Торговое название | Телмисартан |
Действующие вещества | Телмисартан |
Количество действующего вещества: | 80 мг |
Форма выпуска: | таблетки для внутреннего применения |
Количество в упаковке: | 28 таблеток (4 блистера по 7 шт.) |
Первичная упаковка: | блистер |
Способ применения: | Оральные |
Взаимодействие с едой: | Не имеет значения |
Температура хранения: | от 15°C до 30°C |
Чувствительность к свету: | Не чувствительный |
Признак: | Импортный |
Происхождение: | Химический |
Рыночный статус: | Дженерик-дженерик |
Производитель: | АТ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ЗАВОД ТЕВА |
Страна производства: | Венгрия |
Заявитель: | Teva |
Условия отпуска: | По рецепту |
Код АТС C Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы C09 Средства для понижения артериального давления (Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему) C09C Простые препараты антагонистов ангиотензина ii C09CA Простые препараты антагонистов ангиотензина ii C09CA07 Телмисартан |
Фармакодинамика. телмисартан является пероральным специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина ii (тип ат1). с высоким сродством телмисартан замещает ангиотензин ii в местах его связывания с разновидностью ат1-рецепторов, через которые опосредуется действие ангиотензина ii. телмисартан селективно связывается с ат1-рецептором на длительное время, не имея даже частичного агонистического влияния на него.
Телмисартан не имеет сродства к другим рецепторам, включая АТ2-рецепторы и другие АТ-рецепторы. Функциональная роль этих рецепторов не выяснена, как и эффект их возможной стимуляции ангиотензином II, уровни которого повышаются телмисартаном. Телмисартан снижает уровень альдостерона в плазме крови, не блокирует ионные каналы и не снижает уровень ренина в плазме крови. Он не приводит к ингибированию АПФ (кининазы II), фермента, который также разрушает брадикинин. Поэтому не ожидается побочного действия, опосредованного брадикинином.
У человека телмисартан в дозе 80 мг почти полностью тормозит вызванное ангиотензином II повышение АД. Ингибиторный эффект длится более 1 сут и определяется до 48 ч.
После первого применения гипотензивное действие препарата проявляется постепенно в течение 3 ч. Максимальное снижение АД обычно достигается через 4–8 нед после начала лечения телмисартаном и сохраняется при длительной терапии.
Антигипертензивный эффект постоянно сохраняется в течение 24 ч после приема 1 дозы, включая последние 4 ч перед следующим приемом. Отмечен дозозависимый эффект в отношении систолического АД, однако данные о диастолическом АД противоречивы.
У пациентов с АГ телмисартан снижает как систолическое, так и диастолическое АД, не влияя на частоту пульса.
Фармакокинетика. Телмисартан быстро абсорбируется, но количество препарата, которое абсорбируется, не одинаково. Средняя биодоступность телмисартана составляет примерно 50%.
При применении телмисартана с пищей уменьшается AUC для телмисартана примерно от 6% (доза 40 мг) до около 19% (доза 160 мг). Через 3 ч после приема концентрация в плазме крови становится такой же, как и при применении телмисартана без пищи.
Считается, что незначительное уменьшение AUC не снижает терапевтическую эффективность препарата.
Телмисартан в значительной степени связывается с белками плазмы крови (99,5%), главным образом с альбуминами и α1-кислым гликопротеином. Средний объем распределения (Vss) в состоянии равновесия составляет примерно 500 л.
Телмисартан метаболизируется путем конъюгации в глюкуронид, который не обладает фармакологической активностью.
Телмисартан характеризуется биэкспоненциальной фармакокинетической кривой с терминальным T½ 20 ч. Cmax в плазме крови и в меньшей степени AUC повышается непропорционально дозе. При применении телмисартана в рекомендуемых дозах клинически значимой кумуляции не выявлено.
После перорального приема и в/в введения телмисартан почти полностью выводится с калом, преимущественно в неизмененном виде.
Кумулятивная экскреция с мочой составляет менее 1% принятой дозы. Общий клиренс из плазмы крови (CLtot) высокий (≈1000 мл/мин) по сравнению с потоком крови через печень (≈1500 мл/мин).
Лечение эссенциальной аг.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с:
выраженными проявлениями атеротромботического сердечно-сосудистого заболевания (коронарной болезнью сердца, инсультом или заболеванием периферических артерий в анамнезе);
сахарным диабетом II типа с осложнениями (диагностированным поражением органов-мишеней).
Телмисартан-тева следует применять внутрь, независимо от приема пищи.
Лечение эссенциальной АГ
Рекомендуемая доза составляет 40 мг/сут. Для некоторых пациентов достаточной будет доза 20 мг/сут. Если уровень АД не снижается до желаемых значений, то можно повысить дозу максимально до 80 мг 1 раз в сутки. Телмисартан-Тева можно назначать в комбинации с тиазидными диуретиками, такими как гидрохлоротиазид, которые имеют дополнительный эффект по снижению АД при применении сочетанно с телмисартаном. При решении вопроса о повышении дозы следует иметь в виду, что максимальный гипотензивный эффект наступает через 4–8 нед от начала лечения.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Рекомендуемая доза составляет 80 мг 1 раз в сутки. Неизвестно, является ли доза телмисартана 80 мг эффективной для снижения уровня сердечно-сосудистой заболеваемости.
В начале лечения телмисартаном с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется проводить тщательный контроль АД. Может возникнуть необходимость в соответствующей коррекции схем применения препаратов, снижающих АД.
Почечная недостаточность. У больных с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести потребности в коррекции дозы нет. Существует ограниченный опыт применения у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени или находящихся на гемодиализе. Для этих пациентов рекомендуется низкая начальная доза, которая составляет 20 мг.
Печеночная недостаточность. Для больных с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести доза не должна превышать 40 мг/сут. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью препарат противопоказан.
Больные пожилого возраста. Коррекции дозы не требуется.
Гиперчувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ препарата. период беременности или планирования беременности (см. применение в период беременности и кормления грудью). обструктивные заболевания желчных протоков. тяжелая печеночная недостаточность. одновременное применение алискиренсодержащих препаратов пациентами с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м2).
Инфекционные заболевания и инвазии: инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (включая фарингит и синусит), инфекционные заболевания мочевого тракта (включая цистит), сепсис, включая летальные исходы1.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия, тромбоцитопения, эозинофилия.
Со стороны иммунной системы: повышенная чувствительность, анафилактические реакции.
Нарушение обмена веществ, метаболизма: гиперкалиемия, гипогликемия (у больных сахарным диабетом).
Психические расстройства: депрессия, бессонница, тревожные состояния.
Неврологические расстройства: синкопальное состояние, сонливость.
Со стороны органа зрения: нарушение зрения.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: вертиго.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, тахикардия, артериальная гипотензия2, ортостатическая гипотензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной полости и средостения: одышка, кашель, интерстициальная болезнь легких.
Со стороны пищеварительного тракта: боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, рвота, расстройства желудка, сухость во рту.
Со стороны гепатобилиарной системы: отклонения от нормы показателей функции печени/нарушения функции печени. Сообщалось, что пациенты японской национальности более подвержены этим побочным реакциям.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: гипергидроз, зуд, сыпь, эритема, ангионевротический отек (в том числе с летальным исходом), медикаментозный дерматит, токсический дерматит, экзема, крапивница.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: миалгия, боль в спине (например ишиас), мышечные судороги, артралгия, боль в конечностях, боль в сухожилиях (тендинитоподобные симптомы).
Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, в том числе ОПН.
Общие нарушения: боль в груди, астения (слабость), гриппоподобные симптомы.
Лабораторные показатели: повышение уровня креатинина в крови, повышение уровня мочевой кислоты в крови, повышение уровня печеночных ферментов, повышение уровня КФК в крови, снижение уровня гемоглобина.
1Сообщалось о повышении частоты случаев сепсиса при лечении телмисартаном по сравнению с таковой при применении плацебо. Это явление может быть случайным проявлением или связанным с механизмом, действие которого в настоящее время неизвестно.
2Сообщались как частые у пациентов с контролируемым АД, получавших лечение телмисартаном для снижения кардиоваскулярной заболеваемости дополнительно к стандартной терапии.
Беременность
В период беременности нельзя начинать лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II. Если продолжение терапии нельзя считать крайне необходимым для пациентки, которая планирует беременность, ей следует перейти на альтернативную антигипертензивную терапию, которая имеет установленный профиль безопасности для применения в период беременности. При установлении беременности лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II следует срочно прекратить и при необходимости начать альтернативное лечение (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью).
Печеночная недостаточность
Телмисартан-Тева не следует применять у пациентов с холестазом, обструктивными заболеваниями желчевыделительной системы и тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку телмисартан в основном выводится с желчью. У пациентов с этими заболеваниями снижается печеночный клиренс телмисартана. Следует с осторожностью применять Телмисартан-Тева у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести.
Реноваскулярная АГ
Существует риск возникновения серьезной артериальной гипотензии и почечной недостаточности у пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом почечной артерии единственной почки при лечении препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).
Почечная недостаточность и трансплантация почки
При применении препарата у больных с нарушениями функции почек рекомендуется периодически контролировать уровень калия и креатинина в плазме крови. Опыта применения препарата у пациентов после трансплантации почки нет.
Уменьшение ОЦК
Симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после 1-й дозы препарата, может возникнуть у больных с уменьшенным ОЦК или гипонатриемией, которые развились вследствие интенсивной диуретической терапии, диеты с ограниченным употреблением соли или диареи и рвоты. Такие состояния следует корректировать перед применением препарата. Перед началом лечения необходимо нормализовать уровень натрия и объем внутрисосудистой жидкости.
Двойная блокада РААС: вследствие блокирования РААС, в частности при сочетании лекарственных средств, влияющих на эту систему, у пациентов с соответствующей предрасположенностью отмечены симптомы артериальной гипотензии, обмороки, гиперкалиемия и изменения функции почек (включая ОПН). Поэтому двойная блокада РААС (например при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецепторов ангиотензина II) не рекомендуется больным с контролируемым АД и должна ограничиваться отдельными случаями при условии тщательного мониторинга функции почек.
Другие состояния, сопровождающиеся стимуляцией РААС
У больных, тонус сосудов которых и функция почек в значительной степени зависят от активности РААС (например с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или патологией почек, включая стеноз почечной артерии), лечение препаратами, которые также влияют на эту систему, может вызывать острую артериальную гипотензию, гиперазотемию, олигурию или реже — ОПН.
Двойная блокада РААС
Сообщалось, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гипергликемии, нарушения функции почек (в том числе ОПН). Таким образом, двойная блокада РААС путем сочетанного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.
В случае необходимости в применении терапии двойной блокады ее следует проводить под наблюдением специалиста и регулярно контролировать функцию почек, уровни электролитов и АД. Пациентам с диабетической нефропатией не рекомендуется одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Первичный гиперальдостеронизм
Обычно пациенты с первичным альдостеронизмом не реагируют на антигипертензивные препараты, подавляющие РААС, поэтому назначать телмисартан больным в таком состоянии не рекомендуется.
Стеноз митрального и аортального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Как и при применении других вазодилататоров, следует с осторожностью назначать препарат больным с митральным и аортальным стенозом или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Гиперкалиемия
Применение препаратов, влияющих на РААС, может привести к гиперкалиемии.
У больных пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, больных сахарным диабетом, пациентов, одновременно получающих другие препараты, которые могут повышать уровень калия, и/или у пациентов с интеркуррентными заболеваниями гиперкалиемия может оказаться летальной.
Перед одновременным применением препаратов, влияющих на РААС, следует оценить соотношение пользы и риска.
Основные факторы риска гиперкалиемии, которые следует принять во внимание:
сахарный диабет, поражение почек, возраст (70 лет);
комбинация с одним или несколькими препаратами, влияющими на РААС, и/или с пищевыми добавками, содержащими калий. Лекарственные средства или терапевтические классы препаратов, которые могут провоцировать гиперкалиемию, включают калийсодержащие заменители соли, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм;
интеркуррентные проявления, в частности дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, неожиданное ухудшение состояния почек (инфекционные болезни), лизис клеток (например острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, тяжелая травма).
Рекомендуется тщательный контроль калия в плазме крови у пациентов, относящихся к группе риска.
Сорбит
Препарат содержит сорбит, поэтому его не следует назначать больным с наследственной непереносимостью фруктозы.
Этнические различия
Как выявлено при назначении ингибиторов АПФ, телмисартан и другие блокаторы рецепторов ангиотензина менее эффективны для снижения АД у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас, возможно, потому, что уровень ренина у пациентов негроидной расы с АГ ниже, чем у представителей других рас.
Другие
Как и при применении других антигипертензивных средств, чрезмерное снижение АД у пациентов с ИБС и ишемической кардиопатией может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов, которые получают инсулин или противодиабетические препараты, может возникнуть гипогликемия. У этих больных необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, а также это следует учесть при коррекции дозы инсулина или противодиабетических средств.
У больных сахарным диабетом с кардиоваскулярным риском (пациенты с сахарным диабетом с сопутствующими заболеваниями коронарных артерий) риск развития инфаркта миокарда с летальным исходом и внезапного кардиоваскулярного летального исхода может быть выше при лечении антигипертензивными препаратами, такими как антагонисты рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ. У больных сахарным диабетом течение сопутствующих заболеваний коронарных артерий может быть бессимптомным и поэтому они могут быть недиагностированными. Пациентов с сахарным диабетом следует тщательно обследовать, например стрессовым тестированием, для того, чтобы выявить и лечить сопутствующие заболевания коронарных артерий до назначения препарата.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Препарат не следует применять у беременных или женщин, которые планируют беременность. Если во время терапии лекарственным средством подтверждается беременность, его прием следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Кормление грудью. Поскольку нет информации относительно применения телмисартана в период кормления грудью, его прием не рекомендуется. Необходимо использовать альтернативные методы лечения с установленным профилем безопасности во время кормления грудью, особенно во время кормления новорожденных или недоношенных младенцев.
В ходе доклинических исследований не выявлено влияния телмисартана на фертильность мужчин и женщин.
Дети. Эффективность и безопасность применения препарата у детей не установлены, поэтому не рекомендуется применять препарат у этой категории пациентов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Не проводилось никаких исследований по установлению влияния телмисартана на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Однако следует заметить, что при применении антигипертензивной терапии иногда могут возникать состояния головокружения или сонливости. Поэтому при необходимости управлять транспортными средствами или другими механизмами следует соблюдать осторожность и воздержаться от указанных действий до установления индивидуальной реакции на препарат.
Исследования взаимодействия проводили только у взрослых.
Как и другие лекарственные средства, влияющие на РААС, телмисартан может вызвать гиперкалиемию. Этот риск может возрастать при комбинировании с другими лекарственными средствами, которые могут также провоцировать гиперкалиемию (калийсодержащие заменители соли, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм.
Частота гиперкалиемии зависит от ассоциированных факторов риска. Риск повышается при применении упомянутых выше терапевтических комбинаций. Этот риск особенно высок при комбинировании с калийсберегающими диуретиками и заменителями соли, содержащими калий. Сочетания, например, с ингибиторами АПФ или НПВП создают меньший риск при строгом соблюдении осторожности при применении.
Одновременное применение не рекомендуется
С калийсберегающими диуретиками или пищевыми добавками, содержащими калий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II, такие как телмисартан, уменьшают потерю калия, которую вызывают диуретики. Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, пищевые добавки, содержащие калий, или калийсодержащие заменители соли могут приводить к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Если показано одновременное применение вследствие диагностированной гипокалиемии, эти препараты следует применять с осторожностью с частым контролем плазменного уровня калия.
С литием
При одновременном применении лития с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II, включая телмисартан, отмечали обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и токсичность. Если применение такой комбинации необходимо, рекомендуется тщательный контроль уровня лития в плазме крови.
Одновременное применение, которое требует осторожности
НПВП
НПВП (например ацетилсалициловая кислота в дозе, предназначенной для лечения воспалительных процессов, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) могут снижать антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II.
У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например у пациентов с дегидратацией или пожилого возраста с нарушениями функции почек) одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и средств, угнетающих ЦОГ, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную ОПН, которая обычно является обратимой. Поэтому такую комбинацию следует применять осторожно, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости. Следует оценить возможность контроля функции почек после начала одновременного лечения и периодически — после его окончания.
Сообщалось о повышении почти в 2,5 раза AUC0–24 и Cmax при одновременном применении с рамиприлом и рамиприлатом. Клиническая значимость этого сообщения неизвестна.
Диуретики (тиазидные или петлевые)
Предварительное лечение диуретиками в высоких дозах, таких как фуросемид (петлевой диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может привести к дегидратации и риску развития артериальной гипотензии в начале лечения телмисартаном.
Следует учитывать при одновременном применении
Другие антигипертензивные препараты
Эффект телмисартана — снижение АД — может возрастать при одновременном применении с другими антигипертензивными препаратами.
Учитывая фармакологические свойства, можно ожидать, что такие лекарственные средства, как баклофен, амифостин, могут вызывать гипотензивные эффекты всех антигипертензивных препаратов, включая телмисартан. Также выраженность ортостатической гипотензии могут повышать алкоголь, барбитураты, наркотики или антидепрессанты.
ГКС (системное применение)
Снижение антигипертензивного эффекта.
Двойная блокада РААС
Продемонстрировано, что двойная блокада РААС при одновременном применении ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена характеризуется высокой частотой развития побочных реакций, таких как артериальная гипотензия, гипергликемия, нарушение функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с применением монотерапии.
Информация о передозировке телмисартана ограничена.
Наиболее выраженными симптомами передозировки телмисартана были артериальная гипотензия и тахикардия, также сообщалось о брадикардии, обмороках, повышении плазменного уровня креатинина и ОПН.
Телмисартан не выводится из организма при помощи гемодиализа. Пациенту следует находиться под тщательным наблюдением, необходимо проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Лечение зависит от времени, прошедшего после передозировки, и тяжести симптомов. Рекомендуется вызвать рвоту и/или промыть желудок. При лечении передозировки можно применять активированный уголь. Следует проводить частый мониторинг плазменного уровня электролитов и креатинина. Если возникает артериальная гипотензия, пациенту следует придать положение лежа на спине и проводить восстановление баланса жидкости и электролитов в организме.
Не требуется специальных условий хранения.
Описание препарата Телмисартан-ратиофарм табл. 80мг №28 на этой странице — упрощенная авторская версия сайта apteka911, созданная на основании инструкции/ий по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с оригинальной инструкцией производителя (прилагается к каждой упаковке препарата).
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.
Действующее вещество: телмисартана;
1 таблетка содержит телмисартана 80 мг;
Вспомогательные вещества: натрия гидроксид, гипромеллоза, сорбит (Е 420), повидон, меглюмин, манит (Е 421), магния стеарат.
Таблетки.
Основные физико-химические свойства: белые или почти белые продолговатые таблетки с линией разлома с одной стороны.
Простые препараты антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Код АТХ С09С А07.
Телмисартан является пероральным специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (тип АТ1). С высоким сродством телмисартана замещает ангиотензин II в местах его связывания с разновидностью АТ 1 рецепторов, через которые опосредуется действие ангиотензина II. Тельмизартан не проявляет любого частичного агонистического влияния на АТ1-рецептор.
Тельмизартан селективно связывается с АТ1-рецептором, не имея даже частичного агонистического влияния на него. Связывания является долговременным.
Телмисартан не имеет родства с другими рецепторами, включая АТ2-рецепторы и другие АТ-рецепторы. Функциональная роль этих рецепторов не выяснена, как и эффект их возможной стимуляции ангиотензином II, уровни которого повышаются телмисартаном. Телмисартан уменьшает уровень альдостерона в плазме крови, не блокирует ионные каналы и не снижает уровень ренина в плазме крови. Он не приводит к ингибированию ангиотензинпревращающего фермента (кининазы II), фермента, который также разлагает брадикинин. Поэтому ожидается побочного действия, опосредованной брадикинином.
У человека доза в 80 мг телмисартана почти полностью тормозит вызванное ангиотензином II повышение артериального давления. Ингибиторный эффект длится в течение суток и определяется до 48 часов.
Абсорбция
Телмисартан быстро абсорбируется, но количество препарата, абсорбируется, неодинакова. Средняя биодоступность телмисартана составляет примерно 50%.
При применении телмисартана с пищей снижение AUC0-∞ для телмисартана варьирует от 6% (доза 40 мг) до 19% (доза 160 мг). Через 3 часа после приема концентрация в плазме становится такой же, как и при применении телмисартана без еды.
Линейность/нелинейность
Считается, что незначительное уменьшение AUC не снижает терапевтическую эффективность препарата. Есть линейной зависимости между дозой и уровнем в плазме крови. С max и в меньшей степени AUC увеличиваются диспропорционально при дозах выше 40 мг.
Распределение
Телмисартан значительной степени связывается с белками плазмы (более 99,5%), главным образом с альбуминами и альфа-1-кислым гликопротеином. Средний объем распределения (Vss) в состоянии равновесия составляет примерно 500 л.
Метаболизм
Телмисартан метаболизируется путем конъюгации в глюкуронид исходного соединения. Фармакологическая активность конъюгата не установлена.
Вывод
Телмисартан характеризуется биекспоненциональною фармакокинетической кривой с терминальным периодом полувыведения более 20 часов. Максимальная концентрация в плазме крови (С макс) и в меньшей степени площадь под кривой «концентрация/время» (АUС) растет непропорционально дозы. При применении телмисартана в рекомендованных дозах клинически значимой кумуляции не обнаружено. Концентрации в плазме крови были выше у женщин, чем у мужчин, без соответствующего влияния на эффективность.
После приема (и внутривенного) введения телмисартан почти полностью выделяется с калом, главным образом в неизмененном виде.
Кумулятивная экскреция с мочой составляет менее 1% принятой дозы. Общий клиренс плазмы (CLtot) высокий (примерно 1000 мл/мин) по сравнению с током крови через печень (примерно 1500 мл/мин).
Особые категории пациентов
Дети. Фармакокинетика двух доз телмисартана была оценена как вторичная цель для гипертензивных пациентов (n = 57) в возрасте от 6 до <18 лет после приема телмисартана в дозе 1 мг/кг или 2 мг/кг в течение 4 недель лечения. Фармакокинетические цели включали определение уровней телмисартана в стабильном состоянии у детей и подростков и исследования разногласий, связанных с возрастом. Хотя исследование было недостаточным для достоверной оценки фармакокинетики у детей в возрасте до 12 лет, результаты в целом соответствуют данным, полученным для взрослых, и подтверждают нелинейность телмисартана, в частности, для Cmax.
Пол. Концентрация в плазме крови максимальная концентрация и AUC у женщин примерно в 3 и 2 раза соответственно выше, чем у мужчин.
Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана не отличается у пациентов пожилого возраста и моложе 65 лет.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с умеренным к среднему и тяжелой степенью почечной недостаточности наблюдалось увеличение в 2 раза концентрации в плазме крови. Однако у пациентов с почечной недостаточностью, подлежащих диализа, наблюдалась низкая концентрация в плазме крови. Телмисартан имеет высокое сродство с белками плазмы у пациентов с почечной недостаточностью и не может быть выведен диализом. У пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения не изменяется.
Пациенты с нарушениями функции печени. Фармакокинетические исследования у пациентов с нарушениями печени обнаружили рост абсолютной биодоступности приблизительно до 100%. У пациентов с печеночной недостаточностью период полувыведения не изменяется.
Гипертензия.
Лечение эссенциальной гипертензии у взрослых.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
Снижение заболеваемости сердечно-сосудистые болезни у пациентов с:
Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата.
Беременные или женщины, планирующие забеременеть (см. Разделы «Особенности применения», «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Обструктивные заболевания желчных протоков.
Тяжелые нарушения функции печени.
Возраст до 18 лет.
Противопоказано одновременное применение телмисартана и алискиренсодержащих препаратов пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) (см. Разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакологические свойства»).
Дигоксин
При одновременном применении телмисартана и дигоксина отмечались средние рост пиковых концентраций дигоксина в плазме (на 49%) и минимальных концентраций (на 20%). В начале приема, в случае коррекции дозы и прекращения приема телмисартана следует вести мониторинг уровня дигоксина для их поддержания в пределах терапевтического диапазона.
Как и другие лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, телмисартан может вызвать гиперкалиемии (см. Раздел «Особенности применения»). Этот риск может возрастать при комбинировании с другими лекарственными средствами, которые могут также провоцировать гиперкалиемию (калийсодержащими заменители соли, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм).
Частота случаев гиперкалиемии зависит от ассоциированных факторов риска. Риск повышается при применении упомянутых выше терапевтических комбинаций. Этот риск особенно высок при комбинировании с калийсберегающими диуретиками и заменителями соли, содержащими калий. Сочетания, например, с ингибиторами АПФ или НПВП создает меньший риск при строгом соблюдении осторожности при применении.
Одновременное применение не рекомендуется
С калийсберегающими диуретиками или пищевыми добавками, содержащими калий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II, такие как телмисартана, уменьшают потерю калия, которую вызывают диуретики. Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, пищевые добавки, содержащие калий или калийсодержащими заменители соли, могут приводить к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если показано одновременное применение вследствие диагностированной гипокалиемии, эти препараты следует применять с осторожностью с частым контролем сывороточного калия.
С литием
При одновременном применении лития с ингибиторами АПФ и с антагонистами рецепторов ангиотензина II, включая телмисартана, отмечалось обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и токсичность. Если применение такой комбинации необходимо, рекомендуется тщательный контроль уровня лития в сыворотке крови.
Одновременное применение, требующее осторожности
НПВП
НПВП (например ацетилсалициловая кислота в дозе, предназначенных для лечения воспалительных процессов, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) могут снижать антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II.
У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (у пациентов с дегидратацией или у пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек) одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и средств, угнетающих ЦОГ, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому такую комбинацию следует применять осторожно, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости и следует взвесить возможность контроля функции почек после начала одновременного лечения и периодически в дальнейшем.
При одновременном применении телмисартана и рамиприла сообщали о повышении в 2,5 раза AUC0-24та Cmax для рамиприла и рамиприлата. Клиническая значимость этого сообщения неизвестна.
Диуретики (тиазидные или петлевые)
Предварительное лечение высокими дозами диуретиков, такими как фуросемид (петлевой диуретик) и гидрохлоротиазид (тиазидный диуретик), может привести к дегидратации и риска развития артериальной гипотензии в начале лечения телмисартаном.
Следует учитывать при одновременном применении
Другие антигипертензивные препараты
Эффект телмисартана - снижение артериального давления - может возрастать при одновременном применении с другими антигипертензивными препаратами.
Учитывая фармакологические свойства можно ожидать, что такие лекарственные средства как баклофен, амифостин могут усилить гипотензивное действие всех антигипертензивных препаратов, включая телмисартана. Также ортостатическая гипотензия может ухудшиться вследствие употребления алкоголя, применение барбитуратов, наркотиков или антидепрессантов.
Кортикостероиды (системное применение)
Снижение антигипертензивного эффекта.
Двойная блокада
Ренин-ангиотензин-Продемонстрировано, что двойная блокада ренин-ангиотензин-(РААС) при одновременном применении ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена характеризуется большей частотой развития побочных реакций как артериальная гипотензия, гиперкалиемия, снижение функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с монотерапией лекарственным средством, влияющим на РААС (см разделы «Особенности применения», «Противопоказания» и «Фармакологические»).
Беременность
В период беременности нельзя начинать лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II. Если продолжение терапии не считается крайне необходимым для пациентки, которая планирует беременность, ей следует перейти на альтернативную антигипертензивную терапию, которая имеет установленный профиль безопасности для применения в период беременности. При установлении беременности лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II необходимо немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативное лечение (см. Разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Печеночная недостаточность
Телмисартан-Тева не следует применять пациентам с холестазом, обструктивными заболеваниями желчного системы и тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку телмисартан в основном выводится с желчью. У пациентов с этими заболеваниями уменьшается печеночный клиренс телмисартана. Следует с осторожностью применять Телмисартан-Тева пациентам с печеночной недостаточностью легкой и средней степени.
Реноваскулярная гипертензия
Риск возникновения серьезной артериальной гипотензии и почечной недостаточности у пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом почечной артерии единственной почки при лечении препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
Почечная недостаточность и трансплантация почки
При применении препарата больным с нарушениями функции почек рекомендуется периодически контролировать уровень калия и креатинина в сыворотке крови. Опыта применения препарата пациентам с недавней трансплантацией почки нет.
Снижение ОЦК
Симптоматическая гипотензия, особенно после первой дозы препарата, может возникнуть у пациентов с уменьшенным объемом циркулирующей крови или гипонатриемией, возникших вследствие интенсивной диуретической терапии, диеты с ограничением соли или диареи и рвоты. Такие состояния следует скорректировать перед применением препарата. Перед началом лечения необходимо нормализовать уровень натрия и объем внутрисосудистой жидкости.
Двойная блокада
Ренин-ангиотензин-Существуют доказательства, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности).
Поэтому двойная блокада ренин-ангиотензин-путем одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если двойная блокада считается абсолютно необходимым, она должна проходить только под наблюдением специалиста и при условии постоянного тщательного мониторинга функции почек, электролитов и артериального давления.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно для пациентов с диабетической нефропатией.
Другие состояния, сопровождающиеся стимуляцией ренин-ангиотензиновой системы
У пациентов, тонус сосудов которых и функция почек в значительной степени зависят от активности ренин-ангиотензин-(например у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или выраженной болезнью почек, включая стеноз почечной артерии ), лечение препаратами, которые также влияют на эту систему, может вызвать острую артериальную гипотонию, гиперазотемию, олигурии или реже - острую почечную недостаточность.
Первичный альдостеронизм
Обычно пациенты с первичным альдостеронизмом не реагируют на антигипертензивные препараты, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему, поэтому назначать телмисартана таким пациентам не рекомендуется.
Стеноз митрального и аортального клапанов, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Как и при применении других вазодилататоров, следует с осторожностью назначать пациентам с митральным и аортальным стенозом или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Гиперкалиемия
Применение препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостерон, может вызвать гиперкалиемии.
У больных пожилого возраста, у пациентов с почечной недостаточностью, больных диабетом, у пациентов, которые одновременно получают другие препараты, которые могут повышать уровень калия и/или у пациентов с интеркуррентными заболеваниями гиперкалиемия может привести к летальному исходу.
Перед одновременным применением препаратов, подавляющих систему ренин-ангиотензин-альдостерон, следует оценить соотношение пользы и риска.
Основные факторы риска гиперкалиемии, которые следует принять во внимание:
Рекомендуется тщательный контроль калия в сыворотке крови у пациентов, относящихся к группе риска.
Сорбит
Препарат содержит сорбит (Е 420), поэтому его не следует назначать больным с наследственной непереносимостью фруктозы.
Этнические различия
Как было выявлено при назначении ингибиторов АПФ, телмисартан и другие блокаторы рецепторов ангиотензина II менее эффективны для снижения артериального давления у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас, возможно, потому, что уровень ренина у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией меньше, чем у представителей других рас.
Другие
Как и при применении других антигипертензивных средств, чрезмерное снижение артериального давления у пациентов с ишемической болезнью сердца и ишемической кардиопатией может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.
Диабетические пациенты, которые лечатся инсулином или гипогликемическими лекарственными средствами
Во время лечения телмисартаном у таких пациентов может возникнуть гипогликемия. У этих пациентов необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, а также это следует учесть при коррекции дозы инсулина или противодиабетических средств.
У больных сахарным диабетом, кардиоваскулярными рисками (пациенты, больные сахарным диабетом, с сопутствующими заболеваниями коронарных артерий) риск развития инфаркта миокарда с летальным исходом и внезапного кардиоваскулярного летальному исходу может быть выше при лечении антигипертензивными препаратами, такими как антагонисты рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ. У больных сахарным диабетом, течение сопутствующих заболеваний коронарных артерий может быть бессимптомным и поэтому они могут быть недиагностированными. Пациентов, больных сахарным диабетом, следует тщательно обследовать, например, стрессовым тестированием для того, чтобы выявить и лечить сопутствующие заболевания коронарных артерий до того, как назначить препарат.
Беременность
Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения лекарственным средством подтверждается беременность, его применение следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения беременным (см. Разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Нет достаточных данных о применении телмисартана беременным женщинам.
Эпидемиологическое обоснование риска тератогенности результате применения ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности не было убедительным, однако нельзя исключать небольшого повышения риска. Хотя нет контролируемых эпидемиологических данных о риске тератогенности при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II, подобные риски могут существовать для этого класса лекарственных средств. При планировании беременности следует заблаговременно заменить препарат на другой гипотензивное средство, имеющий установленный профиль безопасности для применения в период беременности. При установлении беременности лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II необходимо немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативное лечение.
Как известно, применение антагонистов рецепторов ангиотензина II в течение II и III триместров беременности вызывает фетотоксичность у людей (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержка формирования костей черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, гипотония, гиперкалиемия). Если применение антагонистов рецепторов ангиотензина II начали с ИИ триместра беременности, рекомендуется провести ультразвуковое обследование функции почек и костей черепа плода. Состояние новорожденных, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, необходимо тщательно контролировать на наличие артериальной гипотензии (см. Разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Кормление грудью
Поскольку нет информации относительно применения телмисартана в период кормления грудью, не рекомендуется его применение и необходимо использовать альтернативные методы лечения с установленными профилями безопасности в период кормления грудью, особенно во время кормления новорожденных или недоношенных младенцев.
Фертильность
В ходе доклинических исследований не выявлено влияния телмисартана на фертильность мужчин и женщин.
При применении антигипертензивной терапии иногда могут возникать состояния головокружения или сонливости. Поэтому при необходимости управлять автотранспортом или другими механизмами следует это учитывать.
Телмисартан-Тева следует применять 1 раз в сутки на с достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи.
Лечение артериальной гипертензии
Обычная эффективная доза составляет 40 мг в сутки. Для некоторых пациентов достаточной будет доза 20 мг в сутки. Если уровень артериального давления не снижается до желаемых цифр, то можно повысить дозу максимально до 80 мг 1 раз в сутки. Телмисартан-Тева можно назначать в комбинации с тиазидными диуретиками гидрохлоротиазид, которые имеют дополнительный эффект по снижению артериального давления при назначении вместе с телмисартаном. При решении вопроса о повышении дозы следует иметь в виду, что максимальный гипотензивный эффект наступает через 4-8 недель от начала лечения.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Рекомендуемая доза составляет 80 мг 1 раз в сутки. Неизвестно, доза телмисартана менее 80 мг является эффективной для снижения уровня сердечно-сосудистой заболеваемости.
В начале лечения телмисартаном с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется проводить тщательный контроль артериального давления. Может возникнуть необходимость в соответствующем корректировке схем применения препаратов, снижающих артериальное давление.
Нарушение функции почек
Существует ограниченный опыт применения у пациентов с почечной недостаточностью или на гемодиализе. Для этих пациентов рекомендуется низкая начальная доза составляет 20 мг (см. Раздел «Особенности применения»). У больных с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести потребности в коррекции дозы нет.
Нарушение функции печени
Пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени препарат противопоказан.
Для больных с нарушением функции печени легкой и средней степени доза не должна превышать 40 мг в сутки (см. Раздел «Особенности применения»).
Пациенты пожилого возраста
Коррекция дозы не требуется.
Дети.
Эффективность и безопасность применения препарата у детей в возрасте до 18 лет не исследовали.
Информация о передозировке телмисартана ограничено.
Симптомы. Наиболее выраженными симптомами передозировки телмисартана были артериальная гипотензия и тахикардия также сообщали о брадикардии, головокружение, повышение сывороточного креатинина и острую почечную недостаточность.
Терапия. Телмисартан не удаляется из организма гемодиализом. Пациенту следует находиться под тщательным наблюдением, и ему необходимо проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Лечение зависит от времени, прошедшего после передозировки, и тяжести симптомов. Рекомендуется вызвать рвоту и/или промыть желудок. При лечении передозировки можно применять активированный уголь. Следует проводить частый мониторинг уровня сывороточных электролитов и креатинина. Если возникает артериальная гипотензия, пациенту следует придать положение лежа на спине и проводить терапию, направленную на быстрое восполнение объема жидкости и соли в организме.
Серьезные побочные явления, включающие анафилактические реакции и ангионевротический отек, возможны в редких случаях (от ≥ 1/10000 до <1/1000), также наблюдалась острая почечная недостаточность.
Общая частота побочных реакций у пациентов с артериальной гипертензией в ходе контролируемых клинических испытаний при приеме телмисартана обычно сопоставлялась с таковой при приеме плацебо (41,4% по сравнению с 43,9%). Частота побочных реакций не зависела от дозы, не связано с полом пациента, его возрастом или расой. Профиль безопасности телмисартана у пациентов, леченных по показаниям профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, отвечал профиля безопасности, полученном при лечении пациентов с артериальной гипертензией.
Следующие побочные реакции на препарат приведены на основании результатов контролируемых клинических исследований при участии пациентов с АГ и постмаркетинговых отчетов. Этот перечень также включает серьезные побочные реакции и побочные реакции, которые привели к прекращению применения препарата в ходе трех долгосрочных клинических исследований с участием 21642 пациентов, получавших телмисартан для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в течение 6 лет.
Побочные реакции отмечаются в соответствии с их частоты: очень часто(>1/10) часто (от 1/100 до <1/10); нечасто (от 1/1000 до <1/100); редко (от 1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000).
В каждой группе побочные реакции представлены в порядке уменьшения степени тяжести.
Инфекционные заболевания и инвазии:
Нечасто - инфекционные заболевания мочевого тракта (включая цистит), инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (включая фарингит и синусит)
Редко - сепсис, включая случаи с летальным исходом1.
Со стороны системы крови и лимфатической системы:
Нечасто - анемия;
Редко - эозинофилия, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы:
Редко - анафилактические реакции, гиперчувствительность.
Со стороны обмена веществ:
Нечасто - гиперкалиемия;
Редко - гипогликемия (у больных сахарным диабетом).
Со стороны психики:
Нечасто - бессонница, депрессия;
Редко - озабоченность.
Со стороны нервной системы:
Нечасто - обмороки;
Редко - сонливость.
Со стороны органа зрения:
Редко - нарушение зрения.
Со стороны органов слуха, вестибулярного аппарата:
Нечасто - вертиго.
Со стороны сердца:
Нечасто - брадикардия
Редко - тахикардия.
Со стороны сосудов:
Нечасто - артериальная гипотензия2, ортостатическая гипотензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
Нечасто - одышка, кашель;
Очень редко - интерстициальная болезнь легких4.
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
Часто - боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, рвота;
Редко - сухость во рту, дискомфорт в области желудка, дисгевзия.
Со стороны пищеварительной системы:
Редко - нарушение функции печени/расстройства функции печени3.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки:
Нечасто - зуд, усиленное потоотделение, сыпь;
Редко - ангионевротический отек (в т. ч. с летальным исходом), экзема, эритема, крапивница, медикаментозный дерматит, токсический дерматит.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани:
Нечасто - боль в спине (например ишиас), мышечные судороги, миалгия;
Редко - артралгия, боль в конечностях, боль в сухожилиях (симптомы, подобные тендинита).
Со стороны мочевыделительной системы:
Нечасто - нарушение функции почек, в том числе острая почечная недостаточность.
Общие нарушения:
Нечасто - боль в груди, астения (слабость);
Редко - симптомы, подобные гриппу.
Лабораторные показатели:
Нечасто - повышение уровня креатинина в крови;
Редко - снижение уровня гемоглобина, повышение уровня мочевой кислоты в крови, повышение уровня печеночных ферментов, повышение уровня КФК в крови.
1, 2, 3, 4 - См. подразделение «Описание отдельных побочных реакций».
Описание отдельных побочных реакций
Сепсис.Сообщалось, что у пациентов, принимавших телмисартан, наблюдался высокий уровень случаев сепсиса, чем среди тех, кто получал плацебо. Это может быть как случайностью, так и признаком процесса, суть которого пока неизвестна.
Гипотензия. Эта побочная реакция наблюдалась часто у пациентов с контролируемым артериальным давлением, которые лечились телмисартаном для снижения сердечно-сосудистых заболеваний дополнительно к стандартной терапии.
Нарушение функции печени/печеночные расстройства. По постмаркетинговый данным, большинство случаев нарушений функции печени/печеночные расстройства наблюдались у пациентов японской национальности. Пациенты японской национальности более подвержены этим побочных реакций.
Интерстициальная болезнь легких. Случаи интерстициальной болезни легких наблюдались временно при применении телмисартана в период постмаркетинговых наблюдений. Однако причинная взаимосвязь не была установлена.
3 года.
Препарат не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.
По 7 таблеток в блистере, по 4 блистера в коробке.
По рецепту.
АО Фармацевтический завод Тева.
Адрес
Участок 1, H-4042 Дебрецен, ул. Паллаги 13, Венгрия.
Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины
ВНИМАНИЕ! Цены актуальны только при оформлении заказа в электронной медицинской информационной системе Аптека 9-1-1. Цены на товары при покупке непосредственно в аптечных заведениях-партнерах могут отличаться от указанных на сайте!
Добавление отзыва
{{docMaster.documentName}}
{{docVisa.documentName}}