Ривастигмин IC капсулы по 3 мг 3 блистера по 10 шт

Фармакодинамика. ривастигмин является ингибитором ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы карбаматного типа, который способствует холинергической нейротрансмиссии, замедляя деградацию ацетилхолина, который высвобождается функционально интактными холинергическими нейронами. таким образом, ривастигмин оказывает благоприятный эффект на когнитивный дефицит, обусловленный нарушениями холинергической нейротрансмиссии, при деменции, ассоциированной с болезнью альцгеймера или болезнью паркинсона.

Ривастигмин взаимодействует с ферментами-мишенями с образованием ковалентных комплексов, временно инактивирует ферменты-мишени. У здоровых мужчин молодого возраста пероральный прием дозы 3 мг снижает активность ацетилхолинэстеразы в СМЖ примерно на 40% в течение первых 1,5 ч после приема препарата. После достижения максимального ингибирующего эффекта активность фермента возвращается к исходному уровню примерно через 9 ч. У пациентов с болезнью Альцгеймера подавление активности ацетилхолинэстеразы ривастигмином в СМЖ носило дозозависимый характер (в исследуемом диапазоне доз до самой дозы 6 мг 2 раза в сутки). Подавление активности бутирилхолинэстеразы в СМЖ пациентов с болезнью Альцгеймера, которые получали ривастигмин, было подобным подавлению активности ацетилхолинэстеразы.

Фармакокинетика

Абсорбция. Ривастигмин быстро и полностью абсорбируется. С_max в плазме крови достигается приблизительно через 1 ч. Из-за взаимодействия ривастигмина с ферментом-мишенью при повышении дозы биодоступность повышается в 1,5 раза больше ожидаемой. Абсолютная биодоступность ривастигмина после приема в дозе 3 мг — около 36±13%. При приеме ривастигмина с пищей замедляется его абсорбция (время достижения максимальной концентрации (t_max) увеличивается на 90 мин), снижается С_max, увеличивается AUC приблизительно на 30%.

Распределение. Связывание ривастигмина с белками составляет около 40%. Он легко проникает через ГЭБ. Мнимый объем распределения составляет 1,8–2,7 л/кг массы тела.

Метаболизм. Ривастигмин быстро и интенсивно метаболизируется (T_½ из плазмы крови — примерно 1 ч) в основном путем гидролиза с участием холинэстеразы с образованием декарбамилированного метаболита. In vitro этот метаболит незначительно ингибирует ацетилхолинэстеразу (10%).

По данным, полученным в исследованиях in vitro, не ожидается фармакокинетических взаимодействий с лекарственными средствами, которые метаболизируются следующими изоформами цитохрома Р450 (CYP): CYP 1A2, 2D6, 3A4/5, 2E1, 2C9, 2C8, 2C19 или 2B6. По данным исследований на животных основные изоферменты цитохрома Р450 участвуют в метаболизме ривастигмина в минимальной степени. Общий клиренс ривастигмина после в/в введения в дозе 0,2 мг составлял примерно 130 л/ч, после введения в дозе 2,7 мг снизился до 70 л/ч.

Выведение. Ривастигмин в неизмененном виде в моче не выявлен; основной путь выделения — почками в виде метаболитов. После введения ^l4C-ривастигмина выделение почками было быстрым и почти полным (90%) в течение 24 ч. Менее 1% дозы выводится с калом. У пациентов с болезнью Альцгеймера не выявлено аккумуляции ривастигмина или его декарбамилированного метаболита.

По данным популяционного фармакокинетического анализа у пациентов с болезнью Альцгеймера прием никотина повышает клиренс ривастигмина при пероральном применении в дозе до 12 мг/сут на 23%.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста. Хотя биодоступность ривастигмина у лиц пожилого возраста выше, чем у здоровых добровольцев молодого возраста, однако в исследованиях с участием пациентов с болезнью Альцгеймера в возрасте от 50 до 92 лет не выявили никаких изменений биодоступности, связанных с возрастом.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени легкой или средней степени тяжести С_max ривастигмина была выше примерно на 60%, а AUC — в ≥2 раза по сравнению со здоровыми добровольцами.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести значение С_max и AUC ривастигмина были выше у ≥2 раза, чем у здоровых добровольцев; однако изменений значений С_max и AUC ривастигмина у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени не установлено.

Симптоматическое лечение деменции от легкой до умеренной степени тяжести, обусловленной болезнью альцгеймера.

Симптоматическое лечение деменции от легкой до умеренной степени тяжести у пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона.

Лечение следует начинать и проводить под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и лечения деменции при болезни альцгеймера или деменции, обусловленной болезнью паркинсона, и под наблюдением лиц, которые будут регулярно контролировать применение лекарственного средства пациентом.

Способ применения. Препарат принимают внутрь, во время приема пищи, 2 раза в сутки — утром и вечером. Капсулу проглатывать целиком, не разжевывая.

Рекомендуемый режим дозирования

Начальная доза и дозы титрования. Начальная доза — 1,5 мг 2 раза в сутки.

Если по истечении минимум 2 нед лечения отмечается хорошая переносимость начальной дозы, дозу можно повысить до 3 мг 2 раза в сутки. Возможно дальнейшее повышение дозы до 4,5 мг 2 раза в сутки и затем до 6 мг 2 раза в сутки при хорошей переносимости предыдущей дозы с интервалом времени не менее 2 нед после каждого предыдущего повышения дозы.

Если у пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, наблюдаются побочные реакции (например тошнота, рвота, боль в животе или потеря аппетита), уменьшение массы тела или ухудшение экстрапирамидных расстройств (например тремора), можно попробовать пропустить одну или несколько доз. Если побочные реакции не исчезают, следует временно снизить дозу до предыдущей дозы, которая хорошо переносилась, или прекратить лечение.

Поддерживающая доза и прекращение лечения. Рекомендуемая эффективная доза составляет от 3 до 6 мг 2 раза в сутки. Для достижения максимальной пользы от лечения следует применять высшую дозу, которая хорошо переносится пациентом. Рекомендуемая максимальная доза — 6 мг 2 раза в сутки.

Поддерживающее лечение можно продолжать до тех пор, пока существует польза от лечения для пациента. Итак, следует регулярно проводить оценку пользы от лечения ривастигмином, особенно у лиц, получающих дозу ниже 3 мг 2 раза в сутки. Если через 3 мес поддерживающей терапии не наблюдается улучшения состояния пациента, лечение следует прекратить. Кроме того, необходимо рассмотреть возможность прекращения терапии, если признаков терапевтического эффекта больше не наблюдается.

Индивидуальную реакцию на ривастигмин прогнозировать невозможно. Однако лучший эффект от лечения наблюдался у пациентов с деменцией средней степени, ассоциированной с болезнью Паркинсона. Также лучший эффект наблюдался у пациентов с болезнью Паркинсона, имевших зрительные галлюцинации.

Плацебо-контролируемых исследований продолжительностью более 6 мес с целью изучения эффективности ривастигмина не проводили.

Возобновление терапии. Если перерыв в приеме препарата составил более 3 дней, возобновлять лечение следует с дозы 1,5 мг 2 раза в сутки. Затем необходимо провести титрование дозы, как описано выше.

Пациенты с нарушением функции почек/печени. Пациентам с нарушением функции почек/печени легкой или умеренной степени тяжести коррекции дозы ривастигмина не требуется. Однако из-за увеличения экспозиции ривастигмина у этих больных следует тщательно титровать дозу препарата с учетом индивидуальной переносимости лечения, поскольку у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек/печени возможно более частое развитие дозозависимых побочных реакций. Применение ривастигмина у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не исследовали (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Гиперчувствительность к ривастигмину, другим производным карбамата или к любому другому компоненту препарата. период беременности и кормления грудью. детский возраст (до 18 лет).

Лекарственный препарат противопоказан пациентам с нарушениями функции печени тяжелой степени из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения у таких больных ривастигмина.

Наиболее часто сообщалось о побочных эффектах со стороны пищеварительного тракта, включая тошноту (38%) и рвоту (23%), особенно в период титрования дозы. по данным клинических исследований нежелательные реакции со стороны жкт и уменьшения массы тела чаще отмечали у женщин, чем у мужчин.

Нижеприведенные побочные реакции распределены по частоте следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до 1/10), нечасто (≥1/1000 до 1/100), редко (≥1/10 000 до 1/1000) и очень редко (1/10 000), неизвестно (частоту невозможно оценить по имеющимся данным).

У пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, при лечении ривастигмином отмечали следующие побочные реакции:

Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение; часто — головная боль, сонливость, тремор; нечасто — обмороки; редко — судороги; очень редко — экстрапирамидные нарушения (включая ухудшение течения сопутствующей болезни Паркинсона).

Психические нарушения: часто — кошмарные сновидения, ажитация, спутанность сознания, тревога; нечасто — бессонница, депрессия; очень редко — галлюцинации; неизвестно — агрессия, беспокойство.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея; часто — боль в животе и диспепсия; редко — язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; очень редко — желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит; неизвестно — некоторые случаи тяжелой рвоты были связаны с разрывом пищевода (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Со стороны гепатобилиарной системы: редко — повышение лабораторных показателей функции печени; неизвестно — гепатит.

Со стороны обмена веществ: часто — анорексия; часто — снижение аппетита; неизвестно — дегидратация.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — стенокардия; очень редко — аритмии (в том числе брадикардия, блокада, фибрилляция предсердий и тахикардия), АГ.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — гипергидроз; редко — сыпь, неизвестно — зуд, аллергический дерматит (диссеминированный).

Инфекции и инвазии: очень редко — инфекции мочевыводящих путей.

Общие нарушения: часто — повышенная утомляемость и астения, недомогание; нечасто — случайное падение.

Результаты исследований: часто — уменьшение массы тела.

У пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, при лечении ривастигмином отмечали следующие побочные реакции:

Со стороны нервной системы: очень часто — тремор; часто — головокружение, сонливость, головная боль, ухудшение течения болезни Паркинсона, брадикинезия, дискинезия, гипокинезия, ригидность по типу «зубчатого колеса»; нечасто — дистония.

Психические нарушения: часто — бессонница, тревога, беспокойство, зрительные галлюцинации, депрессия; неизвестно — агрессия.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота, часто — диарея, боль в животе и диспепсия, гиперсаливация.

Со стороны гепатобилиарной системы: неизвестно — гепатит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — брадикардия, АГ; нечасто — фибрилляция предсердий, AV-блокада; неизвестно — синдром слабости синусового узла, артериальная гипотензия.

Со стороны обмена веществ: часто — снижение аппетита, дегидратация.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — гипергидроз; неизвестно — аллергический дерматит (диссеминированный).

Общие нарушения: очень часто — случайное падение; часто — повышенная утомляемость и астения, нарушение походки, паркинсоническая походка.

Частота развития и тяжесть побочных реакций обычно возрастают с повышением дозы ривастигмина. если перерыв в приеме препарата составил более 3 дней, возобновлять лечение следует с дозы 1,5 мг 2 раза в сутки для снижения риска возникновения побочных реакций (например рвота) (см. применение).

Титрование дозы. Через короткое время после повышения дозы у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера отмечали такие побочные реакции, как АГ и галлюцинации, у лиц с деменцией при болезни Паркинсона — экстрапирамидные нарушения, особенно тремор. Если при снижении дозы выраженность побочных реакций не уменьшалась, лечение ривастигмином прекращали (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Уменьшение массы тела. Поскольку у пациентов с болезнью Альцгеймера на фоне терапии ингибиторами холинэстеразы, включая ривастигмин, возможно уменьшение массы тела, следует контролировать массу тела пациентов во время лечения ривастигмином.

Реакции со стороны кожи. Сообщалось о редких случаях развития аллергического дерматита (диссеминированного) при применении ривастигмина независимо от способа применения (внутрь или трансдермально). В этих случаях лечение ривастигмином следует отменить (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны быть проинформированы о возможности развития реакций со стороны кожи при применении ривастигмина.

Нарушения со стороны пищеварительной системы. Побочные реакции со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота и диарея, дозозависимы и могут возникать особенно в начале лечения и/или при повышении дозы (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти побочные реакции чаще отмечают у женщин. При тяжелой рвоте, связанной с лечением ривастигмином, рекомендуется соответствующая коррекция дозы (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Некоторые случаи тяжелой рвоты были связаны с разрывом пищевода (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Такие случаи отмечали особенно после повышения дозы или применения ривастигмина в высоких дозах. Пациентам, у которых развились проявления дегидратации вследствие длительной рвоты или диареи, рекомендуется в/в введение жидкости и снижение дозы или прекращение терапии ривастигмином. Обезвоживание может быть связано с серьезными последствиями.

Ривастигмин может усиливать секрецию соляной кислоты в желудке. Необходимо соблюдать осторожность при применении ривастигмина у пациентов с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или у лиц, склонных к этим состояниям.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Преимущественно у пациентов с факторами риска ривастигмин может вызвать брадикардию, которая является фактором риска возникновения желудочковой тахикардии по типу пируэт (torsades de pointes). Следует соблюдать осторожность при применении ривастигмина у пациентов с высоким риском развития пируэтной тахикардии, в частности лицам с декомпенсированной сердечной недостаточностью, недавно перенесенным инфарктом миокарда, с брадиаритмией, склонностью к гипокалиемии или гипомагниемии, пациентам, сочетанно применяющим лекарственные средства, вызывающие пролонгацию Q–T-интервала и/или torsades de pointes (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Следует соблюдать осторожность при применении ривастигмина у пациентов с синдромом слабости синусового узла или нарушениями проводимости (синоаурикулярная блокада, блокада) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Другие нежелательные явления. Ингибиторы холинэстеразы следует назначать с осторожностью пациентам с БА или обструктивным заболеванием легких в анамнезе. Холиномиметики могут индуцировать или усиливать обструкцию мочевыводящих путей и судороги. При лечении пациентов с этими патологиями необходимо соблюдать осторожность.

Применение ривастигмина у пациентов с тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера или при болезни Паркинсона, с другими типами деменции или другими типами нарушений памяти (например с возрастным снижением когнитивной функции) не исследовали, поэтому применение препарата у пациентов этих групп не рекомендуется.

Как и в случае других холиномиметиков, при применении ривастигмина возможно возникновение или усиление выраженности экстрапирамидных нарушений.

У пациентов с деменцией, ассоциированной с болезнью Паркинсона, отмечали двигательные нарушения (включая брадикинезию, дискинезии, нарушение походки) и увеличение выраженности тремора (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В некоторых случаях из-за этих явлений пришлось прекратить терапию ривастигмином (а именно: частота случаев отмены препарата из-за тремора составила 1,7% в группе ривастигмина против 0% — в группе плацебо). Рекомендуется клинический мониторинг этих нежелательных реакций.

Особые группы пациентов

У пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек/печени возможно более частое развитие дозозависимых нежелательных реакций (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, ПРИМЕНЕНИЕ). Рекомендуется тщательно титровать дозу с учетом индивидуальной переносимости лечения пациентами данной группы. Применение ривастигмина у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не исследовали (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

У пациентов с массой тела 50 кг возможно более частое развитие нежелательных реакций, что может привести к прекращению лечения.

Применение в период беременности и кормления грудью

Беременность. По результатам проведенных исследований с участием беременных животных ривастигмин и его метаболиты пересекали плацентарный барьер. Потенциальный риск для людей неизвестен. Данные по применению ривастигмина у людей в период беременности отсутствуют. В исследованиях на крысах пре- и постнатального развития потомства отмечали удлинение периода беременности. Ривастигмин не следует применять в период беременности без крайней необходимости.

Кормление грудью. По данным проведенных исследований ривастигмин проникал в грудное молоко животных в период лактации. Данные о проникновении ривастигмина в грудное молоко у человека отсутствуют. Женщины, применяющие ривастигмин, не должны кормить грудью.

Фертильность. По данным проведенного на крысах исследования влияния ривастигмина на фертильность или репродуктивную функцию животных не наблюдалось. Данные о влиянии ривастигмина на фертильность у человека отсутствуют.

Дети. Препарат не применяют у детей (в возрасте до 18 лет) из-за отсутствия данных по применению ривастигмина у пациентов этой возрастной группы.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Болезнь Альцгеймера может приводить к постепенному ухудшению способности управлять транспортными средствами или поставить под угрозу возможность управления механизмами. Кроме того, ривастигмин может вызвать головокружение и сонливость, особенно в начале лечения и при повышении дозы. Итак, ривастигмин имеет незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Способность пациентов с деменцией, применяющих ривастигмин, продолжать управлять транспортными средствами или работать с механизмами следует регулярно оценивать врачом.

Как ингибитор холинэстеразы ривастигмин может усиливать эффекты миорелаксантов сукцинилхолинового типа во время анестезии. следует соблюдать осторожность при выборе анестетика. при необходимости можно рассмотреть вопрос корригирования дозы или временного прекращения лечения.

Учитывая фармакодинамические эффекты ривастигмина и его возможные аддитивные эффекты ривастигмин не следует применять сочетанно с другими холиномиметиками. Ривастигмин может снижать терапевтический эффект антихолинергических лекарственных средств (например оксибутинина, толтеродина).

Сообщалось об аддитивных эффектах, которые приводили к брадикардии (с риском развития синкопе), при комбинированном применении ривастигмина и различных блокаторов β-адренорецепторов (в том числе атенолола). Несмотря на то что применение ривастигмина с кардиоселективными блокаторами β-адренорецепторов связано с высоким риском развития таких эффектов, указанные побочные эффекты отмечали также у пациентов, применявших другие лекарственные средства группы блокаторов β-адренорецепторов. Поэтому следует проявлять осторожность при применении ривастигмина в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов и другими лекарственными средствами, которые могут вызвать брадикардию (например антиаритмическими препаратами III класса, антагонистами кальциевых каналов, гликозидами наперстянки, пилокарпином).

Поскольку брадикардия является фактором риска развития желудочковой тахикардии по типу пируэт (torsades de pointes), следует соблюдать осторожность и тщательно мониторировать состояние здоровья пациента (ЭКГ) при применении ривастигмина в комбинации с лекарственными средствами, которые могут спровоцировать тахикардию по типу пируэт, такими как антипсихотические средства, например некоторые фенотиазины (хлорпромазин, левомепромазин), бензамиды (сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, вералиприд), пимозид, галоперидол, дроперидол; цизаприд; циталопрам; дифеманил; эритромицин (в/в), моксифлоксацин; галофантрин, пентамидин; мизоластин; метадон.

У здоровых добровольцев фармакокинетического взаимодействия между ривастигмином и дигоксином, варфарином, диазепамом или флуоксетином не выявлено. Применение ривастигмина не влияет на увеличение протромбинового времени, вызванное варфарином. При одновременном применении дигоксина и ривастигмина нежелательного влияния на проводящую систему сердца не выявлено.

Учитывая то, что метаболизм ривастигмина с участием основных изоферментов цитохрома Р450 (CYP) осуществляется в минимальной степени, фармакокинетические взаимодействия ривастигмина с другими лекарственными средствами, которые метаболизируются с участием CYP, маловероятны. Хотя ривастигмин может подавлять метаболизм лекарственных средств, которые биотрансформируются с участием бутирилхолинэстеразы.

Симптомы. случайная передозировка в большинстве случаев не сопровождалась какими-либо клиническими проявлениями, и почти все пациенты продолжали лечение ривастигмином через 24 ч после передозировки.

При отравлениях средней степени тяжести ингибиторами холинэстеразы отмечали такие мускариновые эффекты, как миоз, покраснение лица, нарушение пищеварения (включая боль в животе, тошноту, рвоту и диарею), брадикардию, бронхоспазм и повышение бронхиальной секреции, гипергидроз, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекацию, слезотечение, артериальную гипотензию, гиперсаливацию. В случае более тяжелых отравлений ингибиторами холинэстеразы возможно развитие таких никотиновых эффектов, как мышечная слабость, фасцикуляции, судороги, остановка дыхания с возможным летальным исходом.

Также сообщалось о случаях головокружения, тремора, головной боли, сонливости, психоза, артериальной гипертензии, галлюцинаций и недомогания.

Лечение. Поскольку Т_½ ривастигмина из плазмы крови составляет примерно 1 ч, а продолжительность ингибирования ацетилхолинэстеразы — около 9 ч, в случаях бессимптомной передозировки не рекомендуется прием следующей дозы ривастигмина в течение следующих 24 ч. Если передозировка сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, необходимо рассмотреть возможность применения противорвотных средств. В случае возникновения других нежелательных явлений при необходимости следует применять соответствующую симптоматическую терапию.

При выраженной передозировке можно применять атропин. Рекомендуется начальная доза атропина сульфата 0,03 мг/кг с последующим повышением в зависимости от клинического ответа. Применение скополамина в качестве антидота не рекомендуется.

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °с.

Действующее вещество: rivastigmine;

1 капсула содержит ривастигмин гидротартрат 2,4 мг (в пересчете на ривастигмин 1,5 мг), ривастигмин гидротартрат 4,8 мг (в пересчете на ривастигмин 3 мг), ривастигмин гидротартрат 7,2 мг (в пересчете ) или ривастигмин гидротартрат 9,6 мг (в пересчете на ривастигмин 6 мг);

Другие составляющие: гипромелоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), кремния диоксид коллоидный безводный, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, желатин, титана диоксид (Е 171).

Капсулы.

Основные физико-химические свойства: непрозрачные жесткие желатиновые капсулы, корпус – белого цвета, крышка – белого цвета; содержание капсул – порошок от белого до почти белого цвета.

Психоаналептика. Препараты, применяемые при деменции. Ингибиторы холинэстеразы. Ривастигмин. Код АТХ N06D А03.

Фармакодинамика

Ривастигмин является ингибитором ацетилхолинэстеразы и бутирил холинэстеразы карбаматного типа, который способствует холинергической нейротрансмиссии, замедляя деградацию ацетилхолина, который высвобождается функционально интактными холинергическими нейронами. Таким образом, ривастигмин оказывает благоприятный эффект на когнитивный дефицит, обусловленный нарушениями холинергической нейротрансмиссии, при деменции, ассоциированной с болезнью Альцгеймера или болезнью Паркинсона.

Ривастигмин взаимодействует с ферментами-мишенями с образованием ковалентных комплексов, что временно инактивирует ферменты-мишени. У здоровых молодых мужчин пероральный прием дозы 3 мг снижает активность ацетилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости примерно на 40% в течение первых 1,5 часов после приема препарата. После достижения максимального ингибирующего эффекта активность фермента возвращается к исходному уровню примерно через 9 часов. У пациентов с болезнью Альцгеймера угнетение активности ацетилхолинэстеразы ривастигмином в спинномозговой жидкости носило дозозависимый характер (в исследуемом диапазоне доз до наивысшей дозы 6 мг 2 раза в сутки). Угнетение активности бутирилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости пациентов с болезнью Альцгеймера, получавших ривастигмин, походило на угнетение активности ацетилхолинэстеразы.

Фармакокинетика

Абсорбция

Ривастигмин быстро и полностью абсорбируется. Максимальная концентрация (Сmax) в плазме крови достигается через 1 час. Из-за взаимодействия ривастигмина с ферментом-мишенью при увеличении дозы биодоступность повышается в 1,5 раза больше, чем можно было бы ожидать. Абсолютная биодоступность ривастигмина после его приема в дозе 3 мг – около 36 ± 13%. При приеме ривастигмина с пищей замедляется его абсорбция (время достижения максимальной концентрации (tmax) увеличивается на 90 минут), снижается Сmax, увеличивается площадь под кривой концентрация-время (AUC) примерно на 30%.

Распределение

Связывание ривастигмина с белками составляет около 40%. Он легко пересекает гематоэнцефалический барьер. Кажущийся объем распределения составляет 1,8–2,7 л/кг.

Метаболизм

Ривастигмин быстро и интенсивно метаболизируется (период полувыведения из плазмы крови – примерно 1 ч) в основном путем гидролиза с участием холинэстеразы с образованием декарбамилированного метаболита. In vitro этот метаболит незначительно ингибирует ацетилхолинэстеразу (

По данным, полученным в исследованиях in vitro , не ожидается фармакокинетических взаимодействий с лекарственными средствами, которые метаболизируются следующими изоформами цитохрома Р450 (CYP): CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C9, CYP2C8 По данным исследований на животных основные изоферменты цитохрома Р450 участвуют в метаболизме ривастигмина минимальной степени. Общий плазменный клиренс ривастигмина после внутривенного введения в дозе 0,2 мг составлял примерно 130 л/час, после внутривенного введения в дозе 2,7 мг снизился до 70 л/час.

Элиминация

Ривастигмин в неизмененном виде в моче не обнаружен; основным путем выведения является выведение почками в форме метаболитов. После введения ^l4 C-ривастигмина выведение почками было быстрым и почти полным (> 90%) в течение 24 часов. Менее 1% введенной дозы выводится с калом. У пациентов с болезнью Альцгеймера не обнаружено аккумуляции ривастигмина или его декарбамилированного метаболита.

По данным популяционного фармакокинетического анализа у пациентов с болезнью Альцгеймера прием никотина повышает клиренс ривастигмина при пероральном применении в дозе до 12 мг/сут на 23%.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Хотя биодоступность ривастигмина у лиц пожилого возраста выше, чем у молодых здоровых добровольцев, однако исследования с участием пациентов с болезнью Альцгеймера в возрасте от 50 до 92 лет не выявили никаких изменений биодоступности, связанных с возрастом.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с нарушением функции печени легкой или умеренной степени тяжести максимальная концентрация (Сmax) ривастигмина была выше примерно на 60%, а площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) – больше в ≥2 раза по сравнению со здоровыми добровольцами.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с нарушением функции почек умеренной степени тяжести значения Сmax и AUC ривастигмина были выше в ≥ 2 раза, чем у здоровых добровольцев; однако изменений значений Сmax и AUC ривастигмина у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени не выявлено.

Симптоматическое лечение деменции от незначительной до умеренной степени, обусловленной болезнью Альцгеймера.

Симптоматическое лечение деменции от незначительной до умеренной степени у пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона.

Гиперчувствительность к ривастигмину, другим производным карбаматом или к любому другому компоненту лекарственного средства. Период беременности и кормления грудью. Детский возраст (до 18 лет).

Лекарственное средство противопоказано пациентам с нарушениями функции печени тяжелой степени из-за отсутствия данных по эффективности и безопасности применения ривастигмина пациентам данной группы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Как ингибитор холинэстеразы ривастигмин может усиливать эффекты мышечных релаксантов сукцинилхолинового типа во время анестезии. Следует соблюдать осторожность при выборе анестетика. При необходимости можно рассмотреть вопрос коррекции дозы или временного прекращения лечения.

Учитывая фармакодинамические эффекты ривастигмина и возможные аддитивные эффекты, ривастигмин не следует применять сопутствующими другими холиномиметиками. Ривастигмин может снижать терапевтический эффект антихолинергических лекарственных средств (например, оксибутинина, толтеродина).

Сообщалось об аддитивных эффектах, которые привели к брадикардии (с риском развития синкопе), при комбинированном применении ривастигмина и различных β-блокаторов (в т. ч. атенолола). Несмотря на то, что применение ривастигмина с кардиоселективными β-блокаторами связано с высоким риском развития таких эффектов, данные нежелательные эффекты наблюдались также у пациентов, получавших другие лекарственные средства группы β-блокаторов. Следовательно, следует проявлять осторожность при применении ривастигмина в комбинации с β-блокаторами и другими лекарственными средствами, которые могут вызвать брадикардию (например, антиаритмическими препаратами класса III, антагонистами кальциевых каналов, гликозидами наперстянки, пилокарпином).

Поскольку брадикардия является фактором риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) следует соблюдать осторожность и необходим тщательный мониторинг состояния пациента (ЭКГ) при применении ривастигмина в комбинации с лекарственными средствами, которые могут спровоцировать пируэтную тахикардию. , некоторые фенотиазины (хлорпромазин, левомепромазин), бензамиды (сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, вералиприд), пимозид, галоперидол, дроперидол; цизаприд; циталопрам; дифеманил; эритромицин (внутривенно), моксифлоксацин; галофантрин, пентамидин; мизоластин; метадон.

У здоровых добровольцев фармакокинетических взаимодействий между ривастигмином и дигоксином, варфарином, диазепамом или флуоксетином не обнаружено. Применение ривастигмина не влияет на увеличение протромбинового времени, вызванное варфарином. При сопутствующем применении дигоксина и ривастигмина нежелательного воздействия на ведущую систему сердца не обнаружено.

Учитывая, что метаболизм ривастигмина с участием основных изоферментов цитохрома Р450 (CYP) осуществляется минимальной степени, фармакокинетические взаимодействия ривастигмина с другими лекарственными средствами, метаболизируемыми с участием CYP, маловероятны. Хотя ривастигмин может подавлять метаболизм лекарственных средств, биотрансформируемых с участием бутирилхолинэстеразы.

Частота развития и тяжесть побочных реакций обычно возрастает с повышением дозы ривастигмина. Если перерыв в применении препарата составил более 3-х дней, возобновлять лечение необходимо с дозы 1,5 мг 2 раза в сутки для снижения риска возникновения побочных реакций (например, рвота) (см. Способ применения и дозы).

Титрование дозы

Через короткое время после повышения дозы у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера наблюдались такие побочные реакции, как артериальная гипертензия и галлюцинации, у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона – экстрапирамидные нарушения, особенно тремор. Если при снижении дозы выраженность побочных реакций не уменьшалась, лечение ривастигмином было прекращено (см. «Побочные реакции»).

Снижение массы тела

Поскольку у пациентов с болезнью Альцгеймера на фоне терапии ингибиторами холинэстеразы, включая ривастигмин, может наблюдаться снижение массы тела, следует контролировать массу тела пациентов в течение лечения ривастигмином.

Реакции со стороны кожи

Сообщалось о редких случаях развития аллергического дерматита (дисеминированного) при применении ривастигмина независимо от способа применения (внутренне или трансдермально). В этих случаях лечение ривастигмином следует отменить (см. раздел «Противопоказания»). Пациенты и лица, которые ухаживают за ними, должны быть проинформированы о возможности развития реакций со стороны кожи при применении ривастигмина.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и диарея, являются дозозависимыми и могут возникать особенно в начале лечения и/или при повышении дозы (см. «Побочные реакции»). Эти побочные реакции чаще наблюдаются у женщин. При тяжелой рвоте, связанной с лечением ривастигмином, рекомендуется соответствующая коррекция дозы (см. «Способ применения и дозы»). Некоторые случаи тяжелой рвоты были связаны с разрывом пищевода (см. раздел «Побочные реакции»). Такие случаи наблюдались особенно после повышения дозы или применения высоких доз ривастигмина. Пациентам, у которых развились проявления дегидратации вследствие длительной рвоты или диареи, рекомендуется введение жидкости и снижение дозы или прекращение терапии ривастигмином. Обезвоживание может быть связано с серьезными последствиями.

Ривастигмин может усугублять секрецию соляной кислоты в желудке. Необходимо соблюдать осторожность при применении ривастигмина пациентам с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или пациентам, подверженным этим состояниям.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Преимущественно у пациентов с факторами риска ривастигмин может вызывать брадикардию, являющуюся фактором риска возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes). Следует соблюдать осторожность при применении ривастигмина пациентам с высоким риском развития пируэтной тахикардии, в частности, пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью, недавно перенесенным инфарктом миокарда, брадиаримиями, склонностью к гипокалиемии или препарату с пациентами. или torsades de pointes (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Побочные реакции»).

Следует соблюдать осторожность при применении ривастигмина пациентам с синдромом слабости синусового узла или нарушениями проводимости (синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада) (см. раздел «Побочные реакции»).

Другие нежелательные явления

Ингибиторы холинэстеразы следует назначать с осторожностью пациентам с астмой или обструктивным заболеванием легких в анамнезе.

Холиномиметики могут индуцировать или усиливать обструкцию мочевыводящих путей и судороги. При лечении пациентов, подверженных этим патологиям, необходимо соблюдать осторожность.

Применение ривастигмина пациентам с тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера или при болезни Паркинсона, с другими типами деменции или другими типами нарушений памяти (например, с возрастным снижением когнитивной функции) не исследовалось, поэтому применение препарата пациентам этих групп не рекомендуется.

Как и в случае других холиномиметиков, при применении ривастигмина возможно возникновение или усиление выраженности экстрапирамидных нарушений.

У пациентов с деменцией, ассоциированной с болезнью Паркинсона, наблюдались двигательные нарушения (включая брадикинезию, дискинезию, нарушения походки) и увеличение выраженности тремора (см. раздел «Побочные реакции»). В некоторых случаях из-за этих явлений пришлось прекратить терапию ривастигмином (а именно: частота случаев отмены препарата из-за тремора была 1,7% в группе ривастигмина против 0% в группе плацебо). Рекомендуется клинический мониторинг этих нежелательных реакций.

Особые группы пациентов

У пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек/печени может наблюдаться более частое развитие нежелательных дозозависимых реакций (см. разделы «Фармакологические свойства», «Способ применения и дозы»). Рекомендуется тщательно титровать дозу с учетом индивидуальной переносимости лечения пациентами данной группы. Применение ривастигмина пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени не исследовалось (см. раздел «Противопоказания»).

У пациентов с массой тела ниже 50 кг может наблюдаться более частое развитие нежелательных реакций, что может привести к прекращению лечения.

Беременность

По результатам проведенных исследований на беременных животных ривастигмин и его метаболиты пересекали плацентарный барьер. Потенциальный риск для людей неизвестен. Данные по применению ривастигмина беременным женщинам отсутствуют. В исследованиях на крысах пери- и постнатального развития потомства наблюдалось удлинение периода беременности. Ривастигмин не следует применять в период беременности без необходимости.

Кормление грудью

По данным проведенных исследований, ривастигмин проникал в грудное молоко животных в период лактации. Данные о проникновении ривастигмина в грудное молоко человека отсутствуют. Женщины, применяющие ривастигмин, не должны кормить грудью.

Фертильность

По данным проведенного исследования на крысах влияния ривастигмина на фертильность или репродуктивную функцию животных не наблюдалось. Данные о влиянии ривастигмина на фертильность человека отсутствуют.

Болезнь Альцгеймера может приводить к постепенному ухудшению способности управлять транспортными средствами или поставить под угрозу возможность управления механизмами. Кроме того, ривастигмин может вызывать головокружение и сонливость, особенно в начале лечения и повышении дозы. Следовательно, ривастигмин оказывает незначительное или умеренное влияние на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. Способность пациентов с деменцией, получающих ривастигмин, продолжать управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами, должна регулярно оцениваться врачом.

Лечение должно начинаться и проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и лечения деменции при болезни Альцгеймера или деменции, обусловленной болезнью Паркинсона, и под наблюдением лиц, регулярно контролирующих прием лекарственного средства пациентом.

Препарат принимать внутрь, во время еды, 2 раза в сутки – утром и вечером. Капсулу следует глотать целиком, не разжевывая.

Рекомендуемый режим дозировки

Начальная доза и титрование дозы

Начальная доза – 1,5 мг 2 раза в день.

Если после окончания минимум 2-х недель лечения отмечается хорошая переносимость начальной дозы, дозу можно повысить до 3 мг 2 раза в сутки. Возможно дальнейшее повышение дозы до 4,5 мг 2 раза в сутки и затем до 6 мг 2 раза в сутки при хорошей переносимости предыдущей дозы с интервалом не менее 2-х недель после каждого предварительного повышения дозы.

Если у пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, наблюдаются побочные реакции (например тошнота, рвота, абдоминальная боль или потеря аппетита), снижение массы тела или ухудшение экстрапирамидных расстройств (например, тремора), можно попытаться пропустить одну или несколько доз. Если побочные реакции не исчезают, следует временно снизить суточную дозу до хорошо переносимой дозы или прекратить лечение.

Поддерживающая доза и прекращение лечения

Рекомендуемая доза составляет от 3 до 6 мг 2 раза в сутки. Для достижения максимальной пользы от лечения следует применять высокую дозу, которая хорошо переносится пациентом. Рекомендуемая максимальная доза – 6 мг 2 раза в день.

Поддерживающее лечение можно продолжать до тех пор, пока существует польза от лечения для пациента. Следовательно, следует регулярно проводить оценку пользы от лечения ривастигмином, особенно у пациентов, получающих дозу менее 3 мг 2 раза в сутки. Если через 3 месяца поддерживающей терапии не наблюдается улучшение состояния пациента, лечение следует прекратить. Кроме того, следует рассмотреть возможность прекращения лечения, если признаков терапевтического эффекта больше не наблюдается.

Индивидуальную реакцию на ривастигмин предусмотреть невозможно. Однако лучший эффект лечения наблюдался у пациентов с деменцией умеренной степени, ассоциированной с болезнью Паркинсона. Также лучший эффект наблюдался у пациентов с болезнью Паркинсона, которые имели зрительные галлюцинации.

Плацебо-контролируемых исследований длительностью более 6 месяцев с целью изучения эффективности ривастигмина не проводилось.

Возобновление терапии

Если перерыв в применении препарата составил более 3 дней, возобновлять лечение необходимо с дозы 1,5 мг 2 раза в сутки. Затем необходимо произвести титрование дозы, как описано выше.

Пациенты с нарушением функции почек/печени

Пациентам с нарушением функции почек/печени легкой или умеренной степени тяжести коррекции дозы ривастигмина не требуется. Однако из-за увеличения экспозиции ривастигмина у пациентов данной группы следует тщательно титровать дозу с учетом индивидуальной переносимости лечения, поскольку у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек/печени может наблюдаться более частое развитие дозозависимых побочных реакций. Применение ривастигмина пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени не исследовалось (см. раздел «Противопоказания»).

Дети.

Препарат не применяют детям (до 18 лет) из-за отсутствия данных о применении ривастигмина пациентам этой возрастной группы.

Симптомы

Случайная передозировка в большинстве случаев не сопровождалась какими-либо клиническими проявлениями и почти все пациенты продолжали лечение ривастигмином через 24 ч после передозировки.

При отравлениях умеренной степени ингибиторами холинэстеразы наблюдались мускариновые эффекты такие, как миоз, покраснение лица, нарушения пищеварения (включая абдоминальную боль, тошноту, рвоту и диарею), брадикардия, бронхоспазм и повышение бронхиальной секреции, гипергид артериальная гипотензия, гиперсаливация. В случае более тяжелых отравлений ингибиторами холинэстеразы возможно развитие никотиновых эффектов, таких как мышечная слабость, фасцикуляции, судороги, остановка дыхания с возможным летальным исходом.

Также сообщалось о случаях головокружения, тремора, головных болей, сонливости, психоза, артериальной гипертензии, галлюцинаций и недомогания.

Лечение

Поскольку период полувыведения ривастигмина из плазмы крови составляет примерно 1 час, а продолжительность ингибирования ацетилхолинэстеразы составляет около 9 часов, в случаях бессимптомной передозировки не рекомендуется прием следующей дозы ривастигмина в течение следующих 24 часов. Если передозировка сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, следует рассмотреть возможность применения противорвотных средств. При возникновении других нежелательных явлений при необходимости следует применять соответствующую симптоматическую терапию.

При выраженной передозировке можно использовать атропин. Рекомендуется начальная доза сульфата атропина 0,03 мг/кг внутривенно с последующим повышением в зависимости от клинического ответа. Применение скополамина в качестве антидота не рекомендуется.

Наиболее часто сообщалось о нежелательных реакциях со стороны желудочно-кишечного тракта, включая тошноту (38%) и рвоту (23%), особенно в период титрования дозы. По данным клинических исследований, нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и снижение массы тела чаще наблюдались у женщин, чем у мужчин.

Приведенные ниже побочные реакции распределены по частоте следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до неизвестно (частоту невозможно оценить по имеющимся данным)).

У пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, при лечении ривастигмином наблюдались следующие побочные реакции:

Со стороны нервной системы: очень часто – головокружение; часто – головная боль, сонливость, тремор; нечасто – синкопе; редко – судороги; очень редко – экстрапирамидные нарушения (включая ухудшение протекания сопутствующей болезни Паркинсона).

Психические нарушения: часто – кошмарные сновидения, ажитация, спутанность сознания, тревога; нечасто – бессонница, депрессия; очень редко – галлюцинации; неизвестно – агрессия, беспокойство.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – тошнота, рвота, диарея; часто – абдоминальная боль и диспепсия; редко – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; очень редко – желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит; неизвестно – некоторые случаи тяжелой рвоты были связаны с разрывом пищевода (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны гепатобилиарной системы: редко – повышение лабораторных показателей функции печени; неизвестно – гепатит.

Со стороны обмена веществ: очень часто – анорексия; часто – снижение аппетита; неизвестно – дегидратация.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко – стенокардия; очень редко – аритмии (в т. ч. брадикардия, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий и тахикардия), артериальная гипертензия.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – гипергидроз; редко – сыпь; неизвестно – зуд, аллергический дерматит (дисеминированный).

Инфекции и инвазии: очень редко – инфекции мочевыводящих путей.

Общие нарушения: часто – повышенная утомляемость и астения, недомогание; нечасто – случайное падение.

Результаты исследований: часто – снижение массы тела.

У пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, при лечении ривастигмином наблюдались следующие побочные реакции:

Со стороны нервной системы: очень часто – тремор; часто – головокружение, сонливость, головные боли, ухудшение течения болезни Паркинсона, брадикинезия, дискинезия, гипокинезия, ригидность по типу «зубчатого колеса»; нечасто – дистония.

Психические нарушения: часто – бессонница, тревога, беспокойство, зрительные галлюцинации, депрессия; неизвестно – агрессия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – тошнота, рвота; часто – диарея, абдоминальная боль и диспепсия, гиперсаливация.

Со стороны гепатобилиарной системы: неизвестно – гепатит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – брадикардия, артериальная гипертензия; нечасто – фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада; неизвестно – синдром слабости синусового узла, артериальная гипотензия.

Со стороны обмена веществ: часто – снижение аппетита, дегидратация.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – гипергидроз; неизвестно – аллергический дерматит (дисеминированный).

Общие нарушения: очень часто – случайное падение; часто – повышенная утомляемость и астения, нарушения походки, паркинсоническая походка.

2 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 капсул в блистерах; по 3 блистера в пачке.

По рецепту.

Общество с дополнительной ответственностью «ИНТЕРХИМ».

Адрес

Украина, 65025, г. Одесса, 21 км. Старокиевской дороги, 40-А.