Диклофенак натрия раствор для инъекций 2,5% в ампулах по 3 мл 10 шт

Действующее вещество: diclofenac;

1 мл раствора содержит диклофенака натрия 25 мг;

вспомогательные вещества: маннит, натрия метабисульфит (Е 223), спирт бензиловый, пропиленгликоль, 1 М раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или со слабым желтоватым оттенком раствор с легким специфическим запахом спирта бензилового, практически свободный от частиц.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Код ATХ M01A B05.

Фармакодинамика.

Диклофенак натрия — нестероидное соединение с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Угнетение биосинтеза простагландинов, которое было продемонстрировано в экспериментах, считается основным механизмом его действия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки.

При ревматических заболеваниях противовоспалительное и обезболивающее свойства препарата предопределяют клинический ответ, который характеризуется выраженным исчезновением признаков и симптомов: боли в состоянии покоя и во время движения, утренней ригидности и отека суставов, также заметное улучшение функций.

Диклофенак способен усилить выраженное обезболивающее влияние на умеренные и тяжелые боли неревматического происхождения на протяжении 15–30 минут.

Диклофенак продемонстрировал также существенное влияние на приступы мигрени.

При посттравматических и послеоперационных состояниях с наличием воспаления диклофенак быстро облегчает спонтанные боли и боли во время движения и уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.

Если препарат применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для снятия послеоперационной боли, диклофенак существенно уменьшает их необходимость.

Диклофенак Натрия, раствор для инъекций в ампулах особенно необходим для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических болезней и болевого состояния вследствие воспаления неревматического происхождения.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

После введения 75 мг диклофенака путем внутримышечной инъекции абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме крови, составляющие приблизительно 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигаются приблизительно после 20 минут. Объем абсорбции может линейно зависеть от величины дозы.

В случае, когда 75 мг диклофенака вводят путем внутривенной инфузии на протяжении 2 часов, средние максимальные концентрации в плазме крови составляют приблизительно 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии ведет к высшим максимальным концентрациям в плазме крови, в то время как более длительные инфузии приводят к концентрациям, пропорциональным к показателю инфузии после 3–4 часов. После внутримышечной инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток или применение суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней.

Площадь под кривой «концентрация-время» после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как приблизительно половина активной субстанции метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект «первого прохождения») в случае, если препарат вводить перорально или ректальным путем.

Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При условиях соблюдения рекомендованных интервалов дозирования накопление препарата не происходит.

Распределение 99,7% диклофенака связывается с протеинами сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4%). Явный объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где максимальные концентрации устанавливаются через 2–4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составлял от 3-х до 6 часов. Через 2 часа после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрации диклофенака в синовиальной жидкости превышают этот показатель в плазме крови и остаются выше в течение 12 часов.

Биотрансформация.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в конъюгат глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем в диклофенаке.

Выведение.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме крови составляет 1–2 часа. Четверо из метаболитов, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы крови 1–3 часа. Один метаболит имеет намного длиннее период полувыведения из плазмы крови. Однако этот метаболит является фактически неактивным.

Приблизительно 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с фекалиями.

Специальные группы пациентов.

Никакой разности относительно возрастной зависимости в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось. Однако у некоторых пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия приводила к высшей на 50% концентрации в плазме крови, чем это наблюдалось у молодых здоровых лиц.

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования можно не ожидать накопления активного вещества. При условиях клиренса креатинина

Таким образом, метаболиты окончательно выводятся с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или недекомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у здоровых пациентов.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

• воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
• острых приступов подагры;
• почечной и билиарной колик;
• боли и отеки после травм и операций;
• тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Повышенная гиперчувствительность к диклофенаку, натрию метабисульфиту или к каким-либо другим компонентам препарата. кровотечение или перфорация пищеварительного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (нпвс). активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения). как и другие нпвс, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы, острого ринита, бронхоспазма или другие аллергические реакции. воспалительные заболевания кишечника (например болезнь крона или язвенный колит). печеночная недостаточность (чайлд-пью класса с, цирроз печени и асцит). почечная недостаточность (клиренс креатинина застойная сердечная недостаточность (nyha ii-iv). высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертываемости крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений. лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использования аппарата искусственного кровообращения). ишемическая болезнь сердца у пациентов, имеющих стенокардию, перенесенный инфаркт миокарда. цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак. заболевания периферических артерий. в данной лекарственной форме препарат противопоказан детям. iii триместр беременности.

Только относительно внутривенного применения.

• Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина).
• Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.
• Операции, связанные с высоким риском кровотечения.
• Бронхиальная астма в анамнезе.
• Умеренное или тяжелое нарушение почечной функции (креатинин сыворотки крови больше 160 мкмоль/л).
• Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Ниже приведены взаимодействия, которые наблюдались с применением диклофенака натрия в виде раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При условии одновременного применения диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При условии одновременного применения диклофенак может повышать концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного влияния из-за ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с предостережением, а пациенты, особенно больные пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением относительно артериального давления. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно относительно диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие увеличения риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Сопутствующее применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется применить предупреждающие меры, поскольку сопутствующее применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечений у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому для уверенности, что никакие изменения в дозировании антикоагулянтов не нужны, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сопутствующее применение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечений в пищеварительном тракте.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического влияния, требующих изменения дозирования антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предостережения во время сопутствующей терапии.

Колестипол и холестирамин. Одновременное применение диклофенака и колестипола или холестирамина может вызвать задержку или уменьшения всасывания диклофенака приблизительно на 30% и 60% соответственно. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по крайней мере за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестипола/холестирамина.

Препараты, стимулирующие ферменты, которые метаболизируют лекарственные средства.

Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фентоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способные уменьшать концентрации диклофенака в плазме крови.

Метотрексат. Диклофенак может угнетать клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При применении НПВС, включая диклофенак, меньше чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется быть осторожными, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано из-за накопления метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина из-за влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для больных, которые циклоспорин не получают.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано из-за почечных антипростагландиновых эффектов НПВС и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Существуют отдельные данные относительно судорог, которые могут стать результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов пациентам, которые уже получают НПВС.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшать его эффект.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Осторожность необходима при одновременном применении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например с вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения его метаболизма.

Общие

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы на протяжении наиболее меньшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать применения препарата с системными НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.

Следует быть осторожными при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для людей пожилого возраста со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять более низкие эффективные дозы.

Как и при применении других НПВС, редко без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные. Метабисульфит натрия в растворе для инъекций также может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазму.

Как и другие НПВС, диклофенак благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки инфекции.

Влияние на пищеварительный тракт

При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образование язвы или перфорации, которые могут стать летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны пищеварительного тракта. У больных пожилого возраста эти явления имеют обычно более серьезные последствия. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВС, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, которые свидетельствуют о нарушениях со стороны пищеварительного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образование язв или перфораций выше при увеличении дозы НПВС, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечений или перфорации.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций в случае применения НПВС, особенно таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического влияния на пищеварительный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечений или перфорации и у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать наиболее низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также больных, требующих сопутствующего применения лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительный тракт, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например ингибиторов протонного насоса или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о каких-либо необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повышать риск язвы или кровотечений, таких как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Диклофенак необходимо с осторожностью назначать больным, в анамнезе которых есть воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или неспецифические язвы, колиты, и установить тщательное медицинское наблюдение и соответствующие предупреждающие меры, в связи с тем, что их состояние может обостряться.

Влияние на печень

Тщательное медицинское наблюдение нужно в случае, если диклофенак назначают пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться.

Как и при применении других НПВС, уровень одного и более печеночных энзимов может повышаться. Во время длительного лечения препаратом (таблетками или суппозиториями), следует назначать регулярное наблюдение за функциями печени в качестве меры предостережения. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Предостережения необходимы в случае, если диклофенак применяют пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Поскольку при лечении НПВС сообщалось о задержке жидкости и отеке, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек (в т. ч. функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротического синдрома, волчанковой нефропатии и декомпенсированного цирроза печени), артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на почечную функцию, и для пациентов с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях как меры предостережения рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно обуславливает возвращение до состояния, предшествующего лечению.

Влияние на кожу

Очень редко в связи с применением НПВС, включая диклофенак, наблюдались серьезные реакции со стороны кожи, некоторые из них летальные, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск возникновения данных реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев появление этих реакций происходит в пределах первого месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении высыпаний на коже, поражении слизистых оболочек или каких-либо других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и длительности лечения, его необходимо применять как можно в самый короткий период и в самых низких эффективных дозах. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию. С осторожностью применять пациентам от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные исследований свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и на протяжении длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, при необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска-пользы только в дозировании не больше 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациенты должны быть проинформированы относительно возможности возникновения серьезных случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), который могут произойти в любое время. В этом случае нужно немедленно обратиться к врачу.

Исследования показали повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. На данное время неизвестно, является ли этот риск в прямой зависимости ЦОГ-1/ЦОГ-2 селективности отдельных НПВС. На сегодняшний день нет данных исследований, в которых изучалось длительное лечение максимальной дозой диклофенака. До получения таких данных необходимо осуществлять тщательную оценку соотношения риска и пользы применение диклофенака пациентам с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзийными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с риском следует применять самую низкую эффективную дозу в течение наиболее короткого курса лечения.

Почечные эффекты НПВС включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с предостережением пациентам с сердечной дисфункцией и другими состояниями, которые приводят к задержке жидкости. Осторожность также необходима пациентам, которые применяют диуретики или сопутствующие ингибиторы АПФ, или которые имеют повышенный риск гиповолемии.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг анализа крови.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза.

Астма в анамнезе

У больных с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальные полипы), с хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными к ринитам симптомами) чаще других возникают реакции на НПВС, похожие на обострение астмы (которые также связаны с переносимостью аналгетиков/аналгетической астмы), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким больным рекомендуются специальные меры предосторожности (готовность к предоставлению неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, угнетающие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность у женщин

Применение диклофенака может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые желают забеременеть. Что касается женщин, которые могут иметь трудности с зачатием или которые проходят обследования по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата.

Беременность

В І и ІІ триместрах беременности препарат можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, длительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВС, препарат противопоказан в последнем триместре беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериальной протоки у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риск развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1% до приблизительно 1,5%.

Не исключено, что риск увеличивается с увеличением дозы и длительности лечения.

Если диклофенак применяют женщинам, которые желают забеременеть, или в І триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

В период ІІІ триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод таким образом:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериальной протоки и легочной гипертензией);
• нарушение функций почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамнионом.

На мать и новорожденного, а также в конце беременности:

• возможны удлинение времени кровотечений, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
• торможение сокращения матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Поэтому препарат противопоказан в ІІІ триместре беременности.

Период кормления грудью

Как и другие НПВС, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на младенца, диклофенак не следует применять в период кормления грудью. Если лечение очень необходимо, следует прекратить кормление грудью.

Фертильность

Как и другие НПВС, диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщины, имеющие осложнения с оплодотворением или те, которые проходили обследование вследствие инфертильности, должны прекратить применение препарата.

Пациенты, у которых во время лечения диклофенаком наблюдаются нарушение зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздержаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, и следует принимать в течение наименьшего возможного срока.

Взрослые.

Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, не применяют дольше 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенак.

Каждая ампула назначена только для однократного применения. Раствор следует применить сразу же после открытия ампулы. Любое неиспользованное содержимое необходимо утилизировать.

Внутримышечная инъекция

С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции нужно выполнять следующие правила.

Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки путем глубокой инъекции в верхний внешний сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например колики), суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствора можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же самый день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных относительно применения диклофенка для лечения приступов мигрени дольше одного дня.

Внутривенные инфузии

Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии диклофенака, в зависимости от необходимой ее длительности, следует развести в 100–500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, буферизированного раствором бикарбоната натрия для инъекции (0,5 мл 8,4% раствора или 1 мл 4,2% или соответствующий объем другой концентрации), которую взяли из только что открытого контейнера; добавить к этому раствору содержимое 1 ампулы препарата. Применять можно только прозрачные растворы. Если в растворе имеются кристаллы или осадок, для инфузии его применять нельзя.

Рекомендуется два альтернативных режима дозирования препарата:

• для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить беспрерывно от 30 минут до 2 часов. В случае необходимости лечение можно повторить через 4–6 часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки;
• для профилактики послеоперационной боли через 15 минут — 1 час после хирургического вмешательства нужно ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после этого необходимо применить беспрерывную инфузию приблизительно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг.

Препарат следует применять в наименее эффективных дозах на протяжении самого короткого периода времени, учитывая задачи лечения у каждого отдельного пациента.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика диклофенака не ухудшается до какой-либо клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные средства следует применять с особой осторожностью таким пациентам, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять наиболее низкие эффективные дозы (см. раздел «Особенности применения»); также пациентов необходимо обследовать относительно желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Рекомендуемая максимальна суточная доза препарата составляет 150 мг.

Препарат в данной лекарственной форме не применяют детям.

Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует.

Симптомы: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, головная боль, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВС состоит, в первую очередь, из поддерживающих мер и симптоматического лечения. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, гастроинтестинальные нарушения и угнетение дыхания.

В течение 1 часа после применения потенциально токсического количества препарата перорально следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после применения потенциально токсического количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам.

Особые мероприятия, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведения НПВС вследствие их высокого связывания с протеинами плазмы крови и интенсивным метаболизмом.

Со стороны системы кровообразования: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок), ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, инсомния, ночные кошмары, раздраженность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство ощущения вкуса, инсульт, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: расстройство зрения, затуманенность зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго, звон в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия/гипотензия, васкулит.

Со стороны дыхательной системы: астма (включая диспноэ), бронхоспазм; пневмонит.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия, гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесями крови, геморрагическая диарея, мелена; язва желудка или кишечника с кровотечением или без него, или с перфорацией (иногда с летальным последствием, особенно у пациентов пожилого возраста); колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит; глоточные расстройства, подобные до диафрагмы интестинальных структур; расстройства со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: увеличение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, нарушение функции печени, мгновенный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, булезные высыпания, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: реакция в месте инъекции, боль, затвердение, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанный с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

2 года.

Приготовленные растворы для инфузии подлежат немедленному применению.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °c.

Хранить в недоступном для детей месте.

Как правило, диклофенак натрия, раствор для инъекций нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Растворы для инфузии натрия хлорида 0,9% или глюкозы 5% без бикарбоната натрия в качестве добавки представляют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Другие растворы для инфузии не применять.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 1, 2 или 20 блистеров в пачке из картона.

По 3 мл в ампуле; по 5 или 10 ампул в пачке из картона с перегородками.

По рецепту.

Пао «лубныфарм».

Украина, 37500, полтавская обл., г. лубны, ул. барвинкова, 16.

Действующее вещество: diclofenac;

1 мл раствора содержит диклофенак натрия 25 мг;

Другие составляющие: маннит, натрия метабисульфит (Е 223), спирт бензиловый, пропиленгликоль, 1 М раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный или со слабым желтоватым оттенком раствор с легким специфическим запахом бензилового спирта, практически свободный от частиц.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код ATХ M01A B05.

Фармакодинамика

Диклофенак натрия – нестероидное соединение с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Подавление биосинтеза простагландинов, продемонстрированное в экспериментах, считается основным механизмом его действия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства препарата обусловливают клинический ответ, характеризующийся выраженным исчезновением признаков и симптомов: боли в покое и во время движения, утренней ригидности и отека суставов, также заметно улучшение функций.

Диклофенак способен усилить выраженное обезболивающее влияние на умеренные и тяжелые боли неревматического происхождения в течение 15-30 минут.

Диклофенак продемонстрировал также существенное влияние на приступы мигрени.

При посттравматических и послеоперационных состояниях с наличием воспаления диклофенак быстро облегчает спонтанные боли и боли во время движения и уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.

Если препарат применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для снятия боли после операции, диклофенак существенно уменьшает их необходимость.

Диклофенак Натрия, раствор для инъекций в ампулах, особенно необходим для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических болезней и болевого состояния вследствие воспаления неревматического происхождения.

Фармакокинетика

Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем внутримышечной инъекции абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме крови, составляющие примерно 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигаются приблизительно через 20 минут. Объем абсорбции может зависеть линейно от величины дозы.

В случае, когда 75 мг диклофенака вводят внутривенной инфузией в течение 2 ч, средние максимальные концентрации в плазме крови составляют примерно 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии ведет к более высоким максимальным концентрациям в плазме крови, в то время как более длительные инфузии приводят к концентрациям, пропорциональным показателю инфузии после 3-4 часов. После внутримышечной инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней.

Площадь под кривой «концентрация-время» после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, поскольку примерно половина активной субстанции метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект «первого прохождения») в случае, если препарат вводить перорально или ректально.

Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозировка накопления препарата не происходит.

Распределение 99,7% диклофенака связывается с протеинами сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4%). Кажущийся объем распределения составляет 0,12-0,17 л/кг.

Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где максимальные концентрации устанавливаются через 2-4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составлял от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрации диклофенака в синовиальной жидкости превышают этот показатель в плазме крови и остаются выше в течение 12 часов.

Биотрансформация. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидаций интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в конъюгат глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем у диклофенака.

Вывод. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±SD). Срок полувыведения в плазме крови составляет 1-2 часа. Четверо из метаболитов, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы крови 1-3 часа. Один метаболит имеет гораздо более длительный период полувыведения из плазмы крови. Однако этот метаболит фактически неактивен.

Приблизительно 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Меньше 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы элиминируются посредством метаболитов через желчь с фекалиями.

Специальные группы пациентов.

Никакой разницы в возрастной зависимости в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось. Однако у некоторых пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50% концентрации в плазме крови, чем это наблюдалось у молодых здоровых лиц.

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычной дозировки можно не ожидать накопления активного вещества. При клиренсе креатинина

Таким образом, метаболиты окончательно выводятся с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или недекомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у здоровых пациентов.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

– воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;

– острых приступов подагры;

– почечной и билиарной колик;

– боли и отека после травм и операций;

– тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

– Повышенная гиперчувствительность к диклофенаку, натрию метабисульфита или к другим компонентам препарата.

– Кровотечение или перфорация пищеварительного тракта в анамнезе, связанное с предварительным лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

– Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизодов установленной язвы или кровотечения).

- Как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивницу, острый ринит/назальные полипы, брон.

– воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит).

- острая язва желудка или кишечника; гастроинтенстинальное кровотечение или перфорация.

– Печеночная недостаточность (класса С по классификации Чайлда-Пью, цирроз печени и асцит).

– почечная недостаточность (клиренс креатинина

– застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV).

– высок риск развития послеоперационных кровотечений, несвертывания крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.

– лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).

– Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией перенесен инфаркт миокарда.

– Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.

– заболевание периферических артерий.

– В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.

– III триместр беременности.

Только относительно внутривенного применения .

– одновременное применение НПВС или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина).

– наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.

– операции, связанные с высоким риском кровотечения.

– бронхиальная астма в анамнезе.

– Умеренное или тяжелое нарушение почечной функции (креатинин сыворотки крови более 160 мкмоль/л).

– Гиповолемия или обезвоживание по какой-либо причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся с применением диклофенака натрия в виде раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного воздействия из-за ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с оговоркой, а пациенты, особенно больные пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по поводу артериального давления. Пациенты должны получать соответствующую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие увеличения риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды. Сопутствующее применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется принять меры, поскольку сопутствующее применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и, в случае необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС). Сопутствующее применение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в пищеварительном тракте.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на клиническое действие. Однако известны частные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического воздействия, требующие изменения дозировки антидиабетических средств при лечении диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности во время сопутствующей терапии.

Также есть отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Колестипол и холестирамин. Одновременное применение диклофенака и колестипола или холестирамина может привести к задержке или уменьшению всасывания диклофенака примерно на 30% и 60% соответственно. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по крайней мере за 1 ч до или через 4-6 ч после применения колестипола/холестирамина.

Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фентоин, зверобой (Hypericum perforatum ), теоретически способны уменьшать концентрации диклофенака в плазме крови.

Метотрексат. Диклофенак может ингибировать клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано из-за накопления метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина из-за воздействия на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для больных, которые циклоспорин не получают.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом повышается риск нефротоксичности, который может быть опосредован через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина, в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не применяющим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Существуют отдельные данные относительно судорог, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усугубить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить его эффект.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Осторожность необходима при одновременном применении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения его метаболизма.

Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего срока, необходимого для контроля (облегчения) симптомов.

Следует избегать применения препарата с системными НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам в возрасте от 65 лет. В частности, для пожилых людей со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.

Как и при применении других НПВС, редко без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать к синдрому Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Применение НПВС, включая диклофенак, связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных анастоматических кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций.

Воздействие НПВС на почки включают задержку жидкости с отеками и/или артериальную гипертензию. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или склонных к развитию гиповолемии.

Как и другие НПВС, диклофенак может маскировать признаки инфекции.

Необходимо строго соблюдать инструкции по внутримышечной инъекции, чтобы избежать неблагоприятных реакций в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии и некрозу в месте инъекции.

Воздействие на пищеварительный тракт

При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота, молота), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны пищеварительного тракта. У больных пожилого возраста эти явления имеют обычно более серьезные последствия. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВС, включая диклофенак, необходим тщательный медицинский надзор; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образование язв или перфораций выше при увеличении дозы НПВС, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВС, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск токсического воздействия на пищеварительный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации и у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также больных, требующих сопутствующего применения лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, предположительно повышающих риск нежелательного действия на пищеварительный тракт, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например, ингибиторов протонного насоса или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в пищеварительном тракте). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Диклофенак необходимо с осторожностью назначать больным, в анамнезе которых воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или неспецифические язвенные колиты, и устанавливать тщательный медицинский надзор и соответствующие меры предосторожности, в связи с тем, что их состояние может обостряться.

Воздействие на печень

Тщательное медицинское наблюдение требуется в случае, если диклофенак назначают пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться.

Как и при применении других НПВС, уровень одного и более печеночных энзимов может повышаться. Во время длительного лечения препаратом (таблетками или суппозиториями) следует назначать регулярный надзор за функциями печени как мера предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Течение болезней, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Кроме повышения уровня печеночных ферментов, были редкие сообщения о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к летальным исходам.

Предупреждения необходимы в случае, когда диклофенак применяют пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Воздействие на почки

Поскольку при лечении НПВС сообщалось о задержке жидкости и отеке, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек (в т. ч. функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротического синдрома, волчаночной нефропатии и декомпенсированного циррозом печени), гипер, больным пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, оказывающими существенное влияние на почечную функцию, и для пациентов с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по какой-либо причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях как меры предосторожности рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, которое предшествовало лечению.

Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение большими дозами НПВС, включая диклофенак, часто приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Воздействие на кожу

Очень редко в связи с применением НПВС, включая диклофенак, наблюдались серьезные реакции со стороны кожи, некоторые летальные, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск возникновения данных реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев появление этих реакций происходит в течение первого месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражений слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию. С осторожностью применять пациентам от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости.

Данные исследований свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и длительное время, связано с некоторым увеличением риска развития артериальных тромботических осложнений (например инфаркта миокарда или инсульта). Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, в случае необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска полезности только в. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут произойти в любое время. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.

Исследования показали повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. До сих пор неизвестно, этот риск в прямой зависимости ЦОГ-1/ЦОГ-2 селективности отдельных НПВС. В настоящее время нет данных исследований, в которых изучалось длительное лечение максимальной дозой диклофенака. До получения таких данных необходимо проводить тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака пациентам с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия), сахарный диабет, сахарный диабет. В связи с риском следует применять самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего курса лечения.

Воздействие на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза.

Астма в анамнезе

У больных бронхиальной астмой, сезонный аллергический ринит, отек слизистой носа (т. е. назальные полипы), с хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам с симптомами). , похожие на обострение астмы (которые также связаны с переносимостью анальгетиков/анальгетической астмы), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Особые оговорки относительно неактивных ингредиентов

Спирт бензиловый: не применять недоношенным и новорожденным. Может вызвать токсические и аллергические реакции у младенцев и детей младше 3 лет.

МетабисульфитыМогут вызвать реакции аллергического типа, включая анафилактические симптомы и бронхоспазм у чувствительных людей, особенно у тех, кто имеет в анамнезе астму и аллергию.

НатрийСодержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, т. е. практически свободен от натрия.

Беременность

В I и II триместрах беременности препарат можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть столь короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВС, препарат противопоказан в ІІІ триместре беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1% до примерно 1,5%.

Не исключено, что риск увеличивается при увеличении дозы и продолжительности лечения.

Если диклофенак применяют женщинам, стремящимся забеременеть, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче.

В период ІІІ триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

– сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);

– нарушение функций почек, что может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамнионом.

На мать и новорожденного, а также в конце беременности:

– возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;

– торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, препарат противопоказан в ІІІ триместре беременности.

Период кормления грудью

Как и другие НПВС, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, во избежание нежелательного воздействия на младенца диклофенак не следует применять в период кормления грудью. Если лечение крайне необходимо, следует прекратить кормление грудью.

Фертильность

Как и другие НПВС, диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется применять женщинам, которые планируют забеременеть. Женщины, имеющие осложнения с оплодотворением или те, кто проходил обследование в результате инфертильности, должны прекратить применение препарата.

Пациенты, у которых во время лечения диклофенаком наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, вялость или усталость, должны воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы и принимать в течение наименьшего возможного срока.

Взрослые.

Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, не применяют более 2 дней. При необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенак.

Каждая ампула предназначена только для одноразового применения. Раствор следует применять сразу после открытия ампулы. Любое неиспользованное содержимое необходимо утилизировать.

Внутримышечная инъекция

В целях предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции следует выполнять следующие правила.

Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдать интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствора можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например таблетками, суппозиториями) к общей максимальной суточной дозе 150 мг диклофенака натрия.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная дозировка не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных о применении диклофенака для лечения приступов мигрени более одного дня.

Внутривенные инфузии

Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии диклофенака в зависимости от требуемой ее продолжительности следует развести в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, буферизированного раствором бикарбоната натрия для инъекции (0,5 мл 8,4%). раствора или 1 мл 4,2% или соответствующий объем другой концентрации), взявших из только что открытого контейнера; добавить в этот раствор содержание 1 ампулы препарата. Применять можно только прозрачные растворы. Если в растворе имеется кристалл или осадок, для инфузии его применять нельзя.

Рекомендуются два альтернативных режима дозировки препарата:

– для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов. При необходимости лечение можно повторить через 4-6 часов, но доза не должна превышать 150 мг/сут;

– для профилактики послеоперационной боли через 15 минут – 1 час после хирургического вмешательства нужно ввести нагрузочную дозу 25-50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию примерно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг.

Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего периода времени, учитывая задачу лечения у каждого отдельного пациента.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика диклофенака не ухудшается до какой-либо клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные средства следует применять с особой осторожностью таким пациентам, которые, как правило, более подвержены развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы (см. раздел «Особенности применения»); также пациентов необходимо обследовать в отношении желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 150 мг.

Имеющиеся кардиоваскулярные заболевания или значительные факторы риска

Диклофенак противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, болезнью периферических артерий и/или нарушением мозгового кровообращения (см. раздел «Противопоказания»).

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует назначать диклофенак только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе (см. раздел «Особенности применения»).

Дети. Препарат в данной лекарственной форме не используют детям.

Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует.

Симптомы:Тошнота, рвота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, головные боли, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. При тяжелом отравлении возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВС состоит, в первую очередь, из поддерживающих мер и симптоматического лечения. Поддерживающие меры и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, гастроинтестинальные нарушения и угнетение дыхания.

В течение 1 ч после применения потенциально токсичного количества препарата перорально следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после применения потенциально токсического количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам.

Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВС вследствие их высокого связывания с протеинами плазмы крови и интенсивным метаболизмом.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая гипотензию и шок), ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны психики дезориентация, депрессия, бессонница, инсомния, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головные боли, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство ощущения вкуса, инсульт, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: расстройство зрения, затуманивание зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго, звон в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия/гипотензия, васкулит, синдром Коуниса.

Со стороны дыхательной системы: астма (включая диспноэ), бронхоспазм; пневмонит.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия, гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесями крови, геморрагическая диарея, молота; язва желудка или кишечника с кровотечением или без нее или с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит; глоточное расстройство подобно диафрагме интестинальных структур; расстройства со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит; ишемический колит.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, нарушение функции печени, мгновенный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, реакция зуд, пурпура Шенляйна-Геноха.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, артериальная гипертензия, ОПН, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте препарата: реакция в месте инъекции, боль, отверждение, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркте миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и при длительном применении.

Зрительные нарушения.

Такие зрительные нарушения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВС и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают при лечении диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.

Отчет о подозреваемых побочных реакциях.

Отчет о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет непрерывно наблюдать за соотношением «польза/риск» при применении лекарственного средства. Специалисты здравоохранения обязаны представлять информацию о любых предполагаемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

3 года.

Приготовленные растворы для инфузии подлежат немедленному применению.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Как правило, диклофенак натрия, раствор для инъекций нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Растворы для инфузии натрия хлорида 0,9% или глюкозы 5% без бикарбоната натрия в качестве добавок представляют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Остальные растворы для инфузии не применять.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 1, 2 или 20 блистеров в пачке из картона.

По 3 мл в ампуле; по 5 или 10 ампул в пачке из картона с перегородками.

По рецепту.

АО "Лубнифарм".

Адрес

Украина, 37500, Полтавская обл., г. Лубны, ул. Барвенкова, 16.