Новаринг кольцо вагинальное 11,7 мг/2,7 мг в саше 1 шт

Одно кольцо содержит (действующие вещества):

• этоногестрела - 11,7 мг;
• этинилэстрадиола - 2,7 мг.

Вспомогательные вещества: этиленвинилацетата сополимер (28% винилацетат), этиленвинилацетата сополимер (9% винилацетат), магния стеарат.

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) нельзя применять при наличии любых перечисленных ниже состояний.

Наличие или риск развития венозного тромбоемболизма (ВТЭ).

• венозный тромбоэмболизм - наличие ВТЭ сейчас (проводится лечение антикоагулянтами) или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия легочных сосудов (ЭЛС);
• известные приобретенные или наследственные факторы риска развития венозного тромбоемболизма, такие как резистентность к активированному протеину С (включая V фактор Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S;
• обширное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией;
• высокий риск развития венозного тромбоемболизма вследствие наличия множественных факторов риска.

Наличие или риск развития артериального тромбоемболизма (АТЕ):

• артериальный тромбоэмболизм - наличие артериального тромбоемболизма в анамнезе (например инфаркта миокарда) или продромального состояния (например стенокардии);
• цереброваскулярные заболевания - наличие инсульта в анамнезе - инсульт или продромальное состояние (например транзиторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения);
• известная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию артериального тромбоемболизма, например гипергомоцистеинемия и антифософолипид-антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт);
• мигрень в анамнезе с локальными неврологическими симптомами;
• высокий риск развития артериального тромбоемболизма вследствие наличия множественных факторов риска или одного серьезного фактора риска:
  • сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
  • тяжелая форма артериальной гипертензии;
  • тяжелая форма дислипопротеинемии;
• панкреатит или панкреатит в анамнезе, который сопровождается высокой гипертриглицеридемией;
• тяжелые заболевания печени (пока показатели функциональных проб печени не нормализуются);
• наличие доброкачественных или злокачественных опухолей печени в настоящее время или в анамнезе;
• установленные или такие, которые подозреваются, гормонозависимые злокачественные опухоли половых органов или молочных желез;
• вагинальное кровотечение неизвестной этиологии;
• повышенная чувствительность к активным веществам или к любому компоненту препарата «НоваРинг^®».

Препарат «НоваРинг^®» противопоказан для использования с комбинированной схемой лечения против вируса гепатита С, которая включает омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него.

Женщина сама может ввести «НоваРинг^®» во влагалище. Врач должен проинформировать женщину, каким образом вводить и удалять «НоваРинг^®». Для введения кольца женщина должна выбрать удобную для нее позу, например стоять с одной поднятой ногой, присесть или лечь. «НоваРинг^®» необходимо сжать и ввести во влагалище так, чтобы кольцо удобно разместилось. Точное размещение препарта «НоваРинг^®» во влагалище не имеет решающего значения для контрацепции кольца.

С момента введения препарата «НоваРинг^®» кольцо должно остаться во влагалище постоянно в течение 3-х недель. Женщина должна постоянно проверять наличие кольца во влагалище (например до и после полового акта).

«НоваРинг^®» нужно удалить через три недели в тот же день недели, когда оно было введено. После недельного перерыва необходимо ввести новое кольцо (например если кольцо было введено в среду в 22 часа, его нужно удалить в среду через три недели в 22 часа; новое кольцо следует ввести в следующую среду). «НоваРинг^®» можно удалить, зацепив его указательным пальцем или удерживая кольцо между указательным и средним пальцем. Использованное кольцо следует положить в пакет (хранить в месте, недоступном для детей и домашних животных) и выбросить вместе с обычными бытовыми отходами так, чтобы избежать случайного контакта кольца с другими людьми. «НоваРинг^®» не следует смывать в туалет. Кровотечение, связанное с прекращением действия препарата, обычно начинается через 2-3 дня после удаления препарата «НоваРинг^®» и может не закончиться до дня введения следующего кольца.

Беременные

Беременность является противопоказанием для применения препарата «НоваРинг^®».

Не рекомендуется применять «НоваРинг^®» во время кормления грудью до полного отлучения ребенка от груди.

Дети

Безопасность и эффективность препарата «НоваРинг^®» для лиц до 18-ти лет не изучали, поэтому не применяется пациентам этой возрастной категории.

Водители

Учитывая фармакодинамические свойства вагинального кольца «НоваРинг^®» вероятность влияния препарата на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами отсутствует.

О серьезных и опасных осложнениях вследствие передозировки гормональными контрацептивами не сообщалось. При передозировке могут возникать побочные явления: тошнота, рвота, у молодых женщин - кровянистые выделения из влагалища. Лечение передозировки симптоматическое, антидотов не существует.

В ходе исследований чаще всего сообщалось о таких побочных явлениях: головная боль и вагинальные инфекции и вагинальные выделения, каждое явление регистрировали у 5-6% женщин.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 2-8°С, в недоступном для детей месте.

Срок годности - 40 месяцев.

Действующие вещества: 1 кольцо содержит 11,7 мг этоногестрела и 2,7 мг этинилэстрадиола

Вспомогательные вещества: этиленвинилацетата сополимер (28% винилацетата), этиленвинилацетата сополимер (9% винилацетата), магния стеарат.

Кольцо вагинальное.

Основные физико-химические свойства: гладкое, прозрачное кольцо без больших видимых повреждений с прозрачной до почти прозрачной участком, бесцветное или почти бесцветное.

Контрацептивы для местного применения. Кольцо вагинальное с прогестагеном и эстрогеном.

Код АТХ G02В В01.

Фармакологические.

Механизм действия

НоваРинг^®Содержит этоногестрел и этинилэстрадиол.

Этоногестрел - это прогестаген, производное действия 19-нортестостерона, который связывается с высоким сродством с рецепторами прогестерона в органах-мишенях.

Этинилэстрадиол - это эстроген, который широко применяется в контрацептивных препаратах. Контрацептивный эффект препарата НоваРинг^® базируется на различных механизмах, наиболее важным из которых является торможение овуляции.

Эффективность и безопасность

Клинические исследования проводили в разных странах мира (США, страны Европейского Союза и Бразилия) среди женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Контрацептивный эффект был менее сравнимой с таковой для комбинированных пероральных контрацептивов.

В таблице ниже показано индекс Перла (количество беременностей на 100 женщин-лет применения), полученный в ходе клинических исследований препарата НоваРинг ^®.

Таблица 1.

При приеме более высоких доз КПК (0,05 мг этинилэстрадиола) риск развития рака эндометрия и яичников снижается. Необходимые подтверждения, можно также относить эти преимущества в низких доз гормональных контрацептивов.

Характер кровотечения

Согласно данным сравнительного клинического исследования влияния препарата НоваРинг^® (n = 512) на характер менструального кровотечения в течение 13 циклов, частота прорывных кровянистых выделений или кровотечений в группе использования НоваРинг^® (2,0-6,4%) была значительно ниже, чем на фоне применения комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) 150/30 мкг левоноргестрела / этинилэстрадиола (n = 518). У большинства женщин (58,8-72,8%) вагинальное кровотечение ограничивалась периодом, когда НоваРинг^® НЕ применился.

Влияние на минеральную плотность костной ткани

Влияние НоваРинг^® (n = 76) на костную минеральную плотность изучался по сравнению с таким влиянием негормонального внутриматочного препарата (n = 31) у женщин в течение двух лет. Ни нежелательного влияния на костную ткань на фоне применения препарата НоваРинг^® не зарегистрированы.

Дети

Безопасность и эффективность препарата НоваРинг^® для девочек-подростков (в возрасте до 18 лет) не изучали.

Фармакокинетика

Этоногестрел

Абсорбция. Этоногестрел, который высвобождается из кольца НоваРинг ^®, быстро всасывается слизистой оболочкой влагалища. Максимальная концентрация этоногестрела в плазме крови (приблизительно 1700 пг / мл) достигается за одну неделю после введения кольца. Эта концентрация в сыворотке несколько меняется и медленно уменьшается до 1600 пг / мл через 1 неделю, 1 500 пг / мл через 2 недели и 1400 пг / мл через 3 недели. Биодоступность составляет около 100% и выше, чем при применении пероральных контрацептивов. Уровни этоногестрела в шейке и внутри матки при применении НоваРинг^® были подобные уровням этоногестрела на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.

Распределение. Этоногестрел связывается с сывороточными альбумином и глобулином, связывающим половые гормоны. Объем распределения этоногестрела составляет 2,3 л/кг.

Метаболизм. Этоногестрел метаболизируется известными путями метаболизма стероидов. Скорость вывода метаболитов из плазмы крови составляет приблизительно 3,5 л / час. Взаимодействия этоногестрела с одновременно принятым этинилэстрадиола не выявлено.

Вывод. Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в два этапа. Последний этап вывода характеризуется периодом полувыведения около 29 часов. Этоногестрел и его метаболиты выводятся с мочой и желчью в соотношении примерно 1,7: 1. Период полувыведения метаболитов составляет примерно 6 суток.

Этинилэстрадиол

Абсорбция. Этинилэстрадиол, который высвобождается из кольца НоваРинг ^®, быстро всасывается слизистой оболочкой влагалища. Максимальная концентрация в сыворотке крови (примерно 35 пг / мл) достигается в течение примерно 3-х дней после введения кольца и уменьшает до 19 пг / мл через 1 неделю, 18 пг / мл через 2 недели и 18 пг / мл через 3 недели применения. Ежемесячное системное выделение этинилэстрадиола (AUC0-∞) из препарата НоваРинг^® составляет 10,9 нг. г/мл. Биодоступность составляет примерно 56%, что соответствует величине биодоступности при пероральном приеме этинилэстрадиола. Уровни этинилэстрадиола в шейке и внутри матки при применении НоваРинг^® были подобные уровням этинилэстрадиола на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.

Распределение. Этинилэстрадиол специфично связывается с альбумином. Объем распределения составляет около 15 л/кг.

Метаболизм. Этинилэстрадиол прежде всего метаболизируется путем ароматического гидроксилирования с образованием разнообразных гидроксилированных и метилированных метаболитов. Эти метаболиты присутствуют как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов глюкуронидов и сульфатов. Эффективный клиренс составляет примерно 35 л/ч.

Вывод. Уровень этинилэстрадиола в плазме крови уменьшается в два этапа. Последний этап вывода характеризуется существенными различиями в индивидуальных значениях времени полувыведения; среднее значение времени полувыведения составляет 34 ч. В неизмененном виде препарат не выводится; выведение метаболитов этинилэстрадиола происходит с мочой и желчью в соотношении 1,3: 1. Период полувыведения метаболитов составляет примерно 1,5 суток.

Особые популяции

Детская популяция

Фармакокинетику препарата НоваРинг^® у здоровых девочек-подростков в возрасте до 18 лет, у которых началась менструация, не изучались.

Нарушение функции почек

Исследования с целью оценки влияния заболеваний почек на фармакокинетику препарата НоваРинг^® не проводили.

Нарушение функции печени

Исследования с целью оценки влияния заболеваний печени на фармакокинетику препарата НоваРинг^® не проводили. Однако следует учитывать, что метаболизм стероидных гормонов при нарушении функции печени может меняться.

Этнические группы

Формальные исследования для оценки фармакокинетики в этнических группах не проводилось.

· Предотвращение беременности (контрацепция).

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) нельзя применять при наличии любых перечисленных ниже состояний.

Наличие или риск развития венозного тромбоемболизму (ВТЭ).

Венозный тромбоэмболизм - наличие ВТЭ сейчас (проводится лечение антикоагулянтами) или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия легочных сосудов (ЭЛС). Известны приобретенные или наследственные факторы риска развития венозного тромбоемболизму, такие как резистентность к активированному протеину С (включая V фактор Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина с, дефицит протеина S. Обширное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией (см. раздел «Особенности применения»). Высокий риск развития венозного тромбоемболизму вследствие наличия множественных факторов риска (см. раздел «Особенности применения» ).

Наличие или риск развития артериального тромбоемболизму (АТЕ)

Артериальное тромбоэмболизм - наличие артериального тромбоемболизму в анамнезе (например инфаркта миокарда) или продромального состояния (например стенокардии). Цереброваскулярные заболевания - наличие инсульта в анамнезе - инсульт или продромальный состояние (например транзиторная ишемическая нарушения мозгового кровообращения). Известная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию артериального тромбоемболизму, например гипергомоцистеинемия и антифософолипид-антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт). Мигрень в анамнезе с локальными неврологическими симптомами. Высокий риск развития артериального тромбоемболизму вследствие наличия множественных факторов риска или одного серьезного фактора риска (см. Раздел «Особенности применения»):

- сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

- тяжелая форма артериальной гипертензии;

- тяжелая форма дислипопротеинемии.

Панкреатит или панкреатит в анамнезе, который сопровождается высокой гипертриглицеридемией. Тяжелые заболевания печени (пока показатели функциональных проб печени не нормализуются).

· Наличие доброкачественных или злокачественных опухолей печени в настоящее время или в анамнезе.

· Установленные или такие, подозреваемых, гормонозависимые злокачественные опухоли половых органов или молочных желез.

· Вагинальное кровотечение неизвестной этиологии.

Повышенная чувствительность к активным веществам или к любому компоненту препарата НоваРинг^® (см. «Состав»).

НоваРинг^®Противопоказан для использования с комбинированной схеме лечения против вируса гепатита С, которая включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него (см. Раздел «Особенности применения»).

Примечание: Необходимо внимательно прочитать инструкцию по применению сопутствующего препарата для установления возможных взаимодействий. Взаимодействия между оральными контрацептивами и другими лекарственными средствами могут привести к серьезной кровотечения и / или неэффективности перорального контрацептива. О нижеприведенные взаимодействия сообщается в публикациях.

Печеночный метаболизм. Взаимодействие может наблюдаться с лекарственными средствами или растительными препаратами, индуцируют микросомальные ферменты, в частности ферменты Р450 (CYP), что приводит к повышенному клиренсу половых гормонов и может снизить эффективность комбинированных пероральных контрацептивов, в том числе НоваРинг ^®. К таким препаратам относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, босентан, карбамазепин, рифампицин и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фельбамат, гризеофульвин, некоторые ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например эфавиренз) и препараты, содержащие растительный компонент зверобой.

Индукция ферментов может наблюдаться через несколько дней лечения. Максимальная индукция ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. После отмены препарата индукция ферментов может продолжаться в течение примерно 28 дней.

При одновременном применении с гормональными контрацептивами много комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ (например нелфинавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например невирапин) и / или комбинации с лекарственными средствами против вируса гепатита С (ВГС) (например боцепревир, телапревир) могут увеличивать или уменьшать плазменную концентрацию прогестина, в том числе этоногестрела или эстрогена. Эффект этих изменений в некоторых случаях может быть клинически значимым.

Женщинам, которые принимают любой из этих лекарственных или растительных средств, индуцирует ферменты печени, следует иметь в виду, что эффективность НоваРинг^® может быть уменьшена. Барьерный метод следует применять в дополнение к НоваРинг^® во время сопутствующего приема ферментов печени, а также в течение 28 после прекращения такого лечения.

Примечание: НоваРинг^® не следует использовать с женским презервативом.

Если период применения сопутствующего препарата продолжается после 3 недель применения кольца, следующее кольцо следует начинать применять без обычного перерыва.

В случае длительного лечения ферментостимулюючимы препаратами следует рассматривать альтернативный метод контрацепции, на который не влияют препараты, стимулирующие микросомальные ферменты.

В ходе исследования фармакокинетического взаимодействия пероральный прием амоксициллина (875 мг дважды в день) или доксициклина (200 мг в первый день, а затем по 100 мг в день) в течение 10 дней использования препарата НоваРинг^® значительно не повлиял на фармакокинетику этоногестрела и этинилэстрадиола. Не установлен влияние других антибиотиков на концентрации этоногестрела и этинилэстрадиола.

Одновременное применение с мощными (такими как кетоконазол, итраконазол, кларитромицин) или умеренными (такими как флуконазол, дилтиазем, эритромицин) ингибиторами CYP3A4 может привести к повышению концентрации в сыворотке крови эстрогенов и прогестинов, в том числе этоногестрела.

Учитывая фармакокинетические данные, противогрибковые средства и спермициды, введенные интравагинально, вряд ли влияют на контрацептивное эффективность и безопасность НоваРинг ^®. При одновременном использовании с противогрибковыми суппозиториями существует некоторая вероятность разрыва кольца (см. «Особенности применения»).

Гормональные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно, в плазме и в тканях концентрации таких препаратов могут повышаться (например циклоспорина) или снижаться (например ламотриджина).

В ходе клинических исследований комбинированной схемы лечения вируса гепатита С, которая включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него, повышение уровня АЛТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВМН) достоверно чаще встречалось у женщин, применявших препараты, содержат этинилэстрадиол (КГК). Применение НоваРинг^® следует прекратить до начала комбинированного лечения против вируса гепатита С, которое включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него (см. Раздел «Противопоказания» и «Особенности применения»). Возобновлять применение НоваРинг^® следует примерно через 2 недели после завершения комбинированного лечения.

Лабораторные анализы

Использование контрацептивных стероидов может повлиять на результаты определенных лабораторных анализов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, уровни белков в плазме (например уровне глобулина, связывающего кортикостероиды, и глобулина, связывающего половые гормоны) , фракции липидов и липопротеинов, показателей обмена углеводов, коагуляции и фибринолиза. Такие изменения обычно остаются в пределах нормальных лабораторных значений.

Взаимодействие с тампонами

Фармакокинетические данные показывают, что использование тампонов не влияет на системную абсорбцию гормонов, которые выделяет НоваРинг ^®. В редких случаях НоваРинг^® может удаляться при изъятии тампона (см. «Особенности применения»).

При наличии любого из указанных ниже состояний / факторов риска перед применением препарата НоваРинг^® необходимо взвесить все преимущества и риски для каждой женщины отдельно и обсудить их с пациенткой перед тем, как она решит применять этот препарат. В случае обострения, усиления или появления впервые любого из этих состояний женщина должна обратиться к врачу. Врач определяет, нужно ли прекратить прием препарата НоваРинг ^®.

Нарушение кровообращения.

Риск развития венозного тромбоемболизму (ВТЭ)

Применение любого КГК повышает риск развития венозного тромбоемболизму (по сравнению с риском, когда КГК не применяются). Препараты, содержащие левоногестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциированные с минимальным риском развития ВТЭ. Другие препараты, такие как НоваРинг ^®, могут повышать риск в 2 раза. Решение о применении любого контрацептива, который не является препаратом с минимальным риском развития ВТЭ, можно принимать только после обсуждения с женщиной и информирование его о рисках развития ВТЭ при применении препарата НоваРинг ^®, о том, как ее индивидуальные факторы риска повлияют на этот риск, а также о том, что риск развития ВТЭ является максимальным в течение первого года применения препарата. Также риск повышается при восстановлении применения КГК, если перерыв составил 4 недели или больше. Среди женщин, которые не применяют КГК и не беременны, в двух из 10000 развиваться ВТЭ в течение одного года. Однако в каждой женщины риск может быть намного выше, в зависимости от основных факторов риска. Установлено, что 10 000 женщин, применяющих КГК низких доз, содержащий левоногестрел, ВТЭ возникать у 6 ¹ женщин в течение 1 года. Зафиксированы противоречивые результаты относительно возникновения ВТЭ при использовании НоваРинг ^® по сравнению с такими КГК, содержащих левоногестрел (относительный риск возникновения оценивается как отсутствие увеличения риска, ОР = 0,96 к увеличению риска в 2 раза, ОР = 1,90), данные фиксируют от 6 до 12 случаев возникновения ВТЭ в год на 10 000 женщин, которые используют НоваРинг ^®. В обоих вышеупомянутых случаях количество случаев ВТЭ в год меньше, чем ожидаемое количество при беременности и в послеродовой период. ВТЭ может быть летальным в 1 - 2% случаев.

¹ Средний диапазон от 5 до 7 в 10 000 женщин-лет установлен с относительным риском при применении КГК, содержащих левоногестрел, по сравнению с неприменением препарата - от 2,3 до 3,6.

Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин за 1 год

Количество случаев ВТЭ

КГК не принимаются

(2 случая)

КГК в состав которых входит левоноргестрел (5-7 случаев)

КГК в состав которых входит этоногестрел (6-12 случаев)

Очень редко сообщалось о тромбоз, который возникал в других кровеносных сосудов, например печеночных, мезентериальных, почечных, мозговых или ретинальных венах и артериях, у женщин, применявших КГК.

Факторы риска развития ВТЭ

При применении КГК риск тромбоэмболических венозных осложнений может существенно повышаться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных рисков (см. Таблицу 2). Препарат НоваРинг^® противопоказан женщинам с множественными факторами риска развития венозного тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»). Если у женщины больше чем один фактор риска, возможно что мера повышения риска будет выше, чем сумма индивидуальных факторов. В таком случае следует проанализировать общий риск развития ВТЭ у женщины. Если соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, не следует назначать КГК (см. Раздел «Противопоказания»).

Таблица 2.

Факторы риска ВТЭ

Нет единого мнения о возможной роли варикоза вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза. Следует принимать во внимание повышенный риск тромбоемболизму в период беременности, особенно в течение 6 недель после родов (см. Раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочных сосудов)

В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие как:

- односторонний отек ноги и / или стопы или отек по ходу вены ноги

- боль или болезненность в ноге, которая ощущается только при стоянии или ходьбе;

- теплая на ощупь пораженная конечность; покраснение или изменение цвета кожи ноги.

Симптомы эмболии легочных сосудов (ЭЛС), такие как:

- внезапная одышка или быстрое дыхание;

- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;

- острая боль в грудной клетке

- сильное головокружение

- быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть ошибочно приняты как часто возникающие или как менее тяжкие (например, при инфекции респираторного тракта).

Другие признаки окклюзии сосудов могут включать: внезапная боль, отечность и слегка синюшный оттенок кожи конечности.

Если происходит окклюзия сосудов глаза, симптомы могут варьировать от болезненной нечеткости зрения к потере зрения. Иногда потеря зрения может быть практически незамедлительно.

Риск артериального тромбоемболизму (АТЕ)

Эпидемиологические исследования установили связь между применением КГК и повышенным риском развития артериального тромбоемболизму (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например, преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт). Артериальные тромбоэмболические реакции могут быть летальным.

Факторы риска развития АТЕ

Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушения мозгового кровообращения при применении КГК повышается у женщин с факторами риска (см. Таблицу 3). Препарат НоваРинг^® противопоказан женщинам с одним серьезным или с множественными факторами риска развития АТЕ, которые приводят к высокому риску артериального тромбоза (см. «Противопоказания»). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что повышение риска будет больше суммы индивидуальных факторов. В таком случае следует проанализировать общий риск для женщины. Если считается, что соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, КГК назначать не следует (см. «Противопоказания»).

Таблица 3.

Факторы риска развития АТЕ

Симптомы АТЕ

В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.

Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать:

- внезапное онемение или слабость в области лица, руке или ноге, особенно на одной стороне тела;

- внезапное нарушение походки, головокружение, нарушение равновесия или координации;

- внезапную спутанность сознания, нарушение речи или понимания;

- внезапное нарушение зрения в одном глазу или в обоих;

- внезапная интенсивная или продолжительная головная боль, возникший без определенной причины;

- потеря сознания или обморок с / без судорог.

Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.

Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

- боль, дискомфорт, чувство давления, тяжести, сжатия или переполненности в грудной клетке, руке или ниже грудины;

- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, желудок,

- ощущение переполненности желудка, диспепсия или запор

- потливость, тошнота, рвота или головокружение

- чрезвычайная слабость, тревожность или одышка

- быстрое и нерегулярное сердцебиение.

В случае подозрения или подтверждения ВТЭ или АТЕ, прием КГК необходимо прекратить. Адекватную контрацепцию назначают через тератогенность антикоагулянтной терапии (кумаринов).

Опухоли

· Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КПК способствует риска развития рака шейки матки у женщин с вирусом папилломы человека (ВПЧ), однако, по-прежнему существует неопределенность относительно степени, этого оговорок заболевания сопутствующими эффектами, например количеством сексуальных партнеров или использовании бар " интерьерных контрацептивов. Эпидемиологические данные о риске рака шейки матки у лиц, использующих НоваРинг ^®, отсутствуют (см. «Медицинский осмотр / консультация»).

· Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований позволил выявить несколько больший относительный риск (RR = 1,24) рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на данный момент применяют КПК. Этот риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема КПК. Поскольку рак молочной железы редко наблюдается у женщин в возрасте до 40 лет, чрезмерная частота диагнозов рака молочной железы у женщин, которые на данный момент или недавно принимали КПК, является небольшой по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Случаи рака молочной железы, диагностируют у женщин, которые когда-либо применяли КПК, как правило, менее распространены, чем клинически диагностированы случаи рака у женщин, которые никогда не принимали КПК. Такой характер повышенного риска можно объяснить более ранней диагностикой рака молочной железы у пользователей КПК, биологическими эффектами КПК сочетанием обоих факторов.

В редких случаях сообщали о появлении доброкачественных опухолей печени, и еще реже - злокачественных опухолей печени у пользователей КПК. В отдельных случаях эти опухоли привели к опасным для жизни внутрибрюшного кровотечения. Таким образом, опухоли печени следует учитывать при дифференциальной диагностике, если у женщин, применяющих НоваРинг ^®, жалобы на тяжелую боль в верхней части живота, наблюдаются увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровоизлияния.

Гепатит С

В ходе клинических исследований комбинированной схемы лечения вируса гепатита С, которая включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него, повышение уровня АЛТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВМН) достоверно чаще встречалось у женщин, применявших препараты, содержат этинилэстрадиол (КГК). Применение НоваРинг^® следует прекратить до начала комбинированного лечения против вируса гепатита С, которое включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него (см. Раздел «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Возобновлять применение НоваРинг^® следует примерно через 2 недели после завершения комбинированного лечения.

Другие заболевания

· Женщины с гипертриглицеридемией или ее наличием в семейном анамнезе, могут иметь повышенный риск развития панкреатита при применении гормональных контрацептивов.

· Хотя небольшое повышение артериального давления наблюдалось у многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, клинически значимые повышения давления возникают редко. Окончательный связь между применением гормональной контрацепции и клинической артериальной гипертензией не установлена. Однако если при использовании НоваРинг^® наблюдается устойчивая клинически значимая артериальная гипертензия, врачу целесообразно отменить применение кольца и назначить гипотензивное лечение. Если целесообразно, применение НоваРинг^® можно восстановить при условии возможности нормализовать артериальное давление с помощью гипотензивной терапии.

· Сообщалось о возникновении или ухудшении нижеуказанных состояний как на фоне беременности, так и при использовании гормональных контрацептивов, однако не получено убедительных доказательств связи этих явлений с применением гормональных контрацептивов: желтуха и / или зуд, связанный с холестазом; образования камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама; герпес беременных потеря слуха на фоне отосклероза; (Наследственная) ангионевротический отек.

· Острые или хронические нарушения функции печени могут требовать отмены НоваРинг^® до момента нормализации функциональных проб печени. Рецидив холестатической желтухи и / или зуда, связанного с холестазом, впервые наблюдались во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращения использования кольца.

· Хотя эстрогены и прогестагены могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет доказательств необходимости изменять терапевтический режим у диабетиков, которые применяют гормональную контрацепцию. Однако женщины с диабетом должны находиться под тщательным контролем при использовании НоваРинг ^®, особенно в первые месяцы использования.

· Сообщалось о болезни Крона и язвенного колита в связи с использованием гормональных контрацептивов.

· Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам со склонностью к хлоазмы следует избегать пребывания на солнце или ультрафиолетового излучения при использовании НоваРинг ^®.

· Если женщина имеет любой из следующих состояний, она может быть не в состоянии правильно установить НоваРинг^® или может фактически потерять кольцо: пролапс шейки матки, цистоцеле и / или ректоцеле, тяжелый или хронический запор.

· Очень редко сообщали о случайном введения НоваРинг^® в уретру и, возможно, в мочевой пузырь. Таким образом, при дифференциальной диагностике симптомов цистита следует учитывать возможность неправильного расположения кольца.

· При использовании НоваРинг^® женщины могут периодически иметь вагинит. Нет никаких указаний о том, что лечение вагинита влияет на эффективность НоваРинг ^®, так же как и использование НоваРинг^® влияет на лечение вагинита (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

· Иногда сообщалось, что кольцо примыкало к ткани влагалища, что потребовало вмешательства врача.

· У некоторых женщин может возникать аменорея или олигоменорея после прекращения приема КГК, особенно если только болезнь была в прошлом.

· Некоторые женщины, использовали НоваРинг ^®, сообщали о развитии токсического шокового синдрома (ТШС). ТШС ассоциируется с применением тампонов и определенных барьерных контрацептивов, в частности, в некоторых случаях, женщины, применяли НоваРинг ^®, также пользовались тампонами. Причинная связь между использованием кольца НоваРинг^® и ТШС не установлен. Если у пациентки появляются признаки или симптомы ТШС, учитывайте возможность этого диагноза и начинайте соответствующее медицинское обследование и лечение.

· У женщин с депрессией в анамнезе следует прекратить использование препарата, если фиксируется осложнения последней.

Медицинский осмотр / консультация

Перед началом или возобновлением применения препарата НоваРинг^® врач должен внимательно ознакомиться с анамнезом женщины (включая семейный) и исключить беременность. Необходимо измерить артериальное давление и провести медицинский осмотр, взвешивая на противопоказания и предостережения (см. Разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Женщине следует предоставить информацию о венозного и артериального тромбоза, включая данные о рисках при применении препарата НоваРинг^® по сравнению с другими КГК, по симптомов ВТЭ и АТЕ, известных факторов риска и по действиям при подозрении на тромбоз. Женщинам рекомендуется внимательно читать инструкцию и выполнять рекомендации. Периодичность и характер последующих проверок должны базироваться на установленной клинической практике и быть адаптированы к отдельной женщины.

Женщинам необходимо сообщать, что НоваРинг^® не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.

Уменьшение эффективности

Эффективность препарата НоваРинг^® может уменьшиться в случае несоблюдения режима применения (см. Раздел «Способ применения и дозы») или при одновременном приеме лекарств, которые снижают концентрацию этоногестрела в плазме (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий») .

Ухудшение контроля менструального цикла

Во время применения препарата НоваРинг^® могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (незначительные кровянистые выделения или прорывное кровотечение). Если нерегулярные кровотечения возникают после предыдущих регулярных циклов во время применения препарата НоваРинг^® соответствии с рекомендуемым режимом, следует рассмотреть негормональные причины и назначить адекватную диагностику для исключения беременности или злокачественной опухоли, которые могут включать кюретаж.

У некоторых женщин во время перерыва в применении кольца кровотечения может не наблюдаться. Если НоваРинг^® применялся в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе «Способ применения и дозы», то возможность беременности невелика. Однако если НоваРинг® применялся без соблюдения таких рекомендаций перед первым случаем отсутствия кровотечения в период без применения кольца или если кровотечения отсутствуют дважды подряд, следует исключить беременность перед началом применения препарата НоваРинг ^®.

Влияние этинилэстрадиола и этоногестрела на мужчину

Степень и возможное фармакологическое воздействие этинилэстрадиола и этоногестрела на половых партнеров путем абсорбции через слизистую оболочку мужского полового органа не изучали.

Повреждение кольца

В очень редких случаях сообщалось о разрыве кольца НоваРинг^® при его использовании (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Женщине рекомендуется удалить разорвано кольцо и быстрее установить новое кольцо и использовать барьерный метод (презерватив) в следующие 7 дней. Следует учитывать возможность беременности, при необходимости проконсультироваться с врачом.

Выпадение кольца

Иногда сообщали о случаях выпадения НоваРинг^® из влагалища, например, при его неправильном введении, при удалении тампона, во время полового акта или на фоне тяжелой или хронического запора. Если прошел длительный период после выпадения кольца, то это может привести к неэффективности контрацепции и / или прорывного кровотечения. В связи с этим женщине целесообразно регулярно проверять наличие кольца НоваРинг^® во влагалище (например, до и после полового акта).

Если кольцо было случайно удалено и оставалось вне влагалища менее 3:00, контрацептивный эффект не уменьшается. В этом случае кольцо необходимо промыть теплой водой (не горячей) и ввести кольцо снова как можно быстрее, но не позднее чем через 3:00.

Если кольцо находилось или есть подозрение, что оно находилось, вне влагалища более 3:00, контрацептивный эффект может снизиться. В таком случае следует придерживаться инструкций, изложенных в разделе «Способ применения и дозы» («Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища»).

Фертильность

Кольцо НоваРинг^® показано для предотвращения беременности. Если женщина хочет прекратить использование НоваРинг^® с целью забеременеть, ей рекомендуется подождать до момента наступления обычной менструации, прежде чем пытаться забеременеть, поскольку это поможет подсчитать сроки родов.

Беременность

Беременность является противопоказанием для применения препарата НоваРинг ^®. Если женщина забеременела при установленном кольце, кольцо следует удалить. Дополнительные эпидемиологические исследования не выявили ни повышенного риска возникновения дефектов развития новорожденного ребенка у женщины, которая применяла КПК до беременности, ни тератогенного эффекта, когда КПК применялись случайно в ранние сроки беременности. Клиническое исследование с участием количества женщин показало, что, несмотря на интравагинального введения препарата НоваРинг ^®, внутриматочные концентрации контрацептивных стероидов у женщин, принимавших вагинальное кольцо, подобные уровней, наблюдаемых у женщин, принимавших КПК (см. Раздел «Фармакологические») . Нет клинических данных о негативных последствиях беременности у женщин, получавших НоваРинг ^®.

Кормление грудью

На лактацию могут влиять эстрогены, поскольку они могут уменьшить количество и изменить состав грудного молока. Поэтому не рекомендуется применять НоваРинг^® во время кормления грудью до полного отлучения ребенка от груди. Небольшие количества контрацептивных стероидов и / или их метаболитов могут проникать в грудное молоко, но нет доказательств негативного влияния на здоровье младенца.

Учитывая фармакодинамические свойства НоваРинг^® вероятность влияния препарата на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами отсутствует.

Женщина сама может ввести НоваРинг ^® во влагалище. Врач должен проинформировать женщину, каким образом вводить и удалять НоваРинг ^®. Для введения кольца женщина должна выбрать удобную для нее позу, например стоять с одной поднятой ногой, присесть или лечь. НоваРинг ^® необходимо сжать и ввести во влагалище так, чтобы кольцо удобно разместилось. Точное размещение препарта НоваРинг ^® во влагалище не имеет решающего значения для контрацепции кольца (см. Рис. 1-4).

· С момента введения препарата НоваРинг^® кольцо должно остаться во влагалище постоянно в течение 3 недель. Женщина должна постоянно проверять наличие кольца во влагалище (например, до и после полового акта). Если кольцо случайно удаляется, смотрите раздел «Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища?")

НоваРинг ^® нужно удалить через три недели в тот же день недели, когда оно было введено. После недельного перерыва необходимо ввести новое кольцо (например, если кольцо было введено в среду в 22 часов, его нужно удалить в среду через три недели в 22 часов. Новое кольцо следует ввести в следующую среду). НоваРинг ^® можно удалить, зацепив его указательным пальцем или удерживая кольцо между указательным и средним пальцем (см. Рис. 5). Использованное кольцо следует положить в пакет (хранить в месте, недоступном для детей и домашних животных) и выбросить вместе с обычными бытовыми отходами так, чтобы избежать случайного контакта кольца с другими людьми. НоваРинг^® не следует смывать в туалет. Кровотечение, связанное с прекращением действия препарата, обычно начинается через 2-3 дня после удаления препарата НоваРинг ^® и может не закончиться до дня введения следующего кольца.

Активизацией НоваРинг^®

Если гормональные контрацептивы не применялись в течение предыдущего менструального цикла

НоваРинг^®Желательно ввести в первый день естественного менструального цикла женщины (т. е. в первый день менструального кровотечения). НоваРинг^® можно ввести на 2-5 день менструального цикла. При применении препарата НоваРинг^® в течение первых 7 дней цикла рекомендуется дополнительно применять барьерные методы контрацепции.

Переход с комбинированных гормональных контрацептивов (КГК)

Необходимо ввести НоваРинг^® не позднее чем на следующий день после перерыва в приеме таблеток, применении пластыря или таблеток плацебо предыдущих комбинированных гормональных контрацептивов.

Если женщина применяла предыдущий метод контрацепции постоянно и правильно и если она уверена, что не беременна, можно перейти из предыдущего комбинированного гормонального контрацептива в любой день цикла.

Безгормонального период предыдущего метода контрацепции нельзя продолжать больше чем рекомендовано.

Переход с препаратов, в которых содержится только прогестаген (мини-пили, имплантат или инъекция), или с внутриматочной системы (ВМС), что выделяет прогестаген

Женщина, принимающая мини-пили, может перейти на применение препарата НоваРинг^® в любой день. При применении имплантата или ВМС переход осуществляется в день их удаления, при применении инъекции - в день, когда нужно делать следующую инъекцию. Но во всех указанных случаях женщина должна использовать дополнительный барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней.

После аборта в первом триместре

Можно начать применение кольца сразу после аборта. В таком случае нет необходимости в дополнительных методах контрацепции. Если применение препарата НоваРинг^® сразу после аборта нежелательно, женщина должна придерживаться рекомендаций, приведенных в инструкции (см. «Если гормональные контрацептивы не применялись в течение предыдущего менструального цикла»). Между тем женщине рекомендуется использовать альтернативный метод контрацепции.

После родов или аборта во втором триместре

Информация для женщин, которые кормят грудью, приведена в разделе «Применение в период беременности или кормления грудью». Женщинам рекомендуется начинать применение кольца в течение четвертой недели после родов или аборта во втором триместре. Если начинать применение кольца позже, рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод в течение первых 7 дней применения препарата НоваРинг ^®. В любом случае, если в этот период уже были половые контакты, необходимо сначала исключить беременность или дождаться первой менструации, перед тем как вводить НоваРинг ^®.

Следует помнить о повышенном риске ВТЭ в послеродовой период при возобновлении применения препарата НоваРинг^® (см. Разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Отклонение от рекомендованного режима.

Контрацептивный эффект и контроль менструального цикла могут нарушиться, если женщина не придерживается рекомендованного режима. Для того чтобы предотвратить снижение контрацептивного действия в случае отклонения от режима, нужно придерживаться следующих рекомендаций, указанных ниже.

· Что делать в случае длительного (более 7 дней) перерыва в применении кольца?

Женщина может ввести новое кольцо, как только она об этом вспомнит. Дополнительно в течение первых 7 дней необходимо использовать барьерный метод контрацепции, например презерватив. Если в течение перерыва в применении кольца половая связь, следует учесть возможность беременности. Чем дольше перерыв, тем выше риск беременности.

· Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища?

Кольцо НоваРинг^® должен постоянно находиться во влагалище в течение 3 недель. Если кольцо было случайно удалено, его можно промыть холодной или прохладной (не горячей) водой и немедленно снова ввести во влагалище.

Если кольцо оставалось вне влагалища менее 3:00, контрацептивный эффект не уменьшилось. Женщина может ввести кольцо снова как можно быстрее, но не позднее чем через 3:00.

Если кольцо находилось вне влагалища или есть подозрение, что оно было вне влагалища, более 3:00 в течение первого или второго недели применения, контрацептивный эффект может снизиться. Женщина должна ввести кольцо снова, как только она об этом вспомнит. Необходимо применять барьерный метод контрацепции, например презерватив, до тех пор, пока НоваРинг^® не будет находиться во влагалище постоянно в течение 7 дней. Чем дольше НоваРинг^® находится вне влагалища и чем ближе этот период к периоду удаления кольца, тем выше риск беременности.

Если кольцо находилось вне влагалища или есть подозрение, что оно было вне влагалища, более 3:00 в течение 3-й недели трехнедельного периода применения, эффективность контрацепции может уменьшиться. Женщина должна выбросить это кольцо и выбрать один из следующих двух вариантов:

1. Ввести немедленно новое кольцо.

Введение нового кольца начинает следующий трехнедельный период применения. Женщина может не иметь кровотечения отмены от ее предыдущего цикла. Однако может возникать мазки или кровотечение.

2. Дать пройти кровотечения отмены и ввести новое кольцо не позднее чем через 7 дней (7x24 часов) с момента удаления предыдущего кольца.

Этот вариант необходимо выбирать, только если кольцо применялось постоянно в течение предыдущих 7 дней.

Если кольцо оставалось вне влагалища неизвестный период времени, возможно наступление беременности. Перед введением нового кольца, следует сделать тест на беременность

Что делать в случае удлиненного периода применения кольца?

Если НоваРинг^® применяется максимально 4 недели, контрацептивный эффект остается достаточной. Женщина может сделать недельный перерыв в применении кольца и потом ввести новое кольцо. Если НоваРинг^® остается во влагалище дольше 4 недель, контрацептивный эффект может снизиться и перед введением нового кольца следует исключить беременность.

Если женщина не соблюдает рекомендованного режима и у нее не наблюдается кровотечение в течение следующего перерыва в использовании кольца, перед введением нового кольца следует исключить беременность.

Как изменить срок наступления менструации или как задержать менструацию

В исключительных случаях для того чтобы задержать менструацию, женщина может ввести новое кольцо без недельного перерыва. Новое кольцо следует использовать также в течение 3 недель. В этот период у женщины могут возникать незначительные или обильные кровянистые выделения. В дальнейшем после обычной недельного перерыва в применении кольца женщина возобновляет регулярное применение препарата НоваРинг ^®.

Для того, чтобы изменить срок менструации - переместить ее начало на другой день недели, который отличается от такового при соблюдении обычного режима введения кольца, женщине можно порекомендовать сократить следующую перерыв в применении кольца на столько дней, на сколько ей потребуется. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия кровотечения отмены и возникновения обильных или незначительных кровянистых выделений при использовании следующего кольца.

Дети.

Безопасность и эффективность препарата НоваРинг^® для лиц до 18 лет не изучали, поэтому не применяется пациентам этой возрастной категории.

О серьезных и опасные осложнения вследствие передозировки гормональными контрацептивами не сообщалось. При передозировке могут возникать побочные явления: тошнота, рвота, у молодых женщин - кровянистые выделения из влагалища. Лечение передозировки симптоматическое, антидотов не существует.

В ходе исследований чаще всего сообщалось о таких побочных явления: головная боль и вагинальные инфекции и вагинальные выделения, каждое явление регистрировали в 5-6% женщин.

Описание отдельных побочных реакций

При применении КГК (комбинированных гормональных контрацептивов) наблюдался повышенный риск артериального и венозного тромбоемболизму, включая инфаркт миокарда, паралич, транзиторная ишемическая нарушения мозгового кровообращения, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных сосудов; более подробную информацию см. в разделе «Особенности применения».

Также сообщалось о других побочных реакциях при использовании КГК, более подробная информация представлена ​​в разделе «Особенности применения».

Нижеприведенные побочные реакции полученные наблюдались во время клинических исследований, исследований-наблюдений или в постмаркетинговый период использования НоваРинг^® (см. Таблицу 4). Для описания побочной реакции использовался наиболее приемлемый срок MedDRA. Все побочные реакции представлены по классам систем органов и частотой; часто (≥1 / 100,

Таблица 4.

¹ Нежелательные явления, информация о которых получена на основе спонтанных сообщений. ² Частота зафиксирована в ходе когортных исследований ≥ 1/10000 to женщин-лет.

³ Данные докладов «местная реакция на пенис».

О некоторых нежелательные явления сообщалось в женщин, которые использовали комбинированные гормональные контрацептивы (эти явления более подробно описаны в разделе «Особенности применения»): панкреатит, обтурационная желтуха, гемолитико-уремический синдром, снижение толерантности к глюкозе, хорея Сиденгама, хореи, потеря слуха, связана с отосклерозом, желтуха и / или зуд, связанный с холестазом, болезнь Крона, язвенный колит, герпес беременных, рак шейки матки, изменения аппетита, неврит зрительного нерва, изменение массы тела, венозные тромбоэмболические расстройства; артериальные тромбоэмболические расстройства; артериальная гипертензия; гормонозависимые опухоли (опухоли печени, рак молочных желез).

40 месяцев.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре 2 - 8 °C, в недоступном для детей месте.

1 вагинальное кольцо НоваРинг ^â в саше; по 1 саше в картонной коробке.

По рецепту.

Н. В. Органон.

Адрес

Юридический адрес: 5349 AB Occ, Клоостерштраат 6, Нидерланды.

Адрес места осуществления деятельности: Моленштраат 110, 5342 СС Осс, Нидерланды.