Аторис таблетки покрытые пленочной оболочкой по 40 мг 9 блистерів по 10 шт

Действующее вещество: 1 таблетка, покрытая оболочкой 10 мг, 20 мг, 40 мг аторвастатина в виде аторвастатина кальция;

Вспомогательные вещества:

10 мг, 20 мг повидон, натрия лаурилсульфат, кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, лактоза, натрия кроскармеллоза, магния стеарат;

Оболочка: тальк, спирт поливиниловый, макрогол 3000, титана диоксид (Е 171);

40 мг повидон, натрия лаурилсульфат, кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, лактоза, натрия кроскармеллоза, кросповидон, магния стеарат;

Оболочка: гипромеллоза, макрогол 400, титана диоксид (Е 171).

Активное заболевание печени, которое может включать устойчивое повышение активности печеночных трансаминаз неясной этиологии.

Гиперчувствительность к любому из компонентов этого лекарственного средства.

До начала лечения препаратом Аторис® следует определить уровень гиперхолестеринемии и контролировать соблюдение соответствующей диеты, физические нагрузки, уменьшение массы тела у пациентов с ожирением и лечения других основных медицинских проблем пациентов. При приеме препарата Аторис® пациент должен придерживаться стандартной диеты, снижающей уровень холестерина.

Беременные

Противопоказано.

Дети

С 10-ти лет.

Водители

Осуществляет очень незначительное влияние на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Специфического лечения передозировки аторвастатина нет. В случае передозировки пациента следует лечить симптоматично и при необходимости применять поддерживающие меры. За высокой степени связывания препарата с белками плазмы не следует ожидать значительного усиления клиренса аторвастатина с помощью гемодиализа.

Аторвастатин вообще хорошо переносится.

К нежелательным реакциям относятся: боль в грудной клетке, отек лица, лихорадка, астения, ригидность мышц шеи, слабость, фотосенсибилизация, генерализованные отеки, недомогание, пирексия, периферические отеки.

Риск развития миопатии во время лечения статинами повышается в случае одновременного применения производных фиброевой кислоты, липидомодификацийних доз ниацина, циклоспорина или мощных ингибиторов CYP 3A4 (например кларитромицина, ингибиторов протеазы ВИЧ и итраконазола).

Грейпфрутовый сок. Содержит один или более компонентов, которые ингибируют CYP 3A4 и могут повышать концентрации аторвастатина в плазме крови, особенно при избыточном потреблении грейпфрутового сока (более 1,2 литра в сутки).

Следует избегать одновременного применения аторвастатина и циклоспорина.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности - 2 года.

Действующее вещество: аторвастатин;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 10 мг, 20 мг, 40 мг аторвастатина в виде аторвастатина кальция;

Другие составляющие:

10 мг, 20 мг: повидон, натрия лаурилсульфат, кальция карбонат, микрокристаллическая целлюлоза, моногидрат лактозы, кроскармелоза натрия, стеарат магния;

Оболочка:Тальк, поливиниловый спирт, макрогол 3000, титана диоксид (Е 171);

40 мг: повидон, натрия лаурилсульфат, кальция карбонат, целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, натрия кроскармелоза, кросповидон, стеарат магния;

Оболочка:Гипромелоза, макрогол 400, титана диоксид (Е 171).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: белые, круглые, слегка выпуклые, покрытые пленочной оболочкой таблетки.

Фармакотерапевтическая группа . Гиполипидемические средства. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Аторвастатин. Код АТХ С10А А05.

Фармакодинамика

Препарат содержит активное вещество аторвастатина. Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМК-КоА-редуктазы – фермента, определяющего скорость превращения 3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзима A в мевалонат, являющийся предшественником стеролов, в частности холестерина. Триглицериды и холестерин в печени встраиваются в молекулы липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), поступают в плазму крови и транспортируются в периферические ткани. Липопротеин низкой плотности (ЛПНП) образуется из ЛПОНП и катаболизируется, главным образом, путем взаимодействия с высокоаффинными рецепторами ЛПНП (ЛПНП-рецепторы).

Аторвастатин снижает концентрацию холестерина в плазме крови и липопротеина в сыворотке крови путем ингибирования ГМК-КоА-редуктазы, а затем биосинтеза холестерина в печени, а также увеличивает количество печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаН.

Аторвастатин снижает образование ЛПНП и число частиц ЛПНП. Аторвастатин вызывает выраженное и устойчивое повышение активности ЛПНП-рецепторов в сочетании с благоприятными изменениями качества циркулирующих частиц ЛПНП. Аторвастатин эффективно снижает уровень холестерина (ХС) ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, а это группа, которая не всегда реагировала на терапию гиполипидемическими средствами.

Помимо воздействия на липиды плазмы крови, аторвастатин оказывает другие эффекты, которые усиливают его антиатеросклеротическое действие. Он ингибирует синтез изопреноидов – веществ, действующих как факторы роста на пролиферацию клеток гладких мышц сосудов, уменьшает вязкость плазмы и активность некоторых факторов коагуляции и агрегации. Благодаря такому действию он улучшает гемодинамику и способствует нормализации процессов коагуляции крови. Кроме того, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы влияют на метаболизм макрофагов и, таким образом, ингибируют их активацию, что уменьшает риск разрыва атеросклеротических бляшек.

Было доказано, что аторвастатин снижает концентрации общего холестерина (30–46 %), ХС ЛПНП (41–61 %), аполипопротеина B (34–50 %) и триглицеридов (14–33 %), вызывая вариабельное повышение уровня ХС ЛПВП А в ходе исследования, в котором изучалась дозозависимость его эффекта. Эти результаты согласуются с данными относительно больных с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, несемейными формами гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемией, включая больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Было доказано, что снижение уровней общего холестерина, ХС ЛПНП и аполипопротеина B уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Фармакокинетика

Абсорбция

Аторвастатин быстро абсорбируется после приема внутрь и достигает максимальной концентрации в плазме крови через 1–2 часа. Уровень поглощения и концентрации аторвастатина в плазме крови зависит от дозы аторвастатина. Биодоступность аторвастатина в форме таблеток по сравнению с раствором составляет 95 и 99% соответственно. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет примерно 12-14%, а системная доступность ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы – примерно 30%. Низкая системная биодоступность обусловлена пресистемным клиренсом в слизистой желудка и биотрансформацией во время первичного прохождения через печень.

Распределение

Средний объем распределения аторвастатина составляет примерно 381 л. Связывание с белками плазмы крови составляет 98% . Концентрационное соотношение кровь/плазма составляет примерно 0,25, указывает на плохое проникновение препарата в эритроциты.

Метаболизм

Аторвастатин в значительной степени метаболизируется, образуя при этом орто- и парагидроксилированные производные и различные продукты b-окисления. Орто- и парагидроксилированные метаболиты in vitro проявляют ингибирующую активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы, эквивалентной действию аторвастатина. Ингибирующий эффект препарата в отношении ГМГ-КоА-редуктазы приблизительно на 70% определяется активностью циркулирующих метаболитов.

Выделение

Аторвастатин и его метаболиты главным образом выводятся с желчью после печеночной и/или внепеченочной биотрансформации, однако не подвергаются желудочно-печеночной рециркуляции. Средний период полувыведения аторвастатина составляет около 14 часов. Ингибирующая активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы сохраняется в течение 20–30 ч из-за присутствия активных метаболитов. После перорального приема препарата с мочой выделяется менее 2% дозы.

Аторвастатин является субстратом печеночных транспортеров, органического анион-транспортирующего полипептида 1B1 (OATP1B1) и 1B3 (OATP1B3). Метаболиты аторвастатина являются субстратами OATP1B1. Аторвастатин также идентифицируется как субстрат белка резистентности к лекарственным средствам 1 (MDR1) и белка резистентности к раку молочной железы (BCRP), который может ограничивать кишечное всасывание и желчный клиренс аторвастатина.

Популяции пациентов

Пациенты пожилого возраста

Концентрация аторвастатина в плазме крови у здоровых добровольцев пожилого возраста.

> 65 лет) выше, чем у младших, тогда как гиполипидемические эффекты были сравнимы с наблюдавшимися у молодых пациентов.

Дети

Воображаемый клиренс при пероральном приеме аторвастатина у детей оказался подобным клиренсу у взрослого человека при масштабировании аллометрически по массе тела, поскольку масса тела была единственной значительной ковариатой в популяционной фармакокинетической модели аторвастатина с данными, которые включали детей с гетерозиготной семьей. 17 лет.

Пол

Концентрация аторвастатина в плазме крови у женщин отличается от таковой у мужчин (максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) выше примерно на 20%, а площадь под кривой (AUC) ниже на 10%). Однако эти разногласия не имеют клинического значения, а гиполипидемический эффект препарата у мужчин и женщин почти одинаков.

Почечная недостаточность

Заболевание почек не влияет на концентрацию в плазме крови или гиполипидемические эффекты аторвастатина и его активных метаболитов.

Гемодиализ. Несмотря на то, что с участием пациентов с терминальной стадией заболевания почек исследования не проводились, считается, что гемодиализ не повышает значимым образом клиренс препарата, поскольку аторвастатин интенсивно связывается с белками плазмы крови.

Печеночная недостаточность

Концентрация аторвастатина в плазме крови заметно повышена у пациентов с хронической алкогольной болезнью печени. Значения показателей Cmax и AUC в 4 раза выше у пациентов с заболеванием печени класса А по шкале Чайлда-Пью.

У пациентов с заболеванием печени класса В по шкале Чайлда-Пью значения показателей Cmax и AUC повышаются примерно 16-кратно и 11-кратно соответственно (см. раздел «Противопоказания»).

Предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний

Взрослым пациентам без клинически выраженной ишемической болезни сердца (ИБС), но с несколькими факторами риска ИБС, такими как пожилой возраст, курение, артериальная гипертензия, низкий уровень ЛПВП или наличие ранней ИБС в семейном анамнезе, препарат показан для:

– уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда;

- уменьшение риска возникновения инсульта;

– уменьшение риска возникновения стенокардии и необходимости проведения процедур реваскуляризации миокарда.

Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и без клинически выраженной ишемической болезни сердца, но с несколькими факторами риска развития ИБС, такими как ретинопатия, альбуминурия, курение или артериальная гипертензия, препарат показан для:

– уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда;

– уменьшение риска возникновения инсульта.

Пациентам с клинически выраженной ишемической болезнью сердца препарат показан для:

– уменьшение риска возникновения нелетального инфаркта миокарда;

- уменьшение риска возникновения летального и нелетального инсульта;

– уменьшение риска необходимости проведения процедур реваскуляризации миокарда;

- уменьшение риска необходимости госпитализации в связи с застойной сердечной недостаточностью;

– уменьшение риска возникновения стенокардии.

Гиперлипидемия

- первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная) и смешанная дислипидемия (тип IIа и IIb по классификации Фредриксона). Как дополнение к диете, чтобы уменьшить повышенные уровни общего холестерина (ЗХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), аполипопротеина В и триглицеридов, а также для повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

- гипертриглицеридемия (тип IV по классификации Фредриксона). Как дополнение к диете для лечения пациентов с повышенными уровнями триглицеридов в сыворотке крови.

- первичная дисбеталипопротеинемия (тип III по классификации Фредриксона). Для лечения пациентов в случае, когда соблюдение диеты недостаточно эффективно.

- гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Для уменьшения общего холестерина и ХС ЛПНП как дополнение к другим гиполипидемическим методам лечения (например афереза ЛПНП) или если такие методы лечения недоступны.

- Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у пациентов младенческого возраста (возрастом 10 – 17 лет) . В качестве дополнения к диете для уменьшения уровней ЗХС, ХС ЛПНП и аполипопротеина В у мальчиков-подростков и девушек после начала менструаций в возрасте от 10 до 17 лет, если после соответствующей диетотерапии результаты анализов таковы:

a) холестерин ЛПНП остается ≥ 190 мг/дл (³ 4,91 ммоль/л) или

Б) холестерин ЛПНП ≥ 160 мг/дл (³ 4,14 ммоль/л) и:

· в семейном анамнезе имеются ранние сердечно-сосудистые заболевания или

· два или более других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у пациента детского возраста.

· гиперчувствительность к любому ингредиенту препарата.

· заболеваниях печени в острой фазе или стойкое повышение (неизвестного генеза) уровней трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза или больше.

· Препарат противопоказан беременным, кормящим грудью, и женщинам репродуктивного возраста, которые не применяют надлежащие методы контрацепции (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

· Лечение противовирусными препаратами глекапревир/пибрентасвир против гепатита С.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Воздействие на аторвастатин лекарственных средств, принимающих одновременно

Аторвастатин метаболизируется цитохромом P450 3A4 (CYP3A4) и является субстратом для транспортных белков, например печеночного переносчика OATP1B1. Одновременный прием лекарственных средств, являющихся ингибиторами CYP3A4 или транспортными белками, может привести к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови и увеличению риска миопатии. Этот риск также может возрасти при одновременном приеме аторвастатина с другими лекарственными средствами, которые могут вызвать миопатию, такими как циклоспорин, фибраты, никотиновая кислота или ингибиторы цитохрома Р450 3А4 (например, эритромицин, азольные противогрибковые препараты) (см. раздел «Особо.

Ингибиторы CYP3A4

Известно, что мощные ингибиторы CYP3A4 приводят к значительному повышению концентрации аторвастатина (см. таблицу 1 и подробную информацию ниже). Следует по возможности избегать одновременного применения с мощными ингибиторами CYP3A4 (например с циклоспорином, телитромицином, кларитромицином, делавирдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом, итраконазолом, посаконазолом некоторыми противовирусными средствами, например ВИЧ, в том числе ритонавиром, лопинавиром, атазанавиром, индинавиром, дарунавиром и т. п.). Если невозможно избежать одновременного использования этих препаратов с аторвастатином, следует рассмотреть возможность применения меньших (начальной и максимальной) доз аторвастатина. Также рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния пациента (см. таблицу 1).

Умеренные ингибиторы CYP3A4 (например, эритромицин, дилтиазем, верапамил и флюконазол) могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови (см. таблицу 1). Одновременное применение эритромицина и статинов сопровождается повышением риска развития миопатии. Исследования взаимодействия лекарственных препаратов для оценки влияния амиодарона или верапамила на аторвастатин не проводились. Известно, что амиодарон и верапамил ингибируют активность CYP3A4, а следовательно, одновременное назначение этих препаратов с аторвастатином может привести к увеличению экспозиции аторвастатина. Таким образом, при одновременном применении аторвастатина и умеренных ингибиторов CYP3A4 следует рассмотреть целесообразность назначения меньших максимальных доз аторвастатина. Также рекомендуется проводить клинический мониторинг состояния пациента после начала лечения ингибитором или после коррекции дозы.

Стимуляторы CYP3A4

Одновременный прием аторвастатина со стимуляторами цитохрома P450 3A (например с эфавиренцем, рифампином, зверобоем) может привести к неустойчивому снижению концентраций аторвастатина в плазме крови. Благодаря механизму двойного взаимодействия рифампина (стимулирование цитохрома P450 3A и ингибирование печеночного переносчика OATP1B1) одновременный прием аторвастатина и рифампина рекомендован, поскольку прием аторвастатина через большой промежуток времени после рифампина связывается со значительным снижением концентраций. Однако влияние рифампина на концентрации аторвастатина в клетках печени неизвестно, и при невозможности избежать одновременного приема следует внимательно наблюдать эффективность лечения пациента.

Азитромицин

Одновременное назначение аторвастатина (10 мг 1 раз в сутки) и азитромицина (500 мг 1 раз в сутки) не сопровождалось изменениями концентрации аторвастатина в плазме крови.

Ингибиторы транспортных белков

Ингибиторы транспортных белков (например, циклоспорин) способны повышать уровень системной экспозиции аторвастатина (см. таблицу 1). Влияние угнетения накопительных транспортных белков на концентрацию аторвастатина в клетках печени неизвестно. Если избежать одновременного назначения этих препаратов невозможно, рекомендуется снижение дозы и проведение клинического мониторинга эффективности аторвастатина (см. таблицу 1).

Не рекомендуется применять аторвастатин пациентам, принимающим летермовер одновременно с циклоспорином (см. Особенности применения ).

Гемфиброзил/производные фибриновой кислоты

Применение фибратов как монотерапии связывается с развитием явлений со стороны мышечной системы, в том числе рабдомиолиза. Риск таких событий может быть повышен при одновременном приеме производных фибриновой кислоты и аторвастатина. Если невозможно избежать одновременного применения, следует применять низкую дозу аторвастатина для достижения терапевтической дозы и надлежащим образом контролировать состояние пациентов (см. раздел «Особенности применения»).

Эзетимиб

Применение езетимиба как монотерапии связывают с развитием явлений со стороны мышечной системы, в том числе рабдомиолиза. Таким образом, при одновременном применении езетимиба и аторвастатина риск развития этих явлений увеличивается. Рекомендуется проводить надлежащий клинический мониторинг состояния таких пациентов.

Колестипол

Концентрация аторвастатина в плазме крови была ниже (приблизительно на 25%) при одновременном приеме аторвастатина и колестипола. При этом гиполипидемическое действие комбинации аторвастатина и колестипола превышало эффект, который дает прием каждого из этих препаратов в отдельности.

Фузидовая кислота

Исследования взаимодействия аторвастатина и фузидовой кислоты не проводились. Как и при применении с другими статинами, в постмаркетинговый период при одновременном приеме аторвастатина и фузидовой кислоты наблюдались явления со стороны мышечной системы (в том числе рабдомиолиз). Механизм этого взаимодействия остается неизвестен. Пациенты нуждаются в пристальном наблюдении, может потребоваться временное прекращение лечения аторвастатином.

Колхицын

При одновременном применении аторвастатина с колхицином сообщалось о случаях миопатии, в том числе рабдомиолиза, поэтому следует с осторожностью назначать аторвастатин с колхицином.

Воздействие аторвастатина на лекарственные средства, принимающие одновременно

Дигоксин

При одновременном применении многократных доз и дигоксина равновесные концентрации дигоксина в плазме крови повышаются примерно на 20%. Следует должным образом контролировать состояние пациентов, принимающих дигоксин.

Пероральные контрацептивы

Одновременное применение аторвастатина с пероральными контрацептивами приводило к повышению концентрации норетистерона и этинилэстрадиола в плазме крови. Эти повышения следует учитывать при выборе перорального контрацептива для женщины, принимающей аторвастатин.

Варфарин

В клиническом исследовании у пациентов, проходивших длительное лечение варфарином, одновременное применение 80 мг аторвастатина ежедневно с варфарином приводило к небольшому уменьшению (около 1,7 секунды) протромбинового времени в течение первых 4 дней терапии, однако этот показатель возвращался к норме в течение следующих аторвастатином. Хотя сообщалось лишь об очень редких случаях клинически значимых антикоагулянтных взаимодействий, прежде чем начать терапию аторвастатином, пациентам, принимающим антикоагулянты кумарина и часто в начале терапии необходимо определить протромбиновое время для подтверждения отсутствия существенного изменения показателя. Как только стабильное протромбиновое время было зафиксировано, показатель можно контролировать с интервалами, обычно рекомендуемыми для пациентов, принимающих антикоагулянты кумарина. При прекращении терапии или изменении дозы аторвастатина данную процедуру следует повторять. У пациентов, не принимавших антикоагулянты, терапия аторвастатином не была связана с кровотечением или изменениями протромбинового времени.

Таблица 1

Воздействие принимающих одновременно лекарственных средств на фармакокинетику аторвастатина.

¹ Показатель соотношения между случаями применения комбинации препаратов с аторвастатином и монотерапии аторвастатином.

² Для получения информации о клинической значимости см. разделы "Особенности применения" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий".

Содержит один или несколько компонентов, ингибирующих ^CYP3 A4, и могут увеличить концентрацию лекарственных средств в плазме крови. Употребление одного 240 мл стакана грейпфрутового сока также привело к снижению на 20,4% AUC активного ортогидрокси метаболита. Большое количество грейпфрутового сока (более 1,2 л/сут в течение 5 дней) увеличивало AUC аторвастатина в 2,5 раза и AUC активных ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы (аторвастатина и метаболитов) в 1,3 раза.

⁴ Одиночный образец, взятый через 8–16 ч после приема дозы препарата.

⁵ Сопровождается снижением концентрации аторвастатина в плазме крови примерно на 35%, но при этом гиполипидемическое действие аторвастатина не изменялось.

Таблица 2

Воздействие аторвастатина на фармакокинетику лекарственных средств, принимающих одновременно

¹ Показатель соотношения между случаями применения комбинации препаратов с аторвастатином и монотерапии аторвастатином.

²Аторвастатин не влияет на фармакокинетику антипирина, взаимодействия с другими лекарственными средствами, метаболизируемыми с помощью тех же изомических цитохромов, не ожидаются.

³ При одновременном применении нескольких доз аторвастатина и феназона изменения клиренса феназона незначительны или не обнаружены.

Нарушение функции печени

Перед началом терапии препаратом рекомендуется получить результаты анализов по определению показателей ферментов печени и проводить анализы периодически после этого. Пациентам, у которых возникают симптомы, свидетельствующие о поражении печени, следует проводить анализ функции печени. Пациентам, у которых повышается уровень трансаминаз, следует контролировать функции печени, пока аномалии не будут устранены. Если происходит устойчивое повышение уровней сывороточных трансаминаз в сыворотке крови в 3 или более раза от верхнего предела нормального диапазона (ULN), рекомендуется прекратить лечение препаратом (см. «Побочные реакции»).

Аторвастатин следует с осторожностью назначать пациентам, злоупотребляющим алкоголем и/или имеющим в анамнезе заболевания печени.

Предотвращение инсульта путем резкого снижения уровней холестерина (SPARCL)

Сообщалось, что при послеоперационном анализе подтипов инсульта у пациентов без ишемической болезни сердца (ИБС) с недавно перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) наблюдался более высокий уровень геморрагического инсульта при приеме аторвастатина в дозе 80 мг в сравнении. Повышенный риск был особенно отмечен у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом или лакунарным инфарктом при включении в исследование. Для пациентов с предыдущим геморрагическим инсультом или лакунарным инфарктом баланс риска и преимуществ при приеме аторвастатина в дозе 80 мг не определен, поэтому перед началом лечения необходимо тщательно проанализировать потенциальный риск геморрагического инсульта.

Скелетные мышцы

Аторвастатин, как и другие ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы, в отдельных случаях может влиять на скелетную мускулатуру и вызвать миалгию, миозит и миопатию, которые могут прогрессировать к рабдомиолизу – потенциально опасному для жизни состоянию, характеризующемуся заметно повышенным содержанием кре. > 10 раз выше нормы), миоглобинемии и миоглобинурии, которые могут привести к почечной недостаточности.

До начала лечения

Аторвастатин следует с осторожностью назначать пациентам с предрасположенностью к развитию рабдомиолиза. До начала лечения статинами у пациентов, склонных к развитию рабдомиолиза, следует определять уровень УК при:

- нарушении функции почек;

– гипофункции щитовидной железы;

- наследственных расстройствах мышечной системы в семейном или личном анамнезе;

- перенесенных в прошлом случаях токсического воздействия статинов или фибратов на мышцы;

- перенесенных в прошлом заболеваниях печени и/или злоупотреблении алкоголем;

При лечении пациентов пожилого возраста (более 70 лет) необходимость проведения указанных мероприятий следует оценивать с учетом других факторов склонности к развитию рабдомиолиза.

Повышение уровня препарата в плазме крови возможно, в случае взаимодействия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий») и применение особым группам пациентов, в том числе пациентам с наследственными болезнями (см. раздел «Фармакокинетика»). )

В таких случаях рекомендуется оценивать соотношение рисков и возможной пользы от лечения и проводить клинический мониторинг состояния пациентов.

Если до начала лечения уровень УК значительно повышен (превышает ВМН более чем у

5 раз), лечение начинать не следует.

Измерение уровня креатинкиназы

Уровень УК не следует определять после интенсивных физических нагрузок или при наличии каких-либо возможных альтернативных причин повышения уровня УК, поскольку это может осложнить обработку результатов. Если на исходном уровне наблюдается значительное повышение УК (превышение ВМН более чем в 5 раз), то через 5–7 дней необходимо провести повторное определение для подтверждения результата.

Во время лечения

- Пациенты должны знать о необходимости немедленно сообщать о развитии боли в мышцах, судорогах или слабостях, особенно когда они сопровождаются недомоганием или лихорадкой.

- В случае появления этих симптомов при лечении аторвастатином необходимо определить уровень УК у этого пациента. Если уровень УК значительно повышен (превышает ВМН более чем в 5 раз), лечение следует прекратить.

- Целесообразность прекращения лечения следует рассмотреть, если повышение уровня УК не достигает пятикратного превышения ВМН, но симптомы со стороны мышц имеют тяжелый характер и ежедневно становятся причиной неприятных ощущений.

- После исчезновения симптомов и нормализации уровня УК можно рассмотреть возможность восстановления лечения аторвастатином или начала лечения альтернативным статином при условии применения минимальной дозы препарата и тщательного наблюдения за состоянием пациента.

- Лечение аторвастатином необходимо прекратить, если наблюдается клинически значимое повышение уровня УК (превышение ВМН более чем в 10 раз) или при установлении диагноза рабдомиолиза (или подозрения на развитие рабдомиолиза).

Одновременное применение с другими лекарственными препаратами

Риск развития рабдомиолиза увеличивается при одновременном применении аторвастатина с некоторыми лекарственными препаратами, которые могут увеличить концентрацию в плазме крови аторвастатина, например, такие мощные ингибиторы CYP3A4 или транспортные белки (например, циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавиркон, стрипен и ингибиторы ВИЧ-протеазы, включая ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, даравир, типранавир/ритонавир и т. п.). Риск возникновения миопатии также может быть повышен при одновременном применении гемфиброзила и других производных фибриновой кислоты, противовирусных препаратов для лечения гепатита С (ВГС) (боцепроверь, телапревер, элбасвир/гразопревир), эритромицина, ниацина или езетимиба. При возможности вместо этих лекарственных средств следует рассматривать альтернативные (не взаимодействующие) методы лечения.

Если необходимо проводить одновременное лечение аторвастатином и указанными препаратами, следует тщательно взвесить пользу и риски их одновременного применения. Если пациенты принимают лекарственные препараты, повышающие концентрацию аторвастатина в плазме крови, рекомендуется снижать дозу аторвастатина до минимальной. Кроме того, при применении мощных ингибиторов CYP3A4 следует рассмотреть возможность применения меньшей начальной дозы аторвастатина и проводить надлежащий клинический мониторинг состояния этих пациентов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Аторвастатин не следует применять вместе с системными препаратами фузидовой кислоты или в течение 7 дней после прекращения лечения фузидовой кислотой. Пациентам, для которых лечение фузидовой кислотой считается важным, терапию статинами следует прекратить в течение всего периода лечения фузидовой кислотой. Сообщали о рабдомиолезе (включая некоторые летальные случаи) у пациентов, одновременно получавших фузидовую кислоту и статины (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам следует немедленно обратиться к врачу при возникновении признаков мышечной слабости, боли или чувствительности.

Терапию статинами можно вернуть через 7 дней после приема последней дозы фузидовой кислоты.

В исключительных случаях, когда необходима длительная терапия фузидовой кислотой, например для лечения тяжелых инфекций, возможность одновременного применения аторвастатина и фузидовой кислоты следует рассматривать в каждом конкретном случае и проводить под постоянным контролем.

Были очень редки сообщения об иммунно-опосредованной некротизирующей миопатии (IMNM) во время или после лечения некоторыми статинами. Клинически IMNM характеризуется стойкой слабостью проксимальных мышц и повышенной сывороточной креатинкиназой, которые сохраняются, несмотря на прекращение лечения статинами.

Интерстициальное заболевание легких

В случае применения некоторых статинов сообщалось об исключительных случаях интерстициального заболевания легких, особенно при длительном лечении (см. раздел «Побочные реакции»). Особенности проявления могут включать диспноэ, сухой кашель и ухудшение общего состояния здоровья (усталость, потеря массы тела и повышение температуры). Если есть подозрение, что у пациента развивается интерстициальное заболевание легких, лечение статином необходимо прекратить.

Педиатрическая популяция

В трехлетнем исследовании, основанном на оценке общего развития по шкале Таннера и измерению роста и массы тела, не наблюдалось клинически значимого влияния на общее и половое развитие (см. Побочные реакции).

Сахарный диабет

Некоторые данные свидетельствуют о том, что статины как класс повышают уровень HbA1c и глюкозы в сыворотке крови и у некоторых пациентов с высоким риском возникновения диабета могут вызывать такой уровень гипергликемии, при котором уместно соответствующее лечение диабета. Однако этот риск преобладает снижением сосудистого риска в результате применения статинов и поэтому не является основанием для прекращения лечения статинами. Согласно государственным стандартам, следует проводить клинический и биохимический мониторинг пациентов группы риска (уровень глюкозы натощак от 5,6 до 6,9 моль/л, индекс массы тела > 30 кг/м ² , повышенный уровень триглицеридов, гипертензия).

Вспомогательные вещества

В состав препарата входит лактоза, поэтому пациентам с врожденной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа не следует применять.

Женщины репродуктивного возраста

Во время лечения женщинам репродуктивного возраста следует применять соответствующие средства контрацепции (см. «Противопоказания»). Если во время лечения аторвастатином пациентка решит забеременеть, она должна прекратить прием препарата не позднее месяца до наступления запланированной беременности.

Беременность

^АторисПротивопоказан во время беременности, поскольку не установлена безопасность приема и нет контролируемых исследований применения аторвастатина беременным женщинам. Поступали редкие сообщения о врожденных аномалиях после внутриутробного воздействия ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы. Исследования на животных показали токсическое влияние на репродуктивную функцию.

Лечение аторвастатином может снизить внутриутробный уровень мевалоната, необходимый для биосинтеза холестерина. Атеросклероз – это хронический процесс, следовательно, перерыв в приеме гиполипидемических препаратов во время беременности не должен оказывать значительного влияния на результаты длительного лечения первичной гиперхолестеринемии.

Поэтому аторвастатин не должны применять беременных и женщин, которые планируют или подозревают беременность. Лечение препаратом ^Аторис следует прекратить во время беременности или пока не будет установлено, что женщина не беременна (см. раздел «Противопоказания»).

Период кормления грудью

Неизвестно, проникает ли аторвастатин и его метаболиты в грудное молоко человека, однако известно, что небольшое количество аторвастатина или его метаболитов попадает в молоко крыс. Поскольку существует потенциальный риск серьезных побочных эффектов, женщины, принимающие препарат ^Аторис , должны прекратить кормление грудью (см. раздел «Противопоказания»).

Аторвастатин противопоказан в период кормления грудью (см. раздел «Противопоказания»).

Фертильность

При исследовании на животных аторвастатин не влиял на фертильность самцов или самок.

Нет сообщений о влиянии аторвастатина на способность управлять автомобилем и использовать технические устройства. Но при применении препарата некоторые пациенты могут испытывать головокружение и судороги мышц. Поэтому во время лечения следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Дозировка

До начала лечения препаратом ^Аторис следует определить уровень гиперхолестеринемии и контролировать соблюдение соответствующей диеты, физические нагрузки, уменьшение массы тела у пациентов с ожирением и лечение других основных медицинских проблем пациентов. При приеме препарата ^Аторис пациент должен соблюдать стандартную диету, которая снижает уровень холестерина.

Гиперлипидемия и смешанная дислипидемия

Рекомендуемая начальная доза аторвастатина составляет 10 или 20 мг 1 раз в сутки. Для пациентов, требующих значительного снижения уровня холестерина ЛПНП (более 45%), терапию можно начинать с дозировки 40 мг 1 раз в сутки.

Диапазон дозировки лекарственного средства составляет от 10 до 80 мг 1 раз в сутки. Препарат можно принимать разовой дозой в любое время и независимо от приема пищи. Начальная и поддерживающая доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от уровня ХС ЛПНП, цели лечения и ответа. После начала лечения и/или после титрования дозы препарата следует контролировать уровни липидов в течение 2–4 недель и соответствующим образом откорректировать дозу.

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у пациентов детского возраста (возраст от 10 до

17 лет)

Рекомендуемая начальная доза аторвастатина составляет 10 мг/сут, обычный диапазон доз составляет от 10 до 20 мг перорально 1 раз в сутки. Дозы препарата следует подбирать индивидуально в соответствии с рекомендованной целью лечения. Терапевтический ответ проявляется в течение 2–4 недель и поддерживается во время длительной терапии. Корректировку дозы следует проводить с интервалом 4 недели или больше.

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия

Доза аторвастатина для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией составляет от 10 до 80 мг в сутки (см. раздел «Фармакодинамика»). Аторвастатин следует применять в качестве дополнения к другим гиполипидемическим методам лечения (например, аферезу ЛПНП) или в случае, если гиполипидемические методы лечения недоступны.

Одновременная гиполипидемическая терапия

^АторисМожно принимать с секвестрантами желчных кислот. Комбинацию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) и фибратов в целом следует применять с осторожностью (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Нарушение функции почек

Заболевание почек не влияет ни на концентрацию в плазме крови, ни на снижение уровня ХС ЛПНП при применении препарата; следовательно, корректировка дозы препарата для пациентов с нарушением функции почек не требуется (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»).

Печеночная недостаточность

^АторисСледует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции печени (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»). ^Аторис противопоказан пациентам с заболеванием печени в острой фазе (см. раздел «Противопоказания»).

Применение в комбинации с другими лекарственными средствами

Следует избегать лечения препаратом пациентов, принимающих циклоспорин или ингибиторы протеазы ВИЧ (типранавир + ритонавир) или ингибитор протеазы вируса гепатита C (телапревир). Следует с осторожностью назначать пациентам с ВИЧ, принимающим лопинавир + ритонавир, и применять в самой низкой дозе. Для пациентов, принимающих кларитромицин, итраконазол, или для пациентов с ВИЧ, принимающих комбинации саквинавир + ритонавир, дарунавир + ритонавир, фосампренавир или фосампренавир + ритонавир, терапевтическую дозу препарата следует ограничить дозой 20 мг, а также рекомендуется проводить применение наименьшей эффективной дозы. Для пациентов, принимающих ингибитор протеазы ВИЧ нелфинавир или ингибитор протеазы вируса гепатита С боцепревир, лечение препаратом следует ограничить дозой до 40 мг, а также рекомендуется проведение соответствующих клинических обследований для обеспечения наименьшей эффективной дозы препарата (см. разделы «Особенности применения» и « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»).

Пациенты пожилого возраста

Для пациентов старше 70 лет при применении рекомендованных доз аторвастатина эффективность и безопасность терапии следует оценивать с учетом других факторов склонности к развитию рабдомиолиза.

Одновременное применение с другими лекарственными средствами

У пациентов, одновременно с аторвастатином принимающих противовирусные средства от гепатита С элбасвир/гразопревер или летермовир для профилактики цитомегаловирусной инфекции, доза аторвастатина не должна превышать 20 мг/сут (см. « Особенности применения », « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды »).

Не рекомендуется применять аторвастатин пациентам, принимающим летермовер одновременно с циклоспорином (см. Особенности применения , Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий ).

Дети.

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия

Для пациентов в возрасте от 10 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией рекомендуемая начальная доза аторвастатина составляет 10 мг/сут (см. Фармакодинамика). Дозу можно увеличить до 80 мг/сут в соответствии с реакцией и переносимостью. Дозы следует рассчитывать индивидуально в соответствии с терапией. Корректировку следует проводить с интервалом в 4 недели или больше. Титрование дозы до 80 мг/сут подтверждается данными исследований у взрослых и ограниченными клиническими данными исследований у детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (см. Побочные реакции и Фармакодинамика).

Данные по безопасности и эффективности у детей от 6 до 10 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией получены из открытых исследований. Аторвастатин не применять для лечения пациентов в возрасте до 10 лет (см. Побочные реакции, Фармакодинамика и Фармакокинетика). Для пациентов этой группы более предпочтительной может быть другая фармацевтическая форма/дозировка.

Сообщалось об исследовании клинической эффективности применения аторвастатина в дозах до 80 мг/сут в течение 1 года пациентам с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, в которое было включено 8 пациентов детского возраста (см. раздел «Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия»).

Специфического лечения передозировки препаратом нет. При передозировке пациента следует лечить симптоматически и в случае необходимости применять поддерживающие меры. Необходимо провести анализы функции печени и контролировать уровень КК в сыворотке крови. Из-за высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови не следует ожидать значительного повышения клиренса с помощью гемодиализа.

В связи с тем, что клинические исследования проводят в различных условиях, частоту возникновения нежелательных реакций, наблюдаемых во время клинических исследований лекарственного средства, нельзя непосредственно сравнивать с показателями, полученными во время клинических исследований другого препарата, и они могут не соответствовать показателям. частоты, наблюдаемые в клинической практике.

Согласно информации клинических исследований, у пациентов, получавших лечение аторвастатином, чаще всего наблюдались такие нежелательные реакции, которые приводили к прекращению применения препарата и встречались с частотой выше (> 2%), чем в группе плацебо: миалгия (0,7%), диарея (0,5%), тошнота (0,4%), повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) (0,4%) и печеночных ферментов (0,4%).

Наиболее частыми побочными реакциями (≥ 2% по сравнению с плацебо) независимо от причины у пациентов, получавших плацебо в исследованиях (п = 8755), были: назофарингит (8,3%), артралгия (6,9%), диарея (6,8%), боли в конечностях (6,0%) и инфекция мочевыводящих путей (5,7%).

Таблица 3

Клинические нежелательные реакции, возникающие у 2% пациентов и более, получавших лечение любой дозой аторвастатина, и с частотой выше, чем в группе плацебо, независимо от причинной связи (% пациентов).

К другим нежелательным реакциям, о которых сообщали во время плацебо-контролируемых исследований, относятся:

Общие нарушения: ощущение недомогания, пирексия;

Со стороны пищеварительной системы: желудочно-кишечный дискомфорт, отрыжка, метеоризм, гепатит, холестаз;

Со стороны скелетно-мышечной системы: мышечно-скелетная боль, повышенная утомляемость мышц, боли в шее, отек суставов, тендинопатия (иногда осложненная разрывом сухожилия);

Со стороны метаболизма и питания: повышение трансаминаз, отклонение от нормы функциональных проб печени; повышение уровня щелочной фосфатазы в крови; повышение активности креатинфосфокиназы; гипергликемия;

Со стороны нервной системы: кошмарные сновидения;

Со стороны дыхательной системы: носовое кровотечение;

Со стороны кожи и ее придатков: крапивница;

Со стороны органов зрения: нечеткость зрения, нарушение зрения;

Со стороны органов слуха и равновесия: шум в ушах;

Со стороны мочеполовой системы: лейкоцитоурия;

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: гинекомастия.

Частоту возникновения побочных реакций определяли следующим образом: часто (>1/100, 1/1000, 1/10000,

Нарушения функции нервной системы: часто: головная боль; нечасто: головокружение, парестезия, гипестезия, дисгевзия, амнезия; редкие: периферические нейропатии.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта часто: запор; нечасто: панкреатит, рвота.

Нарушения функции скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто: боли в суставах, боли в спине; редки: миопатия, миозит, рабдомиолиз.

Общие нарушения: редко: астения, боль в груди, периферические отеки, утомляемость.

Нарушения метаболизма и питания: редко: гипогликемия, увеличение массы тела, анорексия.

Нарушения функции печени и желчного пузыря: очень редки: печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и соединительной ткани: нечасто: кожная сыпь, зуд, алопеция; редкие ангионевротический отек, буллезный дерматит (в том числе мультиформная эритема), синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: частые: боль в горле и гортани.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: редкие: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: часто: аллергические реакции; чрезвычайно редки: анафилаксия.

Со стороны органов зрения: нечасто: затуманивание зрения.

Изменения результатов лабораторных анализов часто: отклонение результатов функциональных проб печени, повышение активности креатинфосфокиназы крови; редко: положительный результат анализа на содержание лейкоцитов в моче.

Как и при применении других ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы, у пациентов, принимавших аторвастатин, наблюдалось повышение активности трансаминаз сыворотки крови. Эти изменения обычно были слабо выраженными, временными и не нуждались в вмешательстве или лечении. Клинически значимое повышение активности трансаминаз сыворотки крови (превышение верхнего предела нормы более чем в 3 раза) наблюдалось у 0,8% пациентов, принимавших аторвастатин. Это повышение носило дозозависимый характер и было обратимо у всех пациентов.

У 2,5% пациентов, принимавших аторвастатин, наблюдали рост активности креатинкиназы сыворотки крови, более чем в 3 раза превышающий верхний предел нормы. Это совпадает с наблюдениями при применении других ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы в ходе клинических исследований. У 0,4% пациентов, получавших аторвастатин, наблюдались уровни, превышающие верхнюю границу нормы более чем в 10 раз.

Побочные реакции, возникшие во время клинических исследований: инфекция мочевыводящего тракта, сахарный диабет, инсульт, повышение активности трансаминаз сыворотки крови (мало дозозависимый характер и было обратимым у всех пациентов), рост активности креатин-киназы сыворотки крови, сахарный диабет.

Опыт послерегистрационного применения

В течение послерегистрационного применения аторвастатина были обнаружены следующие нежелательные реакции. Поскольку об этих реакциях поступали сообщения на добровольной основе от популяции неизвестной численности, не всегда можно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с применением препарата.

К нежелательным реакциям, связанным с лечением аторвастатином и зарегистрированным после выхода препарата на рынок, независимо от оценки причинно-следственной связи, относятся: анафилаксия, ангионевротический отек, буллезная сыпь (в том числе экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса токсический эпидермальный некролиз), рабдомиолиз, миозит, повышенная утомляемость, разрыв сухожилия, летальная и нелетальная печеночная недостаточность, головокружение, депрессия, периферическая нейропатия и панкреатит.

Приходили редкие сообщения о случаях иммунологически опосредованной некротизирующей миопатии, связанной с применением статинов (см. раздел «Особенности применения»).

Поступали редкие послерегистрационные сообщения о когнитивных расстройствах (например, частичная потеря памяти, забывчивость, амнезия, нарушение памяти, спутанность сознания), связанные с применением статинов. Эти когнитивные нарушения были зарегистрированы при применении всех статинов. В целом реакции не относились к категории серьезных нежелательных реакций и были обратимы после прекращения приема статинов с различным временем до начала проявления симптома (от 1 дня до нескольких лет) и исчезновения симптома (медиана продолжительности составляла 3 недели).

При использовании некоторых статинов были описаны следующие нежелательные явления: расстройство половой функции; исключительные случаи интерстициальной болезни легких, особенно во время длительного лечения.

Во время постмаркетинговых наблюдений сообщалось о нижеперечисленных побочных реакциях .

Нарушения функции кровеносной и лимфатической системы: тромбоцитопения.

Нарушения функции иммунной системы: аллергические реакции, анафилаксия (в том числе анафилактический шок).

Нарушения метаболизма и питания: увеличение массы тела.

Нарушения функции нервной системы: головные боли, гипестезия, дисгевзия.

Расстройства желудочно-кишечного тракта: боли в животе.

Нарушение функции органов слуха и лабиринта: шум в ушах.

Кожа и подкожная ткань: крапивница.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: артралгия, боли в спине, волчаночный синдром, разрыв мышц.

Общие нарушения: боль в груди, периферический отек, недомогание, усталость.

Изменения результатов лабораторных анализов: повышение активности аланин-аминотрансферазы, повышение активности креатинфосфокиназы крови.

Педиатрическая популяция

Педиатрические пациенты в возрасте от 10 до 17 лет, получавшие аторвастатин, имели профиль опыта побочных реакций, в общем подобный профилю пациентов, получавших плацебо. В

Трехлетнее исследование, основанное на оценке общего развития по шкале Таннера и измерения роста и массы тела, не наблюдалось клинически значимого влияния на общее и половое развитие. Профиль безопасности и переносимости у педиатрических пациентов был подобным известному профилю безопасности аторвастатина у взрослых пациентов.

База данных клинической безопасности включает данные о безопасности 520 педиатрических пациентов, получавших аторвастатин, среди которых 7 пациентов в возрасте до 6 лет, 121 пациент был в возрастном диапазоне от 6 до 9 лет, а 392 пациента в возрасте от 10 до 17 лет. Исходя из имеющихся данных, частота, тип и степень побочных реакций у детей подобны взрослым.

Отчет о подозреваемых побочных реакциях.

Отчет о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить непрерывное наблюдение соотношения пользы и рисков, связанных с применением лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения должны подавать информацию о любых подозреваемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

2 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ^° С.

Хранить в недоступном для детей месте.

10 мг, 20 мг: 10 таблеток в блистере; по 3 или по 9 блистеров в картонной коробке.

40 мг: по 10 таблеток в блистере; по 1 или по 3 или по 9 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

КРКА, д. д., Новое место/KRKA, dd, Novo mesto.

Адрес

Облако цеста 6, 8501 Новое место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Словения.