчий» аппетит), тошнота, рвота, апатия, сонливость, беспокойство, нарушения сна, тревожность, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение бдительности и реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, сонливость и потеря сознания вплоть до комы, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, могут возникать признаки адренергической контррегуляции: повышенное потоотделение, липкая кожа, ощущение тревоги, тахикардия, АГ, ощущение сердцебиения, приступы стенокардии и аритмии сердца.

Клиническая картина тяжелого приступа гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и осмотра врача, в некоторых случаях — госпитализации. Контроль над гипогликемией почти всегда можно быстро установить с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например, кусочка сахара, фруктового сока с сахаром, чая с сахаром и т.д.). Для таких случаев больные должны иметь при себе не менее 20 г сахара. Пациенты, а также члены их семьи должны быть поинформированы о риске гипогликемии, симптомах, лечении и факторах, способствующих ее возникновению. Может потребоваться помощь других, чтобы предотвратить развитие осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля гипогликемии.

Лактатацидоз. Лактатацидоз — редкое, но довольно серьезное метаболическое осложнение, которое развивается вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев заканчивается летально. Молочнокислый ацидоз может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, таких как сахарный диабет, а также при любых состояниях, сопровождающихся значительной гипоперфузией тканей и гипоксемией. Для лактатацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (≥5 ммоль / л), снижение рН крови, нарушение электролитного баланса, увеличение анионного интервала и соотношения лактат/пируват. В случаях, когда лактатацидоз вызван метформином, уровень метформина в плазме крови, как правило, превышает 5 мкг/мл.

Частота зарегистрированных случаев молочнокислого ацидоза у больных, принимавших метформина гидрохлорид, очень низкая (около 0,03 случаев/1000 пациенто-лет, в том числе около 0,015 фатальных случаев/1000 пациенто-лет). Зарегистрированные случаи возникали преимущественно у больных диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и снижением почечной гемодинамики, очень часто — при многочисленной сопутствующей терапевтической/хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.

Риск возникновения лактатацидоза повышается пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста больного. Однако риск возникновения молочнокислого ацидоза у больных, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина.

Кроме этого, при появлении каких-либо состояний, сопровождающихся гипоксемией или дегидратацией, прием этого препарата необходимо прекратить.

В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Больных следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) при лечении этим препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина гидрохлорида на метаболизм лактата. Кроме того, прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.

Достаточно часто лактатацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный синдром. При более выраженном ацидозе могут отмечаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важными могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно сообщал врачу о появлении подобных симптомов. Также могут быть полезными исследования таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень глюкозы в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. Если у больного достигнута стабилизация состояния при приеме любой дозы препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг, то возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов, которые обычно отмечают в начале терапии, вероятнее всего, не связано с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие со временем, могут быть вызваны молочнокислым ацидозом или другим серьезным заболеванием. Плазменный уровень лактата в венозной крови натощак, превышающий верхнюю границу нормы, но 5 ммоль/л у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неизбежное появление лактатацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неконтролируемый сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая нагрузка или же проблема технического характера при проведении анализа крови.

Возникновение лактатацидоза следует заподозрить у любого больного сахарным диабетом, у которого отмечается метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.

Лактатацидоз является состоянием, требующим неотложного стационарного лечения. У пациентов с молочнокислым ацидозом, получающих Амарил^® М 2 мг/500 мг, следует немедленно отменить его прием и сразу провести необходимые общие поддерживающие мероприятия. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (клиренс до 170 мл/мин при надлежащей гемодинамике), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия зачастую способствуют быстрому исчезновению симптомов лактатацидоза.

— Оптимальный уровень глюкозы в крови следует поддерживать за счет одновременного соблюдения диеты и выполнения физических упражнений, а также, когда это необходимо, за счет уменьшения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг. Клиническими симптомами недостаточного снижения уровня глюкозы в крови являются повышение частоты мочеиспускания (олигурия), сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа.

— Пациентов следует информировать о пользе и потенциальном риске, связанных с применением препарат Амарил^® М 2 мг/500 мг, а также о важности соблюдения диеты и регулярного выполнения физических упражнений.

— Реакцию на все методы лечения диабета следует отслеживать путем периодического определения уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина натощак с целью снижения этих уровней до нормы. В начале лечения при установлении дозы уровень глюкозы натощак может использоваться для определения терапевтического ответа. В дальнейшем следует контролировать концентрацию как глюкозы, так и гликозилированного гемоглобина. Определение уровня гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезным для оценки длительного контроля.

— Если пациент лечится у другого врача (например во время госпитализации, несчастного случая, необходимости обратиться за медицинской помощью выходные дни), он должен обязательно сообщить ему о своем заболевании сахарным диабетом и о предшествующем лечении.

— В исключительных стрессовых ситуациях (например при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой тела) регуляция уровня глюкозы в крови может быть нарушена, и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость во временном переводе больного на инсулин.

— Лечение препаратом Амарил^® М 2 мг/500 мг следует начинать с минимальной дозы. Во время лечения необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения и, если она недостаточна, следует сразу же перевести больного на другую терапию.

— Контроль функции почек: известно, что Амарил^® М 2 мг/500 мг выделяется преимущественно почками, поэтому риск кумуляции метформина и развития молочнокислого ацидоза повышается пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в плазме крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Больным пожилого возраста необходимо тщательное титрование дозы препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг для того, чтобы определить минимальную дозу, оказывающую надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У больных пожилого возраста необходимо регулярно контролировать функцию почек, а этот препарат обычно не следует титровать до максимальной. Необходимо оценивать и подтверждать нормальное состояние функции почек перед началом лечения и не реже 1 раза в год после начала лечения Амарил^® М 2 мг/500 мг. Для пациентов, у которых ожидается развитие нарушения функции почек, ее состояние следует проверять чаще и, если появляются доказательства ее нарушения, прекращать применение этого препарата.

— Одновременное применение лекарственных средств, которые могут негативно влиять на функцию почек или фармакокинетику метформина: одновременный прием лекарственных средств, которые могут негативно влиять на функцию почек или вызывать значительные изменения в гемодинамике, или повлиять на фармакокинетику препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг, в частности катионные препараты, необходимо применять с осторожностью, поскольку их выделение осуществляется почками путем канальцевой секреции. Особая осторожность необходима в ситуациях, при которых может развиться нарушение функции почек, например в начале антигипертензивной терапии или лечении диуретиками или НПВП.

— Диабетоподобные симптомы: препарат Амарил^® М 2 мг/500 мг следует назначать только пациентам с диагнозом сахарный диабет II типа. Также следует обращать внимание на заболевания, которые сопровождаются диабетоподобными симптомами: почечная глюкозурия, возрастные нарушения метаболизма глюкозы, дисфункция щитовидной железы и др., включая нарушение толерантности к глюкозе или наличие глюкозы в моче.

— Коррекция дозы препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг: для отдельных пациентов могут потребоваться отмена пероральных противодиабетических препаратов или снижение их дозы. Для многих пациентов эффективность пероральных противодиабетических препаратов снижается со временем из-за прогрессирования основного заболевания или возникновения инфекционных осложнений. Таким образом, решение о продлении лечения этим препаратом, выборе его дозы и одновременном назначении другого препарата следует принимать на основе таких факторов, как рацион питания, изменение массы тела, уровень глюкозы в крови, наличие инфекции и т.д.

— Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться развитием лактатацидоза, а также вызвать преренальную азотемию. Если у пациентов, принимающих Амарил^® М 2 мг/500 мг, возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.

— Употребление алкоголя: известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому пациентов следует предостеречь от чрезмерного разового или регулярного употребления алкоголя во время приема препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг.

— Уровень витамина В₁₂: во время контролируемых клинических исследований, продолжавшихся в течение 29 нед, примерно у 7% пациентов, принимавших метформин, отмечали снижение уровня витамина В₁₂ в плазме крови ниже нормы, не сопровождавшееся клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В₁₂ — внутренний фактор на абсорбцию витамина В₁₂, однако оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема данного препарата или назначении витамина В₁₂ быстро исчезает. Пациентам, принимающим Амарил^® М 2 мг/500 мг, рекомендуется ежегодно делать анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы — проводить необходимое обследование и лечение. У некоторых лиц (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В₁₂ или кальция) отмечается склонность к снижению уровня витамина В₁₂ ниже нормы. Для таких пациентов может быть полезным регулярное, каждые 2–3 года, определение уровня витамина В₁₂ в плазме крови.

— Изменение клинического состояния пациента с ранее контролируемым сахарным диабетом: возникновение отклонений лабораторных показателей от нормы или клинических признаков недомогания (особенно таких, как повышенная утомляемость, нечетко выраженное заболевание) у пациента, у которого ранее достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина, требуется немедленное обследование с целью исключения кетоацидоза или лактатацидоза. Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень глюкозы в крови, а также, если есть показания, рН крови, уровня лактата, пирувата и метформина. При возникновении любой формы ацидоза прием препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг следует немедленно прекратить и начать другие необходимые методы коррекции.

— Потеря контроля за уровнем глюкозы в крови: возможна временная потеря контроля за уровнем глюкозы в крови, если пациент в стабильном состоянии на фоне любой схемы лечения подвергается стрессу, например, при наличии высокой температуры тела, тремора, инфекции или хирургического вмешательства. В таких случаях может возникнуть необходимость отменить прием препарата и временно назначить инсулин. При повторной потере контроля при лечении препаратом Амарил^® М 2 мг/500 мг необходимо рассмотреть другие схемы лечения, включая начало инсулинотерапии.

— Пациенты с особыми условиями работы: пациенты, работающие на высоте или управляющие автомобилем, должны соблюдать осторожность, поскольку изредка могут возникать тяжелый лактатацидоз или тяжелая поздняя гипогликемия. Такие пациенты и их семьи должны быть в полной мере предупреждены об опасности, связанной с лактатацидозом или гипогликемией, и быть особенно внимательными.

Пациентов следует информировать о безопасности, эффективности и альтернативных способах лечения при применении препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг. Их следует также информировать о важности регулярного приема пищи и соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений, а также о необходимости осуществлять регулярный контроль за уровнем глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина, функции почек и гематологическими показателями. Пациенты с ожирением должны придерживаться низкокалорийной диеты.

Пациентам следует объяснить, в чем заключается опасность возникновения лактатацидоза, какими симптомами он сопровождается и какие состояния способствуют его развитию, как это указано в разделах ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Общие меры предосторожности. Пациентам необходимо посоветовать немедленно прекратить прием препарата и сразу обратиться к врачу в случае появления таких симптомов, как гипервентиляция невыясненного происхождения, миалгия, общее недомогание, необычная сонливость или другие неспецифические симптомы. После достижения стабилизации при приеме любой дозы препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг желудочно-кишечная симптоматика, которая часто отмечается в начале терапии метформином, скорее всего, не будет связана с применением препарата. Возникшие желудочно-кишечные симптомы могут быть вызваны лактатацидозом или другим серьезным заболеванием.

Врач должен объяснить пациенту и его семье, в чем заключается опасность возникновения гипогликемии, какими симптомами она сопровождается и какие состояния способствуют ее появлению.

Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя, как разового, так и регулярного, во время приема Амарил^® М 2 мг/500 мг.

Лечение пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы препаратами сульфонилмочевины может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к производным сульфонилмочевины, следует соблюдать осторожность в отношении таких пациентов и оценить целесообразность назначения альтернативного лечения.

Пациенты пожилого возраста. Принимая во внимание снижение почечной функции у лиц пожилого возраста, необходимо подбирать дозу метформина с учетом состояния функции почек и при необходимости осуществлять наблюдение за функцией почек. Известно, что метформин и глимепирид выделяются преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на Амарил^® М 2 мг/500 мг у пациентов с нарушением функции почек значительно выше, препарат можно применять только у пациентов с нормальной функцией почек.

Применение у детей. Безопасность и эффективность применения препарата у детей (до 18 лет) не установлены. Исследования применения препарата при сахарном диабете взрослого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY) не проводились.

Метформин в качестве монотерапии. До начала лечения метформином необходимо подтвердить, что у пациента сахарный диабет II типа. Хотя годовое контролируемое клиническое исследование подтвердило, что метформин в качестве монотерапии не оказывает негативного влияния на рост и половое созревание пациентов, пока отсутствуют результаты долгосрочных исследований по оценке этих специфических аспектов. В связи с этим рекомендуется тщательно контролировать влияние метформина на эти параметры, когда препарат назначается детям, особенно не достигшим пубертатного возраста.

В контролируемом клиническом исследовании применения метформина у детей, которые находятся в фазе роста, приняли участие лишь 15 пациентов в возрасте 10–12 лет. Хотя эффективность и безопасность метформина для детей в возрасте до 12 лет не отличались от таковых для детей старше 12 лет, необходимо соблюдать осторожность при назначении метформина детям в возрасте 10–12 лет.

Другие эффекты. Влияние на массу тела. Препарат Амарил^® М 2 мг/500 мг имеет больше преимуществ при применении по сравнению с другими лекарственными средствами (производные сульфонилмочевины, тиазолиндионы и др.), которые обычно назначают для снижения уровня глюкозы, поскольку этот препарат не приводит к увеличению массы тела у пациентов с сахарным диабетом II типа. Стабилизация или уменьшение массы тела при применении этого препарата ограничивают неблагоприятное воздействие других факторов риска, связанных с увеличением массы тела. При длительном применении препарата достигаются более стабильный гликемический контроль и снижение риска диабетических осложнений. Препарат Амарил^® М 2 мг/500 мг во время клинических исследований продемонстрировал улучшение гликемического контроля без увеличения массы тела или даже с небольшим уменьшением массы тела пациентов.

Злоупотребление препаратом или развитие зависимости. Метформина гидрохлорид не обладает ни первичными, ни вторичными фармакодинамическими свойствами, которые могли бы привести к его немедицинскому применению как рекреационному наркотику или к возникновению зависимости.

Лабораторные анализы. Необходимо периодически контролировать показатели крови (например гемоглобин/гематокрит и эритроцитарные показатели) и функцию почек (креатинин в плазме крови), по крайней мере ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия отмечается редко, однако если есть подозрение на ее возникновение, необходимо исключить возможный дефицит витамина В₁₂.

Применение в период беременности и кормления грудью. Амарил^® М 2 мг/500 мг нельзя принимать в период беременности в связи с риском вредного воздействия на ребенка. В исследованиях на животных выявлена тератогенность препарата, и сообщалось о риске возникновения лактатацидоза. Беременные и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом своему врачу. Таких больных необходимо перевести на инсулин для поддержания по возможности близких к норме уровней глюкозы в крови, чтобы снизить риск пороков развития плода, ассоциированных с отклонениями от нормы со стороны уровня глюкозы в крови .

Исследования на животных показали, что метформин и глимепирид экскретируются в грудное молоко. Во избежание попадания препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг вместе с грудным молоком матери в организм ребенка, его не следует принимать в период кормления грудью. Если это необходимо, больная должна применять инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.

Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности

Глимепирид. Исследования на крысах с применением глимепирида в дозах до 5 млрд частей (примерно в 340 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека в пересчете на площадь поверхности тела) при полноценном питании в течение 30 мес не выявили подтверждений канцерогенности препарата. У мышей применение глимепирида в течение 24 мес привело к повышению частоты развития доброкачественной аденомы поджелудочной железы. Этот эффект является дозозависимым и считается следствием хронического стимулирования поджелудочной железы. Максимальная доза не приводит ни к каким отмечаемым эффектам (NOEL), в этом исследовании развитие аденомы у мышей вызывалось приемом 320 млн частей при полноценном питании, или 46–54 мг/кг/сут. Это примерно в 35 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека (8 мг 1 раз в сутки) в пересчете на площадь поверхности тела.

— В исследованиях мутагенеза in vitro и in vivo глимепирид не оказывал мутагенного действия.

— Влияние на фертильность самцов мышей при применении доз до 2500 мг/кг массы тела (1700 максимальных рекомендованных доз для человека в пересчете на площадь поверхности тела) отсутствовал. Глимепирид не влиял на фертильность самцов и самок крыс при применении доз до 4000 мг/кг массы тела (около 4000 максимальных рекомендованных доз для человека в пересчете на площадь поверхности тела).

Метформин. Долгосрочные исследования канцерогенности метформина были проведены на крысах и мышах с продолжительностью применения препарата 104 и 91 нед соответственно. При этом применялись дозы до 900 и 1500 мг/кг/сут соответственно. Обе дозы почти втрое превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в пересчете на площадь поверхности тела. Ни у самцов, ни у самок мышей признаки канцерогенного действия метформина не выявлены. Аналогично у самцов крыс не выявлен туморогенный потенциал метформина. Однако у самок крыс при применении доз 900 мг/кг/сут зафиксировано повышение частоты доброкачественных полипов стромы матки.

— Признаков мутагенности метформина не выявлено во время одного из таких тестов: тест Эймса (S. typhimurium), тесты на генную мутацию (клетки лимфомы мыши), на хромосомные аберрации (лимфоциты человека) и микроядерный тест in vivo (красный костный мозг мышей ).

— Метформин не влиял на фертильность самцов и самок крыс в дозах, достигавших 600 мг/кг/сут, то есть в дозах, примерно вдвое превышавших максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в пересчете на площадь поверхности тела.

Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены. Исследования по изучению лечения инсулиннезависимого диабета взрослого типа у молодых (MODY) не проводились.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пациентов следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством и при работе с механизмами.

Если больной, который принимает амарил® м 2 мг/500 мг, одновременно получает другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и снижению гипогликемизирующего действия глимепирида. исходя из опыта применения препарата амарил® м 2 мг/500 мг и других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения следующих взаимодействий препарата амарил® м 2 мг/500 мг с другими лекарственными средствами.

Глимепирид метаболизируется под действием фермента CYP 2C9. Известно, что на его метаболизм влияет одновременное применение индукторов (рифампицин) или ингибиторов (флуконазол) CYP 2C9.

Лекарственные средства, усиливающие гипогликемический эффект. Инсулин или пероральные противодиабетические препараты, ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты, которые являются производными кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамид, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, парааминосалициловая кислота, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, пробенецид, антибиотики группы хинолонов, салицилаты, сульфинпиразон, сульфаниламид, тетрациклины, тритоквалин, трофосфамид, азапропазон, оксифенбутазон.

Лекарственные средства, снижающие гипогликемический эффект. Ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, мочегонные средства, эпинефрин или симпатомиметические средства, глюкагон, слабительные средства (при продолжительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены и прогестагены, фенотиазин, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы.

Лекарственные средства, которые могут как усиливать, так и снижать гипогликемический эффект. Антагонисты Н₂-рецепторов, клонидин и резерпин.

Блокаторы β-адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе, тем самым усиливают риск возникновения гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).

Лекарственные средства, под влиянием которых отмечают угнетение или блокирование признаков адренергической контррегуляции гипогликемии. Симпатолитические средства (клонидин, гуанетидин и резерпин).

Как однократное, так и хроническое употребление алкоголя может увеличивать или уменьшать выраженность гипогликемизирующего действия препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг. Если больной, принимающий Амарил^® М 2 мг/500 мг, одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному увеличению, так и уменьшению выраженности гипогликемизирующего действия глимепирида. Исходя из опыта применения препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг и других производных сульфонилмочевины, следует учитывать возможность возникновения взаимодействий препарата Амари^®л М 2 мг/500 мг с другими лекарственными средствами.

Этот препарат метаболизируется под действием цитохрома Р450 2С9 (СYP 2C9). Известно, что на его метаболизм влияет одновременное применение индукторов (например рифампицина) или ингибиторов (например флюконазола) СYP 2C9.

Лекарственные средства, усиливающие гипогликемизирующий эффект. Инсулин или пероральные противодиабетические препараты, ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты, являющиеся производными кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамидом, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, парааминосалициловая кислота, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, пробенецид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, сульфаниламид, кларитромицин, тетрациклин, тритоквалин, трофосфамид, азапропазон, оксифенбутазон, симпатолитики.

Лекарственные средства, снижающие гипогликемизирующий эффект. Ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, мочегонные средства, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены и прогестагены, контрацептивы для перорального применения, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы, хлорпромазин, изониазид.

Лекарственные средства, способные как усиливать, так и снижать гипогликемизирующий эффект. Антагонисты Н₂-рецепторов, клонидин и резерпин.

Блокаторы β-адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля. Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать риск возникновения гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).

Лекарственные средства, под влиянием которых наблюдается ослабление или блокирование признаков адренергической контррегуляции гипогликемии. Симпатолитические средства (например блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, гуанетидин и резерпин).

Как разовое, так и хроническое употребление алкоголя может увеличивать или уменьшать выраженность гипогликемизирующего действия препарата Амарил^® М 2 мг/500 мг непредсказуемым образом.

Этот препарат может как усиливать, так и ослаблять эффекты производных кумарина.

Секвестранты желчных кислот: колесевелам связывается с глимепиридом и уменьшает всасывание глимепирида в ЖКТ. Не выявлено взаимодействия при применении глимепирида по крайней мере за 4 ч до колесевелама. Поэтому глимепирид следует применять по крайней мере за 4 ч до колесевелама.

При одновременном применении с некоторыми лекарственными средствами гипогликемический эффект может как повышаться, так и снижаться. Тщательное наблюдение больного и контроль уровня глюкозы в крови необходимы в случае одновременного применения с:

— препаратами, усиливающими эффект: инсулин, сульфаниламиды, препараты сульфонилмочевины, ингибитор альфа-глюкозидазы (алкалофос), анаболические стероиды, гуанетидин, салицилаты (ацетилсалициловая кислота и др.), блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол и др.), ингибиторы МАО, ингибиторы АПФ;

— препаратами, снижающими эффект: эпинефрин, симпатомиметики, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные контрацептивы, тиазиды или другие мочегонные средства, пиразинамид, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, β₂-агонисты, такие как сальбутамол, формотерол.

Глибурид: в ходе исследования взаимодействий путем введения однократной дозы больным сахарным диабетом II типа одновременное назначение метформина и глибенкламида не привело к изменениям ни фармакокинетики, ни в фармакодинамике метформина. Выявлено уменьшение АUС и С_mах глибенкламида, что было довольно вариабельным. В связи с тем, что во время исследования вводилась однократная доза, а также из-за отсутствия корреляции между уровнями глибурида в крови и его фармакодинамических эффектов, нет уверенности в том, что это взаимодействие имеет клиническое значение.

Фуросемид: в ходе исследования взаимодействий между метформином и фуросемидом путем введения однократной дозы здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное назначение этих лекарственных средств влияет на их фармакокинетику. Фуросемид увеличил С_mах метформина в плазме крови на 22%, а АUС — на 15% без каких-либо существенных изменений показателей почечного клиренса метформина. При применении с метформином показатели С_mах и АUС фуросемида снизились на 31 и 12% соответственно по сравнению с монотерапией фуросемидом, а терминальный T_½ уменьшился на 32% без каких-либо существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информация о взаимодействии между метформином и фуросемидом при длительном применении отсутствует.

Нифедипин: в ходе исследования взаимодействий между метформином и нифедипином при введении однократной дозы здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное назначение нифедипина повышает показатели С_mах и AUC метформина в плазме крови на 20 и 9% соответственно, а также увеличивает количество препарата, выведенного с мочой. Изменений со стороны T_max и T_½ не отмечено. Нифедипин не усиливал абсорбцию метформина. Метформин почти не влиял на фармакокинетику нифедипина.

Катионные препараты: катионные препараты (например амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм, ванкомицин), которые выделяются почками путем канальцевой секреции, теоретически способны к взаимодействию с метформином через конкурирование за общую канальцевую транспортную систему почек. Такое взаимодействие между метформином и циметидином при пероральном применении отмечали во время исследований взаимодействий между метформином и циметидином путем однократного и многократного введения препаратов здоровым добровольцам. Эти исследования продемонстрировали увеличение на 60% С_mах метформина в плазме и в цельной крови, а также увеличение на 40% AUC метформина в плазме и в цельной крови. Во время исследования с введением однократной дозы не выявлено изменений в продолжительности T_½. Метформин не влиял на фармакокинетику циметидина. Несмотря на то что такие взаимодействия теоретически возможны (за исключением циметидина), следует проводить тщательное наблюдение больных и корректировать дозы метформина и (или) лекарственного средства, которое с ним взаимодействует, в случае приема катионных препаратов, выводящихся из организма путем секреции в проксимальных канальцах почек.

Другие: Во время исследования взаимодействий путем введения однократной дозы здоровым добровольцам фармакокинетика метформина и пропранолола, а также метформина и ибупрофена при одновременном применении этих препаратов не изменилась.

Степень связывания метформина с белками плазмы крови незначительная. Следовательно, его взаимодействие с препаратами, хорошо связывающимися с белками плазмы крови, такими как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, менее вероятна по сравнению с производными сульфонилмочевины, которые имеют высокую степень связывания с белками плазмы крови.

Поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к гипогликемии. необходимо безотлагательно обратиться к врачу сразу же после выявления передозировки глимепиридом. пациент должен немедленно принять сахар, по возможности ˗в форме глюкозы, за исключением случаев, когда врач сам берет на себя ответственность за лечение передозировки. легкую гипогликемию без потери сознания и неврологических нарушений необходимо активно лечить с помощью перорального приема глюкозы и коррекции дозы препарата и/или диеты. очень важно продолжать тщательное наблюдение непосредственно до того момента, когда врач убедится, что пациент находится вне опасности. лечение заключается главным образом в предотвращении адсорбции препарата путем индукции рвоты с последующим приемом сладких неалкогольных напитков или воды, содержащих активированный уголь (адсорбент) и сульфат натрия (слабительное). в случае абсорбции достаточно большого количества препарата необходимо провести промывание желудка с последующим приемом активированного угля и сульфата натрия.

Случаи значительной передозировки и тяжелых реакций с такими признаками, как потеря сознания и другие серьезные неврологические нарушения, являются неотложными медицинскими состояниями, которые требуют немедленного лечения и госпитализации пациента. Если диагностирована или подозревается гипогликемическая кома, пациенту необходимо ввести в виде быстрой инъекции концентрированный (50%) р-р глюкозы или 40 мл 20% р-ра глюкозы, а затем проводить длительное инфузионное введение менее концентрированного (10%) р-ра глюкозы со скоростью, обеспечивающей поддержание стабильного уровня глюкозы в крови 100 мг/дл. В качестве альтернативы взрослым можно назначать в/в, в/м или п/к глюкагон, например в дозах 0,5–1,0 мг. Пациента необходимо тщательно наблюдать в течение не менее 24–48 ч, поскольку после явного клинического улучшения состояния пациента гипогликемия может появиться снова.

В случае развития гипогликемии вследствие случайного приема глимепирида младенцами и детьми младшего возраста необходим очень тщательный подбор вводимой дозы глюкозы и внимательное наблюдение за уровнем глюкозы в крови.

Из-за наличия в препарате метформина возможно развитие лактатацидоза. После приема метформина гидрохлорида в дозах до 85 г гипогликемия не отмечается. Метформин выводится путем диализа (клиренс до 170 мл/мин в условиях удовлетворительной гемодинамики). Поэтому при подозрении на передозировку метформином проведение гемодиализа является наиболее эффективной мерой для выведения из организма накопленного препарата.

В оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °c.

Информация для специалистов здравоохранения. Инструкция для медицинского применения препарата АМАРИЛ^® М 2 МГ/500 МГ. Приказ МЗ Украины от 21.01.2016 г. № 31. Р.с. МЗ Украины № UA/9859/01/02.

Действующие вещества: глимепирид и метформин;

1 таблетка содержит глимепирида микронизированного 2,0 мг и метформина гидрохлорида 500,0 мг

Вспомогательные вещества: лактоза; натрия амилопектина гликолят; повидон К-30; целлюлоза микрокристаллическая кросповидон; магния стеарат;

Оболочка: гипромеллоза; полиэтиленгликоль 6000; титана диоксид (Е 171) воск карнаубский.

Таблетки, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства: белые, овальные, двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой, с гравировкой «HD25» с одной стороны и насечкой с другой стороны.

Противодиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемических препаратов. Метформин и сульфаниламиды. Код АТХ А10В D02.

Фармдинамика.

Глимепирид - это вещество, обладающее гипогликемическое активность при пероральном применении и относится к группе производных сульфонилмочевины. Его можно применять при инсулиннезависимый сахарном диабете.

Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает чувствительность β-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, как и другие производные сульфонилмочевины, вероятно, оказывает выраженное позапанкреатичну действие.

Высвобождение инсулина.

Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-зависимые калиевые каналы на мембране β-клетки. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего открываются кальциевые каналы и в клетку входит большое количество кальция.

Это стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза.

Глимепирид с высоким сродством присоединяется на мембране β-клеток к белку, связанного с АТФ-чувствительным калиевых каналов, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина.

Позапанкреатична активность.

Позапанкреатична действие заключается, в частности, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью.

Перенос глюкозы из крови в периферических мышечной и жировой тканей происходит через специальные транспортные белки, локализованные на клеточной мембране. Именно транспорт глюкозы к этим тканям является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазматической мембране мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.

Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической к гликозил-фосфатидилинозитола, и с этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, которые наблюдаются в изолированных жировых и мышечных клетках под действием этого средства.

Глимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, увеличивая внутриклеточную концентрацию фруктозо-2,6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез.

Метформин является бигуанидом с гипогликемической действием, которое проявляется в снижении как базального уровня глюкозы в крови, так и уровня в плазме крови после приема пищи. Он не стимулирует секрецию инсулина, следовательно, не приводит к развитию гипогликемии.

Действие метформина заключается в:

• Уменьшении выработки глюкозы в печени путем ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
• в мышцах - увеличении чувствительности к инсулину, улучшении периферического захвата и утилизации глюкозы
• задержке абсорбции глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтазу.

Метформин повышает транспортную способность специфических мембранных переносчиков глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).

У людей, независимо от уровня глюкозы в крови, метформин влияет на метаболизм липидов. Это было показано при применении препарата в терапевтических дозах при контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследований: метформин снижает уровень холестерина, ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов.

Фармакокинетика

Глимепирид.

Абсорбция.

Биодоступность глимепирида после перорального приема является полной. Еды существенно не влияет на абсорбцию, только несколько снижается ее скорость. Cmax достигается через 2,5 часа после приема внутрь (в среднем 0,3 мкг/мл после многократного приема препарата в дозе 4 мг). Между дозой и Cmax и AUC существует линейная зависимость.

Распределение.

Глимепирид имеет очень низкий объем распределения (около 8,8 литра), который примерно равен объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (> 99%) и низкий клиренс (примерно 48 мл/мин).

У животных глимепирид выводится в молоко. Глимепирид может проходить через плаценту. Проникновение через гематоэнцефалический барьер незначительно.

Метаболизм и элиминация.

Период полувыведения, который зависит от концентрации в сыворотке крови при многократного приема препарата, составляет 5-8 часов. После получения высоких доз наблюдались несколько длиннее период полувыведения.

После однократной дозы меченого радиоактивной меткой глимепирида 58% оказывалось в моче, а 35% - в кале. В неизмененном виде вещество в моче не попадает. С мочой и калом выводятся два метаболита, вероятнее всего - продукты метаболизма в печени (основной фермент, обеспечивающий биотрансформацию, - цитохром P2C9): гидроксипроизводных и карбоксипроизводных. После приема глимепирида терминальные период полувыведения этих метаболитов составляли 3-6 часов и 5-6 часов соответственно.

Сравнение показало отсутствие существенных различий в фармакокинетике после приема однократной и многократных доз, вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось.

Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у молодых и пожилых (65 лет) пациентов. Для пациентов с низким клиренсом креатинина наблюдалась тенденция к росту клиренса и уменьшения средних сывороточных концентраций глимепирида, причиной чего является, скорее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Вывод двух метаболитов почками уменьшалось. Дополнительного риска кумуляции препарата у таких пациентов не было вообще.

В пяти пациентов, не имевших диабета, после оперативного вмешательства на желчных протоках фармакокинетика была подобна таковой у здоровых добровольцев.

Метформин.

Абсорбция.

После приема метформина время достижения максимальной концентрации в плазме крови (tmax) составляет 2,5 часа. Биодоступность метформина при применении дозы 500 мг перорально у здоровых добровольцев составляет примерно 50-60%. После перорального применения неабсорбированная фракция, которая проявлялась в фекалиях, составляла 20-30%.

Абсорбция метформина после перорального применения является насыщаемая и неполной. Было сделано предположение, что фармакокинетика абсорбции метформина имеет линейный характер. Обычных доз и схем применения метформина равновесная плазменная концентрация достигается через 24-48 часов и обычно составляет не более 1 мкг/мл. Во время контролируемых клинических исследований Cmax метформина в плазме крови не превышала 4 мкг/мл, даже при применении самых высоких доз.

Еды уменьшает степень и несколько удлиняет время абсорбции метформина. После приема дозы 850 мг с пищей наблюдалось снижение Cmax в плазме крови на 40%, уменьшение AUC на 25% и удлинение tmax на 35 мин. Клиническая значимость таких изменений неизвестна.

Распределение.

Связывание с белками крови незначительно. Метформин распределяется в эритроцитах. Cmax в крови меньше, чем Cmax в плазме, и достигается за такое же время. Эритроциты является, вероятно, вторичным депо распределения. Среднее значение Vd колеблется в пределах 63-276 л.

Метаболизм и элиминация.

Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Никаких метаболитов у людей обнаружено не было.

Почечный клиренс метформина составляет> 400 мл/мин, что свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозы внутрь терминальный период полувыведения составляет примерно 6,5 часа. Если функция почек ухудшено, почечный клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего период полувыведения увеличивается, что приводит к увеличению уровня метформина в плазме крови.

Как дополнение к диете и физическим упражнениям для больных инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа),

• Если монотерапия глимепиридом или метформином не обеспечивает должного уровня гликемического контроля;
• в случае замены комбинированной терапии глимепиридом и метформином.

Инсулинозависимый сахарный диабет I типа (например сахарный диабет с кетонемия в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.

• Гиперчувствительность к любой из вспомогательных веществ, входящих в состав этого препарата, или сульфонилмочевины, сульфаниламидов или бигуанидов.
• Печеночная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени, пребывание на гемодиализе (пока нет опыта применения препарата в таких случаях). В случае тяжелых нарушений функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин.
• Беременность, вероятно беременность, период кормления грудью.
• Предрасположенность к развитию лактоацидоза, случаи лактатацидоза в анамнезе, почечная недостаточность или нарушение функции почек (о чем свидетельствует, например, показатель креатинина в плазме крови 1,5 мг/дл у мужчин и 1,4 мг/дл у женщин или нарушения клиренса креатинина) , что также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.
• Рентгенологические исследования с внутрисосудистым введением контрастных средств, содержащих йод (такие как внутривенная урография, внутривенная холангиография, ангиография и компьютерная томография (КТ)): йодсодержащие контрастные средства, предназначенные для введения при проведении обследований, могут вызвать острое нарушение функции почек и молочнокислого ацидоза у пациентов, принимающих Амарил^® М 2 мг / 500 мг. Поэтому пациенты, для которых планируются такие исследования, должны временно прекратить применение препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг за 48 часов до проведения процедуры. При этом лечение не следует восстанавливать до тех пор, пока не будет осуществлен повторной оценки функции почек и не установлено, что она нормальная. Кроме этого, препарат противопоказан пациентам, которые имеют острые симптомы, которые могут обусловливать нарушения функции почек (дегидратация, тяжелая инфекция, шок).
• Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, серьезная травма. При проведении любого хирургического вмешательства необходимо временно отложить лечение этим препаратом (за исключением небольших процедур, не требующих ограничений в приеме пищи и жидкости). Терапию нельзя возобновлять до тех пор, пока пациент не начнет самостоятельно принимать пищу, а показатели почечной функции не будут в пределах нормы.
• Недоедания, голодания или истощение пациента.
• Гипофункция гипофиза или надпочечников.
• Нарушение функции печени (поскольку наблюдались случаи возникновения лактоацидоза при нарушении функции печени, этот препарат, как правило, не следует назначать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени), инфаркт легких, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые могут сопровождаться гипоксемией (сердечная или легочная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок), чрезмерное злоупотребление алкоголем, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе диарея и рвота.
• Тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ˂ 30 мл/мин).
• Тяжелые инфекции.
• Застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозного лечения, и недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность или нарушение дыхания.

Поскольку препарат Амарил^® М 2 мг / 500 мг содержит лактозу, его не следует назначать пациентам с генетическими заболеваниями, как непереносимость галактозы, лактазодефицит Лапа или синдром мальабсорбции глюкозы / галактозы.

Предостережение

При приеме препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг

• Возможно развитие гипогликемии или тяжелой лактатацидоза см. разделы «Особенности применения» и «Передозировка»;
• риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

Рост риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений

Как известно, назначение пероральных сахароснижающих средств по сравнению с лечением с помощью только контроля диеты пациентов или диеты с приемом инсулина приводит к росту смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Это предостережение базируется на исследовании Диабетической программы университетской группы (UGDP), которое проводилось для оценки эффективности применения лекарственных средств, снижающих уровень сахара в крови, для предотвращения или задержки развития сердечно-сосудистых осложнений у больных инсулиннезависимый сахарный диабет. По данным этого исследования установлено, что у пациентов, в течение 5-8 лет лечили путем контроля диеты с приемом фиксированной дозы толбутамиду (1,5 г/сут) или фенформина (100 мг/сут), наблюдался рост частоты смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза по сравнению с пациентами, которые лечились только путем контроля диеты, что позволило отменить терапию тольбутамидом или фенформин. Несмотря на различия в интерпретации этих данных, результаты исследования UGDP дают существенное основание для оговорок с точки зрения безопасности и учитывая сходство механизма действия могут также касаться и других сахароснижающих средств этих классов.

Пациента необходимо проинформировать о потенциальной опасности и преимуществ применения глимепирида и альтернативных схем лечения.

Хотя в этом исследовании изучался только один препарат из класса производных сульфонилмочевины (толбутамид) и один препарат из класса бигуанидов (фенформин), с точки зрения безопасности целесообразно считать, что это оговорка может также касаться и других противодиабетических препаратов этого класса из-за сходства их механизма действия и химического строения.

Функция почек

Необходимо оценивать СКФ до начала лечения и периодически в дальнейшем (см. Раздел «Способ применения и дозы»). Метформин противопоказан у пациентов с СКФ <30 мл/мин и должно быть временно отменен в случае наличия состояний, влияющих на функцию почек (см. Раздел «Противопоказания»).

У лиц пожилого возраста снижение функции почек встречается часто и является бессимптомным. Особую осторожность требуют ситуации, когда возможно ухудшение функции почек, например в начале применения антигипертензивных препаратов или диуретиков и в начале лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Длительное лечение метформином ассоциируется со снижением уровней витамина В₁₂ в сыворотке крови, что может обусловить развитие периферической нейропатии. Рекомендуется осуществлять контроль уровня витамина В₁₂.

Если пациент, который принимает Амарил^® М 2 мг / 500 мг, одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и к снижению сахароснижающего действия глимепирида. Учитывая опыт применения препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг и других производных сульфонилмочевины, следует учитывать возможность возникновения нижеприведенных взаимодействий препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг с другими лекарственными средствами.

Этот препарат метаболизируется под действием цитохрома Р450 2С9 (СYP2C9), что необходимо учитывать при одновременном назначении индукторов (например рифампицина) или ингибиторов (например флуконазола) СYP2C9.

Лекарственные средства, усиливающие сахароснижающий эффект: инсулин и пероральные противодиабетические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ (АПФ), аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты группы производных кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамидом, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, парааминосалициловая кислота, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, азапропазон, оксифенбутазон, пробенецид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, кларитромицин, сульфаниламиды, тетрациклин, тритоквалин, трофосфамид, симпатолитики.

Лекарственные средства, уменьшающие сахароснижающий эффект: ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, диуретики, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены, прогестагены, пероральные контрацептивы, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы, хлорпромазин, изониазид.

Лекарственные средства, способные как усиливать, так и уменьшать сахароснижающий эффект: антагонисты Н2-рецепторов, клонидин и резерпин.

Блокаторыβ-адренорецепторовСнижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля у больных сахарным диабетом. Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать риск возникновения гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).

Лекарственные средства, под влиянием которых наблюдается ослабление или блокировка признаков адренергической контррегуляции гипогликемии: симпатолитическим средства (например блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, гуанетидин, резерпин).

Как разовое, так и регулярное употребление алкоголя может непредсказуемым образом усиливать или ослаблять сахароснижающую действие препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг.

Амарил^® М 2 мг / 500 мг может как усиливать, так и ослаблять эффекты антикоагулянтов, являющихся производными кумарина.

Секвестранты желчных кислот. Колесевелам связывается с глимепиридом и уменьшает всасывание глимепирида из желудочно-кишечного тракта. Не наблюдалось никакого взаимодействия, когда глимепирид применялся по крайней мере за 4 часа до колесевеламу. Поэтому глимепирид следует применять по крайней мере за 4 часа до колесевеламу.

При одновременном применении с некоторыми средствами может развиться лактоацидоз. Состояние пациента необходимо тщательно контролировать в случае одновременного применения с такими препаратами водосодержащие рентгеноконтрастные средства, антибиотики, оказывают сильное нефротоксическое действие (гентамицин и др.).

При одновременном применении с некоторыми лекарственными средствами сахароснижающий эффект может как усиливаться, так и уменьшаться. Тщательное наблюдение за состоянием пациента и контроль уровня сахара в крови необходимы в случае одновременного применения с:

• Препаратами, усиливающими сахароснижающий эффект: инсулин, сульфаниламиды, препараты сульфонилмочевины, меглитиниды (репаглинид и др.), Ингибиторы α-гликозидазы (акарбоза и др.) , анаболические стероиды, гуанетидин, салицилаты (аспирин и др.), блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол и др.), ингибиторы МАО, ингибиторы АПФ
• препаратами, уменьшающими сахароснижающий эффект: адреналин, симпатомиметики, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрадиол, эстрогены, пероральные контрацептивы, тиазиды и другие диуретики, пиразинамид, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, β-2-агонисты (сальбутамол, формотерол и др.).

Глибурид.Во время исследования взаимодействий с однократным введением дозы препарата больным сахарным диабетом II типа одновременное назначение метформина и глибенкламида не привел ни к каким изменениям ни фармакокинетики, ни в фармакодинамици метформина. Наблюдалось уменьшение площади под фармакокинетической кривой «концентрация / время» (АUС) и максимальной концентрации в сыворотке крови (С_mах) глибенкламида, которое было достаточно вариабельным. В связи с тем, что во время исследования препарат вводился однократно, а также из-за отсутствия корреляции между уровнями метформина в крови и его фармакодинамическими эффектами, нет уверенности в том, что это взаимодействие имеет клиническое значение.

Фуросемид. Во время исследования взаимодействий между метформином и фуросемидом с однократным введением дозы здоровым добровольцам было продемонстрировано, что одновременное назначение этих лекарственных средств влияет на их фармакокинетику. Фуросемид увеличил С_mах метформина в плазме крови на 22%, а АUС крови - на 15% без каких-либо существенных изменений почечного клиренса метформина. При применении с метформином показатели С_mах и АUС фуросемида снизились на 31% и 12% соответственно по сравнению с этими показателями на фоне монотерапии фуросемид, а терминальный период полувыведения снизился на 32% без каких-либо существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информация о взаимодействии между метформином и фуросемидом при длительном применении отсутствует.

Нифедипин.Во время исследования взаимодействий между метформином и нифедипином с однократным введением дозы здоровым добровольцам было продемонстрировано, что одновременное назначение нифедипина повышает показатели С_mах таАUС метформина в плазме крови на 20% и 9% соответственно, а также увеличивает количество препарата, выводится с мочой. Отсутствует влияние на время до достижения максимальной концентрации (max) и на период полувыведения метформина. Установлено, что нифедипин усиливал абсорбцию метформина, а метформин почти не влиял на фармакокинетику нифедипина.

Катионные препараты. Катионные препараты (например амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм, ванкомицин), которые выводятся почками путем канальцевой секреции, теоретически способны к взаимодействию с метформином вследствие конкурирования за общую канальцевую транспортную систему почек. Такое взаимодействие между метформином и циметидином при пероральном применении наблюдалась во время исследований взаимодействий между метформином и циметидином с однократным и многократным введением препаратов здоровым добровольцам. Эти исследования продемонстрировали увеличение на 60% С_mах метформина в плазме крови и общих концентраций в крови, а также увеличение на 40% AUC метформина в плазме и в крови. Во время исследования с однократным введением препарата не было выявлено изменений в продолжительности периода полувыведения. Метформин не влиял на фармакокинетику циметидина. Несмотря на то, что такие взаимодействия теоретически возможные (за исключением циметидина), следует проводить тщательное наблюдение за пациентами и корректировать дозы метформина и / или лекарственного средства, с ним взаимодействует, в случае приема катионных препаратов, которые выводятся из организма путем секреции в проксимальных канальцах почек.

Другие. В ходе исследования взаимодействия с однократным введением препаратов здоровым добровольцам фармакокинетика метформина и пропранолола, а также метформина и ибупрофена при одновременном применении этих препаратов не изменилась.

Степень связывания метформина с белками плазмы крови незначительно, следовательно, его взаимодействие с препаратами, которые имеют высокую степень связывания с белками плазмы крови, такими как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, менее вероятна по сравнению с производными сульфонилмочевины, которые имеют высокая степень связывания с белками плазмы крови.

Метформин может снижать антикоагулянтный эффект фенпрокумона. Учитывая это рекомендуется тщательный контроль МНО (международного нормализованного отношения).

Левотироксин может уменьшать сахароснижающий эффект метформина. Рекомендуется контроль уровня глюкозы в крови, особенно в начале или при прекращении лечения гормонами щитовидной железы и при необходимости следует корректировать дозу метформина.

Транспортеры органических катионов (OCT).

Метформин является субстратом для транспортеров OCT1 и OCT2.

Одновременное применение метформина с

• Ингибиторами OCT1 (такими как верапамил) может снижать эффективность метформина.
• Индукторами OCT1 (такими как рифампицин) может усиливать всасывание метформина в желудочно-кишечном тракте и увеличивать его эффективность.
• Ингибиторами OCT2 (такими как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, изавуконазол) может уменьшать выведение метформина почками и, таким образом, приводить к увеличению концентрации метформина в плазме крови.
• Ингибиторами как OCT1, так и OCT2 (такими как кризотиниб, олапариб) может изменять эффективность метформина и его выведение почками.

В связи с этим рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов с метформином, особенно у пациентов с нарушением функции почек, поскольку это может увеличивать концентрацию метформина в плазме крови. При необходимости можно рассмотреть целесообразность корректировки дозы метформина, поскольку ингибиторы / индукторы OCT могут изменять эффективность метформина.

Особые меры предосторожности

Течение первой недели лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента за повышенного риска возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии существует у таких пациентов или при таких состояниях:

• Нежелание или неспособность пациента к сотрудничеству с врачом (чаще пациенты пожилого возраста);
• недоедания, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
• дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов, тяжелый миокинез;
• употребление алкоголя;
• нарушение функции почек (может привести к повышенной чувствительности к сахароснижающего эффекта глимепирида)
• тяжелое нарушение функции печени
• передозировки препарата
• некоторые декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или коры надпочечников), которые могут влиять на углеводный обмен и контррегуляции гипогликемии;
• одновременное применение других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При наличии таких факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг или всю схему лечения. Это необходимо сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, вызванных адренергической контррегуляции (см. Раздел «Общие меры предосторожности»), могут быть сглажены или совсем отсутствуют тогда, когда гипогликемия развивается постепенно: у пожилых пациентов, у больных вегетативной нейропатии или у тех, кто одновременно получает лечение симпатолитиками.

Общие меры предосторожности

Гипогликемия

По опыту применения других препаратов сульфонилмочевины известно, что, несмотря на первоначальный успех принятых мер, возможны повторные эпизоды гипогликемии. В связи с этим пациент должен находиться под тщательным наблюдением.

К возможным симптомов гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода («волчий» аппетит), тошнота, рвота, повышенная утомляемость, сонливость, апатия, бессонница, нарушения сна, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение внимания и скорости реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, потеря сознания, кома, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможные признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, тревожность, тахикардия, артериальная гипертензия, тахикардия, приступы стенокардии и аритмии сердца.

Клиническая картина тяжелого эпизода гипогликемии может напоминать инсульт. Тяжелая гипогликемия требует немедленного лечения под наблюдением врача, а при определенных обстоятельствах - и госпитализации пациента. Почти всегда гипогликемию можно быстро устранить, немедленно приняв углеводы (глюкозу или сахар, например, в виде кусочка сахара, фруктового сока с сахаром или подслащенного чая). Для этого больной должен всегда иметь при себе не менее 20 г сахара. Пациенты и их семьи должны быть проинформированы об опасности, симптомы, способы лечения и факторы риска развития гипогликемии. Во избежание осложнений пациенту может потребоваться помощь посторонних лиц. Искусственные подсластители не проявляют никакого эффекта на контроль уровня сахара в крови.

Лактоацидоз

Лактоацидоз - редкое, но серьезное метаболическое осложнение, развивающееся вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев он заканчивается летально. Лактоацидоз также может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, в том числе при сахарном диабете, а также на фоне значительного гипоперфузии тканей и гипоксемии.

Для лактатацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (> 5 ммоль / л), снижение рН крови, нарушение электролитного баланса с увеличением анионного интервала и увеличение соотношения лактат / пируват. В случае, если лактоацидоз вызванный метформином, уровень метформина в плазме крови, как правило, превышает 5 мкг/мл.

Частота зарегистрированных случаев лактатацидоза у пациентов, принимавших метформина гидрохлорид, очень низкая (около 0,03 случаев / 1000 пациентов в год с приблизительным количеством летальных случаев 0,015 / 1000 пациентов в год). Зарегистрированы случаи возникали преимущественно у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и гипоперфузией почек, часто - при многочисленной сопутствующей терапевтической / хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.

Риск лактоацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста пациента. Однако риск возникновения лактоацидоза у пациентов, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина. Кроме того, при возникновении любых состояний, сопровождающихся гипоксемией, дегидратацией или септицемией, прием препарата следует немедленно прекратить.

В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) при лечении этим препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина на метаболизм лактата. Также прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.

Достаточно часто лактоацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как общее недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный дискомфорт. При более выраженном ацидозе могут наблюдаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важными могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно сообщал врачу о появлении подобных симптомов.

Для выявления лактатацидоза может быть полезным исследования таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень сахара в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. После достижения стабилизации при приеме любой дозы Амарил^® М 2 мг / 500 мг желудочно-кишечное симптоматика, часто наблюдается в начале терапии метформином, скорее всего, не будет связана с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие позже, могут быть вызваны Лактоацидоз или другим серьезным заболеваниям.

Уровень лактата в плазме венозной крови натощак, превышающий верхнюю границу нормы, но ниже 5 ммоль / л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неизбежную появление лактатацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неудовлетворительный контроль сахарного диабета или ожирения, интенсивная физическая нагрузка, или же проблемами технического характера при проведении анализа крови.

Возникновение лактатацидоза следует подозревать у любого больного сахарным диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.

Лактоацидоз является неотложным состоянием, требующим стационарного лечения. Пациентам с Лактоацидоз, которые получают этот препарат, его следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общих поддерживающих мер. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (клиренс до 170 мл/мин в условиях надлежащей гемодинамики), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и вывод накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия часто приводят к быстрому исчезновению симптомов и устранение лактатацидоза.

Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать путем одновременного соблюдения диеты и достаточного уровня физической нагрузки, а также, если необходимо, путем снижения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг. Клиническими симптомами неудовлетворительного контроля уровня сахара в крови является олигурия, жажда, полидипсия, сухость кожи.

В начале лечения пациентов следует проинформировать о пользе и потенциальный риск, связанный с применением препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг, а также о важности соблюдения диеты и регулярной физической нагрузки. Следует подчеркивать важность позитивного сотрудничества пациента.

Необходимо следить за реакцией пациента на все методы лечения сахарного диабета путем периодического измерения уровня сахара в крови натощак и гликозилированного гемоглобина с целью достижения нормального уровня этих показателей. Показатель гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезным при оценке длительного контроля гликемии.

Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, в результате несчастного случая, при необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить о действующей ситуацию по контролю сахарного диабета и о лекарственных средствах, которые принимались пациентом ранее.

В исключительных стрессовых ситуациях (например, при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой) регуляция уровня сахара в крови может ухудшаться и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость во временном переводе пациента на инсулин.

Лечение препаратом Амарил^® М 2 мг / 500 мг следует начинать с минимальных доз. Во время лечения необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения, и, если она недостаточна, следует сразу же перевести пациента на другую терапию.

Возможно снижение внимания и скорости реакции, вызванное гипо- или гипергликемией, особенно в начале лечения, при переходе с одного лекарственного средства на другое или при нерегулярном приеме препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг. Это может негативно сказаться на способности управлять автомобилем или работать с механизмами.

Контроль функции почек: известно, что метформин выводится преимущественно почками, поэтому риск его кумуляции и развития лактатацидоза растет пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Для пациентов пожилого возраста требуется осторожное титрование дозы препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг для того, чтобы определить минимальную дозу, проявляет надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У пациентов пожилого возраста следует регулярно контролировать функцию почек, а этот препарат обычно не следует титровать до максимальной. Необходимо оценивать и подтверждать нормальное состояние функции почек перед началом лечения и не реже раза в год после начала лечения Амарил^® М 2 мг / 500 мг. Для пациентов, у которых ожидается развитие нарушения функции почек, ее состояние следует проверять чаще и, если появляются доказательства ее нарушения, пресекать применение этого препарата.

Одновременное применение других лекарственных средств, которые могут негативно сказаться на функции почек или фармакокинетики метформина: одновременный прием лекарственных средств, которые могут негативно сказаться на функции почек или вызвать значительные изменения в гемодинамике, или повлиять на фармакокинетику препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг, в частности катионные препараты, необходимо применять с осторожностью, поскольку их вывода осуществляется почками путем канальцевой секреции. Особая осторожность необходима в ситуациях, при которых может развиться нарушения функции почек, например в начале антигипертензивной терапии или лечении диуретиками или нестероидными противовоспалительными препаратами.

Диабетоподибни симптомы препарат Амарил^® М 2 мг / 500 мг следует назначать только пациентам с диагнозом сахарный диабет II типа. Также следует обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся диабетоподибнимы симптомами: почечная глюкозурия, возрастные нарушения метаболизма глюкозы, дисфункция щитовидной железы и т. п., включая нарушение толерантности к глюкозе или наличие глюкозы в моче.

Корректировка дозы препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг для отдельных пациентов может потребоваться отмены пероральных противодиабетических препаратов или снижение их дозы. Для многих пациентов эффективность пероральных противодиабетических препаратов снижается со временем из-за прогрессирования основного заболевания или возникновения инфекционных осложнений. Таким образом, решение о продлении лечения этим препаратом, выбора его дозы и одновременного назначения другого препарата следует принимать на основе таких факторов, как рацион питания, изменение массы тела, уровень сахара в крови, наличие инфекции и тому подобное.

Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться развитием лактатацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемию. Если у пациентов, принимающих Амарил^® М 2 мг / 500 мг, возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.

Употребление алкоголя: известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому пациентов следует предостеречь от чрезмерного разового или регулярного употребления алкоголя во время приема препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг.

Уровни витамина В₁₂: во время контролируемых клинических исследований, продолжавшихся в течение 29 недель, примерно в 7% пациентов, принимавших метформин, наблюдалось снижение уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови ниже нормы, не сопровождалось никакими клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В₁₂внутренний фактор на абсорбцию витамина В₁₂, однако оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема данного препарата или при назначении витамина В₁₂ быстро исчезает. Пациентам, принимающим Амарил^® М 2 мг / 500 мг, рекомендуется ежегодно делать анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы - проводить необходимое обследование и лечение. В некоторых лиц (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В₁₂ или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В₁₂ ниже нормы. Для таких пациентов может быть полезным регулярное, каждые 2-3 года, определение уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови.

Изменение клинического состояния пациента с ранее контролируемым сахарным диабетом: возникновение отклонений лабораторных показателей от нормы или клинических признаков недомогания (особенно таких, как повышенная утомляемость, нечетко выраженное заболевание) у пациента, у которого ранее был достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина, требует немедленного обследования с целью исключения кетоацидоза или лактатацидоза. Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в сыворотке крови, уровень глюкозы в крови, а также, если есть показания, рН крови, уровне лактата, пирувата и метформина. При возникновении любой формы ацидоза прием препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг следует немедленно прекратить и начать другие необходимые меры корректировки.

Потеря контроля за уровнем глюкозы в крови: может наблюдаться временная потеря контроля за уровнем глюкозы в крови, если пациент в стабильном состоянии на фоне любой схемы лечения подвергается стрессу, например, в таких ситуациях, как высокая температура тела, тремор, инфекция или хирургическое вмешательства. В таких случаях может возникнуть необходимость отменить прием препарата и временно назначить инсулин. При повторной потере контроля при лечении препаратом Амарил^® М 2 мг / 500 мг необходимо рассмотреть другие схемы лечения, включая начало инсулинотерапии.

Пациенты с особыми условиями работы: пациенты, которые работают на высоте или управляют автомобилем, должны быть осторожными, поскольку изредка могут возникать тяжелое лактоацидоз или тяжелая поздняя гипогликемия. Такие пациенты и их семьи должны быть в полной мере предупреждены об опасности, связанной с Лактоацидоз или гипогликемией, и быть особенно внимательными.

Пациентов следует информировать о безопасности, эффективности и альтернативные способы лечения при применении препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг. Их следует также информировать о важности регулярного приема пищи и соблюдение диеты, регулярного выполнения физических упражнений, а также о необходимости осуществлять регулярный контроль за уровнем сахара в крови, гликозилированного гемоглобина, функции почек и гематологическими показателями. Пациенты с ожирением должны придерживаться низкокалорийной диеты.

Пациентам следует объяснить, в чем заключается опасность возникновения лактоацидоза, какими симптомами он сопровождается и какие состояния способствуют его развитию, как это указано в разделах «Особые меры безопасности» и «Общие меры предосторожности». Пациентам необходимо посоветовать немедленно прекратить прием препарата и сразу обратиться к врачу в случае возникновения таких симптомов, как гипервентиляция неясного происхождения, миалгия, общее недомогание, необычная сонливость или другие неспецифические симптомы, которые нельзя объяснить. После достижения стабилизации при приеме любой дозы Амарил^® М 2 мг / 500 мг желудочно-кишечное симптоматика, часто наблюдается в начале терапии метформином, скорее всего, не будет связана с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие позже, могут быть вызваны Лактоацидоз или другим серьезным заболеваниям.

Врач должен объяснить пациенту и его семье, в чем заключается опасность возникновения гипогликемии, какими симптомами она сопровождается и какие состояния способствуют ее появлению.

Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя, как разового, так и регулярного, во время лечения Амарил^® М 2 мг / 500 мг.

Лечение пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы препаратами сульфонилмочевины может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к производным сульфонилмочевины, следует проявлять осторожность в отношении таких пациентов и взвесить целесообразность назначения альтернативного лечения, не содержит производных сульфонилмочевины.

Рекомендуется регулярно контролировать уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у пациентов с гипотиреозом.

Пациенты пожилого возраста

Учитывая снижение почечной функции у пожилых людей, необходимо подбирать дозу метформина с учетом состояния функции почек и при необходимости осуществлять наблюдение за функцией почек. Известно, что метформин и глимепирид выводятся преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на Амарил^® М 2 мг / 500 мг у пациентов с нарушением функции почек значительно выше, препарат можно применять только пациентам с нормальной функцией почек.

Применение детям

Безопасность и эффективность применения препарата у детей (до 18 лет) не установлены. Исследования применения препарата при сахарном диабете взрослого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY) не проводились.

Метформин в качестве монотерапии

До начала лечения метформином необходимо подтвердить, что пациент страдает сахарным диабетом II типа. Хотя годовалого контролируемое клиническое исследование подтвердило, что метформин в качестве монотерапии не проявляет негативного влияния на рост и половое созревание пациентов, пока отсутствуют результаты долгосрочных исследований по оценке этих специфических аспектов. В связи с этим рекомендуется тщательно контролировать влияние метформина на эти параметры, когда препарат назначается детям, особенно детям, не достигшим пубертатного возраста.

В контролируемом клиническом исследовании применения метформина детям, которые находятся в фазе роста, приняли участие только 15 пациентов в возрасте от 10 до 12 лет. Хотя эффективность и безопасность метформина для детей до 12 лет не отличались от таковых для детей от 12 лет, необходимо соблюдать осторожность при назначении метформина детям в возрасте от 10 до 12 лет.

Другие эффекты

Влияние на массу тела. Препарат Амарил^® М 2 мг / 500 мг имеет больше преимуществ при применении по сравнению с другими лекарственными средствами (производные сульфонилмочевины, тиазолиндионы т. д.), обычно назначают для снижения уровня глюкозы, поскольку этот препарат не приводит к увеличению массы тела у пациентов, страдающих сахарный диабет II типа. Стабилизация или снижение массы тела при применении этого препарата ограничивают неблагоприятное воздействие других факторов риска, связанных с увеличением массы тела. При длительном применении препарата достигается более стабильный гликемический контроль и снижение риска диабетических осложнений. Препарат Амарил^® М 2 мг / 500 мг во время клинических исследований продемонстрировал улучшение гликемического контроля без увеличения массы тела или даже с небольшим уменьшением массы тела пациентов.

Злоупотребление препаратом или развитие зависимости. Метформина гидрохлорид не имеет ни первичных, ни вторичных фармакодинамических свойств, которые могли бы привести к его немедицинского применения как рекреационного наркотика или к возникновению зависимости.

Лабораторные анализы

Необходимо периодически контролировать показатели крови (например гемоглобин / гематокрит и эритроцитарные показатели) и функцию почек (креатинин плазмы крови), по крайней мере ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия наблюдается редко, однако если есть подозрение на ее возникновение, необходимо исключить возможный дефицит витамина В₁₂.

Амарил^® М 2 мг / 500 мг нельзя принимать во время беременности в связи с риском вредного влияния на развитие ребенка. Беременные пациентки и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом врачу для уменьшения риска врожденных пороков развития плода, вызванного чрезмерным уровнем глюкозы в крови. Таких пациенток по возможности необходимо перевести на инсулин для поддержания нормального уровня глюкозы в крови.

Во избежание попадания глимепирида и метформина вместе с грудным молоком в организм ребенка, его не следует принимать женщинам в период кормления грудью. При необходимости пациентку следует перевести на инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.

Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности

Глимепирид

Исследования на крысах с применением глимепирида в дозах до пятимилиардному частей (примерно в 340 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека в пересчете на площадь поверхности тела) при полноценном питании в течение 30 месяцев не обнаружили подтверждений канцерогенности препарата. У мышей применения глимепирида в течение 24 месяцев привело к росту частоты развития доброкачественной аденомы поджелудочной железы. Этот эффект является дозозависимым и считается следствием хронического стимулирования поджелудочной железы. Максимальная доза, не приводит ни к каким наблюдаемых эффектов (NOEL), в этом исследовании развития аденомы у мышей была 320 миллионных частей при полноценном питании, или 46-54 мг/кг / сут. Это примерно в 35 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека (8 мг один раз в сутки) в пересчете на площадь поверхности тела.

В исследованиях мутагенеза in vitro и in vivo глимепирид не выявил мутагенного действия.

Влияние на фертильность самцов мышей при применении доз до 2500 мг/кг массы тела (> 1700 максимальных рекомендованных доз для человека в пересчете на площадь поверхности тела) отсутствовал. Глимепирид не влиял на фертильность самцов и самок крыс при применении доз до 4000 мг/кг массы тела (примерно 4000 максимальных рекомендованных доз для человека в пересчете на площадь поверхности тела).

Метформин

- долгосрочные исследования канцерогенности метформина были проведены на крысах и мышах с продолжительностью применения препарата 104 недели и 91 неделю соответственно. При этом применялись дозы до 900 мг/кг / сут и 1500 мг/кг / сут соответственно. Обе дозы почти втрое превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в пересчете на площадь поверхности тела. Ни у самцов, ни у самок мышей признаки канцерогенного действия метформина не были обнаружены. Аналогично у самцов крыс не был выявлен туморогенное потенциал метформина. Однако у самок крыс при применении доз 900 мг/кг / сут наблюдался рост частоты доброкачественных полипов стромы матки.

Признаков мутагенности метформина не было обнаружено во время одного из таких тестов: теста Эймса(S.typhimurium),теста на генную мутацию (клетки лимфомы мыши), теста на хромосомные аберрации (лимфоциты человека) и микроядерного теста in vivo (красный костный мозг мышей) .

Метформин не влиял на фертильность самцов и самок крыс в дозах, достигали 600 мг/кг / сутки, то есть в дозах, примерно вдвое превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в пересчете на площадь поверхности тела.

Способность влият на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Пациентов следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством и при работе с другими механизмами.

Дозы противодиабетических лекарственных средств нужно определять в индивидуальном порядке, в зависимости от уровня глюкозы в крови пациента. Как правило, лечение рекомендуется начинать с наименьшей эффективной дозы и увеличивать дозу с учетом препаратов, которые сейчас получает пациент, а также в зависимости от уровня глюкозы в крови пациента. Для этого необходимо проводить регулярное наблюдение за уровнем глюкозы в крови.

Начальная доза препарата в клиническом исследовании составляла 2 мг глимепирида / 500 мг метформина, которая постепенно увеличивалась до 8 мг глимепирида / 2000 мг метформина в зависимости от результатов контроля уровней сахара в крови. Хотя при монотерапии глимепиридом дополнительные эффекты, как правило, были минимальными, когда препарат применялся в дозе 4 мг в сутки или выше, у некоторых пациентов наблюдалось улучшение метаболического контроля при увеличении дозы до 6 мг (или 8 мг).

Препарат применяют исключительно взрослым пациентам.

Препарат следует применять 1 или 2 раза в сутки до или во время приема пищи.

В случае перехода с комбинированной терапии глимепиридом и метформином в виде отдельных таблеток Амарил^® М 2 мг / 500 мг назначают учитывая те дозы и способ введения глимепирида и метформина гидрохлорида, уже получает пациент.

В случае пропуска предыдущей дозы не следует увеличивать очередную дозу этого препарата.

Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены. Исследования по изучению лечения инсулиннезависимого диабета взрослого типа у молодых (MODY) не проводились.

Поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к гипогликемии. Необходимо безотлагательно обратиться к врачу сразу же после обнаружения передозировки глимепиридом. Пациент должен немедленно принять сахар, по возможности - в форме глюкозы, за исключением случаев, когда врач сам берет на себя ответственность за лечение передозировки. Легкую гипогликемию без потери сознания и неврологических нарушений необходимо активно лечить с помощью приема глюкозы и коррекции дозы и / или диеты. Очень важно продолжать тщательное наблюдение непосредственно до того момента, когда врач убедится, что пациент находится вне опасности. Лечение заключается главным образом в предотвращении адсорбции препарата путем индукции рвота с последующим приемом сладких неалкогольных напитков или воды, содержащие активированный уголь (адсорбент) и сульфат натрия (слабительное). В случае абсорбции достаточно большого количества препарата необходимо провести промывание желудка с последующим приемом активированного угля и сульфата натрия.

Случаи значительной передозировки и тяжелых реакций с такими признаками, как потеря сознания и другие серьезные неврологические нарушения, являются неотложными медицинскими состояниями, которые требуют немедленного лечения и госпитализации пациента. Если диагностирована или подозревается гипогликемическая кома, пациенту необходимо ввести в виде быстрой инъекции концентрированный (50%) раствор глюкозы или 40 мл 20% раствора глюкозы, а затем проводить длительное инфузионная введение менее концентрированного (10%) раствора глюкозы со скоростью, обеспечивает поддержание стабильного уровня глюкозы в крови выше 100 мг/дл. В качестве альтернативы взрослым назначают в / в, в / м или п / к глюкагон, например в дозах 0,5-1,0 мг путем внутривенной или внутримышечной или подкожной инъекции. За пациентом необходимо тщательно наблюдать в течение не менее 24-48 часов, поскольку после явного клинического улучшения состояния пациента гипогликемия может появиться снова.

В случае развития гипогликемии вследствие случайного приема глимепирида младенцами и детьми младшего возраста необходим очень тщательный подбор дозы глюкозы, вводимой и внимательное наблюдение за уровнем глюкозы в крови.

Из-за наличия в этом препарате метформина возможно развитие лактоацидоза. После приема метформина гидрохлорида в дозах до 85 г гипогликемия не наблюдается. Метформин выводится путем диализа (клиренс до 170 мл/мин в условиях удовлетворительного гемодинамики). Поэтому при подозрении на передозировку метформином проведения гемодиализа является наиболее эффективной мерой для выведения из организма накопленного препарата.

При передозировке метформина может развиться панкреатит.

Лактатацидоз: см. разделы «Особенности применения» и «Передозировка».

Гипогликемия:См. разделы «Особенности применения» и «Передозировка».

Со стороны желудочно-кишечного тракта: желудочно-кишечные симптомы (диарея, тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие аппетита, диспепсия, запор, боль в животе) являются наиболее частыми реакциями на прием метформина и на фоне монотерапии метформином встречались почти на 30% чаще, чем у пациентов, принимавших плацебо, особенно в начале лечения. Эти симптомы обычно являются преходящими и проходят самостоятельно при продолжении лечения. В отдельных случаях может быть полезным временное снижение дозы. Во время клинических исследований метформин пришлось отменить из-за возникновения реакций со стороны желудочно-кишечного тракта в примерно 4% пациентов.

Поскольку симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в начале лечения дозозависимы, их проявления можно уменьшить путем постепенного повышения дозы и приема препарата во время еды. Поскольку значительная диарея и / или рвота могут приводить к дегидратации организма и преренальной азотемии, в такой ситуации прием препарата следует временно прекратить.

Возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов у пациентов, принимающих стабильные дозы Амарил^® М 2 мг / 500 мг, может быть связано с сопутствующими заболеваниями или Лактоацидоз, а не с применением препарата.

Лечение глимепиридом иногда может вызвать тошноту, рвоту, ощущение вздутия или напряженности в эпигастральной области, боли в животе и диарею.

Со стороны органов чувств: в начале лечения метформином примерно 3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту, который обычно исчезает самостоятельно. В начале лечения могут наблюдаться преходящие нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Из опыта пострегистрационного применения известно о возникновении дисгевзия после приема глимепирида (частота неизвестна).

Со стороны кожи и чувствительность: иногда могут наблюдаться аллергические или псевдоаллергические реакции (например легкая эритема (очень редко - ˂0,01%), зуд, крапивница или сыпь). Большинство таких реакций легкие, но могут прогрессировать к серьезным и сопровождаться одышкой и падением артериального давления, иногда к развитию шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу. Возможны перекрестные аллергические реакции с сульфонилмочевины или сульфаниламиды или их производными.

Со стороны показателей крови: редко возможна тромбоцитопения, в отдельных случаях - лейкопения или гемолитическая анемия, эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. Необходим тщательный контроль за состоянием пациента, поскольку во время лечения Амарил^® М 2 мг / 500 мг вместе с другими препаратами сульфонилмочевины были зарегистрированы случаи апластической анемии. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение. Из опыта пострегистрационного применения препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг известны случаи тяжелой тромбоцитопении с количеством тромбоцитов <10000 / мкл и тромбоцитопеническая пурпура (частота неизвестна).

У пациентов, длительно принимавших метформин, наблюдали уменьшение всасывания витамина В₁₂ и снижением его уровня в сыворотке крови, в целом это явление клинически незначимым (<0,01%). Однако в ходе пострегистрационного опыта применения препарата сообщалось о случаях развития периферической нейропатии у пациентов с дефицитом витамина B12 (частота неизвестна) . Уровень фолиевой кислоты в плазме крови существенно не снижался. Во время приема препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг была зарегистрирована только мегалобластная анемия без увеличения частоты симптомов невропатии. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень витамина В₁₂  в сыворотке крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В₁₂.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (например холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности. При применении метформина поступали сообщения об отклонении от нормы показателей функции печени или случаи гепатита, проходили после отмены метформина.

Другие реакции: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к свету и снижение уровня натрия в сыворотке крови.

Кроме этого, возникали и другие побочные явления, частота которых была неизвестна:

• Снижение уровня тиротропину у пациентов с гипотиреозом;
• гипомагнеземия на фоне диареи;
• энцефалопатия
• алопеция, увеличение массы тела (после приема глимепирида).

В случае возникновения вышеуказанных побочных реакций или других нежелательных реакций или неожиданных изменений состояния пациент должен немедленно сообщить об этом врачу. Определенные нежелательные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, некоторые изменения показателей крови, тяжелые аллергические или псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность, при определенных условиях могут представлять угрозу для жизни пациента. В случае возникновения таких реакций пациент должен немедленно сообщить об этом врачу и прекратить дальнейший прием препарата Амарил^® М 2 мг / 500 мг до получения инструкций от врача.

Непредвиденные побочные реакции на этот препарат, за исключением уже известных реакций на глимепирид и метформин, при местных клинических исследований I фазы и открытых исследований III фазы не наблюдалось.

Нежелательные явления у детей при применении метформина в качестве монотерапии. Нежелательные явления, которые наблюдались в ходе клинического исследования в небольшой когорты детей от 10 до 16 лет, получавших метформин в течение 1 года, а также нежелательные явления, о которых сообщалось в публикациях и в период постмаркетингового надзора, были сходными по своим характеристикам и степени тяжести нежелательных явлений, зарегистрированных у взрослых.

Нежелательные явления по результатам постмаркетингового надзора.

Частота возникновения нежелательных явлений, независимо от причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата, в ходе исследования в рамках постмаркетингового надзора по повторному изучению препарата продолжительностью 6 лет с участием 1235 пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом (II типа) составила 2,75% (34/1235 пациентов, 35 случаев). Эти нежелательные явления включали такие, как: гипогликемия с частотой 0,8% (10/1235 пациентов, 10 случаев) боль в животе - 0,57% (7/1235 пациентов, 7 случаев) вздутие живота - 0,49% (6/1235 пациентов, 6 случаев) рвота и диспепсия - по 0,16% каждое явление (2/1235 пациентов, 2 случая) гипертрофия предстательной железы, учащенное сердцебиение, головокружение, диарея, тошнота, отек нижних конечностей, остановка сердца и рак прямой кишки - по 0,08% каждое явление (1/1235 пациентов, 1 случай). Частота возникновения нежелательных реакций на лекарственное средство, для которых причинно-следственная связь с применением исследуемого препарата не может быть исключен, составила 2,02% (25/1235 пациентов, 26 случаев), в том числе: гипогликемия - с частотой 0, 8% (10/1235 пациентов, 10 случаев) вздутие живота и боли в животе - по 0,48% каждая реакция (6/1235 пациентов, 6 случаев) усиленное сердцебиение, рвота, диспепсия и головокружение - по 0,08% каждая реакция (1/1235 пациентов, 1 случай). Серьезные нежелательные явления включали остановку сердца и рак прямой кишки с частотой по 0,08% для каждого явления (1/1235 пациентов, 1 случай), ни одно из которых не имело причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата. Неожиданные побочные эффекты включали диспепсию с частотой 0,16% (2/1235 пациентов, 2 случая) гипертрофией предстательной железы, отек нижних конечностей и рак прямой кишки - по 0,08% для каждого явления (1/1235 пациентов, 1 случай). Из них нежелательной лекарственной реакцией, для которой нельзя исключить причинно-следственная связь с применением этого лекарственного средства, была диспепсия.

Нежелательные явления при применении глимепирида (для приема) в качестве монотерапии по результатам постмаркетингового надзора

Частота возникновения нежелательных явлений, независимо от причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата, в ходе исследования в рамках постмаркетингового надзора продолжительностью 6 лет с участием 12 056 пациентов составляла 1,2% (149/12 056 пациентов, 181 случай). Чаще всего среди нежелательных явлений наблюдалась гипогликемия - с частотой 0,75% (90/12 056 пациентов, 102 случая) далее в порядке уменьшения частоты расположены вертиго (головокружение) - 0,08% (10/12 056 пациентов, 10 случаев) дисфункция печени - 0,07% (8/12 056 пациентов, 8 случаев) и боль в животе - 0,06% (7/12 056 пациентов, 7 случаев). Из них новыми нежелательными явлениями, которые ранее не наблюдались в ходе клинических исследований, проведенных в дорегистрационный период, были артралгия, диспепсия, отек лица (по 2 случая для каждого явления), импотенция, алопеция, гиперемия и гастрит (по 1 случаю для каждого явления ).

Если возникнут какие-либо из указанных выше побочных реакций, другие нежелательные реакции или неожиданные изменения, пациентам необходимо немедленно обратиться к врачу. Некоторые побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, специфические изменения со стороны показателей крови, тяжелые аллергические или псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность, при определенных условиях могут быть опасными для жизни. Поэтому про такие реакции, пациентам необходимо немедленно сообщить своему врачу и прекратить прием препарата до получения указаний от врача.

3 года.

Хранить в недоступном для детей месте. Хранить при температуре не выше 30º С.

№ 30 (10 × 3): по 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

Хендок Инк., Республика Корея / Handok Inc., Republic of Korea

Место нахождения производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Даепунсандан-ро, 78, ГАЭС-мьеон, Еумсонг-гун, Чунгчеонгбук-до, Республика Корея /

78, Daepungsandan-ro, Daeso-myeon, Eumseong-gun, Chungcheongbuk-do, Republic of Korea.

This document was composed with the free online HTML beautifier. Click here to give it a try.