Амиокордин таблетки по 200 мг 3 блистера по 10 шт

Фармакодинамика. амиодарон обладает антиаритмической и антиангинальной активностью. по классификации воган — вильямса амиодарон относится к антиаритмическим средствам iii класса. механизм действия препарата обусловлен блокированием ионных каналов мембраны кардиомиоцитов (преимущественно калиевых, в меньшей степени — натриевых и кальциевых), а также неконкурентным блокированием α- и β-адренорецепторов. антиаритмическое действие амиокордина связано со способностью увеличивать продолжительность потенциала действия (iii фазы) кардиомиоцитов и эффективного рефрактерного периода, что сопровождается снижением автоматизма синусного узла, замедлением av-проводимости, снижения возбудимости миокарда. антиангинальное действие реализуется за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде (снижение чсс и постнагрузки) и снижения сопротивления коронарных сосудов.

Гемодинамическое и антиишемическое действие амиодарона проявляется в умеренном снижении периферической резистентности и снижении ЧСС, (что приводит к уменьшению потребления кислорода в сердечной мышце), неконкурентном блокировании стимулирующего эффекта α- и β-адренорецепторов, усилении кровообращения в коронарных артериях благодаря прямому эффекту на гладкие мышцы артерий миокарда, обеспечении ударного объема крови (благодаря снижению давления крови в аорте и резистентности периферических сосудов).

Амиодарон оказывает легкий отрицательный инотропный эффект. После в/в введения преобладающими действиями являются симпатолитический эффект (неконкурентное блокирование стимулирующего эффекта α- и β-адренорецепторов; подобно эффекту препаратов класса II) и блокирование кальциевых каналов (подобно эффекту препаратов класса IV). Преобладающий гемодинамический эффект после в/в введения амиодарона — артериальная гипотензия, являющаяся результатом снижения резистентности периферических сосудов и отрицательного инотропизма. Обычно АД снижается, однако более тяжелой артериальной гипотензии можно избежать путем снижения скорости инфузии. Прямой отрицательный инотропный эффект в/в введения амиодарона незначительный и преходящий (он длится на протяжении 1 ч после инъекции ударной дозы; до 24 ч после инфузии). Как правило, он не вызывает уменьшения сердечного выброса, за исключением пациентов с дисфункцией левого желудочка, у которых сердечный выброс может временно уменьшиться. Во время введения амиодарона может возникать тахикардия, но она длится около 5 мин после введения. Брадикардия может отмечаться через 10–15 мин после инъекционного введения ударной дозы, а также появиться во время проведения в/в инфузии. Если инфузионное введение проводится более 3–5 дней, обычно брадикардия проходит сама по себе.

После в/в инъекционного введения ударной дозы, антиаритмический эффект появляется уже на протяжении 1-го часа после введения; при продолжении парентерального лечения (продолжение инфузий), максимальный эффект достигается на протяжении 2 дней.

Фармакокинетика

Амиодарон медленно и по-разному абсорбируется.

Пероральный прием. Объем распределения большой (66 л/кг, то есть 5000 л). Большая часть амиодарона накапливается в жировой ткани и в органах, в которых содержится значительное количество жировой ткани, например легких, лимфатических узлах, сердце, печени, поджелудочной железе, почках, мышечной ткани и щитовидной железе.

Средняя биодоступность амиодарона составляет приблизительно 40–50%.

Максимальная концентрация в плазме крови после перорального приема разовой дозы достигается через 2–10 ч. При продолжительном лечении пиковая концентрация достигается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев.

T_½ после однократной дозы амиодарона составляет в среднем 3,2–20,7 ч, а клиренс — 0,14–0,69 л/мин. При продолжении приема T_½ амиодарона очень длительный, а именно: 13–103 дня (в среднем — 53±24 дня). После прекращения лечения выведение длится еще несколько месяцев.

Парентеральное введение. Биодоступность составляет приблизительно 30–60%. Быстрое снижение концентрации в крови происходит в основном путем распределения в периферических тканях. Объем распределения изменяется от 40 до 130 л/кг массы тела. В сердечной мышце максимальная концентрация достигается уже через несколько минут после в/в инъекции. Уровни амиодарона в сердечной мышце выше, чем в плазме крови. Метаболизм амиодарона происходит так же, как и после перорального приема. T_½ амиодарона после однократной в/в инъекции в среднем составляет 3,2–20,7 ч, а после повторной в/в инфузии — приблизительно 50 сут.

Амиодарон преимущественно метаболизируется в печени, также частично в кишечнике (в слизистой оболочке кишечника). Основными метаболическими процессами являются дезэтилирование (в печени) и N-деалкилирование (в кишечнике). Моно-N-дезэтиламиодарон (дезэтиламиодарон) — основной фармакологически активный метаболит амиодарона.

Фармакокинетика и фармакодинамика дезэтиламиодарона подобна фармакокинетике и фармакодинамике амиодарона.

Амиодарон выводится через желчный пузырь (с калом) и через почки. В связи с тем, что он почти полностью метаболизируется, его выявляют в кале и моче в незначительном количестве. Поскольку выведение с мочой незначительно, в коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью нет необходимости.

На протяжении первых нескольких дней лечения амиодарон аккумулирует в организме. Процесс выведения начинается только через несколько дней. Концентрации в плазме крови в стабильном состоянии достигаются постепенно, за несколько недель или месяцев. В связи с вышеуказанными свойствами амиодарона лечение необходимо начинать большими (ударными) дозами с целью наиболее быстрого достижения в тканях терапевтических концентраций.

Клинически антиаритмический эффект наблюдается приблизительно через 7 дней, а максимальный эффект — через 15–30 дней. После прекращения лечения терапевтическое действие длится на протяжении 10–30 дней.

Амиодарон не выводится с помощью гемодиализа или перитонеального диализа.

Таблетки. профилактика рецидивов:

— желудочковой тахикардии и желудочковой фибрилляции, представляющих угрозу для жизни больного; лечение необходимо начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля состояния пациента;

— симптоматической желудочковой тахикардии, приводящей к потере трудоспособности;

— суправентрикулярной тахикардии у пациентов с заболеваниями сердца и других лиц, нуждающихся в лечении суправентрикулярной тахикардии, у которых лечение другими антиаритмическими средствами оказалось малоэффективным или противопоказано;

— желудочковой фибрилляции.

Лечение суправентрикулярной тахикардии:

— замедление или уменьшение фибрилляции или трепетания предсердий;

— ИБС и/или с функциональной дисфункцией левого желудочка.

Р-р для инъекций

Лечение пароксизмальных нарушений сердечного ритма (синусовой тахикардии, наджелудочковой тахиаритмии, в том числе трепетания и фибрилляции предсердий по типу трепетания/мерцания, желудочковой тахиаритмии, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолий, WPW-синдрома) и зафиксированных симптоматических нарушений сердечного ритма.

В/в терапия Амиокордином назначается тогда, когда необходимо получить быстрый терапевтический эффект или при невозможности приема препарата внутрь.

Таблетки

Начало лечения. Обычная рекомендованная доза для взрослых составляет 200 мг 3 раза в сутки в течение 8–10 дней. В некоторых случаях в начале лечения можно применять более высокие дозы (4–5 таблеток в сутки), которые следует принимать в течение непродолжительного периода и под ЭКГ-контролем.

Поддерживающее лечение. Необходимо применять минимально эффективную дозу. В зависимости от переносимости препарата поддерживающая доза для взрослых может составлять от ¹/₂ таблетки в сутки (1 таблетка каждые 2 дня) до 2 таблеток в сутки.

Таблетки принимают внутрь, запивая небольшим количеством воды. Таблетки можно принимать во время или после приема пищи в виде однократной дозы или разделенной на 2–3 приема регулярно в одно и то же время. Своевременно не принятую дозу необходимо принять как можно быстрее. Если близко время приема следующей дозы, необходимо подождать и принять только следующую по расписанию дозу (не удваивая дозу).

Р-р для инъекций

Не разводить препарат изотоническим р-ром натрия хлорида, поскольку возможно образование преципитата!

Не смешивать с другими препаратами в одной инфузионной системе.

Амиокордин можно вводить только на изотоническом (5%) р-ре глюкозы.

Амиодарон необходимо вводить через центральную вену. Если введение через центральную вену невозможно, можно вводить препарат через периферическую вену (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Доза подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента.

В/в инфузия

Начало лечения (нагрузочная доза): обычная доза составляет 5 мг/кг массы тела. Дозу вводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы на протяжении 20 мин — 2 ч. Введение дозы можно повторить 2–3 раза в течение суток. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг.

Поддерживающая доза составляет 10–20 мг/кг ежедневно (обычно от 600 до 800 мг/сут, но не более 1200 мг/сут) в 500 мл 5% р-ра глюкозы. Инфузионная терапия обычно длится 4–5 дней.

С 1-го дня инфузионной терапии следует начинать применение таблетированной формы препарата.

В/в инъекция

Обычная доза составляет 5 мг/кг массы тела и должна вводиться в течение 3 мин. Следующую в/в инъекцию можно назначать не раньше, чем через 15 мин после предыдущей, даже если была использована лишь часть содержимого 1 ампулы. Терапевтический эффект появляется в первые минуты, а затем постепенно снижается. Таким образом, для поддержания эффекта необходимо применить инфузию.

Повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или любому компоненту препарата;

— синусовая брадикардия или синоатриальная блокада сердца (ЧСС 50–55 уд./мин) при отсутствии коррекции искусственным водителем ритма (кардиостимулятором);

— синдром слабости синусного узла при отсутствии коррекции искусственным водителем ритма (риск остановки синусного узла);

— нарушение проводимости высокой степени (AV-блокада, би- и трифасцикулярная блокада пучка Гиса) при отсутствии коррекции искусственным водителем ритма;

— сосудистая недостаточность;

— тяжелая артериальная гипотензия;

— заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);

— период беременности, особенно I и II триместр (за исключением неотложных случаев, когда ожидаемый эффект оправдывает вероятный риск) и период кормления грудью;

— детский возраст.

Комбинированная терапия с препаратами, которые могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию по типу трепетания/мерцания:

— антиаритмическими препаратами класса IА (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

— антиаритмическими препаратами класса III (соталол, дофетилид, ибутилид);

— другими лекарствеными средствами, такими как бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (в/в), мизоластин, моксифлоксацин, спирамицин (в/в), винкамин (в/в);

— сультопридом.

В/в инъекции противопоказаны при тяжелой дыхательной недостаточности, декомпенсированной кардиомиопатии и тяжелой сердечной недостаточности.

Наиболее распространенным побочным эффектом лечения амиодароном в форме р-ра для инъекций является артериальная гипотензия. частота развития артериальной гипотензии составляет приблизительно 16%. возможность развития артериальной гипотензии и коллапса зависит в основном от скорости введения препарата, а не от дозы.

Местные реакции: возможно воспаление вен после в/в инфузии.

Со стороны системы сердца:

— часто: обычно умеренная, дозозависимая брадикардия (при пероральном введении); тяжелая форма брадикардии (при парентеральном применении);

— очень редко: средняя форма брадикардии, нарушение проводимости (синоаурикулярная блокада, AV-блокада разной степени), усиление существующей аритмии или развитие новой, вследствие которой иногда наступает остановка сердца, возникновение или обострение сердечной недостаточности;

— единичные случаи: выраженная брадикардия, в исключительных случаях — остановка синусного узла (при дисфункции синусного узла, у пациентов пожилого возраста).

Со стороны сосудистой системы:

— часто: артериальная гипотензия (тяжелая форма артериальной гипотензии или коллапс возможны при передозировке или при очень быстром введении) (при парентеральном применении);

— очень редко: приливы;

— единичные случаи: васкулит.

Со стороны дыхательной системы:

— часто: случаи возникновения диффузной интерстициальной или альвеолярной пневмопатии и обструктивного бронхиолита с пневмонией. Появление одышки при нагрузке или сухого кашля как отдельно, так и на фоне ухудшения общего состояния (утомляемость, уменьшение массы тела, незначительное повышение температуры тела), требует проведения рентгенологического обследования и, в случае необходимости — прекращения лечения. Такие виды пневмопатии фактически могут перерасти в фиброз легких.

Ранняя отмена амиодарона (с одновременным применением терапии ГКС или без нее) приводит к уменьшению подобных явлений. Клинические симптомы обычно исчезают через 3–4 нед. Рентгенологическое и функциональное улучшение появляется медленнее (в течение нескольких месяцев).

Сообщалось о нескольких случаях экссудативного плеврита, которые обычно наблюдались на фоне интерстициальной пневмонии.

— единичные случаи: бронхоспазм, в частности у пациентов с БА; острый респираторный дистресс-синдром, редко — с летальным исходом, который иногда проявлялся непосредственно после операции (возможно, в связи с взаимодействием с высокими дозами кислорода).

Сообщалось о случаях кровоизлияний в легких.

Со стороны ЖКТ:

— часто: тошнота, рвота, нарушение вкуса, возникающие обычно в начале лечения и исчезающие при снижении дозы, запор, потеря аппетита.

Со стороны гепатобилиарной системы:

— часто: гепатомегалия, умеренное повышение уровня трансаминаз (в 1,5–3 раза);

— редко: гепатит, исчезающий после прекращения лечения; острые нарушения функции печени с высоким уровнем трансаминаз в сыворотке крови и/или желтуха (иногда с летальным исходом) — в таких случаях лечение следует прекратить;

— единичные случаи: неалкогольный стеатогепатит. Поэтому необходимо проведение регулярного контроля функции печени.

Со стороны щитовидной железы:

— часто: изменения уровня тиреоидных гормонов (повышение уровня Т₄ при нормальном или несколько сниженом уровне Т₃), при отсутствии клинических признаков дистиреоза, что не требует прекращения лечения;

— редко: гипотериоз (увеличение массы тела, чувствительность к холоду, апатия, сонливость). Значительное повышение уровня ТТГ подтверждает этот диагноз. После прекращения лечения наблюдается постепенная нормализация функции щитовидной железы на протяжении 1–3 мес, поэтому отмена препарата не обязательна. При необходимости лечение амиодароном можно продолжать, комбинируя его с заместительной терапией левотироксином натрия, при этом дозу левотироксина натрия определяют в зависимости от уровня ТТГ.

Гипертиреоз может быть диагностирован во время применения препарата или через несколько месяцев после прекращения терапии. Клиническая симптоматика его слабо выражена (незначительная потеря массы тела невыясненной этиологии, снижение антиангинальной и/или антиаритмической эффективности препарата). У лиц пожилого возраста возможны психические расстройства или даже тиреотоксикоз. Снижение уровня ТТГ подтверждает этот диагноз. В таком случае следует обязательно приостановить применение амиодарона. Этого обычно достаточно для того, чтобы через 3–4 нед достичь клинического выздоровления. В серьезных случаях, которые могут закончиться летально, требуется немедленно провести соответствующее лечение.

Если состояние пациента вызывает беспокойство, то, учитывая непостоянную эффективность синтетических антитиреоидных препаратов, рекомендуется провести непосредственную кортикостероидную терапию (1 мг/кг массы тела) в течение длительного времени (до 3 мес).

Со стороны нервной системы:

— часто: тремор или другие экстрапирамидные симптомы; нарушение сна, включая кошмарные сновидения; сенсорные, моторные или смешанные периферические нейропатии;  

— редко: миопатия.

Сенсорная, моторная или смешанная периферическая нейропатия и миопатия могут возникать уже через несколько месяцев лечения, хотя иногда и несколько лет. Они обычно исчезают после отмены препарата. Однако выздоровление может быть неполным, проходить очень медленно и наступать лишь через несколько месяцев после прекращения лечения.

— единичные случаи: мозжечковая атаксия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль.

Со стороны органа зрения:

— очень распространенные: микроосадок в зоне роговицы липофусцина (комплекса липидов), чаще всего локализующийся в зоне под зрачком, однако его появление не является противопоказанием для продолжения терапии. Микроосадок всегда исчезает после прекращения лечения. Крайне редко он может обусловить нарушение зрения в виде возникновения окрашенного ореола при взгляде на предмет в ярком свете или затуманеность зрения;

— единичные случаи: нейропатия зрительного нерва (неврит зрительного нерва), сопровождающаяся снижением остроты зрения и папиллярным отеком на глазном дне. Связь с применением амиодарона на сегодня не установлена. Однако в случае наличия другой очевидной причины рекомендуется лечение амиодароном прекратить.

Со стороны кожи:

— часто: фотосенсибилизация. Пациентов необходимо предупредить о том, что во время лечения следует избегать прямого воздействия солнечного света (любого УФ-излучения);

— редко: появление пигментации кожи сероватого или синеватого цвета при продолжительном применении высоких ежедневных доз. После отмены препарата эта пигментация медленно исчезает (на протяжении 10–24 мес);

— единичные: эритема во время лучевой терапии; кожная сыпь, эксфолиативный дерматит, хотя связь между его появлением и приемом препарата четко не установлена; выпадение волос.

Со стороны репродуктивных органов:

— единичные случаи: эпидидимит. Однако связь с применением препарата не установлена.

Со стороны системы кроветворения:

— единичные случаи: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы:

— сообщалось о случаях ангионевротического отека;

— очень редко: анафилактический шок.

Изменение лабораторных показателей:

— единичные случаи: почечная недостаточность, сопровождающаяся умеренным повышением уровня креатинина.

Лечение амиодароном следует проводить и контролировать только врач, у которого есть необходимые знания и опыт в терапии нарушений сердечного ритма. лечение с использованием парентеральной формы препарата желательно проводить в палатах интенсивной терапии с постоянным мониторингом функции сердечно-сосудистой системы и контроля вероятности побочных эффектов препарата.

При нарушеной гемодинамике (тяжелая артериальная гипотензия, недостаточность кровообращения) проведение в/в инъекций не рекомендуется. Их можно назначать только в неотложных случаях, когда другое лечение оказалось неэффективным. Время введения первой дозы должно составлять не менее 3 мин. Повторную в/в инъекцию следует вводить не раньше, чем через 15 мин после предыдущей, даже если лишь часть содержимого 1 ампулы была использована (в связи с возможностью коллапса).

Если возможно, р-р для инъекций следует вводить в виде в/в инфузии. Поскольку в/в инфузия амиодарона может сопровождаться флебитом, вводить препарат рекомендуется через центральный венозный катетер.

Во время инфузионной терапии могут отмечаться гипотензия, брадикардия и AV-блокада, поэтому необходимо тщательно контролировать скорость инфузии и четко соблюдать рекомендации по дозированию.

Фармакологическое действие амиодарона может повлиять на:

Сердечную деятельность

Перед началом лечения рекомендуется провести ЭКГ, исследовать функцию щитовидной железы (количественный тест на ТТГ) и определить уровень калия в сыворотке крови пациента.

У пациентов пожилого возраста возможно появление брадикардии.

Частота и тяжесть побочных эффектов зависят от дозы, поэтому следует назначать минимальную эффективную поддерживающую дозу.

Амиодарон может вызвать изменения на ЭКГ, в частности удлинение интервала Q–T (за счет удлинения реполяризации) и и появление зубца U. Эти изменения не связаны с кардиотоксическим действием препарата.

В случае появления синоаурикулярной блокады или AV-блокады II или III степени, или бифасциальной блокады пучка Гиса, лечение необходимо прекратить. При лечении амиодароном следует регулярно контролировать ЭКГ (1 раз в 3 мес) и немедленно при возникновении новых приступов аритмии или признаков обострения основного заболевания.

Имеются сообщения о возникновении нового типа аритмии или ухудшения течения существующей аритмии, по поводу которой проводится лечение.

Легочные проявления

Прогрессирующая одышка и непродуктивный кашель могут быть признаками легочной токсичности амиодарона. Рекомендуется проводить регулярный рентгенологический контроль органов грудной клетки и функциональные дыхательные тесты (1 раз в 6 мес). Их проведение является обязательным при развитии признаков легочной недостаточности.

Амиодарон может вызвать нарушение функции щитовидной железы, особенно у пациентов с заболеванием щитовидной железы в анамнезе (в том числе в семейном). Контроль функции щитовидной железы рекомендуется проводить всем пациентам перед, во время лечения и на протяжении нескольких месяцев после его прекращения, а также в случае подозрения на возникновение нарушений функции щитовидной железы. Наличие йода в составе препарата может искажать показатели некоторых функциональных тестов, щитовидной железы (связывание радиоактивного йода, белок-связанный йод), однако оценить функцию щитовидной железы можно путем определения показателей Т₃, Т₄, ТТГ.

Проявления со стороны печени

В период лечения амиодароном следует регулярно контролировать активность ферментов печени в сыворотке крови. Регулярный контроль функции печени рекомендуется проводить до начала лечения и через регулярные промежутки времени в течение курса лечения амиодароном.

Нейромышечные проявления

Амиодарон может явиться причиной появления сенсорной, моторной или смешанной периферической нейропатии и миопатии.

Проявления со стороны органа зрения

В случае ухудшения четкости зрения или снижения остроты зрения необходимо немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая обследование глазного дна. Требуется прекратить применение амиодарона в случае появления нейропатии или неврита зрительного нерва, обусловленные действием амиодарона.

Пациенты, принимающие амиодарон, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей. Учитывая возможность развития фотосенсибилизации в этот период, летом на открытые участки кожи желательно наносить солнцезащитный крем.

Анестезия

Перед проведением хирургических вмешательств необходимо информировать анестезиолога о том, что пациент применяет амиодарон.

Продолжительное применение амиодарона может повышать риск нарушения гемодинамики, связанный с общей или местной анестезией, и возникновение побочных эффектов, особенно таких, как брадикардия, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса и нарушение проводимости.

Кроме того, у пациентов, получающих терапию амиодароном, после хирургического вмешательства может развиться острый респираторный дистресс-синдром, поэтому необходим постоянный контроль состояния пациента при использовании кислородной терапии в послеоперационный период.

Лабораторные тесты

Амиодарон содержит йод, поэтому он может влиять на результаты анализа функции щитовидной железы, особенно на уровни Т₃, Т₄ и ТТГ.

Во время лечения амиодароном необходимо регулярно проверять активность ферментов печени, в частности аминотрансфераз.

Пациенты пожилого возраста

Требуется соблюдать осторожность при лечении пациентов пожилого возраста. У этих пациентов отмечается снижение функции печени и почек, а также функции сердца. У некоторых пациентов также могут быть сопутствующие заболевания, по поводу которых они могут принимать другие лекарственные препараты. Поэтому начинать терапию необходимо с наименьшей эффективной и поддерживающей дозы.

Дети. Эффективность и безопасность применения амиодарона у детей не установлены, поэтому препарат не применяют у детей.

Применение амиодарона в период беременности и кормления грудью. В исследованиях на животных не выявили тератогенного действия препарата. Однако на сегодняшний день нет достаточных клинических данных для оценки вероятного тератогенного действия амиодарона при применении в I триместр беременности.

Учитывая влияние амиодарона на щитовидную железу, применение препарата противопоказано во II и III триместр беременности.

Поскольку амиодарон проникает в грудное молоко, кормление грудью следует прекратить в период применения амиодарона.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Сообщения о влиянии амиодарона на способность к управлению транспортными средствами и сложными механизмами не поступали. Но следует помнить, что иногда у пациента может появляться головокружение, и это может влиять на способность к управлению транспортными средствами или к работе с потенциально опасными механизмами.

В связи с большим t½ амиодарон может вызывать эффекты взаимодействия с другими препаратами даже через несколько месяцев после прекращения его применения.

Противопоказано одновременное применение препарата Амиокордин с лекарственными средствами, которые могут вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию по типу трепетания/мерцания:

— антиаритмические препараты IА класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

— антиаритмические препараты III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);

— бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (в/в), мизоластин, винкамин (в/в), моксифлоксацин, спирамицин (в/в);

— сультоприд.

При одновременном применении с амиодароном повышается риск развития желудочковых аритмий, особенно пароксизмальной тахикардии по типу трепетания/мерцания.

Не рекомендуется комбинированная терапия с нижеуказанными препаратами

Циклоспорин: повышение уровня циркулирующего в плазме крови циклоспорина в связи со снижением его метаболизма в печени — риск возникновения нефротоксического эффекта.

Рекомендуется определять концентрацию циклоспорина в сыворотке крови, контролировать функцию почек и корригировать его дозу как во время лечения амиодароном, так и после его завершения.

В связи с риском брадикардии (резистентной к атропину), артериальной гипотензии, нарушения проводимости и снижения ударного объема крови необходимо соблюдать осторожность при общей анестезии.

Инъекционная форма дилтиазема: риск развития брадикардии и AV-блокады. В случае необходимости применения такой комбинации следует тщательно наблюдать за состоянием пациента и проводить постоянный ЭКГ-контроль.

Галофантрин, пентамидин, люмефантрин: повышается риск развития желудочковых аритмий, особенно пароксизмальной тахикардии по типу трепетания/мерцания. По возможности отменить препараты, не являющиеся антибактериальными, которые провоцируют пароксизмальную тахикардию по типу трепетания/мерцания. В случае необходимости такой комбинации следует проводить предварительный контроль интервала Q–T и постоянный ЭКГ-контроль.

Нейролептики, которые повышают риск развития пароксизмальной тахикардии по типу трепетания/мерцания: некоторые фенотиазиновые нейролептики (хлорпромазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) и другие нейролептики (пимозид).

При одновременном применении с амиодароном повышается риск развития желудочковой аритмии, особенно пароксизмальной тахикардии по типу трепетания/мерцания.

Не рекомендовано одновременно назначать амиодарон со слабительными средствами стимулирующего действия, поскольку они повышают риск гипокалиемии и желудочковой аритмии.

Ввиду повышенного риска развития желудочковой аритмии не рекомендуется одновременное назначение амиодарона и слабительных средств стимулирующего действия, поскольку они повышают риск гипокалиемии.

С осторожностью назначать препарат Амиокордин в комбинации с нижеуказанными  препаратами

Пероральные антикоагулянты: в связи с повышением концентрации антикоагулянтов в плазме крови — усиление антикоагулянтного эффекта и повышение риска кровотечения. Необходимо чаще контролировать уровень протромбина крови и показатель МНО, а также корригировать дозу пероральных антикоагулянтов в период лечения амиодароном и после его отмены.

Блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (комбинация противопоказана) и эсмолола (комбинация, требующая осторожности в применении): риск нарушения сократительной способности миокарда, функции автоматизма и проводимости (угнетение симпатических компенсаторных механизмов). Необходим клинический и ЭКГ-контроль состояния больного.

Блокаторы β-адренорецепторов, применяемые при сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол): нарушение функции автоматизма и проводимости (синергизм эффектов) с риском чрезмерной брадикардии. Существует повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности пароксизмальной тахикардии по типу трепетания/мерцания. Необходим регулярный клинический и ЭКГ-контроль состояния пациента.

Сердечные гликозиды: при сочетанном применении с сердечными гликозидами возможны нарушения автоматизма (в виде значительной брадикардии) и нарушение AV-проводимости, а также повышение концентрации дигоксина в сыворотке крови (в связи со снижением его выведения). При приеме амиодарона необходимо контролировать уровень дигоксина в крови, показатели ЭКГ и при необходимости снизить дозу дигоксина (на ¹/₂) или отменить его.

Пероральная форма дилтиазема: риск развития брадикардии и AV-блокады сердца, особенно у пациентов пожилого возраста. Необходим ЭКГ-контроль и клиническое наблюдение состояния больного.

Эсмолол: нарушение сократительной способности сердца, функции автоматизма и проводимости (угнетаются компенсаторные механизмы симпатической нервной системы). Необходим ЭКГ- и клинический контроль состояния пациента.

Препараты, которые могут обусловить гипокалиемию:

— диуретики, способствующие выведению калия (моно- или в комбинации);

— глюкокортикоиды (системные);

— амфотерицин B (в/в);

— синтетический кортикотропин (тетракозактид).

Необходим ЭКГ- и клинический контроль состояния больного и лабораторное обследование.

Гипокалиемия может быть причиной дополнительного удлинения интервала Q–T и повысить риск желудочковой аритмии, включая полиморфную желудочковую тахикардию по типу трепетания/мерцания. В случае необходимости одновременного назначения амиодарона и указанных выше лекарственных средств, следует контролировать интервал Q–T и компенсировать возможную гипокалиемию путем дополнительного введения калия. При желудочковой тахикардии по типу трепетания/мерцания не рекомендуется применение антиаритмических препаратов. При необходимости пациенту можно применить временный кардиостимулятор и ввести в/в р-р магния сульфата.

Лидокаин: риск повышения концентрации лидокаина в плазме крови с возможностью развития побочных неврологических и сердечных эффектов в связи со сниженим его печеночного метаболизма под действием амиодарона. Необходимы клинический и ЭКГ-контроль состояния пациента, при необходимости — контроль уровня концентрации лидокаина в плазме крови или коррекция дозы лидокаина во время применения амиодарона и после его отмены.

Орлистат: риск снижения концентрации амиодарона в плазме крови и его активного метаболита.

Необходимо клиническое и в случае необходимости ЭКГ-наблюдение состояния пациента.

Фенитоин (и, вероятно, фосфенитоин): повышение концентрации фенитоина в плазме крови с признаками его передозировки, особенно неврологическими (в связи со снижением метаболизма фенитоина в печени). Требуется клиническое наблюдение, контроль концентрации фенитоина в плазме крови и при необходимости — коррекция дозы.

Симвастатин: повышение риска развития побочных эффектов (в зависимости от дозы), таких как рабдомиолиз (в связи со снижением метаболизма симвастатина в печени). Доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сут. Если при такой дозе невозможно достичь терапевтического эффекта, необходимо применять другой статин, не имеющий указанного взаимодействиея.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

Средства, которые могут явиться причиной брадикардии: блокаторы кальциевых каналов, которые служат причиной брадикардии (верапамил), блокаторы β-адренорецепторов (кроме соталола), клонидин, гуанфацин, препараты дигиталиса, мефлохин, антихолинэстеразные препараты (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбеноним, пиридостигмин, неостигмин), пилокарпин — риск чрезмерной брадикардии (кумулятивный эффект).

У пациентов, которым вводили амиодарон в/в, часто наблюдались случаи острого респираторного дистресс-синдрома, имеющие иногда летальный исход. Это может быть реакцией в ответ на введение кислорода в высоких концентрациях, поэтому требуется осторожность при использовании кислородной терапии в послеоперационный период. Перед запланированной операцией следует предупредить анестезиолога о том, что пациент принимает амиодарон.

В литературе есть лишь два сообщения о взаимодействии во время инфузии амиодарона. У  одного пациента наблюдались судороги при одновременном применении амиодарона и лидокаина в связи с повышенным уровнем лидокаина в сыворотке крови. У другого пациента наблюдалось нарушение функции почек при параллельном применении амиодарона и циклоспорина в связи со снижением выделения циклоспорина (на 50%). Таким образом, при сочетанном применении инфузий амиодарона и циклоспорина необходимо часто контролировать уровни циклоспорина в сыворотке крови.

Были отдельные сообщения о миопатии/рабдомиолизе во время параллельного лечения амиодароном и симвастатином в высоких дозах.

Известно о случаях передозировки амиодарона. сообщалось о частных случаях синусовой брадикардии, блокады сердца, желудочковой тахикардии, полиморфной желудочковой тахикардии по типу трепетания/мерцания, нарушения кровообращения и функции печени.

Лечение симптоматическое. Специфического антидота нет. Брадикардию можно устранить с помощью введения атропина, агонистов β-адренорецепторов, глюкагона или с помощью временного кардиостимулятора. При артериальной гипотензии назначают инотропные и/или вазопрессорные средства.

Гемодиализ неэффективен для выведения амиодарона из организма.

В защищенном от света месте при температуре до 25 °с.

Действующее вещество: амиодарона гидрохлорид;

1 таблетка содержит амиодарона гидрохлорида 200 мг;

Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: круглые двояковыпуклые таблетки от белого до слегка кремового цвета, с насечкой с одной стороны.

Антиаритмические препараты III класса. Код АТХ С01В D01.

Фармакодинамика

Амиодарон является антиаритмическим препаратом III класса по классификации Воган-Вильямса; однако ему также присущи свойства препаратов I, II и IV классов. Амиодарон главным образом блокирует калиевые каналы, в меньшей степени натриевые и кальциевые каналы, а также неконкурентно блокирует α- и β-адренорецепторы. Антиаритмическое действие амиодарона связано со способностью повышать продолжительность потенциала действия клеток миокарда и эффективного рефрактерного периода сопровождается снижением автоматизма синусового узла, замедлением AV-проводимости, снижением возбудимости миокарда. Антиангинальная действие амиодарона реализуется за счет снижения потребности миокарда в кислороде (уменьшение частоты сокращений и постнагрузки) и снижение сопротивляемости коронарных сосудов.

Фармакокинетика

Фармакокинетические свойства амиодарона описаны, однако они еще не точно исследованы, в частности у разных пациентов по биодоступности, концентрации в плазме крови и периодом полувыведения.

Абсорбция.

Амиодарон медленно и по-разному абсорбируется.

Объем распределения большой (более 66 л/кг, то есть более 5000 л). Большая часть амиодарона накапливается в жировой ткани и в органах, которые пронизаны большим количеством жировой ткани, например, легкие, лимфатические узлы, сердце, печень, поджелудочная железа, почки, мышечная ткань и щитовидная железа.

Распределение.

Биодоступность амиодарона составляет 40-50%.

Максимальная концентрация в плазме крови после приема разовой дозы достигается через 3-7 часов. При длительном лечении максимальная концентрация достигается постепенно, за несколько недель или месяцев.

Метаболизм.

Амиодарон преимущественно метаболизируется в печени, также частично в кишечнике (а именно: в слизистой оболочке кишечника). Главными метаболическими процессами является дезетилирование (в печени) и N-деалкилирование (в кишечнике). Моно-N-дезэтиламиодарон (дезэтиламиодарон) является основным фармакологически активным метаболитом амиодарона.

Фармакокинетика и фармакодинамика дезэтиламиодарона подобная фармакокинетики и фармакодинамики амиодарона.

Выведение.

Амиодарон выводится через желчный пузырь (в фекалиях) и через почки. Поскольку он почти полностью превращается, его обнаруживают в фекалиях и моче в незначительном количестве. Поскольку выведение с мочой незначительно, в коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью нужды нет.

Период полувыведения после разовой дозы амиодарона составляет в среднем 3,2-20,7 часа, а клиренс 0,14-0,69 л/мин. После продления приема период полувыведения амиодарона очень длинным, а именно: 13-103 дней (в среднем 53 +/- 24 дня). После прекращения лечения вывода продолжается еще несколько месяцев.

В течение первых нескольких дней лечения амиодарон аккумулируется в организме. Процесс вывода начинается только через несколько дней. Концентрации в плазме крови в стабильном состоянии достигаются постепенно, за несколько недель или месяцев. Через вышеуказанные характеристики амиодарона лечение следует начинать с больших (ударных) доз с целью как можно быстрее достичь в тканях концентраций, которые необходимы для терапевтического эффекта.

Клинический антиаритмический эффект наблюдается примерно через 7 дней, а максимальный эффект - через 15-30 дней. После прекращения лечения терапевтическое действие продолжается в течение 10-30 дней.

Амиодарон не выводится с помощью гемодиализа или перитонеального диализа.

Профилактика рецидивов:

• Желудочковой тахикардии, которая представляет угрозу для жизни больного: лечение необходимо начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля за состоянием пациента;
• симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), которая приводит к потере трудоспособности;
• суправентрикулярной тахикардии (документально подтвержденной), что требует лечения, и в случаях, когда другие препараты не имеют терапевтического эффекта или противопоказаны;
• фибрилляции желудочков.

Лечение суправентрикулярной тахикардии:

• Замедление или уменьшение фибрилляции или трепетание предсердий.

Ишемическая болезнь сердца и/или нарушения функции левого желудочка.

Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада сердца при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

Синдром слабости синусового узла при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора (риск остановки синусового узла).

Нарушение антриовентрикулярной проводимости высокой степени при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора.

Гипертиреоз из-за возможного обострения при приеме амиодарона.

Повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или к любому компоненту препарата.

Беременность.

Период кормления грудью.

Комбинация с препаратами, способными вызвать пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes» (за исключением противопаразитарных средств, нейролептиков иметадона):

• Антиаритмические препараты Iа класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препараты III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);
• другие лекарственные средства, такие как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон (внутривенно), домперидон, дронедарон, эритромицин (внутривенно), левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, винкамин (внутривенно), моксифлоксацин, прукалоприд, спирамицин (в), торемифен (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »);
• телапревир;
• кобицистат.

Противоаритмические препараты. Многие антиаритмических препаратов подавляют сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда.

Одновременное применение антиаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может обеспечить достижение благоприятного терапевтического эффекта, но чаще всего лечение такой комбинацией очень деликатным процессом, который требует тщательного клинического и ЭКГ мониторирования. Одновременное применение антиаритмических средств, которые могут индуцировать возникновение «torsades de pointes» (таких как амиодарон, дизопирамид, хинидин соединения, соталол и другие), противопоказано.

Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендуется, кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение увеличивает риск возникновения кардиальных побочных эффектов.

Одновременное применение с лекарственными средствами, которые оказывают негативное инотропное действие, способствует замедлению сердечного ритма и/или замедляет AV проводимость, поэтому требует тщательного клинического и ЭКГ мониторирования.

Лекарственные средства, которые могут индуцировать развитие «torsades de pointes». Эта аритмия может быть индуцированная некоторыми лекарственными средствами, независимо от того, относятся ли они к антиаритмическим препаратам или нет. Благоприятными факторами являются гипокалиемия (см. Раздел «Препараты, снижающие содержание калия»), брадикардия (см. Раздел «Препараты, замедляющие сердечный ритм») или врожденное или приобретенное удлинение интервала QT.

К лекарственным средствам, которые могут вызывать развитие «torsades de pointes», относятся, в частности, антиаритмические препараты Ia и III классов и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкамина такое взаимодействие возникает только при применении лекарственных форм для внутривенного введения.

Одновременное применение двух лекарственных средств, каждый из которых является препаратом, способствующим возникновению«torsadesde pointes», обычно противопоказано.

Однако метадон, противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) и нейролептики, применение которых считается абсолютно необходимым, не противопоказан, но не рекомендуются к применению одновременно с другими средствами, способствующими возникновению «torsades de pointes».

Препараты, замедляющие сердечный ритм.

Многие лекарственные средства могут вызывать брадикардию, в частности, антиаритмические препараты Ia класса, бета-блокаторы, некоторые антиаритмические препараты III класса, некоторые блокаторы кальциевых каналов, препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные препараты.

Эффекты амиодарона на другие лекарственныесредства.

Амиодарон и/или его метаболит, дезэтиламиодарон, ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-гликопротеин и могут увеличивать экспозицию их субстратов. Учитывая долгую продолжительность эффекта амиодарона, такие взаимодействия могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Эффекты других лекарственных средств на амиодарон.

Ингибиторы CYP3A4 и CYP2C8 могут подавлять метаболизм амиодарона и, таким образом, увеличивать его экспозицию.

Ингибиторы CYP3A4 (например, грейпфрутовый сок и некоторые лекарственные средства), как правило, не следует применять при лечении амиодароном.

Противопоказаны комбинации (см. Раздел «Противопоказания»). Лекарственные средства, которые могут индуцировать возникновение «torsades de pointes» (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона, см. Раздел «Нерекомендуемые комбинации»):

• Антиаритмические средства Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);
• другие лекарственные средства, такие как: соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон (внутривенно), домперидон, дронедарон, эритромицин (внутривенно), левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, винкамин (внутривенно), моксифлоксацин, прукалоприд, спирамицин (в), торемифен.

Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно«torsadesde pointes».

Телапревир. Расстройства автоматизма и проводимости кардиомиоцитов с риском возникновения чрезмерной брадикардии.

Кобицистат. Есть риск увеличения частоты амиодарон-индуцированных побочных эффектов вследствие снижения метаболизма.

Нерекомендованные комбинации (см. Раздел «Особенности применения»).

Софосбувир. Только у пациентов, получающих двойную комбинированную терапию даклатасвир/софосбувир или ледипасвир/софосбувир: брадикардия, возможно, симптоматическая или даже летальная. Если применение такой комбинации нельзя избежать, необходимо осуществлять тщательный клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ, особенно в течение первых нескольких недель двойной терапии.

Субстраты CYP3A4. Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрации субстратов CYP3A4 в плазме крови, что приводит к потенциальному увеличению токсичности этих субстратов.

Циклоспорин. Увеличение сывороточных концентраций циклоспорина из-за ухудшения его метаболизма в печени, с риском проявления нефротоксических эффектов.

Количественное определение сывороточных концентраций циклоспорина, мониторинг функции почек и коррекции дозы циклоспорина на фоне лечения амиодароном.

Фторхинолоны. За исключением левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказаны комбинации). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes».

Дилтиазем для инъекций. Риск развития брадикардии и AV блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно осуществлять тщательный клинический надзор и непрерывное мониторирование ЭКГ.

Финголимод. Потенцирование индуцированных брадикардией эффектов, возможно, с летальным исходом. Особенно это актуально для бета-блокаторов, которые ингибируют механизмы адренергической компенсации. После применения первой дозы препарата должен осуществляться клиническое наблюдение и непрерывный мониторинг ЭКГ в течение 24 часов.

Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и AV блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно осуществлять тщательный клинический надзор и непрерывное мониторирование ЭКГ.

Противопаразитарные препараты, которые могут индуцировать «torsades de pointes» (галофантрин, люмефантрин, пентамидин). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes». Если возможно, следует отменить 1 или 2 препарата. Если применение этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно выполнить предварительную оценку интервала QT и осуществления мониторирование ЭКГ.

Нейролептики, которые могут индуцировать «torsades de pointes» (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультопридом, тиаприд, зуклопентиксол). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes».

Метадон. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes».

Стимулирующие слабительные средства. Повышенный риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes (при этом провоцирующим фактором выступает гипокалиемия). Перед применением препарата следует провести коррекцию любой гипокалиемии и осуществлять мониторинг ЭКГ и клиническое наблюдение вместе с контролем уровней электролитов.

Фидаксомицин. Повышение концентраций фидаксомицина в плазме крови.

Комбинации, которые требуют меры предосторожности при применении.

Антагонисты витамина К. Усиление эффектов антагонистов витамина К и повышение риска кровотечения. Частый контроль международного нормализационного соотношение (МЧС). Возможна корректировка дозы антагониста витамина К на фоне лечения амиодароном и в течение 8 суток после отмены препарата.

Фенитоин (путем экстраполяции - также и фосфенитоин). Увеличение плазменных концентраций фенитоина с признаками передозировки, особенно неврологическими признаками (угнетение метаболизма фенитоина в печени). Клиническое мониторирование, количественное определение плазменных концентраций фенитоина и возможна корректировка дозы.

Бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказана комбинация) и эсмолола (комбинация, которая требует мер предосторожности при применении). Нарушение автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клиническое мониторирование.

Бета-блокаторы, применяемые по поводу сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол). Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерного замедления сердечного ритма. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes». Клиническое и регулярное ЭКГ мониторирования.

Дабигатран. Увеличение плазменных концентраций дабигатрана с повышением риска геморрагических явлений. Клиническое мониторирование и коррекция дозы дабигатрана в случае необходимости, но не более 150 мг/сут.

Поскольку амиодарон имеет длительный период полувыведения, то возникновение взаимодействий может наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Субстраты Р-гликопротеина. Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что при одновременном применении с субстратами Р-гликопротеина будет увеличиваться их концентрация в крови.

Субстраты CYP2C9. Амиодарон увеличивает концентрации веществ, которые являются субстратами CYP2C9, таких как антагонисты витамин К или фенитоин, за счет подавления ферментов цитохрома P4502C9.

Препараты наперстянки. Угнетение автоматизма (чрезмерное замедление сердечного ритма) и нарушение AV проводимости.

При применении дигоксина наблюдается повышение уровня дигоксина в крови из-за уменьшения клиренса дигоксина.

ЭКГ и клиническое мониторирование, количественное определение уровня дигоксина в крови и при необходимости ─ корректировки дозы дигоксина.

Дилтиазем для перорального применения. Риск развития брадикардии или AV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клиническое мониторирование.

Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes».

ЭКГ и клиническое мониторирование на фоне одновременного применения этих препаратов.

Верапамил для перорального применения. Риск развития брадикардии и AV блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клиническое мониторирование.

Эсмолол. Нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клиническое мониторирование.

Препараты, снижающие содержание калия: диуретики, снижают содержание калия (изолированно или в комбинации), стимулирующие слабительные, амфотерицин В (при в/в введении), глюкокортикоиды (при системном применении), тетракозактид. Необходимо предотвращать возникновение гипокалемия (и проводить коррекцию гипокалемия) следует тщательно контролировать продолжительность интервала QT. В случае пароксизмальной желудочковой тахикардии «torsades de pointes» не следует применять антиаритмические средства (необходимо начать желудочковой кардиостимуляцию; возможно введение препаратов магния). Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes» (гипокалиемия является благоприятным фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и осуществлять мониторирование ЭКГ, содержания электролитов и клиническое мониторирование.

Лидокаин. Риск увеличения плазменных концентраций лидокаина с возможными неврологическими и кардиальными побочными эффектами в связи с угнетением амиодароном метаболизма препарата в печени. Клиническое и ЭКГ мониторирование, а также при необходимости количественное определение плазменных концентраций лидокаина. В случае необходимости - коррекция дозы лидокаина на фоне лечения амиодароном и после его отмены.

Препараты, замедляющие сердечный ритм. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes». Клиническое и ЭКГ мониторирования.

Орлистат. Риск уменьшения плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Клиническое мониторирование и при необходимости - мониторирование ЭКГ.

Тамсулозин. Риск усиления побочных эффектов, обусловленных тамсулозином, вследствие угнетения его метаболизма в печени. Следует проводить клинический мониторинг и, в случае необходимости, нужно провести коррекцию дозы тамсулозина при лечении ингибитором фермента и после прекращения его применения.

Вориконазол. Повышенный риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии «torsades de pointes»,так как может отмечаться снижение метаболизма амиодарона. Нужно проводить клиническое наблюдение и мониторинг ЭКГ и, в случае необходимости, провести коррекцию дозы амиодарона.

Такролимус. Увеличение концентраций такролимуса в крови из-за подавления его метаболизма амиодароном. Количественное определение концентраций такролимуса в крови, мониторинг функции почек и коррекции дозы такролимуса на фоне одновременного применения амиодарона и при его отмене.

Субстраты CYP2D6

Флекаинид. Амиодарон повышает плазменные уровни флекаинида путем ингибирования цитохрома CYP2D6. Поэтому следует проводить коррекцию дозы флекаинида.

Субстраты CYP3A4. Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию в плазме крови субстратов данного цитохрома, как результат - повышает токсическое действие этих субстратов.

• Фентанил:Комбинация с амиодароном может усиливать фармакологическое действие фентанила и увеличивать риск его токсичности.
• Статины (симвастатин, аторвастатин,ловастатин). При одновременном применении амиодарона и статинов, метаболизирующихся с помощью CYP3A4, таких как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, повышается риск возникновения мышечной токсичности (например, рабдомиолиз). При одновременном применении с амиодароном рекомендуется применять статины, не метаболизируется с помощью CYP3A4.

Другие лекарственные средства, которые метаболизируются с участием CYP3A4 (лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин, триазолам). Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрации этих молекул в плазме крови, что приводит к потенциальному повышение их токсичности.

Комбинации, которые требуют особого внимания.

Пилокарпин. Риск чрезмерного замедления сердечного ритма (аддитивные эффекты препаратов, замедляющих сердечный ритм).

Лечение амиодароном должен проводить и контролировать только врач, у которого есть необходимые знания и опыт в лечении нарушений сердечного ритма.

Влияние на сердечную деятельность.

Перед началом лечения рекомендуется сделать электрокардиограмму (ЭКГ), исследовать функцию щитовидной железы (количественный тест на тиреотропный гормон) и определить уровень калия в сыворотке крови пациента.

У пациентов пожилого возраста может наблюдаться замедление сердечного ритма.

Частота и тяжесть побочных эффектов зависят от дозы, поэтому следует применять минимальную эффективную поддерживающую дозу.

Следует с осторожностью применять у пациентов пожилого возраста из-за риска возникновения брадикардии.

Фармакологическое действие амиодарона может повлиять на результаты ЭКГ: удлиняется период QT (из-за удлинения реполяризации) и могут появиться U зубцы. Это является признаком терапевтического действия препарата, а не его токсичности.

Если наблюдается синоатрикулярная блокада или блокада (AV-блокада) II или III степени, или бифасциальная блокада пучка Гиса, лечение следует прекратить. При лечении амиодароном следует проводить ЭКГ регулярно раз в 3 месяца и немедленно после появления новой аритмии или признаков обострения основного заболевания.

Развитие AV-блокады I степени требует усиления надзора за пациентом.

Сообщалось о случаях, иногда летальных, появления новой аритмии или ухудшение уже существующей и леченной аритмии. Такой проаритмогенный эффект может наблюдаться особенно при наличии факторов, способствующих продлению интервала QT, в частности применение определенных комбинаций лекарственных средств и гипокалиемия (см. Разделы «Побочные реакции» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Риск появления индуцированной приемом лекарственных средств тахикардии «torsades de pointes» при применении амиодарона считается ниже по сравнению с другими антиаритмическими препаратами у пациентов с одинаковой степенью удлинения интервала QT.

Влияние на щитовидную железу. Это лекарственное средство содержит йод, в связи с чем влияет на результаты некоторых показателей функции щитовидной железы (связывание радиоактивного йода, белково-связанного йода). Но определение показателей функции щитовидной железы (T3, T4, высокочувствительный анализ на ТТГ) при этом может выполняться. Амиодарон может вызывать нарушения функции щитовидной железы, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе. Количественное определение содержания ТТГ рекомендовано во всех пациентов перед началом применения препарата, затем регулярно во время лечения и в течение нескольких месяцев после отмены препарата, а также в случае клинической подозрения на дисфункцию щитовидной железы.

Легочные проявления. Появление одышки или сухого кашля как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния, должен рассматриваться как возможный признак легочной токсичности препарата, например, развития интерстициального пневмонита и требует рентгенологического обследования пациента (см. Раздел «Побочные реакции»). Необходимо пересмотреть целесообразность применения амиодарона, поскольку интерстициальный пневмонит, как правило, является обратимым при ранней отмены амиодарона.

Проявления со стороны печени.

Регулярный контроль уровня ферментов печени, особенно аминотрансферазы в сыворотке крови рекомендуется проводить перед началом лечения. Необходимо уменьшить дозу амиодарона или отменить этот препарат, если уровни трансаминаз растут более чем в три раза по сравнению с показателями нормы. При применении амиодарона могут развиваться острые печеночные расстройства (включая тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточностью или печеночной недостаточностью, иногда летальной) и хронические печеночные расстройства.

Нервно-мышечные проявления.

Амиодарон может вызвать появление сенсорно-моторной или смешанной периферической нейропатии и миопатии.

Проявления со стороны органов зрения.

В случае ухудшения четкости зрения или снижения остроты зрения следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, в том числе офтальмоскопию. Развитие нейропатии или неврита зрительного нерва, обусловленных амиодароном, требует отмены препарата, поскольку продолжение лечения может привести к прогрессированию нарушений вплоть до слепоты (см. Раздел «Побочные реакции»).

Тяжелые кожные реакции. Могут возникать опасные для жизни или даже летальные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. Если у пациентов наблюдаются признаки или симптомы, указывающие на развитие этих состояний (например, прогрессирующее кожная сыпь с волдырями или поражение слизистых оболочек), необходимо немедленно отменить лечение амиодароном.

Тяжелая брадикардия. У пациентов, принимавших амиодарон в сочетании с софосбувир отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами прямого противовирусного действия для лечения гепатита С, такими как даклатасвир, симепревир или ледипасвир, сообщали о возникновении тяжелой, потенциально опасной для жизни брадикардии и тяжелых нарушений сердечной проводимости. В связи с этим одновременное применение этих лекарственных средств с амиодароном не рекомендуется.

Если одновременного применения этих лекарственных средств с амиодароном нельзя избежать, тогда следует осуществлять тщательный мониторинг пациентов в начале лечения софосбувиром отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами прямого противовирусного действия. Пациенты с известным высоким риском возникновения брадиаритмии должны находиться под соответствующим непрерывным мониторингом в течение по меньшей мере 48 часов после начала лечения софосбувиром.

Через длительный период полувыведения амиодарона соответствующий мониторинг должен также осуществляться у пациентов, прекративших принимать амиодарон в пределах нескольких месяцев перед началом лечения софосбувиром отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами прямого противовирусного действия.

Пациенты, получающие данные лекарственные средства для лечения гепатита С в комбинации с амиодароном, независимо от приема других препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений, должны быть предупреждены о симптомах, возникающих при брадикардии и тяжелых нарушениях сердечной проводимости, и должны быть уведомлены о том, что в случае их появления необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью.

Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия: важно учитывать любую ситуацию, при которой у пациента может быть риск возникновения гипокалиемии, поскольку гипокалиемия может провоцировать проаритмогенные эффекты. Гипокалиемии необходимо устранить до начала применения амиодарона.

Побочные эффекты, указанные ниже, чаще всего связаны с чрезмерным приемом лекарственного средства их можно избежать или минимизировать тщательным соблюдением минимальной поддерживающей дозы.

Пациенты, принимающие амиодарон, должны избегать прямых солнечных лучей и принимать защитные меры против солнечного облучения.

Из-за возможного увеличения порога дефибрилляции и/или стимуляции имплантированными сердечными дефибрилляторами или искусственными водителями ритма необходимо проверять этот порог до лечения амиодароном и несколько раз после начала его применения, а также каждый раз при коррекции дозы препарата.

Анестезия.

Перед проведением хирургических вмешательств необходимо проинформировать анестезиолога о том, что пациент применяет амиодарон.

Длительное применение амиодарона может повышать гемодинамический риск, связанный с общей или местной анестезией, и возникновение побочных эффектов, особенно таких как брадикардия, артериальная гипотензия, уменьшение сердечного выброса и нарушение сердечной проводимости. У пациентов, получавших амиодарон, наблюдались случаи острого респираторного дистресс-синдрома в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим рекомендуется осуществлять за такими пациентами тщательный надзор во время искусственной вентиляции легких (см. раздел «Побочные реакции»).

Эффективность и безопасность применения амиодарона детям не установлена.

Нарушения, связанные с взаимодействиями с другими лекарственными средствами. Комбинации (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий») с такими препаратами как:

• Бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказана комбинация) и эсмолола (комбинация, которая требует мер предосторожности при применении);
• верапамил и дилтиазем можно рассматривать только для профилактики опасных для жизни желудочковых аритмий.

Одновременное применение амиодарона не рекомендуется по следующим лекарственными средствами: циклоспорин, дилтиазем (для инъекций) или верапамил (для инъекций), некоторые противопаразитарные средства (галофантрин, люмефантрин и пентамидин), некоторые нейролептики (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультопридом, тиаприд, зуклопентиксол), фторхинолоны (за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина), стимулирующие слабительные средства, метадон или Финголимод (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).

Особые предостережения относительно вспомогательных веществ.

Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует принимать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или глюкозо-галактозы нарушением всасывания. Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия: важно учитывать ситуации, которые могут быть ассоциированными с гипокалиемией, что может способствовать проявлению проаритмических эффектов препарата.

Беременность. В исследованиях на животных не было выявлено никаких тератогенных эффектов, поэтому не ожидается эффектов мальформации у людей. В настоящее время вещества, которые вызывают возникновение пороков развития у людей, оказались тератогенными у животных при хорошо проведенных исследований у двух видов. Соответствующих клинических данных недостаточно для оценки возможных тератогенных или фетотоксического эффектов амиодарона при его введении в лечебных дозах в 1 триместре беременности. Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14 недели, не ожидается никакого влияния на эмбриональную щитовидную железу, если препарат применять до сих пор. Избыточное количество йода, поступающего в организм при применении данного лекарственного средства в период приема препарата может привести к возникновению гипотиреоза у плода или даже к развитию клинической картины гипотиреоза плода (развитие зоба).

Учитывая влияние амиодарона на щитовидную железу плода, этот препарат противопоказан к применению в период беременности, за исключением случаев, когда польза его назначения превышает риск, связанный с ним.

Кормления грудью. Амиодарон и его метаболиты вместе с йодом проникают в грудное молоко в большем количестве, чем они есть в плазме матери. Учитывая риск развития гипотиреоза у грудного ребенка, кормление грудью противопоказано в период лечения амиодароном.

Следует учитывать возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы и органов зрения.

Начало лечения. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 8-10 дней. В некоторых случаях в начале лечения можно применять высокие дозы (4-5 таблеток в сутки), которые принимают в течение непродолжительного периода времени и под ЭКГ-контроль.

Поддерживающее лечение. Следует применять минимальную эффективную дозу. В зависимости от реакции больного на применение препарата поддерживающая доза может составлять от ½ таблетки в сутки (1 таблетка каждые 2 суток) до 2 таблеток в сутки.

Таблетки принимать внутрь, запивая небольшим количеством воды. Таблетки можно принимать во время или после приема пищи, в виде разовой дозы или разделенной на 2-3 приема. Таблетки следует принимать регулярно в одно и то же время. Вовремя не принятую дозу нужно принять как можно быстрее. Если время приема следующей дозы уже приблизился следует подождать и принять только следующую по расписанию дозу (без удвоения дозы).

Дети.

Безопасность и эффективность применения амиодарона детям оценивали, поэтому применение препарата этой категории пациентов не рекомендуется.

Информация о передозировке амиодарона ограничено. Сообщалось о нескольких случаях возникновения синусовой брадикардии, желудочковых аритмий, особенно «torsades de pointes», и поражения печени. Учитывая фармакокинетический профиль этого препарата, рекомендуется мониторирование состояния пациента, особенно сердечной функции, в течение достаточно длительного периода времени.

Лечение должно быть симптоматическим. Амиодарон и его метаболиты выводятся с помощью диализа.

Со стороны органов зрения.

Очень часто образуются микроотложения в области роговицы в зоне под зрачком, которые не требуют отмены амиодарона. В исключительно редких случаях они могут вызвать нарушение зрения в виде возникновения окрашенного ореола при ярком свете или затуманивание зрения. Микроотложения в зоне роговицы, которые образованы комплексом липидов, всегда исчезают после прекращения лечения.

Нейропатия зрительного нерва (неврит зрительного нерва) с нечеткостью зрения и ухудшением зрения, которая может прогрессировать до полной слепоты, а также по результатам осмотра глазного дна, с отеком соска зрительного нерва, может прогрессировать до более или менее серьезного снижения остроты зрения. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом амиодарона в настоящее время не установлена. Однако в случае отсутствия других очевидных причин развития этого побочного явления рекомендовано отменить амиодарон.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Фотосенсибилизация. Пациентов следует предупредить, что во время лечения следует избегать воздействия прямых солнечных лучей и УФ излучения.

Появление пигментации кожи серого или синеватого цвета, которые возникают на фоне длительного приема высоких суточных доз препарата и медленно исчезают после отмены препарата (в течение 10-24 месяцев).

Эритема на фоне лучевой терапии. Высыпания на коже, обычно неспецифические; иногда - эксфолиативный дерматит, хотя связь между его появлением и приемом препарата четко не установлен.

Выпадение волос.

Экзема. Тяжелые, иногда летальные кожные реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона.

Буллезный дерматит.

Синдром DRESS (медикаментозное высыпания с эозинофилией и системными симптомами).

Со стороны эндокринной системы.

Побочные эффекты со стороны щитовидной железы.

В случае отсутствия каких-либо клинических признаков дисфункции щитовидной железы определенная «несоответствие» уровней гормонов щитовидной железы в крови (повышенный уровень Т4, нормальный или несколько сниженный уровень Т3) не требует отмены препарата.

Гипотиреоз (увеличение массы тела, чувствительность к холоду, апатия, сонливость). Значительное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) подтверждает этот диагноз. После прекращения лечения наблюдается постепенная нормализация функции щитовидной железы в течение 1-3 месяцев. Поскольку серьезные случаи этого побочного явления могут быть летальными, лечение амиодароном можно продолжать, комбинируя его с заместительной терапией L-тироксином, при этом дозу L-тироксина определяют в зависимости от уровня ТТГ.

Гипертиреоз диагностировать труднее, поскольку симптоматика менее выражена (незначительное беспричинное снижение массы тела, недостаточная эффективность антиангинальных и/или антиаритмических лекарственных средств); у пациентов пожилого возраста наблюдаются психические симптомы, даже тиреотоксикоз. Значительное снижение уровней высокочувствительного ТТГ подтверждает этот диагноз. В таком случае необходимо обязательно отменить амиодарон, чего, как правило, достаточно для наступления клинической нормализации течение 3-4 недель. Поскольку серьезные случаи этого побочного явления могут быть летальными, необходимо безотлагательно начать соответствующую терапию.

В случае, когда причиной проблем является тиреотоксикоз (как непосредственно, так и через его влияние на уязвимую равновесие миокарда), вариабельность эффективности синтетических антитиреоидных препаратов вызывает необходимость рекомендовать прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг) в течение достаточно длительного периода времени (3 месяцев) . Сообщалось о случаях гипертиреоза в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона.

Другие эндокринные расстройства.

Были случаи синдрома неадекватной секреции АДГ (СНСАГ), особенно если препарат применять одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать гипонатриемию. См. «Результаты исследований».

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения.

Сообщалось о случаях диффузного интерстициального или альвеолярного пневмонита и облитерирующего бронхиолита с пневмонией склеротического типа, иногда с летальным исходом. Появление одышки при нагрузках или сухого кашля как отдельно, так и на фоне ухудшения общего состояния (усталость, снижение массы тела, незначительное повышение температуры тела), требует проведения рентгенологического обследования и при необходимости ─ прекращения лечения. Такие виды пневмопатии могут приводить к легочного фиброза.

Ранняя отмена амиодарона, с одновременной терапией кортикостероидами или без нее, приводит к исчезновению симптоматики. Клинические симптомы обычно исчезают через 3-4 недели. Улучшение рентгенологической картины и легочной функции происходит медленнее (в течение нескольких месяцев).

Сообщалось о нескольких случаях плеврита, которые обычно наблюдались на фоне интерстициальной пневмопатии.

Бронхоспазм у пациентов с тяжелыми заболеваниями дыхательной системы, в частности у пациентов с бронхиальной астмой. Острый респираторный дистресс-синдром у взрослых, иногда с летальным насликом. Иногда он появлялся непосредственно после операции (возможно, из-за взаимодействия с высокими дозами кислорода).

Сообщалось о случаях легочного кровотечения, которые в некоторых случаях могут манифестировать кровохарканьем. Эти легочные побочные эффекты часто ассоциированы с пневмопатии, индуцированной амиодароном.

Со стороны нервной системы.

Тремор или другие экстрапирамидные симптомы; нарушения сна, включая ночные кошмары; периферическая сенсорно-моторная или смешанная периферическая нейропатия.

Миопатия. Периферическая сенсорная, моторная или смешанная периферическая нейропатия и миопатия могут возникать уже через несколько месяцев лечения, хотя иногда и через несколько лет. Они обычно исчезают после прекращения лечения. Однако выздоровление может быть неполным, проходить очень медленно и наступать лишь через несколько месяцев после прекращения приема препарата.

Мозжечковая атаксия; доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль. При возникновении единичных случаев головной боли необходимо выполнить обследование для определения возможной причины.

Синдром паркинсонизма, паросмия.

Со стороны печени и желчевыводящих путей.

Сообщалось о случаях поражения печени эти случаи диагностировались по повышенным уровням трансаминаз в сыворотке крови. Сообщалось о следующих побочные явления:

Обычно умеренное и изолированное повышение уровня трансаминаз (в 1,5-3 раза выше нормы), которое исчезало после отмены препарата или даже спонтанно.

Острое поражение печени с повышением уровня трансаминаз в крови и/или желтухой, включая печеночную недостаточность, иногда с летальным исходом, которое требует отмены препарата.

Хроническое поражение печени, которое требует длительного лечения. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени. Поскольку клинические и лабораторные признаки нечетко выражены (вариабельность гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз в крови в 1,5-5 раз от нормы), показано регулярное мониторирование функции печени. В случае повышения уровня трансаминаз в крови, даже умеренного, возникающая после приема препарата в течение более 6 месяцев, необходимо заподозрить развитие хронического поражения печени. Эти клинические и биологические признаки хронического поражения печени в результате перорального применения амиодарона обычно незначительны и исчезают после отмены препарата, однако зарегистрировано несколько летальных случаев.

Со стороны сердца.

Обычно умеренная, дозозависимая брадикардия.

Нарушение проводимости (синоатриальная и AV-блокада различной степени).

Выраженная брадикардия, в исключительных случаях - остановка синусового узла, о которых сообщали в нескольких случаях (при дисфункции синусового узла у пациентов пожилого возраста). Возникновение или ухудшение существующей аритмии, которая иногда сопровождается остановкой сердца.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «torsades de pointes».

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Тошнота, рвота, нарушение вкуса, которые обычно возникают в начале лечения и исчезают при уменьшении дозы.

Панкреатит/острый панкреатит.

Со стороны половых органов и молочных желез.

Эпидидимит, однако причинно-следственная связь с применением препарата еще не установлен.

Импотенция.

Снижение либидо.

Со стороны сосудов.

Васкулит.

Со стороны системы крови и лимфатической системы.

Тромбоцитопения.

Гемолитическая и апластическая анемии.

Нейтропения, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы.

Зафиксированы случаи ангионевротического отека и/или крапивницы.

Анафилактические/анафилактоидные реакции, а также шок.

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Редкие случаи гипонатриемии могут свидетельствовать о развитии СНСАГ.

Поражение почек с умеренным повышением уровня креатинина.

Общие расстройства.

Зафиксированы случаи гранулемы, главным образом гранулемы костного мозга.

Метаболические и алиментарные расстройства.

Снижение аппетита.

Со стороны психики.

Спутанность сознания, делирий, галлюцинации.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Красная волчанка.

Отчет об ожидаемых побочных реакциях

Отчетность о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» лекарственного средства. Информацию о любых предполагаемых побочных реакциях следует подавать в соответствии с требованиями законодательства.

5 лет.

Хранить при температуре не выше 25 °C в оригинальной упаковке для защиты от действия света. Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере, по 3 или 6 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

КРКА, д. д., Ново место, Словения /

KRKA, dd, Novo mesto, Slovenia.

Адрес

Шмарьешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения /

Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.