Рамимед таблетки по 10 мг 3 блистера по 10 шт

Механизм действия. рамиприл. рамиприлат, активный метаболит пролекарства — рамиприла, является ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы i (синонимы: апф, киназа ii). в плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина i в ангиотензин ii (активное сосудосуживающее вещество) и расщепление активного вазодилататора брадикинина. уменьшение образования ангиотензина ii и угнетение расщепление брадикинина приводят к расширению сосудов. поскольку ангиотензин ii также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат приводит к уменьшению секреции альдостерона. реакция на монотерапию ингибиторами апф в среднем менее выраженная у пациентов негроидной расы (афро-карибского происхождения) с аг (популяция, для которой характерен низкий уровень ренина при аг), чем у пациентов, которые являются представителями других рас.

Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид — это тиазидный диуретик. Что касается тиазидных диуретиков, то механизм их антигипертензивного действия пока окончательно не выяснен. Они подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных канальцах. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается увеличением мочеобразования (вследствие осмотического связывания воды). Выведение калия и магния также увеличивается, тогда как выведение мочевой кислоты уменьшается. Возможные механизмы гипотензивного действия гидрохлоротиазида заключаются в изменении натриевого баланса, уменьшении объема внеклеточной жидкости и плазмы крови, изменении сопротивления почечных сосудов или снижении реакции на норадреналин и ангиотензин II.

Фармакодинамика

Рамиприл. Антигипертензивные свойства. Прием рамиприла приводит к значительному снижению ОПСС. Как правило, значительных изменений почечного плазмотока или скорости клубочковой фильтрации не происходит. Применение рамиприла у пациентов с АГ приводит к снижению АД как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, и не сопровождается компенсаторным повышением ЧСС.

У большинства пациентов антигипертензивный эффект наступает через 1–2 ч после перорального приема препарата в разовой дозе. Максимальный эффект после перорального приема разовой дозы обычно наступает через 3–6 ч. Антигипертензивный эффект после приема разовой дозы обычно сохраняется в течение 24 ч.

При длительном лечении с применением рамиприла максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3–4 нед. Доказано, что при длительной терапии антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2 лет.

Внезапное прекращение приема рамиприла не вызывает быстрого и чрезмерного повышения АД (феномен рикошета).

Сердечная недостаточность. Доказано, что примененный в качестве дополнения к традиционной терапии диуретиками и, в случае необходимости, сердечными гликозидами рамиприл эффективен для пациентов с сердечной недостаточностью II–IV класса по классификации NYHA. Препарат проявляет благотворное влияние на сердечную гемодинамику (снижение давления наполнения левого и правого желудочков, ОПСС, повышение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса). Он также уменьшает нейроэндокринную активацию.

Гидрохлоротиазид. Что касается гидрохлоротиазида, то начало диуретического эффекта наступает примерно через 2 ч и продолжается в течение 6–12 ч, а максимальный эффект достигается через 4 ч. Антигипертензивный эффект достигается через 3–4 дня лечения и может длиться в течение 1 нед после завершения лечения.

Антигипертензивный эффект сопровождается незначительным увеличением скорости клубочковой фильтрации, сосудистого сопротивления почечного русла и активности ренина в плазме крови.

Одновременное применение рамиприла и гидрохлоротиазида. Применение этой комбинации приводит к более значительному снижению АД, чем применение каждого из действующих веществ отдельно. Сочетанное применение рамиприла и гидрохлоротиазида уменьшает потерю калия, которая сопровождает диуретический эффект, вероятно, вследствие угнетения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Комбинирование ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком вызывает синергический эффект, а также снижает риск возникновения гипокалиемии, вызванной применением самого диуретика.

Фармакокинетика

Рамиприл. Всасывание. После перорального приема рамиприл быстро всасывается в ЖКТ. C_max в плазме крови достигается в течение 1 ч. Учитывая количество вещества, выявленного в моче, степень всасывания составляет не менее 56% и на него существенно не влияет наличие пищи в ЖКТ. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после перорального применения рамиприла в дозе 2,5 и 5 мг составляет 45%.

C_max в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигается через 2–4 ч после приема рамиприла. После применения рамиприла в обычных дозах 1 раз в сутки равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается на 4-й день лечения.

Распределение. Связывание рамиприла с белками плазмы крови составляет около 73%, а рамиприлата — 56%.

Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата, дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.

Выведение. Выведение метаболитов происходит преимущественно путем почечной экскреции. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови является многофазным. Из-за мощного насыщающего связывания с АПФ и медленной диссоциации по связи с ферментом рамиприлат обладает пролонгированной терминальной фазой выведения при очень низких концентрациях в плазме крови.

После приема повторных доз рамиприла 1 раз в сутки эффективный T_½ составляет 13–17 ч при дозе 5–10 мг и более для низких доз (1,25–2,5 мг). Разница обусловлена тем, что способность фермента к связыванию с рамиприлатом является насыщаемой.

При пероральном приеме разовой дозы препарата ни рамиприл, ни его метаболит не выявляли в грудном молоке. Однако неизвестно, какой эффект имеет прием повторных доз.

Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция рамиприлата снижена, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.

Пациенты с нарушением функции печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У лиц с нарушением функции печени метаболизм рамиприла с образованием рамиприлата замедлен из-за снижения активности печеночных эстераз, а уровень рамиприла в плазме крови у этих пациентов повышен. Впрочем C_max рамиприлата у этих пациентов не отличалась от таковых у лиц с нормальной функцией печени.

Гидрохлоротиазид. Всасывание. После перорального приема в ЖКТ всасывается 70% гидрохлоротиазида. C_max гидрохлоротиазида в плазме крови достигается через 1,5–5 ч.

Распределение. Для гидрохлоротиазида связывание с белками плазмы крови составляет около 40%.

Метаболизм. Гидрохлоротиазид метаболизируется в печени в очень незначительных количествах.

Выведение. Гидрохлоротиазид выделяется почками практически полностью (95%) в неизмененном виде; 50–70% однократной дозы выводится в течение 24 ч. T_½ составляет 5–6 ч.

Пациенты с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У лиц с нарушением функции почек почечная экскреция гидрохлоротиазида снижена, а почечный клиренс гидрохлоротиазида пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации гидрохлоротиазида в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц со здоровыми почками.

Пациенты с нарушением функции печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ). У пациентов с циррозом печени фармакокинетика гидрохлоротиазида не претерпевает существенных изменений.

Не проводили исследований по изучению фармакокинетики гидрохлоротиазида у пациентов с сердечной недостаточностью.

Рамиприл и гидрохлоротиазид. Одновременное применение рамиприла и гидрохлоротиазида не влияло на их биодоступность. Комбинированный препарат можно считать биоэквивалентным препаратам, содержащим отдельные действующие вещества.

Рамимед. лечение при аг. профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у пациентов с:

• выраженным сердечно-сосудистым заболеванием атеротромботического генеза (наличие в анамнезе ИБС или инсульта либо заболевания периферических сосудов);
• диабетом, имеющих по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Лечение при заболевании почек:

• начальная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие микроальбуминурии;
• выраженная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии, у пациентов, имеющих по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА);
• выраженная клубочковая недиабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Лечение при сердечной недостаточности, сопровождающейся клиническими проявлениями. Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: снижение летальности при острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при начале лечения более чем через 48 ч после возникновения острого инфаркта миокарда.

Рамимед Комби. Лечение при АГ. Применение этой фиксированной комбинации показано пациентам, у которых АД не контролируется должным образом при монотерапии рамиприлом или гидрохлоротиазидом.

Рамимед. препарат для перорального применения. рамимед рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время. препарат можно принимать до, во время и после еды, поскольку прием пищи не влияет на биодоступность препарата. таблетки рамимед следует глотать целиком, запивая водой. их нельзя разжевывать или измельчать.

Взрослые. Пациенты, применяющие диуретики. В начале лечения препаратом Рамимед может возникать артериальная гипотензия, развитие которой более вероятно у пациентов, одновременно получающих диуретики. В подобных случаях рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у этих пациентов возможно уменьшение ОЦК и/или количества электролитов.

Желательно прекратить применение диуретика за 2–3 дня до начала лечения препаратом Рамимед, если это возможно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

У пациентов с АГ, которым нельзя отменить диуретик, лечение препаратом Рамимед требуется начинать с дозы 1,25 мг. Следует тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в крови. Дальнейшее дозирование препарата Рамимед необходимо корригировать в зависимости от целевого уровня АД.

АГ. Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от особенностей состояния пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и результатов контрольных измерений АД. Рамимед можно применять в монотерапии или в комбинации с другими классами антигипертензивных лекарственных средств.

Начальная доза. Лечение препаратом Рамимед следует начинать постепенно, начиная с рекомендованной начальной дозы 2,5 мг/сут. У пациентов со значительной активацией РААС после приема начальной дозы препарата может возникать значительное снижение АД. Для таких больных рекомендуемая доза составляет 1,25 мг, а их лечение требуется начинать под медицинским контролем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу можно удваивать каждые 2–4 нед до достижения целевого уровня АД; максимальная доза препарата Рамимед составляет 10 мг/сут. Как правило, препарат принимают 1 раз в сутки.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Рамимед составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата дозу следует постепенно повышать. Рекомендуется удвоить дозу через 1–2 нед лечения, а затем — через 2–3 нед — повысить ее до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.

Также см. вышеприведенную информацию относительно дозирования препарата для пациентов, получающих диуретики.

Лечение при заболеваниях почек

У пациентов с диабетом и микроальбуминурией

Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Рамимед составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 2 нед терапии разовую дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем — до 5 мг через 2 нед лечения.

У пациентов с диабетом и не менее одним фактором сердечно-сосудистого риска

Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Рамимед составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 1–2 нед лечения дозу препарата Рамимед рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем — до 10 мг еще через 2–3 нед терапии. Целевая суточная доза составляет 10 мг.

У пациентов с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥3 г/сут

Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата Рамимед составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости пациентом препарата при дальнейшем лечении дозу повышают. Через 2 нед лечения разовую дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем — до 5 мг еще через 2 нед лечения.

Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями

Начальная доза. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг/сут.

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу препарата Рамимед титруют путем ее удвоения каждые 1–2 нед до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно распределить дозу на 2 приема.

Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности

Начальная доза. Через 48 ч после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых клинически и гемодинамически стабильно, назначают начальную дозу 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг переносится плохо, тогда следует применять дозу 1,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить.

Также см. вышеприведенную информацию относительно дозирования препарата для пациентов, получающих диуретики.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В дальнейшем суточную дозу повышают путем ее удвоения с интервалом в 1–3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки.

При возможности поддерживающую дозу делят на 2 приема.

Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Опыта лечения пациентов с тяжелой (IV функционального класса по классификации NYHA) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда все еще недостаточно. Если все же принято решение о лечении таких пациентов этим препаратом, рекомендуется начинать терапию с дозы 1,25 мг 1 раз в сутки и любое ее повышение проводить с чрезвычайной осторожностью.

Особые категории пациентов

Пациенты с нарушением функции почек. Суточная доза для пациентов с нарушением функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА):

• если клиренс креатинина составляет ≥60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сутки) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг;
• если клиренс креатинина составляет 30–60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг;
• если клиренс креатинина составляет 10–30 мл/мин, начальная доза составляет 1,25 мг/сут, а максимальная суточная доза — 5 мг;
• пациенты с АГ, находящиеся на гемодиализе: при гемодиализе рамиприл выводится незначительно; начальная доза составляет 1,25 мг, а максимальная суточная доза — 5 мг; препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа.

Пациенты с нарушением функции печени (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Лечение препаратом Рамимед пациентов с нарушениями функции печени следует начинать под тщательным медицинским контролем, а максимальная суточная доза в таких случаях должна составлять 2,5 мг.

Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая высокую вероятность возникновения побочных эффектов, особенно у очень старых и немощных пациентов. В таких случаях назначают минимальную начальную дозу — 1,25 мг рамиприла.

Дети. Препарат Рамимед не рекомендуется применять у детей, поскольку данных об эффективности и безопасности этого препарата для таких пациентов недостаточно.

Рамимед Комби. Для перорального применения. Препарат рекомендуется принимать 1 раз в сутки в одно и то же время, желательно утром.

Препарат можно принимать до, во время и после еды, поскольку прием пищи не влияет на его биодоступность (см. Фармакокинетика). Таблетки следует глотать целиком, запивая водой. Их нельзя разжевывать или измельчать.

Взрослые. Дозу корригировать индивидуально, в зависимости от особенностей пациента (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) и уровня АД. Применение фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида, как правило, рекомендуется только после титрования доз каждого из ее отдельных компонентов.

Начинать лечение с минимальной возможной дозы. В случае необходимости дозу можно постепенно повышать до достижения целевого показателя АД. Максимально допустимая доза составляет 10 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида в сутки (применять комбинацию препаратов в соответствующей дозировке).

Особые группы пациентов

Пациенты, получающие диуретики. Рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у пациентов, получающих диуретики, в начале лечения может возникать артериальная гипотензия. Перед тем как начать терапию препаратом, следует снизить дозу диуретика или прекратить его применение.

Пациенты с нарушением функции почек. Из-за наличия гидрохлоротиазидного компонента препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/мин) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Пациентам с нарушением функции почек могут быть показаны более низкие дозы препарата. Пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин следует лечить только с применением низкой дозы фиксированной комбинации рамиприла/гидрохлоротиазида после монотерапии рамиприлом. Максимальная суточная доза составляет 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.

Пациенты с нарушением функции печени. У лиц с легким и умеренным нарушением функции печени терапию следует начинать исключительно под тщательным медицинским контролем. Максимальная суточная доза в таких случаях составляет 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Препарат противопоказан в случаях тяжелого нарушения функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, особенно у очень старых и немощных пациентов, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая высокую вероятность возникновения побочных реакций.

Дети. Препарат не рекомендуется назначать детям и подросткам, поскольку недостаточно данных об его эффективности и безопасности применения для таких пациентов.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или какому-либо из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата, или другим ингибиторам апф. наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственного, идиопатического или ранее перенесенного на фоне применения ингибиторов апф или антагонистов рецепторов ангиотензина ii). значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии при наличии единственной почки. период беременности (см. применение в период беременности и кормления грудью). рамиприл не следует применять пациентам с артериальной гипотензией или гемодинамически нестабильными состояниями. не следует применять вместе с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с сахарным диабетом или умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин). необходимо избегать одновременного применения ингибиторов апф и экстракорпоральных методов лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку такое применение может привести к анафилактоидным реакциям тяжелой степени (см. взаимодействия). такие экстракорпоральные методы лечения включают диализ или гемофильтрацию с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например полиакрилонитриловых) и аферез лпнп с применением декстрана сульфата.

Для Рамимед Комби также: повышенная чувствительность к гидрохлоротиазиду, другим тиазидным диуретикам, сульфаниламидам. Анурия, резистентная к лечению, гипокалиемия или гиперкальциемия, рефрактерная гипонатриемия, симптоматическая гиперурикемия (подагра). Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина 30 мл/мин) у пациентов, которым не проводится гемодиализ. Клинически значимые нарушения электролитного баланса, течение которых может ухудшаться во время лечения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Тяжелые нарушения функции печени, печеночная энцефалопатия.

Профиль безопасности препаратов рамиприла содержит данные о постоянном кашле и реакциях, вызванных артериальной гипотензией. к серьезным побочным реакциям относятся: ангионевротический отек, гиперкалиемия, нарушение функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз.

Профиль безопасности препарата рамиприл + гидрохлоротиазид содержит данные о побочных эффектах, которые возникают вследствие артериальной гипотензии и/или уменьшения ОЦК вследствие увеличения диуреза. Действующее вещество рамиприл может вызвать постоянный кашель, тогда как действующее вещество гидрохлоротиазид может нарушать метаболизм глюкозы, жиров и мочевой кислоты. Оба вещества оказывают необратимое действие на уровень калия в плазме крови. К тяжелым побочным реакциям относятся ангионевротический отек или анафилактоидные реакции, нарушения функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз.

Со стороны сердца: ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда; тахикардия; аритмия; ощущение усиленного сердцебиения; периферические отеки.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: эозинофилия, уменьшение количества лейкоцитов (включая нейтропению или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: апластическая анемия, гемоконцентрация в случае задержки жидкости.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии, агевзия, дисгевзия, тремор, нарушение равновесия, церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака; нарушения психомоторных функций; ощущение жжения; паросмия. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: вертиго, судороги, дезориентация.

Со стороны органа зрения: нарушение зрения, включая нечеткость зрения, конъюнктивит. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: ксантопсия, уменьшение слезовыделения вследствие действия гидрохлоротиазида.

Со стороны органа слуха и равновесия: нарушение слуха, шум в ушах.

Респираторные, торакальные и медиастинальные расстройства: непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка, бронхоспазм, в том числе обострение БА; заложенность носа. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: аллергический альвеолит, неокардиальный отек легких вследствие действия гидрохлоротиазида.

Со стороны пищеварительной системы: воспалительные явления в ЖКТ, расстройства пищеварения, дискомфорт в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, панкреатит (в единичных случаях сообщалось о летальных последствиях при применении ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхней части живота, включая гастрит, запор, сухость во рту, глоссит, стоматит. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: гингивит и сиалоаденит вследствие действия гидрохлоротиазида.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, включая ОПН; увеличение мочеобразования, ухудшение течения фоновой протеинурии, повышение уровня мочевины в крови; повышение уровня креатинина в крови. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: почечная недостаточность, интерстициальный нефрит вследствие действия гидрохлоротиазида, гиперурикемия, которая может провоцировать подагрические приступы у пациентов с асимптомным течением заболевания.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, в частности макулопапулезная, ангионевротический отек; в очень исключительных случаях — нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, которое может иметь летальный исход; зуд, гипергидроз, эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолиз, реакция фоточувствительности, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза, псориатический дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: экзантема (в частности макулопапулезная), псориатический дерматит; системная красная волчанка вследствие действия гидрохлоротиазида.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: мышечные спазмы, миалгия, артралгия. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: мышечная слабость, мышечно-скелетная скованность, тетанические судороги вследствие действия гидрохлоротиазида.

Со стороны эндокринной системы: синдром ненадлежащей секреции антидиуретического гормона (СНСАГ).

Метаболические и алиментарные нарушения: повышение уровня калия в крови, анорексия, снижение аппетита, снижение уровня натрия в крови. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: декомпенсация сахарного диабета; снижение глюкозотолерантности, что может вызвать манифестацию латентного сахарного диабета, повышение уровня глюкозы в крови; повышение уровня мочевой кислоты; обострение подагры, повышение уровня ХС и/или ТГ в результате влияния гидрохлоротиазида; снижение уровня калия в плазме крови вследствие действия гидрохлоротиазида; повышение уровня калия в крови; глюкозурия; метаболический алкалоз; гипохлоремический алкалоз, что может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому; гипохлоремия; гипомагниемия; гиперкальциемия; дегидратация вследствие влияния гидрохлоротиазида; ощущение жажды.

Со стороны сосудов: артериальная гипотензия, ортостатическое снижение АД, обмороки, ощущение приливов, стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит, феномен Рейно. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: тромбоз вследствие значительного уменьшения ОЦК.

Нарушение общего состояния: боль в груди, усталость, пирексия, астения.

Со стороны иммунной системы: анафилактические и анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: некротизирующий ангиит, респираторный дистресс, в том числе пневмонит, анафилактический шок, пурпура.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгатов билирубина, холестатическая желтуха, повреждения печеночных клеток, ОПН, холестатический или цитолитический гепатит (в исключительных случаях — с летальным исходом). Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: калькулезный холецистит в результате действия гидрохлоротиазида.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: транзиторная эректильная импотенция, снижение либидо, гинекомастия. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: половые расстройства.

Со стороны психики: снижение настроения, тревожность, нервозность, беспокойство, нарушения сна, включая сонливость, состояние спутанности сознания, нарушение внимания. Для препарата рамиприл + гидрохлоротиазид также: апатия, изменения настроения.

Требуется наблюдение пациентов, чтобы вовремя выявить клинические признаки нарушения водно-солевого баланса (например гиповолемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемию или гипокалиемию), которые могут развиваться в случае одновременной диареи или рвоты. у таких пациентов необходимо периодически контролировать уровень электролитов в плазме крови. в теплое время года у лиц с отеками может возникать гипонатриемия за счет разжижения крови.

При печеночных расстройствах и пациентам с прогрессирующими заболеваниями печени тиазиды следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты могут вызвать внутрипеченочный холестаз, и даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной комы. Гипотиазид противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.

Особые категории пациентов

Двойная блокада РААС с помощью лекарственных средств, содержащих алискирен. Двойная блокада РААС путем комбинированного применения препарата и алискирена не рекомендуется, поскольку при этом существует повышенный риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и возникновения изменений в функции почек.

Пациентам с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин) комбинированное применение препарата и алискирена противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Пациенты, у которых существует особый риск возникновения артериальной гипотензии

У пациентов со значительным повышением активности РААС существует риск внезапного значительного снижения АД и ухудшения функции почек вследствие угнетения АПФ, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначают впервые или впервые повышают дозу. Существенного повышения активности РААС, требующего медицинского наблюдения, в том числе постоянного контроля АД, можно ожидать, например, у пациентов:

• с тяжелой АГ;
• с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
• с гемодинамически значимым препятствием для притока или оттока крови из левого желудочка (например со стенозом аортального или митрального клапана);
• с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;
• у которых существует или может развиться недостаток жидкости или электролитов (включая тех, кто применяет диуретики);
• с циррозом печени и/или асцитом;
• которым выполняют обширные хирургические вмешательства или во время анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию.

Как правило, рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или недостатка электролитов до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корригирующие меры следует тщательно взвесить относительно риска возникновения перегрузки объемом).

Пациенты с заболеваниями печени. У лиц с заболеваниями печени нарушения электролитного баланса, возникающие в результате лечения диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, могут привести к развитию печеночной энцефалопатии.

У пациентов с нарушениями функции печени ответ на лечение препаратом может быть либо усиленным или уменьшенным. Кроме того, у лиц с тяжелым циррозом печени, который сопровождается отеками и/или асцитом, активность РААС может быть существенно повышена; поэтому во время лечения этих больных необходимо проявлять особую осторожность.

Печеночная энцефалопатия. У пациентов с заболеваниями печени нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие терапии диуретиками, в том числе гидрохлоротиазидом, могут привести к развитию печеночной энцефалопатии. В случае возникновения печеночной энцефалопатии лечение следует немедленно отменить.

Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. Пациентам, у которых существует риск возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии, в начальной фазе лечения требуется особый медицинский контроль.

Пациенты пожилого возраста. См. ПРИМЕНЕНИЕ.

Хирургическое вмешательство. Если это возможно, то лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.

Первичный гиперальдостеронизм. Комбинация рамиприл + гидрохлоротиазид не является препаратом выбора для лечения при первичном гиперальдостеронизме. Однако при применении комбинации рамиприл + гидрохлоротиазид у пациента с первичным гиперальдостеронизмом необходим тщательный контроль уровня калия в плазме крови.

Контроль функции почек. Функцию почек требуется оценивать до и во время проведения лечения и корригировать дозу, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный контроль необходим пациентам с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Существует риск ухудшения функции почек, особенно у лиц с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.

Пациенты с нарушением функции почек. У лиц с заболеванием почек тиазиды могут спровоцировать внезапное появление уремии. У пациентов с нарушением функции почек могут возникать кумулятивные эффекты действующих веществ. Если прогрессирование почечной дисфункции становится очевидным, на что указывает увеличение количества остаточного азота, то следует тщательно взвесить решение о продлении терапии. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения диуретиками (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Нарушение электролитного баланса. Как и у всех пациентов, применяющих диуретики, необходимо регулярно через соответствующие промежутки времени измерять уровень электролитов в плазме крови. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут вызывать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Хотя при применении тиазидных диуретиков может развиваться гипокалиемия, одновременное применение рамиприла может уменьшить выраженность гипокалиемии, вызванной диуретиком. Риск возникновения гипокалиемии является самым высоким у пациентов с циррозом печени, лиц с увеличенным диурезом, пациентов, получающих недостаточное количество электролитов, а также у больных, одновременно применяющих ГКС или АКТГ (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В течение 1-й недели лечения следует определить начальные уровни калия в плазме крови. При выявлении сниженных уровней калия необходимо провести коррекцию.

Может возникнуть дилюционная гипонатриемия. Низкие уровни натрия сначала могут быть бессимптомными, поэтому очень важно регулярно определять его количество. У лиц пожилого возраста и пациентов с циррозом печени такие анализы следует проводить значительно чаще.

Продемонстрировано, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.

Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, отмечали ангионевротический отек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае развития ангионевротического отека прием препарата следует прекратить. Требуется немедленно начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение не менее 12–24 ч и может быть выписан после полного исчезновения симптомов.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, отмечали случаи ангионевротического отека кишечника (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них).

Анафилактические реакции при десенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены повышаются. Перед проведением десенсибилизации следует временно прекратить прием препарата.

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, применявших ингибиторы АПФ, возникала гиперкалиемия. К группе риска возникновения гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, лица в возрасте от 70 лет, пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, больные, принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови, или пациенты с такими состояниями, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если сочетанное применение вышеуказанных препаратов считается целесообразным, то рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Гиперкальциемия. Гидрохлоротиазид стимулирует реабсорбцию кальция в почках, что может привести к возникновению гиперкальциемии. Это может искажать результаты тестов, которые проводят с целью исследования функции паращитовидных желез.

Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии отмечали редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. С целью выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и у пациентов с нарушенной функцией почек, сопутствующим коллагенозом (например системной красной волчанкой или склеродермией) или у тех, кто принимает другие лекарственные средства, которые могут повлечь изменение картины крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Этнические различия. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, гипотензивное действие рамиприла может быть менее выраженным у лиц негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с АГ чаще отмечают АГ с низкой активностью ренина.

Спортсмены. Гидрохлоротиазид может дать положительный результат при проведении допинг-теста.

Метаболические и эндокринные эффекты. Лечение тиазидами может повлечь нарушение толерантности к глюкозе. В некоторых случаях пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы инсулина и пероральных противодиабетических средств. При лечении тиазидами латентная форма сахарного диабета может перерасти в манифестную.

Терапия тиазидными диуретиками может сопровождаться повышением уровней ХС и ТГ. У некоторых больных применение тиазидных диуретиков может спровоцировать развитие гиперурикемии или острого приступа подагры.

Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Характерно, что кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля вследствие применения ингибиторов АПФ.

Другое. У пациентов, независимо от наличия в анамнезе аллергии или БА, могут возникать реакции повышенной чувствительности. Сообщалось о возможности обострения или активизации системной красной волчанки.

Препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови. Лечение следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез. Препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.

Поскольку лекарственное средство содержит лактозу, пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы, не должны принимать этот препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Препарат противопоказан в период беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Таким образом, следует исключить беременность перед началом лечения. Необходимо избегать беременности, если лечение инигибторамы АПФ является обязательным. Если пациентка планирует забеременеть, требуется прекратить лечение ингибиторами АПФ, то есть заменить их другим видом лечения. Если пациентка забеременела во время лечения, применение препарата необходимо заменить терапией без ингибиторов АПФ как можно скорее.

Кормление грудью. Из-за нехватки информации по применению рамиприла в период кормления грудью (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА) не рекомендуется назначать этот препарат женщинам, кормящим грудью, и желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых в период кормления грудью является более безопасным, особенно при грудном вскармливании новорожденных или недоношенных младенцев.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и снижать скорость его реакции, что является рискованным в ситуациях, когда эти качества имеют особенно большое значение (например при управлении транспортными средствами или работе с механизмами).

Это, как правило, возможно в начале терапии или при переходе с терапии другими препаратами на лечение препаратом Рамимед. После приема первой дозы или дальнейшего повышения дозы препарата не рекомендуется управлять транспортным средством или работать с механизмами в течение нескольких часов.

Противопоказанные комбинации. методы экстракорпоральной терапии, в результате чего происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например мембран из полиакрилонитрила) и аферез лпнп с применением декстрана сульфата — с учетом повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций (см. противопоказания). если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос об использовании другого типа диализной мембраны или применении другого класса антигипертензивных средств.

Комбинации, требующие особой осторожности. Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклосприн). Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому следует тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.

Алкоголь, барбитураты, наркотики или антидепрессанты. Могут усиливать ортостатическую гипотензию.

Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие действующие вещества, которые могут снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Возможно повышение риска возникновения артериальной гипотензии (см. ПРИМЕНЕНИЕ относительно диуретиков).

Вазопрессорные симпатомиметики и другие действующие вещества (например эпинефрин), которые могут уменьшить выраженность антигипертензивного эффекта рамиприла. Рекомендуется регулярно контролировать АД.

Аллопуринол, иммунодепрессанты, ГКС, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут вызвать изменения картины крови. Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Соли лития. Поскольку ингибиторы АПФ способны уменьшить выведение лития, это может привести к повышению токсичности лития. Необходимо регулярно контролировать уровень лития в плазме крови. При одновременном применении тиазидных диуретиков может повышаться риск возникновения токсичности лития, вызванный применением ингибиторов АПФ, поэтому не рекомендуется одновременно применять комбинацию рамиприла/гидрохлоротиазида и литий.

Противодиабетические средства (пероральные гипогликемические препараты и инсулин). Могут возникнуть гипогликемические реакции. Гидрохлоротиазид способен ослаблять действие противодиабетических препаратов. Поэтому в начале одновременного применения этих препаратов необходимо особенно тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. На фоне лечения тиазидами возможно снижение глюкозотолерантности. Может возникнуть необходимость в изменении дозировки. Метформин требуется применять с осторожностью, учитывая риск лактатного ацидоза за счет возможной обусловленной гидрохлоротиазидом функциональной почечной недостаточности.

Антиподагрические средства (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может возникнуть потребность в коррекции дозы урикозурических средств, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в плазме крови. Вероятно появление необходимости в повышении дозы пробенецида или сульфинпиразона. При одновременном применении тиазидов возможно повышение частоты реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Антихолинергические средства (например атропин, бипериден). Из-за ослабления моторики ЖКТ и уменьшения скорости эвакуации из желудка биодоступность диуретиков тиазидного типа повышается.

Цитотоксические средства (например циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды могут уменьшать выделение почками цитотоксических лекарственных препаратов и усиливать их миелосупрессорный эффект.

Салицилаты. При применении салицилатов в высоких дозах гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на ЦНС.

Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при сочетанном применении гидрохлоротиазида и метилдопы.

Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений, например подагры.

Лекарственные средства, на эффекты которых влияет изменение уровня калия в плазме крови. Рекомендуется периодический мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-обследование, если гидрохлоротиазид принимать одновременно с препаратами, на эффекты которых влияет уровень калия в плазме крови (например гликозиды наперстянки и антиаритмические лекарственные средства), и следующих препаратов, вызывающих полиморфную тахикардию по типу пируэт (желудочковую тахикардию) (в том числе некоторые антиаритмические средства), поскольку гипокалиемия является фактором, способствующим развитию тахикардии по типу пируэт:

• антиаритмические средства класса Iа (например хинидин, гидрохинидил, дизопирамид);
• антиаритмические средства класса III (например амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• некоторые нейролептики (например тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, циамемазин, сульпирид, сультопридом, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
• другие лекарственные средства (например бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для в/в введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамин для в/в введения).

Если необходимо применение кальцийсодержащих пищевых добавок, следует осуществлять мониторинг уровня кальция в плазме крови и в соответствии с ним корригировать дозу кальция.

НПВП и ацетилсалициловая кислота. Ожидается снижение антигипертензивного эффекта препарата. Более того, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском нарушения функции почек и увеличением уровня калия в крови.

Пероральные антикоагулянты. При одновременном применении с гидрохлоротиазидом антикоагулянтный эффект может ослабляться.

ГКС, АКТГ, амфотерицин B, карбеноксолон, употребление большого количества лакрицы, слабительные средства (при длительном применении) и другие калийуретические препараты или действующие вещества, которые уменьшают количество калия в плазме крови. Повышенный риск возникновения гипокалиемии.

Препараты наперстянки, действующие вещества, которые способны увеличивать продолжительность интервала Q–T, антиаритмические средства. При наличии нарушений электролитного баланса (например гипокалиемии, гипомагниемии) проаритмические эффекты могут усиливаться, а антиаритмические эффекты — ослабляться.

Колестирамин или другие ионообменные смолы для применения внутрь. Нарушение абсорбции гидрохлоротиазида. Сульфонамидные диуретики следует принимать не менее чем за 1 ч до или через 4–6 ч после применения этих препаратов.

Курареподобные миорелаксанты. Возможно усиление и увеличение продолжительности действия миорелаксантов.

Соли кальция и препараты, повышающие уровень кальция в плазме крови. При одновременном применении с гидрохлоротиазидом можно ожидать повышения концентрации кальция в плазме крови, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень кальция в плазме крови.

Карбамазепин. Существует риск возникновения гипонатриемии вследствие усиления эффекта гидрохлоротиазида.

Контрастные вещества, содержащие йод. При дегидратации, вызванной применением диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, существует повышенный риск развития ОПН, особенно в случае, когда вводят контрастное вещество, содержащее йод, в высоких дозах.

Пенициллин. Экскреция гидрохлоротиазида происходит в дистальных канальцах нефрона, из-за чего экскреция пенициллина снижается.

Хинин. Гидрохлоротиазид уменьшает выведение хинина.

Соль. При избыточном потреблении соли возможно ослабление гипотензивного эффекта препарата.

Специфическая гипосенсибилизация. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых.

Считается, что такой эффект возможен также и в отношении других аллергенов.

Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. Из-за действия на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез. Пациенты нуждаются в регидратации до введения йодосодержащих препаратов.

Блокаторы β-адренорецепторов и диазоксид. Одновременное применение тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, с блокаторами β-адренорецепторов может повышать риск развития гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усиливать гипергликемический эффект диазоксида.

Амантадин. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут повышать риск побочных эффектов амантадина.

Возникновение симптомов передозировки, прежде всего, — следствие существенной потери жидкости и электролитов. симптомами передозировкой ингибиторов апф являются чрезмерная периферическая вазодилатация (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардия, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, тахикардия, артериальная гипотензия, шок, слабость, спутанность сознания, головокружение, спазмы мышц, парестезии, истощение, нарушение сознания, тошнота, рвота, жажда, полиурия, олигурия, анурия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, алкалоз, повышенный уровень азота мочевины в крови (в основном почечная недостаточность), нарушения сердечного ритма, кома, эпилептические припадки, парез и паралитическая кишечная непроходимость.

Передозировка гидрохлоротиазида может привести к острой задержке мочи у пациентов, склонных к этому (например с гиперплазией предстательной железы).

Необходимо тщательно наблюдать за состоянием здоровья пациента. Лечение симптоматическое и поддерживающее. К лечебным мероприятиям относят первичную детоксикацию (промывание желудка, введение адсорбентов), а также меры, направленные на восстановление стабильной гемодинамики, в том числе введение агонистов α₁-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится путем гемодиализа.

В случае артериальной гипотензии и шока рекомендуется введение жидкости и электролитов (калия, натрия, магния).

До нормализации состояния пациента необходим контроль баланса жидкости и электролитов и функции почек.

Рамимед — при температуре не выше 25 °c. рамимед комби — при температуре не выше 30 °c. хранить в оригинальной упаковке.

действующее вещество:рамиприл;

1 таблетка содержит рамиприл 2,5 мг или 5 мг или 10 мг;

другие составляющие:крахмал прежелатинизированный (крахмал 1500); натрия гидрокарбонат; лактоза, моногидрат; натрия кроскармелоза; натрия стеарил фумарат;

красители: таблетки 2,5 мг – краситель РВ22960 желтый (лактоза, моногидрат; железа оксид желтый (Е 172)); таблетки 5 мг – краситель РВ24877 розовый (лактоза, моногидрат; железа оксид красный (Е 172); железа оксид желтый (Е 172)).

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки по 2,5 мг – бледно-желтые капсулоподобные плоские таблетки без оболочки со скошенными краями, с штрихом с одной стороны и с обеих сторон с надписью «R 2», размером примерно 10,0 х 5,0 мм;

таблетки по 5,0 мг – бледно-розовые капсулоподобные плоские таблетки без оболочки со скошенными краями, с штрихом с одной стороны и с обеих сторон с надписью «R 3», размером примерно 8,8 х 4,4 мм;

таблетки по 10 мг – белые или почти белые капсулообразные плоские таблетки без оболочки со скошенными краями, с штрихом с одной стороны и с обеих сторон с надписью «R 4», размером примерно 11,0 х 5,5 мм.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ монокомпонентны. Рамиприл. Код АТХ С09А А05.

Фармакодинамика

Механизм деяния. Рамиприлат, активный метаболит пролекарства - рамиприла, является ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (также известный как ангиотензинпревращающий фермент; киназа II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II (активное сосудосуживающее вещество) и расщепление активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение образования ангиотензина II и подавление расщепления брадикинина приводят к расширению сосудов. Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат приводит к уменьшению секреции альдостерона. Реакция на монотерапию ингибиторами АПФ в среднем была менее выражена у пациентов негроидной расы (афро-карибского происхождения) с артериальной гипертензией (популяция, для которой характерен низкий уровень ренина при артериальной гипертензии), чем у пациентов, являющихся представителями других рас.

Антигипертензивные свойства. Прием рамиприла приводит к значительному снижению периферического АД. Как правило, значительных изменений почечного плазмотока или скорости клубочковой фильтрации не происходит. Назначение рамиприла пациентам с артериальной гипертензией приводит к снижению АД как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, что не сопровождается компенсаторным повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС).

У большинства пациентов антигипертензивный эффект наступает через 1-2 ч после перорального приема разовой дозы препарата. Максимальный эффект после приема разовой дозы обычно наступает через 3-6 часов. Антигипертензивный эффект после приема разовой дозы обычно сохраняется в течение 24 часов.

При продолжительном лечении с применением рамиприла максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3-4 недели. Доказано, что при длительной терапии антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2 лет.

Внезапное прекращение приема рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному повышению артериального давления (феномен рикошета).

Сердечная недостаточность. Доказано, что применен как дополнение к традиционной терапии диуретиками и, если необходимо, сердечными гликозидами рамиприл является эффективным для пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов по NYHA. Препарат оказывает благоприятное влияние на сердечную гемодинамику (снижение давления наполнения левого и правого желудочков, общего периферического сосудистого сопротивления, повышение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса). Он также уменьшает нейроэндокринную активацию.

Клиническая эффективность и безопасность.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний/нефропротекция.

Было проведено превентивное плацебо-контролируемое исследование (исследование HOPE) с участием более 9200 пациентов, дополнительно к стандартной терапии получавших рамиприл. В этом исследовании принимали участие пациенты с высоким риском возникновения сердечно-сосудистого заболевания после перенесенного атеротромботического сердечно-сосудистого заболевания (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта или заболевания периферических сосудов) или пациенты с сахарным диабетом (по крайней мере, еще один дополнительный фактор риска). документально подтвержденная микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышенный уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или курение).

Это исследование продемонстрировало, что рамиприл статистически достоверно уменьшает частоту возникновения инфаркта миокарда, смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инсульта как по отдельности, так и в комбинации (первичная комбинированная конечная точка).

Исследование HOPE: основные результаты

В ходе исследования MICRO-HOPE, проведение которого было запланировано в рамках исследования HOPE, изучали эффект, возникавший при добавлении рамиприла в дозе 10 мг к существующей схеме лечения по сравнению с плацебо у 3577 пациентов в возрасте от 55 лет (верхнего возрастного ограничения не было). с нормальным или повышенным артериальным давлением, большинство из которых болело сахарным диабетом II-го типа (и имело по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска).

Результаты первичного анализа продемонстрировали, что у 117 (6,5%) участников исследования, получавших рамиприл, и у 149 (8,4%), получавших плацебо, развилась выраженная нефропатия, что соответствует относительному снижению риска на 24%; 95% ДИ [3-40], p = 0,027.

Исследование REIN, многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах, проводили для оценки влияния лечения рамиприлом на интенсивность снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у 352 пациентов с нормальным или повышенным артериальным давлением (возрастом 18-70 лет). наблюдалось легкое (среднее количество выведенного белка с мочой > 1 и

Результаты основного анализа состояния пациентов с наиболее тяжелой протеинурией (подгруппа, досрочно прекратившая участие в исследовании, поскольку была доказана польза от лечения в группе рамиприла) продемонстрировали, что средняя интенсивность снижения СКФ за местами была ниже при применении рамиприла, чем при применении плацебо: − 0,54 (0,66) по сравнению с −0,88 (1,03) мл/мин/месяц, p = 0,038. Таким образом, межгрупповая разница составляла 0,34 [0,03-0,65] мл/мин/месяц и примерно 4 мл/мин/год; 23,1% пациентов группы рамиприла достигли комбинированной вторичной конечной точки – удвоение концентрации креатинина в плазме крови и/или терминальная стадия заболевания почек (необходимость проведения гемодиализа или трансплантации почки) – по сравнению с 45,5% в группе плацебо (p = 0,02 ).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В двух масштабных рандомизированных контролируемых исследованиях [ONTARGET (исследование влияния телмисартана как монотерапии и в комбинации с рамиприлом на общую конечную точку) и VA NEPHRON-D (исследование диабетической нефропатии у ветеранов)] изучали применение комбинации ингибитора АПФ ингибитора АПФ.

Исследование ONTARGET проводили с участием пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или сахарным диабетом II типа с сопутствующими признаками поражения органов-мишеней. В исследовании VA NEPHRON-D приняли участие пациенты с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией.

Эти исследования не показали значимых преимуществ комбинированной терапии в отношении почечных и/или сердечно-сосудистых последствий и летальности, тогда как при этом наблюдался повышенный риск гиперкалиемии, ОПН и/или артериальной гипотензии по сравнению с монотерапией. Ввиду подобных фармакодинамических характеристик этих препаратов, эти результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Следовательно, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Исследование ALTITUDE (исследование влияния алискирена на состояние пациентов с сахарным диабетом II типа с использованием сердечно-сосудистых и почечных конечных точек) оценивали преимущества добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II для пациентов с сахаром хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или обеими патологиями. Это исследование было завершено досрочно из-за повышения риска нежелательных клинических последствий. В группе приема алискирена по сравнению с группой приема плацебо была отмечена большая частота случаев летальных исходов по сердечно-сосудистым причинам и инсульту, а также повышение частоты серьезных нежелательных явлений, представлявших особый интерес (гиперкалиемии, артериальной гипотензии и дисфункции почек).

Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда. В исследовании AIRE принимали участие более 2000 пациентов с преходящими/постоянными симптомами сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда. Лечение рамиприлом начиналось через 3-10 дней после возникновения острого инфаркта миокарда. Это исследование продемонстрировало, что после завершения периода последующего наблюдения, в среднем составлявшего 15 месяцев, летальность в группе, получавшей рамиприл, составляла 16,9%, а в группе плацебо – 22,6%. Это означает абсолютное снижение летальности на 5,7% и относительное снижение риска на 27% (95% ДИ [11-40%]).

Педиатрическая популяция.В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования с участием 244 педиатрических пациентов с артериальной гипертензией (у 73% из которых была первичная артериальная гипертензия) в возрасте 6-16 лет участники получали низкие, средние или высокие дозы. рамиприлата, соответствующие диапазону доз для взрослых 1,25 мг; 5 и 20 мг из расчета по массе тела. После завершения периода 4 недели было обнаружено, что рамиприл был неэффективным относительно конечной точки - снижение систолического АД, однако он снижал диастолическое давление при применении наивысшей дозы исследуемого диапазона. Было показано, что как средние, так и высокие дозы рамиприла снижают систолическое и диастолическое АД на статистически значимую величину у детей с подтвержденной артериальной гипертензией.

Такого эффекта не наблюдалось в ходе 4-недельного рандомизированного слепого двойного исследования с повышением дозы, где оценивался эффект отмены лекарственного средства и в котором приняли участие 218 педиатрических пациентов в возрасте 6-16 лет (у 75% из которых была первичная артериальная гипертензия). В ходе этого исследования после отмены препарата наблюдалось умеренное рикошетное повышение как диастолического, так и систолического давления, однако оно не было статистически значимым для возврата давления к начальному уровню во всех группах доз исследуемого диапазона рамиприла. средние дозы (2,5 мг – 10 мг) или высокие дозы (5 мг – 20 мг)] из расчета по массе тела. В исследуемой педиатрической популяции рамиприл не проявлял линейного дозозависимого эффекта.

Фармакокинетика

Всасывание. После перорального приема рамиприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа. Учитывая количество вещества, обнаруженного в моче, степень всасывания составляет по меньшей мере 56% и существенно не влияет на наличие пищи в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после перорального применения рамиприла в дозе 2,5 мг и 5 мг составляет 45%.

Максимальные концентрации в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигаются через 2-4 часа после приема рамиприла. После применения обычных доз рамиприла 1 раз в сутки равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается примерно на 4-й день лечения.

Деление. Связывание рамиприла с белками плазмы крови составляет примерно 73%, а рамиприлата – 56%.

Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется к рамиприлату, дикетопиперазиновому эфиру, дикетопиперазиновой кислоте и глюкуронидам рамиприла и рамиприлата.

Вывод. Выведение метаболитов происходит преимущественно путем почечной экскреции. Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови многофазно. Из-за мощного насыщающего связывания с АПФ и медленной диссоциации из-за фермента рамиприлат имеет пролонгированную терминальную фазу выведения при очень низких концентрациях в плазме крови.

После приема повторных доз рамиприла 1 раз в сутки эффективный период полувыведения составляет 13-17 ч для доз 5-10 мг и более для низших доз (1,25-2,5 мг). Разница обусловлена тем, что способность фермента к связыванию с рамиприлатом насыщенна.

При пероральном приеме разовой дозы ни рамиприл, ни его метаболит не выявлялись в грудном молоке. Однако неизвестно, какой эффект оказывает прием повторных доз.

Пациенты с нарушением функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции почек почечная экскреция рамиприлата снижена, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентраций рамиприлата в плазме крови, которые снижаются медленнее, чем у лиц с нормальной почечной функцией.

Пациенты с нарушением функции печени (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции печени метаболизм рамиприла с образованием рамиприлата был замедлен из-за снижения активности печеночных эстераз, а уровни рамиприла в плазме крови у этих пациентов были повышены. Впрочем, максимальные концентрации рамиприлата у этих пациентов не отличались от у лиц с нормальной функцией печени.

Кормление грудью. После применения однократной дозы рамиприла перорально его уровни в грудном молоке были ниже предела обнаружения. Однако эффект при многократном применении неизвестен.

Педиатрическая популяция. Фармакокинетический профиль рамиприла исследовали у 30 педиатрических пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 2-16 лет с массой тела >10 кг. После применения доз от 0,05 до 0,2 мг/кг рамиприл быстро и в значительной степени метаболизировался до рамиприлата. Максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови достигалась через 2-3 часа. Клиренс рамиприлата и в значительной степени коррелировал с логарифмом массы тела (p

Доклинические данные по безопасности. При пероральном применении грызунам и собакам выяснилось, что рамиприл не вызывает острых токсических явлений. Исследование с длительным пероральным введением препарата проводилось на крысах, собаках и обезьянах. У всех трех видов животных наблюдались изменения электролитного баланса и картины крови. У собак и обезьян, получавших препарат в дозе 250 мг/кг массы тела в сутки, было отмечено значительное увеличение юкстагломерулярного аппарата, что является проявлением фармакодинамической активности рамиприла. Крысы, собаки и обезьяны переносили суточные дозы препарата, которые составляли 2; 2,5 и 8 мг/кг массы тела в сутки соответственно. При этом нежелательные эффекты у них не возникали.

Исследования репродуктивной токсичности, проведенные на крысах, кроликах и обезьянах, не выявили никаких тератогенных свойств препарата. Негативное влияние на фертильность не наблюдалось ни у самцов, ни у самок крыс. Введение рамиприла самок крыс в период беременности и лактации приводило к необратимому повреждению почек (расширение почечной лоханки) у потомства при применении доз от 50 мг/кг массы тела в сутки. Численные испытания на мутагенность с применением различных тест-систем не выявили мутагенных или генотоксических свойств рамиприла.

Лечение артериальной гипертензии.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у пациентов с:

- выраженным сердечно-сосудистым заболеванием атеротромботического генеза (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца или инсульта или заболевания периферических сосудов);

- диабетом, имеющим по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Лечение заболевания почек:

- начальная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие микроальбуминурии;

- выраженная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии, у пациентов, имеющих по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. раздел «Фармакологические свойства»);

- выраженная клубочковая недиабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥ 3 г/сутки (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Лечение сердечной недостаточности, сопровождающейся клиническими проявлениями.

Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: уменьшение летальности во время острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при начале лечения более чем через 48 часов после возникновения острого инфаркта миокарда.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата, или другим ингибиторам АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) (см. раздел «Состав»).

Наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственного, идиопатического или ранее перенесенного на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II).

Одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Значителен двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии при наличии единственной функционирующей почки.

Беременность и планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Рамиприл не следует применять пациентам с артериальной гипотензией или гемодинамически нестабильными состояниями.

Одновременное применение Рамимеда с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с сахарным диабетом или умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ 2) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

Необходимо избегать одновременного применения ингибиторов АПФ и экстракорпоральных методов лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Данные клинических исследований продемонстрировали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений как артериальная гипотензия, гиперкалием. острая почечная недостаточность), по сравнению с применением только одного средства, влияющего на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Фармакодинамика»).

Противопоказаны комбинации. Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Лечение рамиприлом следует начинать только через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать только через 36 ч после приема последней дозы рамиприла. Методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например, мембран из полиакрилонитрила) и афереза липопротеинов низкой плотности с применением декстрана сульфата – учитывая повышенный риск развитию тяжелых анафилактоидных реакций (см. раздел «Противопоказания»). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос использования другой диализной мембраны или применения другого класса антигипертензивных средств.

Комбинированное применение препарата Рамимед с лекарственными средствами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или умеренно тяжелыми нарушениями функции почек и не рекомендовано другим категориям пациентов (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Комбинации, требующие меры предосторожности. Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, увеличивающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин). Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.

Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие вещества, способные снижать артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Следует ожидать увеличения риска артериальной гипотензии (см. раздел «Особенности применения» в отношении диуретиков).

Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например, изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут уменьшить антигипертензивный эффект препарата Рамимед.. Рекомендуется тщательно контролировать АД.

Алопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут приводить к изменению картины крови. Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. раздел «Особенности применения»).

Соли лития. Ингибиторы АПФ могут уменьшить экскрецию лития, что может привести к увеличению токсичности лития. Необходимо тщательно контролировать уровень лития.

Противодиабетические средства, включая инсулин.Могут возникнуть гипогликемические реакции. Рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетилсалициловая кислота. Ожидается снижение антигипертензивного эффекта препарата Рамимед. Более того, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском ухудшения функции почек и повышением уровня калия в крови.

соль. При избыточном потреблении соли возможно ослабление гипотензивного эффекта препарата.

Специфическая гипосенсибилизация. В результате ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект может также наблюдаться и в отношении других аллергенов.

Ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) или вилдаглиптин. Возможно повышение риска развития ангионевротического отека у пациентов, одновременно получающих такие средства как ингибиторы mTOR (например темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. Приступать к такой терапии следует с осторожностью (см. раздел «Особенности применения»).

Рацекадотрил. Сообщалось о потенциальном росте риска развития ангионевротического отека при одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибитора НЭП (нейтральной эндопептидазы), например рацекадотрила (см. раздел «Особенности применения»).

Сакубитрил/Валсартан.Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека.

Особые категории пациентов.

Беременность. Лечение ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II не следует начинать в период беременности. За исключением случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ абсолютно необходимо, пациенток, которые планируют забеременеть, необходимо перевести на другой антигипертензивный препарат, применение которого в период беременности признано безопасным. Как только будет диагностирована беременность, лечение ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и при необходимости начать лечение другим препаратом (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Двойная блокада РААС с помощью лекарственных средств, содержащих алискирен. Есть доказательные данные в пользу того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе развития ОПН). В этой связи двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»). Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходимая, она должна применяться только под наблюдением специалиста и при частом и тщательном контроле функции почек, содержания электролитов и уровня артериального давления.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Пациенты, имеющие особый риск возникновения артериальной гипотензии.

Пациенты со значительным повышением активности РААС.У пациентов со значительным повышением активности РААС существует риск внезапного снижения АД и ухудшения функции почек вследствие угнетения АПФ, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначают впервые или впервые повышают дозу. Существенного повышения активности РААС, нуждающегося в медицинском надзоре, в том числе постоянного контроля артериального давления, можно ожидать, например, у пациентов:

- с тяжелой артериальной гипертензией;

- с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;

- с гемодинамически значимым препятствием для притока или оттока крови из левого желудочка (например, со стенозом аортального или митрального клапана);

- с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;

- у которых существует или может развиться недостаток жидкости или электролитов (включая получающих диуретики);

- с циррозом печени и/или асцитом;

- которым выполняют обширные хирургические вмешательства или во время анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию.

Как правило, рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или недостатка электролитов до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие меры следует тщательно учесть риск возникновения перегрузки объемом).

Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда.

Пациенты, имеющие риск возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии.В начальной фазе лечения требуется особое медицинское наблюдение.

Пациенты пожилого возраста.См. раздел См. раздел «Способ применения и дозы».

Хирургическое вмешательство. Если это возможно, то лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.

Контроль функции почек. Функцию почек следует оценивать до и во время проведения лечения и корректировать дозу, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный контроль необходим пациентам с нарушением функции почек (см. «Способ применения и дозы»). Существует риск ухудшения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки, а также при поражении почечных сосудов, в том числе у пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии.

Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, наблюдался ангионевротический отек (см. раздел «Побочные реакции»). Этот риск повышается у пациентов, одновременно получающих такие лекарственные средства, как ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (например темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин или рацекадотрил.

Комбинация рамиприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказана из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В случае развития ангионевротического отека прием препарата Рамимед следует прекратить. Нужно немедленно приступить к неотложной терапии. Пациент должен находиться под контролем в течение не менее 12-24 часов и может быть выписан после полного исчезновения симптомов.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая Рамимед, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника (см. раздел «Побочные реакции»). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них).

Анафилактические реакции при десенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличивается. Перед проведением десенсибилизации следует временно прекратить прием препарата Рамимед.

Контроль электролитного равновесия. Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая препарат Рамимед, наблюдалось возникновение гиперкалиемии. К группе риска возникновения гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, пациенты в возрасте от 70 лет, пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, пациенты, принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови, или пациенты с такими состояниями, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если совместное применение указанных препаратов считается целесообразным, то рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Контроль электролитного равновесия. Гипонатриемия. У некоторых пациентов, получавших рамиприл, наблюдался синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона с дальнейшим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать сывороточные уровни натрия у лиц пожилого возраста и других пациентов, имеющих риск развития гипонатриемии.

Нейтропения/Агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии наблюдались редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. Для выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и за пациентами с нарушенной функцией почек, сопутствующим коллагенозом (например, системной красной волчанкой или склеродермией) или теми, кто принимает другие лекарственные средства, которые могут привести к изменению картины крови (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами) средствами и другими видами взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Этнические отличия. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, гипотензивное действие рамиприла может быть менее выраженным у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией чаще наблюдается артериальная гипертензия с низкой активностью ренина.

Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Характерно то, что кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля вследствие применения ингибиторов АПФ.

Поскольку подотчетное лекарственное средство содержит лактозу, пациентам с такими редкими наследственными заболеваниями как непереносимость галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением мальабсорбции глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.

Беременность. Препарат противопоказан применять беременным или женщинам, которые планируют забеременеть. Если беременность установлена во время терапии, прием препарата следует прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения беременным (см. раздел «Противопоказания»).

Кормление грудью. Из-за отсутствия информации о применении рамиприла в период кормления грудью (см. раздел «Фармакологические свойства») не рекомендуется назначать этот препарат кормящим грудью, и желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых во время лактации является более безопасным, особенно при грудном. вскармливании новорожденных или недоношенных младенцев.

Некоторые побочные эффекты (например, симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и снижать скорость его реакции, что рискованно в ситуациях, когда эти качества имеют особо большое значение (например, при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами).

Это, как правило, возможно в начале лечения или при переходе от терапии другими препаратами для лечения препаратом Рамимед. После приема первой дозы или последующего повышения дозы препарата не желательно управлять транспортным средством или работать с другими механизмами в течение нескольких часов.

Препарат для перорального применения.

Препарат Рамимед рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время. Препарат можно принимать до, во время и после еды, поскольку прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Таблетки Рамимед следует проглатывать целиком, запивая водой. Их нельзя разжевывать или измельчать. При невозможности применения назначенной дозы применять рамиприл в соответствующей дозировке для обеспечения схем лечения, где рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг.

Взрослые.

Пациенты, применяющие диуретики. В начале лечения препаратом Рамимед может возникать артериальная гипотензия, развитие которой более вероятно у пациентов, одновременно получающих диуретики. В таких случаях рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у таких пациентов возможно снижение ОЦК и/или количества электролитов.

Желательно прекратить применение диуретика за 2-3 дня до начала лечения препаратом Рамимед, если это возможно (см. раздел «Особенности применения»).

У пациентов с артериальной гипертензией, которым нельзя отменить диуретик, лечение препаратом Рамимед следует начинать с дозы 1,25 мг. Следует тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в крови. Последующую дозировку препарата Рамимед следует корректировать в зависимости от целевого уровня артериального давления.

Артериальная гипертензия.

Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от особенностей состояния пациента (см. раздел «Особенности применения») и результатов контрольных измерений АД. Рамимед можно применять в виде монотерапии или в комбинации с другими классами антигипертензивных лекарственных средств (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения» «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

Начальная дозировка. Лечение препаратом Рамимед следует начинать постепенно, начиная с рекомендуемой начальной дозы 2,5 мг/сут.

У пациентов с значительной активацией РААС после приема начальной дозы может возникать значительное снижение АД. Для таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг, а их лечение следует начинать под контролем (см. раздел «Особенности применения»).

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу можно удваивать каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня АД; максимальная доза препарата Рамимед составляет 10 мг/сут. Как правило, препарат следует принимать 1 раз в день.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

Начальная дозировка. Рекомендуемая начальная доза Рамимеда составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата следует постепенно увеличивать дозу. Рекомендуется удвоить дозу через 1-2 недели лечения, а затем – через 2-3 недели – увеличить ее до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.

(Также см. приведенную выше информацию о дозировке препарата для пациентов, получающих диуретики).

Лечение заболевания почек.

У пациентов с диабетом и микроальбуминурией.

Начальная дозировка. Рекомендуемая начальная доза Рамимеда составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу следует увеличивать. Через 2 недели лечения разовую суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг через 2 недели лечения.

У пациентов с диабетом и по меньшей мере одним фактором сердечно-сосудистого риска.

Начальная дозировка. Рекомендуемая начальная доза Рамимеда составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении необходимо увеличивать дозу. Через 1-2 недели лечения суточную дозу препарата Рамимед рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем до 10 мг через 2-3 недели лечения. Целевая суточная дозировка составляет 10 мг.

У пациентов с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥ 3 г/сутки.

Начальная дозировка. Рекомендуемая начальная доза Рамимеда составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости пациентом препарата при дальнейшем лечении дозу увеличивают. Через 2 недели лечения разовую суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг через 2 недели лечения.

Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями.

Начальная дозировка. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг/сут.

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу препарата Рамимед титруют путем ее удвоения через каждые 1-2 недели до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно распределить дозу на 2 приема.

Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности.

Начальная дозировка. Через 48 часов после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых клинически и гемодинамически стабильным, назначать начальную дозу 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг переносится плохо, следует применять дозу 1,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 мг и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить.

(Также см. приведенную выше информацию о дозировке препарата для пациентов, получающих диуретики).

Титрование дозы и поддерживающая доза. В дальнейшем суточную дозу повышать ее удвоением с интервалом в 1-3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки.

Когда это возможно, поддерживающую суточную дозу распределяют на 2 приема.

Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Опыта лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV ФК по классификации NYHA) сразу после инфаркта миокарда все еще недостаточно. Если все же принято решение о лечении таких пациентов этим препаратом, рекомендуется начинать терапию дозой 1,25 мг 1 раз в сутки и любое ее увеличение проводить с чрезвычайной осторожностью.

Особые категории пациентов.

Пациенты с нарушением функции почек.Суточная доза для пациентов с нарушением функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. раздел «Фармакологические свойства»):

- если клиренс креатинина составляет ≥ 60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг;

- если клиренс креатинина составляет 30-60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг;

- если клиренс креатинина составляет 10-30 мл/мин, начальная суточная доза составляет 1,25 мг/сут, а максимальная суточная доза - 5 мг;

-пациенты с артериальной гипертензией, находящиеся на гемодиализе: при гемодиализе рамиприл выводится в незначительной степени; начальная доза составляет 1,25 мг, а максимальная суточная дозировка – 5 мг; Препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа.

Пациенты с нарушением функции печени (см. раздел «Фармакологические свойства»). Лечение препаратом Рамимед пациентов с нарушениями функции печени следует начинать под тщательным контролем, а максимальная суточная доза в таких случаях должна составлять 2,5 мг.

Пациенты пожилого возраста.Начальная доза должна быть ниже, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно, учитывая более высокую вероятность возникновения нежелательных эффектов, особенно у очень старых и немощных пациентов. В таких случаях следует назначать более низкую начальную дозу - 1,25 мг рамиприла.

Дети. Препарат Рамимед не рекомендуется применять детям, поскольку данных об эффективности и безопасности этого препарата для таких пациентов недостаточно.

Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут быть: чрезмерная периферическая вазодилатация (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардия, нарушение электролитного баланса и почечная недостаточность. За состоянием пациента следует тщательно наблюдать и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. К предложенным лечебным мерам относятся первичная детоксикация (промывание желудка, введение адсорбентов), а также меры, направленные на восстановление стабильной гемодинамики, в том числе введение агонистов альфа-1-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из системного кровотока путем гемодиализа.

Профиль безопасности препаратов рамиприла содержит данные о постоянном кашле и реакциях, вызванных артериальной гипотензией. К серьезным побочным реакциям относятся ангионевротический отек, гиперкалиемия, нарушение функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз.

Частота побочных эффектов классифицируется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до

Со стороны сердца: нечасто – ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда; тахикардия; аритмия; ощущение усиленного сердцебиения; периферические отеки.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто – эозинофилия, редко – уменьшение количества лейкоцитов (включая нейтропению или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, неизвестно – недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение, нечасто – вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия, редко – тремор, нарушение равновесия, неизвестно – церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака; нарушение психомоторных функций; чувство жжения; паросмия.

Со стороны органов зрения: нечасто – нарушение зрения, включая нечеткость зрения, редко – конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и лабиринта: редко – нарушение слуха, звон в ушах.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: часто – непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка, нечасто – бронхоспазм, в том числе обострение астмы; заложенность носа.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - воспалительные явления в желудочно-кишечном тракте, расстройства пищеварения, дискомфорт в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, нечасто - панкреатит (в единичных случаях сообщалось о летальных исходах при применении ингибиторов АПФ), повышении уровня ферментов поджелудочной железы, тонкого кишечника, боль в верхней части живота, включая гастрит, запор, сухость во рту, редко – глоссит, неизвестно – афтозный стоматит.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто – нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность; увеличение мочеобразования, ухудшение протекания фоновой протеинурии, повышение уровня мочевины в крови; повышение уровня креатинина в крови

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – высыпания, в частности макулопапулезные, нечасто – ангионевротический отек; в очень исключительных случаях – обструкция дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, который может привести к летальному исходу; зуд, гипергидроз, редко - эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолиз, очень редко - реакция фоточувствительности, неизвестно - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псоре дна экзантема или энантема , алопеция.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто – мышечные спазмы, миалгия, нечасто – артралгия.

Со стороны эндокринной системы: неизвестно – синдром ненадлежащей секреции антидиуретического гормона (СНСАГ).

Метаболические и алиментарные нарушения: часто – повышение уровня калия в крови, нечасто – анорексия, снижение аппетита, неизвестно – снижение уровня натрия в крови.

Со стороны сосудов: часто – артериальная гипотензия, ортостатическое снижение артериального давления, синкопе, нечасто – ощущение приливов, редко – стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит, неизвестно – феномен Рейно.

Нарушения общего состояния: часто – боль в груди, утомляемость, нечасто – пирексия, редко – астения.

Со стороны иммунной системы: неизвестно – анафилактические и анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител.

Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто – повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгатов билирубина, редко – холестатическая желтуха, повреждение печеночных клеток, неизвестно – острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в очень исключительных случаях – с летальным исходом).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто – транзиторная эректильная импотенция, снижение либидо, неизвестно – гинекомастия.

Со стороны психики: нечасто – снижение настроения, тревожность, нервозность, беспокойство, нарушение сна, включая сонливость, редко – состояние спутанного сознания, неизвестно – нарушение внимания.

Педиатрическая популяция.Безопасность применения рамиприла изучали с участием 325 детей и подростков в возрасте 2-16 лет в ходе 2 клинических исследований. Согласно результатам, характер и степень тяжести нежелательных реакций у детей были подобными тем, которые наблюдаются у взрослых, но частота возникновения некоторых реакций у детей была выше, чем у взрослых, а именно:

тахикардия, заложенность носа и ринит: часто (т.е. от ≥ 1/100 до 1/1000) у взрослых пациентов.

Тремор и крапивница: нечасто (т.е. от ≥ 1/1000 до педиатрической популяции и редко (т.е. от ≥ 1/10 000 до 1/1000) у взрослых пациентов.

Общий профиль безопасности рамиприла у детей и взрослых значительно не отличается.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях в период после регистрации препарата является важной мерой. Они позволяют продолжать мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о случаях любых побочных реакций с помощью системы фармаконадзора Украины.

2 года.

Хранить при температуре не выше 25 °C в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере. По 3 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

1. Медокем ЛТД (Центральный Завод)/Medochemie LTD (Central Factory).
2. Октавис ЛТД/Actavis LTD.

1. 1-10 ул. Константинуполес, Лимассол, 3011, Кипр/1-10 Constantinoupoleos Street, Лимассол, 3011, Кипр.
2. БЛБ015, БЛБ016, Балебел Индастриал Истейт, Зейтан ЗТН3000, Мальта/BLB015, BLB016, Bulebel Industrial Estate, Zejtun ZTN3000, Malta.