МОНСЕТИН

Состав

Действующее вещество: атомоксетин;

1 капсула содержит атомоксетина в форме атомоксетина гидрохлорида 10 мг, 18 мг, 25 мг, 40 мг или 60 мг;

Вспомогательное вещество: прежелатинизированный крахмал, капсула;

Состав оболочки капсулы:

10 мг: желатин, титана диоксид (Е 171);

18 мг: желатин, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172);

25 мг, 40 мг, 60 мг: желатин, титана диоксид (Е 171), FD&C синий № 2 (Е 132), железа оксид желтый (Е 172).

Лекарственная форма

Капсулы.

Основные физико-химические свойства:

Капсулы по 10 мг - белые непрозрачные твердые желатиновые кони-снап капсулы, с надписями черного цвета "Р" на крышечке и "АТХ" над "10 mg" на корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком;

Капсулы по 18 мг - непрозрачные твердые желатиновые кони-снап капсулы, с надписями черного цвета "Р" на золотистой крышечке и "АТХ" над "18 mg" на белом корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком;

Капсулы по 25 мг - непрозрачные твердые желатиновые кони-снап капсулы, с надписями черного цвета "Р" на синей крышечке и "АТХ" над "25 mg" на белом корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком;

Капсулы по 40 мг - синие непрозрачные твердые желатиновые кони-снап капсулы, с надписями черного цвета "Р" на крышечке и "АТХ" над "40 mg" на корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком;

Капсулы по 60 мг - непрозрачные твердые желатиновые кони-снап капсулы, с надписями черного цвета "Р" на синей крышечке и "АТХ" над "60 mg" на золотистом корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком.

Фармакотерапевтическая группа

Психостимулирующие и ноотропные средства. Симпатомиметики центрального действия. Атомоксетин. Код АТС N06B A09.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Атомоксетин является высокоселективным и мощным ингибитором пресинаптического переносчика норадреналина, вероятный механизм действия которого заключается в том, что он имеет косвенное влияние на переносчиков серотонина и дофамина. Атомоксетин имеет минимальную аффинность с другими норадренергическими рецепторами или с другими переносчиками, или рецепторами нейротрансмиттеров. Атомоксетин имеет два главных окислительные метаболиты - 4-гидроксиатомоксетин и N-десметилатомоксетин. 4-гидроксиатомоксетин имеет одинаковую с атомоксетином эффективность как ингибитор переносчика норадреналина, но, в отличие от атомоксетина, этот метаболит также имеет определенную ингибиторную активность в отношении переносчика серотонина. Однако любое влияние на этот переносчик обычно является минимальным, поскольку большая часть 4-гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшему метаболизму, поэтому циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях (1% концентрации атомоксетина у пациентов, которые являются активными метаболизаторами, и 0,1% концентрации атомоксетина у пациентов, которые являются медленными метаболизаторами). N-десметилатомоксетин имеет значительно более низкую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином. Он циркулирует в плазме крови в более низких концентрациях у активных метаболизаторов и в концентрациях, сопоставимых с показателями исходного лекарственного средства, у медленных метаболизаторов в стабильном состоянии.

Атомоксетин не является психостимулятором и не является производным амфетамина. В процессе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования адиктогенного потенциала у взрослых со сравнением эффектов атомоксетина и плацебо атомоксетин не был ассоциирован с моделью реакции, что указывает на свойства стимулятора или эйфорианта.

Клиническая эффективность и безопасность

Применение детям

Известно, что атомоксетин исследовали в процессе испытаний с участием детей и подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Зафиксировано статистически значимое преимущество атомоксетина перед плацебо по снижению признаков и симптомов СДВГ, а также по поддержанию ответа.

Через год лечения атомоксетином пациенты были менее склонны к рецидиву или к частичному возвращению симптомов по сравнению с пациентами, которые прекратили активное лечение и перешли на плацебо. У детей и подростков нужно осуществлять периодическую оценку эффективности продолжающейся терапии во время длительного лечения.

Атомоксетин был эффективным как при применении 1 раз в сутки, так и при распределении дозы на два приема - утром и после обеда/рано вечером.

Исследование активного компаратора

Известно, что в исследовании, целью которого было подтверждение не меньшей эффективности атомоксетина по сравнению со стандартным метилфенидатом с пролонгированным высвобождением, компаратор ассоциировался с более высокой частотой ответа, чем атомоксетин.

Применение взрослым

Известно, что применение атомоксетина изучали в процессе испытаний с участием взрослых пациентов, диагноз которых соответствовал диагностическим критериям DSM-IV по СДВГ. Было зафиксировано статистически значимое преимущество атомоксетина перед плацебо в снижении признаков и симптомов СДВГ. При анализе клинически значимого ответа в исследованиях постоянно отмечались статистически значимо более высокие показатели ответа, чем у пациентов, получавших плацебо.

Известно, что в исследованиях с участием пациентов с СДВГ и сопутствующим алкоголизмом или социальным тревожным расстройством наблюдалось ослабление симптомов СДВГ. В процессе исследования с участием пациентов, злоупотреблявших алкоголем, между группами атомоксетина и плацебо не было отмечено разницы относительно потребления алкоголя. В процессе исследования с участием пациентов с социальным тревожным расстройством применение атомоксетина не ухудшило течение последнего.

Известно, что в исследовании была продемонстрирована эффективность атомоксетина в поддержании ответа на лечение.

Исследование влияния на интервал QT/QTc

В процессе исследования влияния на интервал QT/QTc с участием здоровых добровольцев с медленным метаболизмом CYP2D6 у лиц, получавших однократную дневную дозу атомоксетину до 60 мг, было продемонстрировано, что при наибольшей ожидаемой концентрации атомоксетину его влияние на интервал QTc статистически значимо не отличался от такового в группе плацебо. Наблюдалось незначительное увеличение интервала QTc с повышением концентрации атомоксетина.

Фармакокинетика

Фармакокинетические показатели атомоксетина у детей подобны таковым у взрослых. Фармакокинетика атомоксетина не оценивалась у детей в возрасте до 6 лет.

Абсорбция. Атомоксетин быстро и почти полностью абсорбируется после перорального применения, достигая средней максимальной концентрации в плазме крови (Cmax) примерно через 1-2 часа после приема дозы. Абсолютная биодоступность атомоксетина после перорального применения составляла от 63% до 94%, в зависимости от различий между пациентами в умеренном пресистемном метаболизме. Атомоксетин можно применять независимо от употребления пищи.

Распределение. Атомоксетин широко распределяется и активно (98 %) связывается с белками плазмы крови, прежде всего с альбумином.

Биотрансформация. Атомоксетин подвергается биотрансформации в основном через путь цитохромного фермента P450 2D6 (CYP2D6). Пациенты с медленным метаболизмом цитохромного фермента P450 2D6 (CYP2D6) составляют примерно 7% группы представителей европеоидной расы и имеют более высокую концентрацию атомоксетину в плазме крови по сравнению с таковой у пациентов с нормальной активностью (активными метаболизаторами). У пациентов с медленным метаболизмом площадь под фармакокинетической кривой "концентрация-время" (AUC) атомоксетина примерно в 10 раз больше, Css,max примерно в 5 раз больше, чем у пациентов с активным метаболизмом. Основным окислительным метаболитом является 4-гидроксиатомоксетин, который быстро подвергается глюкуронидации.

4-гидроксиатомоксетин имеет одинаковую с атомоксетином активность, но циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях. Хотя 4-гидроксиатомоксетин образуется в основном CYP2D6, у лиц с недостаточностью активности CYP2D6 4-гидроксиатомоксетин может образовываться несколькими другими цитохромными ферментами P450, но с более низкой скоростью. Атомоксетин не ингибирует и не индуцирует CYP2D6 в терапевтических дозах.

Выведение. Средний период полувыведения атомоксетина после перорального применения составляет 3,6 часа у пациентов с активным метаболизмом и 21 час - у пациентов с медленным метаболизмом. Атомоксетин выводится главным образом как 4-гидроксиатомоксетин-O-глюкуронид, преимущественно с мочой.

Линейность / нелинейность фармакокинетики. Фармакокинетика атомоксетина является линейной в исследованном диапазоне доз как у пациентов с активным метаболизмом, так и у пациентов с пассивным метаболизмом.

Особые группы пациентов

Повреждение печени приводит к снижению клиренса атомоксетина, повышение влияния атомоксетина (AUC увеличивается в 2 раза при умеренном повреждении, в 4 раза - при тяжелом повреждении) и удлинение периода полувыведения исходного лекарственного средства по сравнению с таковым у здоровых добровольцев с одинаковым генотипом активного метаболизатора CYP2D6. У пациентов с умеренным или тяжелым повреждением печени (класс B и С по шкале Чайлда-Пью) начальные и целевые дозы требуют корректировки.

Средняя концентрация атомоксетину в плазме крови у пациентов с терминальной стадией почечной болезни (ТСНХ) в целом была выше среднего показателя у здоровых добровольцев в соответствии с повышений значений Cmax (разница 7 %) и AUC0-∞ (разница примерно 65 %). После поправки на массу тела расхождения между двумя группами минимизируются. Фармакокинетика атомоксетина и его метаболитов у пациентов с ТСНХ указывает, что потребности в корректировке дозы нет.

Показания

Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей в возрасте от 6 лет и взрослых как часть комплексной программы лечения.

Лечение должен начать специалист, имеющий опыт лечения СДВГ, например педиатр, детский/подростковый психиатр или психиатр. Диагноз должен быть поставлен в соответствии с текущими критериями DSM (Критерии по диагностике и статистическому учету психических расстройств) или руководств МКБ (Международной классификации болезней).

У взрослых следует подтвердить наличие симптомов СДВГ, которые возникли в детском возрасте. Целесообразно привлечь к процессу принятия решения незаинтересованное лицо; не следует начинать лечение атомоксетином, если наличие симптомов СДВГ в детстве не подтверждено. Диагноз не может быть поставлен исключительно по наличию одного или нескольких симптомов СДВГ. На основании клинической оценки у пациентов должны присутствовать симптомы СДВГ по меньшей мере средней тяжести, что подтверждается функциональным нарушением средней тяжести по меньшей мере в двух областях (например, в социальной, научной и/или профессиональной деятельности), влияющих на различные аспекты жизни человека.

Дополнительная информация по безопасности применения этого лекарственного средства

Комплексная программа лечения обычно охватывает психологические, образовательные и социальные мероприятия и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, который характеризуется симптомами, которые могут включать хроническую неустойчивость внимания, патологическое отвлечение, эмоциональную лабильность, импульсивность, умеренную или тяжелую гиперактивность, незначительные неврологические признаки и отклонения на ЭЭГ. В некоторых случаях возможно нарушение способности к обучению.

Фармакологическое лечение показано не всем пациентам с этим синдромом, поэтому решение о применении лекарственного средства должно основываться на очень тщательной оценке выраженности симптомов и степени нарушения с учетом возраста пациента и продолжительности симптомов.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к атомоксетину или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства.

Атомоксетин нельзя применять в комбинации с ингибиторами моноаминоксидазы (MAO).

Атомоксетин не следует применять в течение по крайней мере 2 недель после прекращения терапии с применением ингибиторов MAO. Прием ингибиторов МАО нельзя начинать ранее чем через две недели после прекращения приема атомоксетина.

Атомоксетин нельзя применять пациентам с узкоугольной глаукомой, поскольку во время клинических исследований действие атомоксетина было ассоциировано с повышением частоты случаев мидриаза.

Атомоксетин нельзя применять пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания могут включать тяжелую артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, окклюзивное повреждение артерий, стенокардию, гемодинамически значимый врожденный порок сердца, кардиомиопатию, инфаркт миокарда, потенциально угрожающие жизни аритмии и каналопатии (расстройства, вызванные нарушением функции ионных каналов). Тяжелые цереброваскулярные расстройства могут включать аневризму сосудов головного мозга или инсульт.

Атомоксетин нельзя применять пациентам с феохромоцитомой, в том числе в анамнезе.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействий

Влияние других лекарственных средств на атомоксетин

Ингибиторы MAO. Атомоксетин не следует применять с ингибиторами MAO.

Ингибиторы CYP2D6 (ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин, пароксетин), хинидин, тербинафин). У пациентов, получавших вышеупомянутые лекарственные средства, влияние атомоксетина примерно в 6-8 раз выше, а Css, max примерно в 3-4 раза выше, поскольку атомоксетин метаболизируется преимущественно путем CYP2D6. Для пациентов, принимающих лекарственные средства ингибиторов CYP2D6, рекомендуется более медленное титрование и конечное снижение дозировки атомоксетина. Если применение ингибитора CYP2D6 назначается или отменяется после титрования соответствующей дозы атомоксетина, клинический ответ и толерантность к лекарственному средству у каждого пациента следует повторно оценить для определения потребности в корректировке дозы.

Рекомендуется с осторожностью комбинировать применение атомоксетину с мощными ингибиторами цитохромных ферментов P450, отличными от CYP2D6, для пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6, поскольку риск клинически значимого повышения влияния атомоксетинуіп vivo не исследовался.

Сальбутамол и другие β2-агонисты. Атомоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, которые получают высокую дозу сальбутамола (или других β2-агонистов) в аэрозольной форме или путем системного введения, поскольку действие сальбутамола на сердечно-сосудистую систему может усиливаться.

В клинических исследованиях были получены противоречивые данные по их взаимодействию. Системное применение сальбутамола (600 мкг внутривенно в течение 2 часов) в комбинации с атомоксетином (60 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) вызывает повышение сердечных сокращений и артериального давления. Этот эффект чаще всего наблюдался после предварительного сопутствующего применения сальбутамола и атомоксетина, но параметры возвращались к исходным значениям в конце восьмого часа после применения. В то же время в процессе другого исследования с участием здоровых добровольцев монголоидной расы, которые являются активными метаболизаторами атомоксетину, влияние на артериальное давление и сердцебиение стандартной ингаляционной дозы сальбутамола (200 мкг) не усиливался при краткосрочном сопутствующем применении атомоксетину (80 мг 1 раз в сутки). Подобно этому сердечный ритм после множественных ингаляций сальбутамола (800 мкг) не отличался, несмотря на наличие или отсутствие применения атомоксетина.

Следует контролировать показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления и, если нужно, корректировать дозы атомоксетину или сальбутамола (или других β2-агонистов) в случае значительного підвищенняЧСС и артериального давления при совместном применении вышеуказанных лекарственных средств.

Существует вероятность повышенного риска удлинения интервала QT, если атомоксетин применяют с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT (такими как нейролептики, антиаритмические средства классов IA и III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин, трициклические антидепрессанты, литий или цисаприд), лекарственными средствами, вызывающими электролитный дисбаланс (такими как тиазидные диуретики), и лекарственными средствами, ингибирующими CYP2D6.

Применение атомоксетина связано с потенциальным риском возникновения эпилептических припадков. Следует с осторожностью применять атомоксетин с лекарственными средствами, снижающими порог приступа (такими как трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, фенотиазины или бутирофенон, мефлохин, хлорохин, бупропион или трамадол). Кроме того, нужно с осторожностью прекращать сопутствующую терапию бензодиазепинами из-за потенциальной возможности развития эпилептических приступов, связанных с синдромом отмены.

Антигипертензивные лекарственные средства. Следует с осторожностью применять атомоксетин с антигипертензивными лекарственными средствами. Из-за возможного влияния на артериальное давление атомоксетин может снижать эффективность антигипертензивных лекарственных средств/лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии. Нужно контролировать артериальное давление у пациентов и в случае значительных изменений его показателей корректировать дозы атомоксетина или антигипертензивных лекарственных средств.

Вазопрессорные лекарственные средства и лекарственные средства, повышающие артериальное давление Из-за возможного влияния на артериальное давление атомоксетин следует с осторожностью применять параллельно с вазопрессорными лекарственными средствами и лекарственными средствами, которые могут повышать артериальное давление (например, сальбутамол). Следует контролировать артериальное давление у пациентов и в случае значительных изменений показателей артериального давления необходимо корректировать дозы атомоксетина или вазопрессорных лекарственных средств и лекарственных средств, которые могут повышать артериальное давление.

Лекарственные средства, влияющие на норадреналин. Нужно проявлять осторожность при одновременном применении с атомоксетином лекарственных средств, влияющих на норадреналин, в связи с возможным добавлением или усилением фармакологического воздействия лекарственных средств. Примерами таких лекарственных средств являются антидепрессанты, такие как имипрамин, венлафаксин и миртазапин, или противоотечные средства - псевдоэфедрин или фенилэфрин.

Лекарственные средства, влияющие на уровень pH желудка. Лекарственные средства, повышающие уровень pH желудка (гидроксид магния/гидроксид алюминия, омепразол), не влияли на биодоступность атомоксетина.

Лекарственные средства, имеющие высокий уровень связывания с белками плазмы крови. Проводилисьіп vitro исследования медикаментозного вытеснения для атомоксетина и других лекарственных средств, имеющих высокий уровень связывания с белками в терапевтических концентрациях. Варфарин, ацетилсалициловая кислота, фенитоин или диазепам не влияли на связывание атомоксетина с человеческим альбумином. Подобным образом атомоксетин не влиял на связывание этих лекарственных средств с человеческим альбумином.

Цитохромные ферменты P450. Атомоксетин не вызывал клинически значимого ингибирования или индуцирования цитохромных ферментов P450, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.

Особенности применения

Суицидальное поведение

У пациентов во время терапии атомоксетином наблюдалось суицидальное поведение (попытки самоубийства и суицидальные мысли). Во время двойных слепых клинических исследований суицидальное поведение отмечалось нечасто, но чаще у детей, которым проводили терапию атомоксетином, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, в группе которых случаи не наблюдались. Во время двойных слепых клинических исследований с участием взрослых частота суицидального поведения как у пациентов, получавших плацебо, так и у тех, которые лечились атомоксетином, была одинакова. Пациенты, получающие терапию по поводу СДВГ, должны находиться под наблюдением относительно возникновения или ухудшения суицидального поведения.

Внезапная смерть и уже существующие нарушения сердечной деятельности

Сообщалось о случаях внезапной смерти у пациентов со структурными пороками сердца, которым проводили терапию атомоксетином в обычных дозах. Несмотря на то, что некоторые серьезные структурные пороки в одиночку могут повысить риск внезапной смерти, атомоксетин следует применять пациентам с известными структурными сердечными пороками с осторожностью и только после консультации с врачом-кардиологом.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

Атомоксетин может влиять на ЧСС и артериальное давление (АД). У большинства пациентов, принимающих атомоксетин, наблюдается умеренное повышение уровня ЧСС (в среднем < 10 уд/мин) и/или повышение АД (в среднем < 5 мм рт. ст.).

Однако сводные данные контролируемых и неконтролируемых клинических исследований СДВГ показывают, что примерно 8-12 % детей и подростков и 6-10 % взрослых испытывают более выраженные изменения в ЧСС (20 уд/мин и выше) и АД (15-20 мм рт. ст. и выше). Анализ данных этих клинических исследований показал, что примерно у 15-26 % детей и подростков и у 27-32 % взрослых наблюдались такие изменения в уровнях ЧСС и АД в случае продолжения терапии атомоксетином или отмечалось увеличение прогрессирования заболевания. Долгосрочные стойкие изменения АД могут влиять на такие клинические последствия, как гипертрофия миокарда. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациентам, нуждающимся в применении атомоксетина, перед началом лечения нужно провести тщательный сбор анамнеза и физический осмотр относительно наличия болезни сердца, и если после первичного осмотра предполагается наличие данного заболевания у пациента или зафиксировано его наличие в анамнезе, нужен дополнительный осмотр врачом-кардиологом.

Рекомендуется регулярный контроль ЧСС и АД с записью результатов до начала лечения, во время лечения и после каждой корректировки дозы и в дальнейшем не менее 1 раз в 6 месяцев для выявления возможных клинически значимых ростов вышеупомянутых показателей. Для детей рекомендуется использовать процентильный метод оценки АД. Для взрослых следует придерживаться текущих руководств контроля артериальной гипертензии.

Атомоксетин не следует назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Атомоксетин нужно с осторожностью применять пациентам, состояние основного заболевания которых может ухудшиться за счет повышенных уровня АД и ЧСС, например пациентам с артериальной гипертензией, тахикардией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями.

Пациентам, у которых во время приема атомоксетина развивались симптомы, свидетельствующие о заболеваниях сердца, такие как учащенное сердцебиение, боль в животе из-за физической нагрузки, беспричинный обморок, одышка и другие, следует немедленно обратиться к врачу-кардиологу.

Атомоксетин следует с осторожностью применять пациентам с врожденным или приобретенным синдромом удлиненного интервала QT или с удлинением интервала QT в семейном анамнезе.

В связи с наличием сообщений о случаях ортостатической гипотензии атомоксетин нужно с осторожностью применять при любом состоянии, при котором у пациента может развиться склонность к артериальной гипотензии, или при состоянии, ассоциированном с внезапным повышением уровня АД или ЧСС.

Цереброваскулярные нарушения

Следует проводить контроль неврологических признаков и симптомов у пациентов с дополнительными факторами риска развития цереброваскулярных нарушений (сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе, сопутствующая терапия средствами для повышения артериального давления) при каждом визите к врачу после начала лечения атомоксетином.

Нарушения со стороны печени

Очень редко сообщалось о случаях повреждения печени, что проявляется повышением уровня печеночных ферментов, билирубина и развитием желтухи. Также очень редко наблюдались случаи тяжелого повреждения печени, включая острую печеночную недостаточность. Применение атомоксетина необходимо прекратить пациентам с желтухой или лабораторно подтвержденным поражением печени, и не следует восстанавливать.

Психотические симптомы и мании

Во время лечения с применением обычных доз возможно возникновение психотических симптомов и маний, например галлюцинаций, бреда, маний и возбуждения, у пациентов, которые не имели их в анамнезе. В случае появления таких симптомов следует рассмотреть возможность наличия причинной связи с атомоксетином и прекращения терапии. Не исключена возможность обострения существующих психотических расстройств и маний, что связано с лечением атомоксетином.

Агрессивное поведение, враждебность, эмоциональная изменчивость

Враждебность (преимущественно агрессия, противодействие и гнев) чаще наблюдалась во время клинических исследований с участием детей, которые применяли атомоксетин, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Эмоциональная изменчивость чаще наблюдалась во время клинических исследований с участием детей, которые применяли атомоксетин, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Пациенты должны находиться под наблюдением относительно возникновения или ухудшения суицидального поведения, враждебности и эмоциональной изменчивости.

Возможные аллергические реакции

У пациентов, которые применяли атомоксетин, нечасто сообщалось о возникновении аллергических реакций, включая анафилактические реакции, зуд, ангионевротический отек, крапивницу.

Эпилептические приступы

Атомоксетин связан с потенциальным риском эпилептических приступов. Атомоксетин с осторожностью следует применять пациентам с приступами в анамнезе. Прекращение применения атомоксетина целесообразно для любого пациента, у которого развивается приступ или возрастает частота приступов, когда не определена другая причина.

Рост и развитие

Рост и развитие у детей и подростков следует контролировать во время лечения атомоксетином. За пациентами, которые нуждаются в длительной терапии, необходимо наблюдать; может быть целесообразным снижение дозы или прекращение терапии для пациентов, которые не растут или должным образом не набирают вес.

Клинические данные не указывают на вредное влияние атомоксетина на познавательную способность или половое созревание, хотя данные долговременных исследований ограничены. Таким образом, за пациентами, нуждающимися в длительной терапии, необходимо внимательное наблюдение.

Развитие или ухудшение коморбидных состояний депрессии, тревожности или тика

В процессе контролируемых исследований с участием детей с СДВГ и коморбидным хроническим двигательным тиком или синдромом Туретта пациенты, которые применяли атомоксетин, не испытывали ухудшения тика по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В процессе контролируемых исследований с участием взрослых со СДВГ и коморбидным большим депрессивным расстройством пациенты, которые применяли атомоксетин, не испытывали депрессии по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В процессе двух плацебо-контролируемых исследований (одно - с участием детей и подростков, другое - с участием взрослых пациентов) с участием пациентов с СДВГ и коморбидного тревожного расстройства пациенты, которые применяли атомоксетин, не испытывали ухудшения тревожности по сравнению с пациентами, которые получали плацебо.

В постмаркетинговых отчетах редко сообщалось о тревожности и депрессии или депрессивном настроении, очень редко - о случаях тика у пациентов, которые применяли атомоксетин. Необходимо контролировать пациентов с СДВГ относительно возникновения или ухудшения симптомов тревожности, угнетения настроения и депрессии или тика.

Пациенты, получающие лечение от СДВГ, должны находиться под наблюдением относительно возникновения или ухудшения симптомов тревожности, ухудшения настроения и депрессии или тика.

Применение детям в возрасте до 6 лет

Не следует применять атомоксетин пациентам в возрасте до 6 лет, поскольку эффективность и безопасность применения данного лекарственного средства для этой возрастной группы не установлены.

Другое терапевтическое применение

Атомоксетин не предназначен для лечения случаев глубокой депрессии и/или тревожности, поскольку результаты клинических исследований, которые проводились с участием взрослых с этими состояниями, не выявляли никакого эффекта лекарственного средства по сравнению с плацебо.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Беременность. Исследования на животных в целом не указывают на прямое вредное влияние на беременность, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Для атомоксетина клинические данные о влиянии на беременность ограничены. Такие данные недостаточны для того, чтобы подтвердить или опровергнуть взаимосвязь между приемом атомоксетина и неблагоприятными последствиями во время беременности и/или лактации. Атомоксетин не следует применять во время беременности, если ожидаемая польза не оправдывает потенциального риска для плода.

Период кормления грудью. Атомоксетин и / или его метаболиты проникали в молоко у крыс. Экскретируется ли атомоксетин в грудное молоко человека, неизвестно. Из-за недостаточного количества данных следует избегать применения атомоксетина во время кормления грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортом или другими механизмами

Данные о влиянии на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами ограничены. Атомоксетин оказывает незначительное влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами. У пациентов детского и взрослого возраста применение атомоксетина было связано с развитием большей утомляемости, сонливости и головокружения по сравнению с плацебо. Пациентам рекомендуется быть осторожными при управлении автомобилем и другими механизмами, пока они не убедятся, что атомоксетин не влияет на их внимание и работоспособность.

Способ применения и дозы

Препарат предназначен для перорального применения.

Препарат можно применять 1 раз в сутки, утром, независимо от приема пищи. Пациентам, у которых применение атомоксетина 1 раз в сутки не дает удовлетворительного клинического эффекта (переносимость [тошнота или сонливость] или эффективность), можно рекомендовать применение препарата 2 раза в сутки, утром и после обеда или рано вечером, с равным распределением суточной дозы.

Дети

Дозировка для детей с массой тела до 70 кг. Начинать лечение нужно с общей суточной дозы - примерно 0,5 мг/кг массы тела. Эту дозу следует принимать не менее 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет примерно 1,2 мг/кг/сут (в зависимости от массы пациента и имеющихся доз атомоксетина). Дополнительного эффекта от доз, превышающих 1,2 мг/кг/сут, не наблюдается. Безопасность отдельных доз более 1,8 мг/кг/сут и общих дневных доз более 1,8 мг/кг систематически не оценивалась. В некоторых случаях целесообразно продолжить лечение в зрелом возрасте.

Дозировка для детей с массой тела более 70 кг. Начинать лечение следует с суточной дозы 40 мг. Эту дозу нужно принимать по меньшей мере в течение 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная доза составляет 80 мг. Дополнительного эффекта от доз, превышающих 80 мг, не наблюдается. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз более 120 мг и суточных доз более 150 мг систематически не оценивалась.

Дозировка для взрослых. Начинать лечение следует с суточной дозы 40 мг. Эту дозу нужно поддерживать как минимум в течение 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная доза составляет от 80 мг до 100 мг. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз более 120 мг и суточных доз более 150 мг систематически не оценивалась.

Дополнительная информация по безопасности применения этого препарата

Изучение состояния пациентов до лечения. До назначения препарата следует ознакомиться с анамнезом и провести начальную оценку сердечно-сосудистого состояния пациентов, включая контроль АД и ЧСС (см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Особенности применения").

Постоянный контроль. Пациенты должны проходить регулярный контроль состояния сердечно-сосудистой системы, АД и пульса, результаты которого должны быть зарегистрированы после каждой коррекции дозы и в дальнейшем не реже одного раза в шесть месяцев. Для детей рекомендуется использовать процентильный метод оценки АД. Для взрослых следует придерживаться текущих руководств контроля за артериальной гипертензией (см. раздел "Особенности применения").

Отказ от лечения

В программе исследований выраженных симптомов абстиненции описано не было. В случае значительных негативных эффектов применение атомоксетина можно прекратить немедленно или путем постепенного уменьшения дозы.

Лечение атомоксетином не должно быть бессрочным. Следует выполнить повторную оценку относительно необходимости продолжения лечения более 1 года, особенно если пациент достиг стабильного и удовлетворительного ответа.

Дополнительная информация по безопасности применения этого препарата

Программа комплексного лечения обычно содержит психологические, учебные и социальные мероприятия и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, характеризующимся симптомами, к которым могут относиться хронический длительный недостаточный объем внимания, склонность к отвлечению, эмоциональная изменчивость, импульсивность, умеренная или значительная гиперактивность, незначительные неврологические признаки и отклонения в электроэнцефалограмме. Нарушение способности к обучению не обязательно.

Фармакологическое лечение показано не для всех пациентов с этим синдромом, поэтому решение о применении лекарственного средства должно основываться на очень тщательной оценке тяжести симптомов у пациента и патологии с учетом возраста ребенка и устойчивости симптоматики.

Особые группы пациентов

Пациенты с печеночной недостаточностью. Для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс B по шкале Чайлда-Пью) начальные и конечные дозы следует снизить до 50% привычной дозы. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс C по шкале Чайлда-пью) начальную дозу и конечные дозы следует снизить до 25 % привычной дозы (см. раздел "Фармакологические свойства").

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности испытывали высшего системного воздействия атомоксетину, чем здоровые добровольцы (повышение примерно на 65 %), но разницы не наблюдалось, если влияние корректировалось с учетом дозы в расчете на единицу массы тела. Таким образом, атомоксетин можно назначать пациентам с СДВГ с терминальной стадией почечной недостаточности или с более низкой степенью почечной недостаточности с использованием привычного режима дозирования. Атомоксетин может обострять артериальную гипертензию у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (см. раздел "Фармакологические свойства").

Примерно 7% представителей европеоидной расы имеют генотип, который соответствует нефункциональному ферменту CYP2D6 (так называемые медленные метаболизаторы CYP2D6). Пациенты с этим генотипом испытывают в несколько раз более высокое влияние атомоксетина по сравнению с пациентами с функциональным ферментом. Таким образом, медленные метаболизаторы больше подвергаются риску негативных явлений (см. разделы "Фармакологические свойства" и "Побочные реакции"). Для пациентов с генотипом, который соответствует медленным метаболизаторам, рекомендуется более низкая начальная доза и медленнее повышение дозы.

Пациенты пожилого возраста. Применение атомоксетина пациентам в возрасте от 65 лет систематически не оценивалось.

Дети в возрасте до 6 лет. Безопасность и эффективность применения атомоксетина детям в возрасте до 6 лет не установлены, поэтому препарат не следует применять для лечения детей этой возрастной категории (см. раздел "Особенности применения").

Способ применения и дозы

Для перорального приема. Препарат Монсетин можно применять независимо от употребления пищи.

Капсулы атомоксетина следует глотать целиком, их не следует раскрывать. Атомоксетин является веществом, раздражающим глаза. В случае попадания содержимого капсулы на слизистую оболочку глаза следует немедленно промыть поврежденный глаз водой и обратиться к врачу. Руки и потенциально загрязненные поверхности следует промыть водой.

Передозировка

Симптомы. В процессе постмаркетинговых исследований поступали отчеты о нелетальных острых и хронических передозировках только атомоксетином. Самыми распространенными симптомами, которые сопровождали острую и хроническую передозировку, были желудочно-кишечные расстройства, сонливость, головокружение, тремор, нарушение поведения. Также сообщалось о гиперактивности и тревожности. Наблюдались признаки и симптомы, которые соответствовали легкой или умеренной активизации симпатической нервной системы (например, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту), и поступали сообщения о зуд и сыпь. Большинство случаев были от легких до умеренных. В некоторых случаях передозировки, связанной с атомоксетином, сообщалось об эпилептиформных припадках, очень редко - об удлинении интервала QT. Также были сообщения о летальных случаях в результате острой передозировки, связанной со смешанным приемом атомоксетина и по крайней мере одного из лекарственных средств.

Опыт клинических исследований передозировки атомоксетина ограничен.

Лечение. Необходимо обеспечить вентиляцию легких. В течение 1 часа после передозировки можно применять активированный уголь для снижения всасывания. Рекомендуется контроль сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также проведение соответствующих симптоматических и поддерживающих мероприятий. За пациентами нужно наблюдать по меньшей мере в течение 6 часов. Атомоксетин имеет высокую аффинность с белками плазмы крови, поэтому лечение передозировки путем диализа, скорее всего, будет неэффективным.

Побочные реакции

Дети и подростки. По результатам плацебо-контролируемых исследований с участием детей наиболее частыми побочными реакциями были головная боль, боль в животе1 и сниженный аппетит, которые были часто связаны с применением атомоксетина и наблюдались примерно у 19%, 18% и 16% пациентов соответственно, но редко приводили к необходимости прекращения применения препарата (частота прекращения терапии составляет 0,1% в случае головной боли, 0,2% - боли в животе и 0,0% - сниженного аппетита). Случаи боли в животе и снижение аппетита обычно имели временный характер.

На ранних стадиях терапии отмечалась задержка средних темпов увеличения массы тела и роста среди тех, кто получал атомоксетин в связи с пониженным аппетитом. В дальнейшем при длительной терапии после начальной потери в наборе массы тела или роста наблюдалось небольшое их повышение до средних показателей нормы при долгосрочном лечении.

Тошнота, рвота и сонливость2 возможны примерно у 10% и 11% пациентов соответственно, в основном в течение первого месяца терапии. Однако эти эпизоды обычно были легкой или средней степени тяжести, имели временный характер и не были причиной прекращения лечения в значительном количестве случаев (уровень прекращения лечения составляет ≤ 0,5%).

В процессе плацебо-контролируемых исследований с участием как детей, так и взрослых наблюдалось повышение ЧСС и повышение систолического и диастолического артериального давления (АД) у пациентов, принимавших атомоксетин (см. Раздел "Особенности применения").

Из-за влияния на норадренергический тонус у пациентов, принимавших атомоксетин, наблюдались ортостатическая гипотензия (0,2%) и обморок (0,8%). Атомоксетин необходимо применять с осторожностью при наличии склонности пациентов к состояниям, которые могут привести к ортостатической гипотензии.

Таблица 1 побочных реакций была составлена на основе сообщений о побочных реакциях и лабораторных исследований, проведенных в процессе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от детей.

Табличный перечень побочных реакций

Оценка частоты: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 - < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 - < 1/100), редко (≥ 1/10000 - < 1/1000), очень редко (< 1/10000).

Таблица 1

1. 
   Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.
2. Также включает седацию.
3. Включает осложнения в засыпании, нарушение сна среди ночи и пробуждения (преждевременное утреннее пробуждение).
4. Результаты показателей ЧСС и АД приведены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности.

*Дивись раздел "Особенности применения".

**Дивись разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Особенности применения".

Медленные метаболизаторы (РМ) CYP2D6. Нижеприведенные негативные явления случались по крайней мере у 2% пациентов, у которых наблюдался медленный метаболизм (PM) CYP2D6, и были статистически значимой степени чаще у PM-пациентов по сравнению с пациентами, у которых наблюдался активный метаболизм (EM) CYP2D6: сниженный аппетит (24,1% PM, 17% EM); бессонница в комплексе (включая бессонницу, умеренную бессонницу утреннюю бессонницу, 14,9% PM, 9,7% EM); депрессия в комплексе (включая депрессию, большое депрессивное расстройство, симптомы депрессии, подавленное настроение и дисфорию, 6,5% PM, 4,1% EM); снижение массы тела (7,3% PM, 4,4% EM); запор (6,8% PM, 4,3% EM); тремор (4,5% PM, 0,9% EM); седация (3,9% PM, 2,1% EM); экзориация (3,9% PM, 1,7% EM); энурез (3% PM, 1,2% EM); конъюнктивит (2,5 % PM, 1,2 % EM); потеря сознания (2,5 % PM, 0,7 % EM); преждевременное утреннее пробуждение (2,3 % PM, 0,8 % EM); мидриаз (2 % PM, 0,6 % EM). Нижеуказанное явление не соответствовало определенным критериям, но о нем сообщалось: генерализованное тревожное расстройство (0,8% PM, 0,1% EM). Кроме того, в результате исследований, которые длились до 10 недель, потеря массы тела была заметнее у PM-пациентов (в среднем 0,6 кг в EM и 1,1 кг в PM).

Взрослые

Резюме профиля безопасности

В процессе клинических исследований у взрослых с СДВГ самую высокую частоту побочных реакций во время лечения атомоксетином имели такие классы систем органов: желудочно-кишечная, нервная системы и психика. Чаще всего (≥ 5%) сообщалось о таких негативных явлениях, как сниженный аппетит (14,9%), бессонница (11,3%), головная боль (16,3%), сухость во рту (18,4%) и тошнота (26,7%). Большинство из этих побочных реакций были легкой и средней степени тяжести. Побочные реакции тяжелой степени, о которых чаще всего сообщалось, - тошнота, бессонница, усталость и головная боль. Жалобы на задержку мочи или затрудненное мочеиспускание у взрослых следует рассматривать как потенциально связанные с применением атомоксетина.

Таблица 2 побочных реакций была составлена на основе сообщений о побочных реакциях и лабораторных исследований, проведенных в процессе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от взрослых.

Табличный перечень побочных реакций

Оценка частоты: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 - < 1/10), нечасто (≥1/1000 - < 1/100), редко (≥ 1/10000 - < 1/1000), очень редко (< 1/10000).

Таблица 2

1. Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.
2. Включает осложнения в засыпании, нарушение сна среди ночи и пробуждения (преждевременное утреннее пробуждение).
3. Результаты показателей ЧСС и АД приведены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности.
4. Включая анафилактические реакции и ангионевротический отек.

*Дивись раздел "Особенности применения"

**Дивись разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Особенности применения".

Медленные метаболизаторы (PM) CYP2D6. Нижеприведенные негативные явления случались по крайней мере у 2% пациентов, у которых наблюдался медленный метаболизм (PM) CYP2D6, и были статистически значимой степени чаще у PM-пациентов по сравнению с пациентами, у которых наблюдался активный метаболизм (EM) CYP2D6: нечеткость зрения (3,9% PM, 1,3% EM); сухость во рту (34,5% PM, 17,4% EM); запор (11,3% PM, 6,7% EM); озноб (4,9% PM, 1,9% EM); сниженный аппетит (23,2% PM, 14,7% EM); тремор (5,4 % PM, 1,2 % EM); бессонница (19,2 % PM, 11,3 % EM); расстройства сна (6,9 % PM, 3,4 % EM); расстройства во время сна (5,4 % PM, 2,7 % EM); заблаговременное утреннее пробуждение (3 % PM, 0,9 % EM); задержка мочеиспускания (5,9 % PM, 1,2 % EM); эректильная дисфункция (20,9 % РМ, 8,9 % ЕМ); нарушение эякуляции (6,1 % РМ, 2,2 % ЕМ); гипергидроз (14,8 % РМ, 6,8 % ЕМ); похолодание конечностей (3 % РМ, 0,5 % ЕМ).

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза / риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить при температуре от 15 °C до 30 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 15 капсул в блистере, по 2 блистера в коробке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Фармасайнс Инк./Pharmascience Inc.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

6111 Роялмаунт Авеню, 100, Монреаль, Квебек Н4Р 2Т4, Канада/

6111 Royalmount Avenue, 100, Montreal, Quebec H4P 2T4, Canada.

Источником информации для описания является Государственный Реестр Лекарственных Средств Украины