Кеторолак-Здоровье

действующее вещество:1 мл раствора содержит кеторолака трометамола 30 мг;

другие составляющие:натрия хлорид, метабисульфит натрия (Е 223), динатрия эдетат, спирт бензиловый, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или зеленовато-желтоватый раствор.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТН M01A V15.

Фармакодинамика

Кеторолака трометамол является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), демонстрирующим анальгетическую активность. Механизм действия кеторолака (как и других НПВС) понятен не до конца, но может состоять в ингибировании синтеза простагландинов. Биологическая активность кеторолака трометамола связана с S-формой. Кеторолака трометамол не обладает седативными или анксиолитическими свойствами.

Наибольшее различие между большими и малыми дозами кеторолака заключается в длительности аналгезии. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.

Фармакокинетика

Кеторолака трометамол представляет собой рацемическую смесь [-]S- и [+]R-энантиометрических форм, причем анальгетическая активность обусловлена S-формой. После введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после однократной введения дозы 30 мг.

Линейная фармакокинетика. У взрослых после введения кеторолака трометамола в рекомендованных диапазонах дозирования клиренс рацемата не изменяется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамола у взрослых после однократного или многократного внутримышечного введения кеторолака трометамола является линейной. При более высоких рекомендованных дозах наблюдается соразмерное повышение концентраций свободного и связанного рацемата.

Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах – грудное молоко. Более 99% кеторолака в плазме крови связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций.

Таблица приблизительных средних фармакокинетических параметров (среднее ±СВ)

Метаболизм. Кеторолака трометамол в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы производного препарата. Продукты метаболизма и часть неизмененного препарата выводятся с мочой.

Экскреция. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов почечный. Приблизительно 92% введенной дозы определяется в моче: 40% – в виде метаболитов и 60% – в виде неизмененного кеторолака. Приблизительно 6% дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n = 9) было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S-энантиомера/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается с течением времени. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют.

Т½ S-энантиомера кеторолака трометамола составляет примерно 2,5 часа (СВ ± 0,4), а R-энантиомера – 5 часов (СВ ± 1,7). В других исследованиях сообщалось, что Т½ рацемата составляет 5-6 часов.

Скопление. Кеторолака трометамол, который вводили внутривенно болюсно и каждые 6 часов в течение 5 дней здоровым добровольцам (n = 13), не продемонстрировал существенной разницы в 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (СВ ± 0,13) в 1-й день и 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) в 6-й день. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамола в отдельных группах пациентов (пожилые пациенты, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.

Фармакокинетика в отдельных группах пациентов.

Пациенты пожилого возраста. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения, Т½ рацемата кеторолака трометамола увеличивался с 5 до 7 часов у пациентов пожилого возраста (65-78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24-35 лет).

Дети. Фармакокинетические данные о внутримышечном введении кеторолака трометамола детям отсутствуют.

Почечная недостаточность. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения препарата, средний Т кеторолака трометамола у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6-19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамола у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушениями функции почек почти нет (r = 0,5). У пациентов с заболеванием почек значение AUC8 каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1/5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамола указывает на увеличение несвязанной фракции.

Печеночная недостаточность. Значения Т½, AUC8 и Сmax у 7 пациентов с болезнью печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев.

Купирование умеренной и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Пациенты с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе. Наличие или подозреваемое желудочно-кишечное кровотечение. Бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или другими НПВС (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций). Бронхиальная астма в анамнезе. Тяжелая сердечная недостаточность. Полный или частичный синдром носовых полипов, отек Квинке или бронхоспазм. Не применять пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения, и пациентам, получающим антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 часов). Печеночная или умеренная или тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л). Подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения. Одновременное лечение другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития. Гиповолемия, дегидратация с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости. Препарат противопоказан при схватках. Противопоказано эпидуральное или интратекальное введение препарата. Кеторолак противопоказан для профилактического применения перед хирургическими операциями, поскольку он задерживает агрегацию тромбоцитов и противопоказан также во время операции из-за повышенного риска кровотечения.

Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолака трометамол не изменяет фармакокинетику других средств из-за индукции или ингибирования ферментов.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин. Кеторолака трометамол незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови.in vitroи не изменяло связывание дигоксина с белками плазмы крови. исследованиеin vitroуказывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывания кеторолака трометамола с белками плазмы крови. Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах (2500-5000 ЕД за 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые применяют антикоагулянты или гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак.

Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС).Повышается риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте (см. раздел «Особенности применения»).

Ацетилсалициловая кислота. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамол и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты побочных явлений.

Диуретики. У некоторых пациентов кеторолак способен уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать по появлению признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретических препаратов (см. раздел «Особенности применения»). У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20%, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание.

Пробенецид. Сопутствующее применение кеторолака трометамола и пробенецида приводило к снижению клиренса кеторолака и значительному повышению его плазменных уровней и Т½. Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамола и пробенецида противопоказано.

Окспентифиллин.Не рекомендуется в связи с повышенным риском развития кровоизлияний.

Литий.Противопоказано одновременное применение НПВС и препаратов лития.

Опиоидные анальгетики. Усиливается эффект опиоидных анальгетиков, что позволяет снижать дозу последних при обезболивании.

Антикоагулянты. При одновременном применении с антикоагулянтами возможно усиление кровотечений. Одновременное применение с антикоагулянтами (например, варфарин) противопоказано.

Сердечные гликозиды. НПВС могут усугублять сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.

Метотрексат. Одновременно назначать следует с осторожностью, возможно увеличение токсичности метотрексата из-за подавления функции почек.

Ингибиторы АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ повышает риск развития нарушений функции почек, особенно для пациентов с уменьшенным объемом межклеточной жидкости.

НПВС могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ. О таком взаимодействии следует помнить при назначении НПВС вместе с ингибиторами АПФ.

Противосудорожные средства. Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамола и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Пентоксифиллин. Одновременное применение кеторолака трометамола и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения.

Неполяризующие миорелаксанты. Официальные исследования сопутствующего применения кеторолака трометамола и миорелаксантов не проводили. В исследованиях на животных и у людей не было свидетельства того, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, которые способны метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет изменять фармакокинетику других препаратов путем механизма индукции или ингибирования ферментов. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности).

Циклоспорин. Как и при применении всех НПЗ С, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия.

Мифепристон. После применения мифепристона в течение 8-12 дней не следует применять НПВС, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.

Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска желудочно-кишечного кровотечения.

Хинолины. Пациенты, принимающие хинолины, могут иметь повышенный риск возникновения судорог.

β-блокаторы. Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие β-блокаторов.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Производные сульфонилмочевины. НПВС могут усилить действие производных сульфонилмочевины.

Противовирусные средства.Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и лечащихся одновременно с зидовудином и ибупрофеном. Ритонавир может повысить концентрацию НПВС в плазме.

Такролимус. НПВС могут увеличить риск нефротоксичности.

Препараты, содержащие чеснок, лук, гинкго двулопастное, могут усиливать эффект кеторолака и увеличивать риск развития геморрагических осложнений.

При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетических средств.

Воздействие на результаты лабораторных анализов.

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и может продлевать время кровотечения.

Вероятность побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут после введения. Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВС, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (см. «Противопоказания»).

Комбинированное применение кеторолака трометамола внутримышечно и перорально взрослым пациентам не должно превышать 5 дней.

Воздействие на фертильность. Женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование, применение кеторолака трометамола следует отменить. Женщинам с пониженной оплодотворяющей способностью следует избегать применения препарата.

Воздействие на пищеварительный тракт. Кеторолаку трометамол способен вызвать кровотечение, язву и перфорацию желудочно-кишечного тракта. Риск упомянутых нежелательных побочных реакций больше у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если появились осложнения: кровотечение или перфорация (см. «Противопоказания»), а также у пожилых пациентов. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамол в любое время после симптомов предсказателей или без них и могут иметь летальные исходы. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что по сравнению с некоторыми другими НПВС, применение кеторолака (особенно не по утвержденным показаниям и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы (см. разделы «Показания», «Противопоказания», «Способ» применение и дозы»). Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Лечение таких пациентов следует начинать с максимально низкой дозы НПВС. В этих случаях, а также при применении ацетилсалициловой кислоты в низких дозах или других лекарственных средств, которые могут повысить риск нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), следует тщательно учесть необходимость комбинировать НПВС с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибиторами. протонного насоса (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Кроме наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние я в целом. Большинство спонтанных отчетов о явлениях со стороны ЖКТ касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание и при подозрении кеторолак следует отменить. Пациентам из группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят НПВС. Пациенты (особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями ЖКТ в анамнезе должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме (особенно кровотечения ЖКТ). На эти симптомы важно обратить усиленное внимание в начале лечения.

Применение кеторолака у пациентов, применяющих антикоагулянты (например, варфарин), противопоказано.

Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва ЖКТ, применение препарата следует прекратить. Следует с осторожностью применять НПВС пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания.

Воздействие на гемостаз.При сопутствующем применении кеторолака трометамола пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Подробные исследования одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 часов) не проводились, поэтому такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, уже принимающие антикоагулянты или нуждающиеся в введении низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамол. По состоянию пациентов, принимающих другие средства, отрицательно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака трометамола следует внимательно наблюдать. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения ее время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, составляющий 2-11 минут. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24-48 часов после отмены кеторолака. Получены сообщения о кровотечениях послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака во время операции. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, следует учесть его сходство с другими НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамол применять нельзя (см. раздел «Противопоказания»). Кеторолака трометамол не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами, поэтому его не назначают для предоперационного лечения, когда для усиления анестезии необходимо такое действие.

Применение пациентам с нарушениями функции почек(см. раздел «Противопоказания»). Как и другие НПВС, кеторолак ингибирует синтез простагландинов и может оказывать токсическое влияние на почки, оказывать гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротический синдром и ОПН, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции. в анамнезе. Как и другие ингибиторы синтеза простагландина, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке крови: отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы. Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, его нельзя вводить пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке > 160 мкмоль/л) (см. «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых вследствие болезни возможно уменьшение объема крови и/или кровяного потока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применение НПВС может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность. К группе риска относятся пациенты с нарушениями функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушениями функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. После прекращения терапии НПВС состояние пациентов обычно нормализуется. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с последующей гиповолемией может вызвать дисфункцию почек, обостряющуюся при введении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме.

Пациенты с менее выраженными нарушениями функции почек должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг/сут, внутримышечно). По состоянию почек таких пациентов необходимо пристально наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов с гемодиализом клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормальной скорости, а терминальный Т½ увеличивался почти втрое.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. По состоянию пациентов с артериальной гипертензией и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо внимательно наблюдать.

Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВС, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Кеторолаку следует назначать трометамол пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательного обсуждения всех преимуществ и недостатков такого лечения. Также необходимо взвешивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВС, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака.

Применение пациентам с нарушением функции печени. Кеторолака трометамол следует с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Значительные повышения (более чем втрое нормы) АЛТ и АСТ в сыворотке крови наблюдались у менее 1% пациентов. Кроме того, были сообщения о редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях - летальные. Кеторолак следует отменять при появлении клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь).

Респираторная система.Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. Применение препарата пациентам, больным системной красной волчанкой или заболеванием соединительной ткани, может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита.

Дерматологические.Были сообщения о серьезных реакциях кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить применение препарата при первом появлении высыпаний, повреждении слизистых оболочек или других проявлениях гиперчувствительности.

Применение пациентам пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (от 65 лет) применение НПВС чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию ЖКТ, в т. ч. с летальным исходом (см. Способ применения и дозы). Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВС. По сравнению с пациентами помладше у этих пациентов увеличен полупериод элиминации из плазмы и снижен клиренс в плазме. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначать общую суточную дозу, превышающую 60 мг (см. «Способ применения и дозы»).

Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции. Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотония, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выраженной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте. и у тех, у кого раньше реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут иметь летальное последствие. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак нельзя применять (см. раздел «Противопоказания»).

Задержка жидкости и отеки. Сообщалось о задержке жидкости и отеке при применении кеторолака, поэтому его следует с осторожностью назначать пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.

Это лекарственное средство содержит метабисульфит натрия (Е 223), что редко может вызывать реакции гиперчувствительности и бронхоспазм.

Беременность.

Безопасность применения препарата в период беременности не доказана. Доказано, что кеторолак преодолевает плацентарный барьер и попадает в организм плода. В связи с этим кеторолака трометамол противопоказан в период беременности и родов.

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований показывают повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий увеличился с менее чем 1% до примерно 1,5%. Считается, что этот риск возрастает при увеличении дозы и продолжительности терапии. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к более частой потере оплодотворенной яйцеклетки к имплантации и прерыванию беременности после имплантации, а также увеличивает риск смертности эмбриона и плода. Кроме того, были получены сообщения о более частом развитии различных аномалий, в том числе сердечно-сосудистых, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза.

Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут привести к плоду:

- кардиопульмональная токсичность (с преждевременным закрытиемартериальный проток и легочной гипертензией);

- нарушение функции почек, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с развитиеммаловодие (уменьшением количества амниотической жидкости).

В свою очередь, в конце беременности для матери и новорожденного, это лекарственное средство может:

- потенциально продлить время кровотечения из-за антиагрегантного действия, которое может проявиться даже в случае применения очень малых доз;

- ингибировать сокращение матки, что может привести к задержке родов или затяжным родам.

Период кормления грудью.

Кеторолак в небольшой концентрации констатирован в грудном молоке. В период лактации кеторолак нельзя применять.

фертильность.

При применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов применение кеторолака может отрицательно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, которые планируют забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или обследуемым в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.

На период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и скорости психомоторных реакций, в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы и органов зрения (головокружение, усталость, сонливость, вертиго, нарушение зрения, бессонница и депрессия).

Рекомендуется применять в условиях стационара.

После внутримышечного введения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 минут, максимальное обезболивание наступает через 1-2 часа. В среднем продолжительность аналгезии составляет 4-6 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Постоянное в/м введение многократных суточных доз кеторолака должно длиться не более 2-х дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода внутримышечного введения пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии. Достоверность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.

Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально.

Взрослые.Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамола составляет 10 мг (0,3 мл препарата) с последующим введением по 10-30 мг (0,3-1 мл препарата) каждые 4-6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном периоде кеторолака трометамол при необходимости можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг (3 мл препарата) для пациентов молодого возраста, 60 мг (2 мл препарата) для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и пациентов с массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить.

Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов.

Для пациентов, парентерально получающих препарат и переводящих на пероральный прием кеторолака трометамола (таблетки), общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела менее 50 кг). В тот день, когда изменяют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее.

Пациенты пожилого возраста.Пациентам старше 65 лет рекомендуется назначать самое низкое значение диапазона дозировки. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.

Пациенты с нарушением функции почек.Кеторолак противопоказан при нарушениях функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозировку (не выше 60 мг/сут внутримышечно).

Дети.

Не применять детям до 16 лет. Детям от 16 до 18 лет кеторолак применяют так же, как взрослым.

Симптомы: заторможенное состояние, летаргия, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральном участке, кишечно-желудочное кровотечение, артериальная гипертензия, ОПН, угнетение дыхания и кома, судороги. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций.

Одноразовые передозировки кеторолаком в разное время приводили к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и нарушению функции почек, которые проходили после отмены препарата.

При введении 360 мг кеторолака внутримышечно в течение 5 дней наблюдались боли в животе и пептические язвы, которые излечивались после прекращения применения препарата. При передозировке наблюдаются также тошнота, головная боль, головокружение, нарушение ориентации, звон в ушах и гипервентиляция. Сообщалось о попытках самоубийства. В случае преднамеренной передозировки наблюдается метаболический ацидоз.

Лечение: терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфический антидот отсутствует. Пациентам не позднее 4 часов после применения препарата с симптомами передозировки или после большой передозировки (при приеме пероральной дозы, которая в 5-10 раз больше обычной) необходимо вызвать рвоту, принять активированный уголь (60-100 г для взрослых) и/или принять осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкилирования мочи, гемодиализа или переливания крови неэффективны из-за высокого связывания препарата с белками плазмы крови. Следует проводить тщательное наблюдение за пациентом, контролировать функции печени и почек. При длительных судорогах рекомендуется лечение диазепамом внутривенно.

Побочные реакции, которые встречались чаще, чем единичные случаи, классифицированы по классам систем органов и частоте с использованием условных обозначений: очень часто (> 1/10), часто (≥ 1/100,

Со стороны пищеварительной системы: наиболее часто наблюдаемыми нежелательными побочными реакциями являются нарушения ЖКТ. Возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, перфорация язвы, кровотечение (гематемезис, молота), иногда с летальным исходом (особенно у пожилых людей) (см. раздел «Особенности применения»). Получены сообщения о таких побочных эффектах: тошнота, рвота, диспепсия, ощущение дискомфорта в животе, абдоминальная боль, спазм или жжение в эпигастральном участке, изменения вкуса, диарея, сухость во рту, чувство жажды, метеоризм, запор, острый панкреатит , эзофагит, отрыжка, обострение колита и болезни Крона, язвенный стоматит; нечасто: гастрит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто: холестатическая желтуха, гепатит; частота неизвестна: нарушение функции печени, гепатомегалия, повышение активности печеночных трансаминаз, печеночная недостаточность.

Со стороны нервной системы: нечасто: сонливость, головная боль, нарушение концентрации внимания, патологическое мышление, вертиго, асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани с такими симптомами: лихорадка, сильная головная боль, судороги, шеи и/или спины), гиперактивность (изменения настроения, беспокойство), нервозность, галлюцинации, депрессия, психоз, обмороки; частота неизвестна: бессонница, эйфория, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезия, функциональные нарушения, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, раздражительность, необычные сновидения, спутанность сознания, дезориентация, гиперкинезия;

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто: бледность; редко: учащенное сердцебиение, пальпитация, боль в груди; частота неизвестна: брадикардия, приливы. Были сообщения о развитии отеков, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, связанных с применением НПВС (особенно в больших дозах и длительно). Может привести к росту риска артериальных тромбоэмболических осложнений, например инфаркта миокарда или инсульта (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны органов кроветворения: частота неизвестна: апластическая анемия, гемолитическая анемия, пурпура, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения.

Со стороны дыхательной системы: редко: бронхиальная астма, обострение бронхиальной астмы, отек легких; частота неизвестна: бронхоспазм, диспноэ, отек гортани.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто: гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), ОПН; частота неизвестна: нефротоксичность, в том числе повышение частоты мочеиспускания, олигурия, боли в боку (с/без гематурии), интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром, дизурия, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины, папиллярный поясницы, гематурия, азотемия. Применение кеторолака (даже после введения однократной дозы внутривенно), как и других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, может привести к признакам почечной недостаточности, которые не ограничиваются повышением креатинина и калия в крови.

Со стороны кожи:часто: зуд, пурпура; нечасто: эксфолиативный дерматит (гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин); частота неизвестна: фотосенсибилизация, кожная сыпь (включая макуло-папулезную сыпь), буллезные реакции, мультиформная эритема.

Со стороны системы гемостаза:нечасто: кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальные кровоизлияния, кровоизлияния под кожу, снижение скорости свертывания крови; Частота неизвестна: повышение времени кровотечения, гематомы.

Со стороны репродуктивной системы:частота неизвестна: женское бесплодие.

Со стороны иммунной системы:аллергические реакции, в т. ч. нечасто -анафилаксия (может иметь летальное последствие) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, тахипное или диспное, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке; редко: злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), ангионевротический отек, такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспатическими реакциями в анамнезе.

Со стороны органов чувств: нечасто: снижение слуха, потеря слуха, звон в ушах, нарушение зрения, нечеткость зрительного восприятия; частота неизвестна: неврит зрительного нерва.

Общие нарушения: частота неизвестна: миалгия, повышенная потливость; редко: болезненность, изменения в месте введения.

Другие: часто: отеки лица, голеней, пальцев, ступней, отек языка, увеличение массы тела, анорексия, повышенное потоотделение, лихорадка с ознобом или без, сепсис.

Изменения лабораторных показателей: частота не известна: отклонение от нормы в функциональных тестах печени.

3 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Препарат не следует смешивать с другими лекарственными средствами в одной емкости.

По 1 мл в ампулах №10 в коробке; №5×2, №10 в блистере в коробке.

По рецепту.

Общество с ограниченной ответственностью «Фармацевтическая компания Здоровье».

Украина, 61013, Харьковская обл., город Харьков, улица Шевченко, дом 22.