Медролгин раствор для инъекций 30 мг/мл в ампулах по 1 мл 5 шт

Фармакодинамика. действующее вещество препарата медролгин — кеторолака трометамол — является нпвп, который демонстрирует анальгезирующую активность. механизм действия кеторолака (как и других нпвп) не до конца понятен, но может заключаться в подавлении синтеза простагландинов. биологическая активность кеторолака трометамола связана с s-формой. кеторолака трометамол не имеет седативных или анксиолитических свойств.

Максимальный анальгезирующий эффект кеторолака достигается в течение 2–3 ч. Этот эффект не имеет статистически значимых различий в рамках рекомендуемого диапазона дозирования. Наибольшая разница между высокими и низкими дозами кеторолака заключается в длительности анальгезии. Анальгезирующая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.

Фармакокинетика. Кеторолака трометамол является рацемической смесью [−]S- и [+]R-энантиометрических форм, причем анальгезирующая активность обусловлена S-формой. После в/м введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя плазменная C_max 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после введения однократной дозы 30 мг.

Линейная фармакокинетика. У взрослых после в/м введения кеторолака трометамола в рекомендуемых диапазонах дозирования клиренс рацемата не изменяется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамола у взрослых после однократного или многократных в/м введений препарата является линейной. При более высоких рекомендуемых дозах наблюдается пропорциональное повышение концентраций свободного и связанного рацемата.

Кеторолак плохо проникает через ГЭБ. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах — в грудное молоко. Более 99% кеторолака в плазме крови связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций.

Метаболизм. Кеторолака трометамол в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы исходного препарата. Продукты метаболизма и некоторая часть неизмененного препарата выводятся с мочой.

Экскреция. Основной путь выведения кеторолака и его метаболитов — почечный. Примерно 92% введенной дозы определяется в моче: 40% — в виде метаболитов и 60% — в виде неизмененного кеторолака. Примерно 6% дозы выводится с калом. В исследовании по изучению однократной дозы кеторолака 10 мг (n=9) продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее, чем R-энантиомер, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S- и R-энантиомера после каждой дозы уменьшается со временем. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют.

T_½ S-энантиомера кеторолака трометамола составляет примерно 2,5 ч (стандартное отклонение (СО)±0,4), а R-энантиомера — 5 ч (СО±1,7). В других исследованиях сообщалось, что T_½ рацемата составляет 5–6 ч.

Накопление. Кеторолака трометамол, который вводили в/в болюсно каждые 6 ч в течение 5 дней здоровым добровольцам (n=13), не продемонстрировал существенных различий в 1-й и на 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (СО±0,13) в 1-й день и 0,55 мкг/мл (СО±0,23) — на 6-й день. Равновесное состояние достигнуто после 4-й дозы. Кумуляцию кеторолака трометамола у отдельных групп пациентов (пациенты пожилого возраста, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Пациенты пожилого возраста. Учитывая только данные, полученные после однократного введения, T_½ рацемата кеторолака трометамола увеличивался с 5 до 7 ч у пациентов пожилого возраста (65–78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24–35 лет).

Дети. Фармакокинетические данные по в/м введению кеторолака трометамола детям отсутствуют.

Почечная недостаточность. Учитывая только данные, полученные после однократного введения препарата, T_½ кеторолака трометамола у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6–19 ч и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамола у пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек почти нет (r=0,5). У пациентов с заболеванием почек значение AUC каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению с таковым у здоровых добровольцев. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на ¹/₅ для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамола указывает на увеличение несвязанной фракции.

Печеночная недостаточность. Значение T_½, AUC и C_max у 7 пациентов с заболеванием печени существенно не отличались от соответствующих показателей у здоровых добровольцев.

Купирование умеренной и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

Рекомендуется применять в условиях стационара. вводят в/м и болюсно в/в. болюсное в/в введение должно длиться не менее 15 с. препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально.

После в/м или в/в введения анальгезирующее действие наблюдается приблизительно через 30 мин, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 ч. В целом, средняя продолжительность аналгезии составляет 4–6 ч. Дозу следует корригировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Постоянное в/м или в/в введение кеторолака во многократных суточных дозах не должно длиться более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода в/м введения пациентам больше не требовалась обезболивающая терапия. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение минимального промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально.

Взрослые. Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамола составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 ч (при необходимости). В начальный послеоперационный период кеторолака трометамол при необходимости можно вводить каждые 2 ч. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг — для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. Пациентам с массой тела 50 кг дозу необходимо снизить. Возможно одновременное применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не имеет негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. Для пациентов, которые парентерально получают препарат и которых переводят на пероральное применение кеторолака трометамол, таблетки, общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела 50 кг), а в день перехода на другую лекарственную форму доза приема компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно быстрее.

Пациенты пожилого возраста. Пациентам в возрасте от 65 лет рекомендуется назначать как можно более низкое дозирование. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.

Пациенты с нарушением функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозировку (не выше 60 мг/сут в/м или в/в).

Дети. Не применять у детей в возрасте до 16 лет.

Повышенная чувствительность к кеторолаку или какому-либо компоненту препарата. активная пептическая язва, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. ба, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других нпвп (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций). ба в анамнезе. тяжелая сердечная недостаточность. полный или частичный синдром носовых полипов, отек квинке или бронхоспазм. печеночная или умеренная, или тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина в плазме крови 160 мкмоль/л). подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушения свертывания крови и высокий риск кровотечения. одновременное лечение другими нпвп (включая селективные ингибиторы цог), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития. гиповолемия, дегидратация.

Препарат не применяют как анальгезирующее средство перед и во время оперативного вмешательства, а также у пациентов, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановкой кровотечения, и пациентов, получающих антикоагулянты, включая гепарин в низких дозах (2500–5000 ЕД каждые 12 ч).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диспепсия, анорексия, боль в животе, изменения вкуса, эрозивно-язвенные поражения жкт, кровотечение, перфорация язвы, диарея, сухость во рту, сильная жажда, метеоризм, запор, холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит, стоматит, ощущение переполнения желудка, гастрит, эзофагит, отрыжка, гематемезис, мелена, обострение колита и болезни крона, печеночная недостаточность.

Со стороны ЦНС: сонливость, нарушение концентрации внимания, эйфория, головная боль, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезия, бессонница, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, необычные сновидения, спутанность сознания, вертиго, гиперкинезия; асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния; патологическое мышление.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, приливы, пурпура, бледность, учащенное сердцебиение, боль в груди. Были сообщения о развитии отеков, АГ и сердечной недостаточности, связанных с применением НПВП. Возможно повышение риска артериальных тромбоэмболических осложнений, например инфаркта миокарда или инсульта.

Со стороны органов кроветворения: апластическая анемия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения.

Со стороны респираторного тракта: бронхоспазм, одышка, отек легких, отек гортани, БА, обострение БА.

Со стороны мочевыделительной системы: нефротический синдром, олигурия, дизурия, повышение частоты мочеиспускания, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины, интерстициальный нефрит, задержка мочи, боль в пояснице, ОПН, гематурия, азотемия, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура).

Со стороны кожи: кожные высыпания (включая макулопапулезную сыпь), пурпура, эксфолиативный дерматит (гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), фотосенсибилизация, синдром Лайелла, буллезные реакции.

Со стороны системы гемостаза: кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение, увеличение времени кровотечения.

Со стороны репродуктивной системы: женское бесплодие.

Аллергические реакции: анафилаксия (может иметь летальный исход) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса — Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), ангионевротический отек.

Со стороны органов чувств: снижение слуха, потеря слуха, шум в ушах, нарушения зрения, нечеткость зрительного восприятия, неврит зрительного нерва.

Общие нарушения: повышенное потоотделение, отеки, миалгия, болезненность, изменения в месте введения.

Изменение лабораторных показателей: эозинофилия, повышение активности печеночных трансаминаз.

Другие: отек лица, голеней, пальцев, стоп, языка, увеличение массы тела, повышенное потоотделение, лихорадка с ознобом или без.

Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение минимального промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после в/м введения.

Продолжительность комбинированного применения кеторолака трометамола в/м и перорально у взрослых пациентов не должна превышать 5 дней.

Влияние на фертильность. Женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование, применение кеторолака трометамола следует отменить. Женщинам с пониженной способностью к оплодотворению следует избегать применения препарата.

Влияние на пищеварительный тракт. Кеторолака трометамол может вызывать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамол, в любое время после симптомов-предвестников или без них и могут иметь летальный исход. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Кроме наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВП, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. Большинство спонтанных сообщений о явлениях со стороны пищеварительного тракта касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание и при возникновении подозрения кеторолак следует отменить. Пациентам группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят НПВП.

Влияние на кровеносную систему. При одновременном применении кеторолака трометамола у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Детальных исследований одновременного применения кеторолака и гепарина в профилактических низких дозах (2500–5000 ЕД каждые 12 ч) не проводили, поэтому такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или которым требуется введение гепарина в низких дозах, не должны получать кеторолака трометамол. За состоянием пациентов, принимающих другие средства, которые негативно влияют на гемостаз, при введении кеторолака трометамола следует внимательно наблюдать. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кровотечения. У пациентов с нормальными показателями свертывания крови время кровотечения увеличивалось, но не выходило за пределы нормального диапазона, который составляет 2–11 мин. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 ч после отмены кеторолака. У пациентов, которым проводили операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамол применять нельзя. Кеторолака трометамол не является анестетиком и не имеет седативных или анксиолитических свойств.

Применение у пациентов с нарушением функции почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Пациенты с менее выраженным нарушением функции почек должны получать кеторолак в более низких дозах (не более 60 мг/сут, в/м). За состоянием почек таких пациентов необходимо тщательно наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов, которым проводили гемодиализ, клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормальной скорости, а терминальный T_½ увеличивался почти втрое.

Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. За состоянием пациентов с АГ и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо тщательно наблюдать.

Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВП, следует применять минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого промежутка времени. Назначать кеторолак пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга следует только после тщательной оценки всех преимуществ и недостатков такого лечения. Также необходимо определить целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).

Респираторная система. Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма.

Применение у пациентов с нарушением функции печени. Кеторолака трометамол следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. Значительное повышение АлАТ и АсАТ в плазме крови (более чем в 3 раза выше нормы) отмечено менее чем у 1% пациентов. Кроме того, сообщалось о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, иногда — летальных. Кеторолак следует отменять в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (таких как эозинофилия, сыпь).

Следует с осторожностью применять НПВП у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака. Как и другие НПВП, кеторолак угнетает синтез простагландинов и может оказывать токсическое воздействие на почки, поэтому его следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек или с болезнями почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, принимающие диуретики, и больные пожилого возраста. Применение препарата у пациентов с системной красной волчанкой или заболеваниями соединительной ткани может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита. Были сообщения о серьезных кожных реакциях, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления отмечают в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при первом появлении сыпи, поражении слизистых оболочек или при других проявлениях гиперчувствительности. При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, принимающих диуретики, или после хирургического вмешательства с гиповолемией необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функции почек.

Применение в период беременности и кормления грудью. Из-за известного влияния НПВП на сердечно-сосудистую систему плода не следует применять кеторолак в период беременности (особенно в III триместр). Применение кеторолака трометамола противопоказано в период беременности, во время схваток и родов.

Не применять в период кормления грудью из-за возможного негативного влияния ингибиторов синтеза простагландинов на младенцев.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. На период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций, в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). кеторолака трометамол не изменяет фармакокинетику других средств путем индукции или ингибирования ферментов.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин. Кеторолака трометамол незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Имеющиеся данные об исследовании in vitro указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 до 97,5%, что свидетельствовало о возможном двукратном повышении уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака трометамола с белками плазмы крови.

Ацетилсалициловая кислота. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не изменяется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВП, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамол и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты возникновения побочных явлений.

Диуретики. У некоторых пациентов кеторолак может уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Во время сопутствующей терапии с применением НПВП пациента следует внимательно наблюдать относительно появления признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретических препаратов.

Пробенецид. Одновременное применение кеторолака трометамола и пробенецида приводило к снижению клиренса кеторолака и повышению его плазменных уровней и T_½. Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамола и пробенецида противопоказано.

Литий. При одновременном применении НПВП и препаратов лития пациентов следует внимательно наблюдать относительно признаков токсичности лития.

Антикоагулянты. Кеторолака трометамол следует осторожно назначать вместе с антикоагулянтами, поскольку одновременный прием может усиливать антикоагулянтный эффект.

Сердечные гликозиды. НПВП могут ухудшать сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.

Метотрексат. Одновременно назначать с осторожностью.

Ингибиторы АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ повышает риск развития нарушений функции почек, в частности у пациентов с уменьшенным объемом межклеточной жидкости.

НПВП могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ. О таком взаимодействии следует помнить при назначении НПВП с ингибиторами АПФ.

Противосудорожные средства. Сообщалось о единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамола и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотиксена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Пентоксифиллин. Одновременное применение кеторолака трометамола и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения.

Неполяризирующие миорелаксанты. Официальных исследований сопутствующего применения кеторолака трометамола и миорелаксантов не проводили.

Циклоспорин. Как и при применении всех НПВП, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия.

Мифепристон. После применения мифепристона в течение 8–12 дней не следует применять НПВП, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона.

Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВП, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения.

Хинолины. Пациенты, которые принимают хинолины, могут иметь повышенный риск возникновения судорог.

Блокаторы β-адренорецепторов. Кеторолак и другие НПВП ослабляют гипотензивное действие блокаторов β-адренорецепторов.

Зидовудин. Одновременное применение НПВП с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных с гемофилией, которые лечатся одновременно зидовудином и ибупрофеном.

Несовместимость. Препарат не следует смешивать в одной емкости с морфина сульфатом, прометазином и гидроксизином из-за образования осадка.

Фармацевтически несовместим с р-ром трамадола, препаратами лития.

Симптомы: заторможенное состояние, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, аг, опн, угнетение дыхания и кома. сообщалось о развитии анафилактоидных реакций, которые могут возникать и при передозировке.

Лечение. Терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфический антидот отсутствует. Пациентам с симптомами передозировки или после большой передозировки (при приеме внутрь дозы, которая в 5–10 раз выше обычной) не позже 4 ч после применения препарата необходимо вызвать рвоту, принять активированный уголь (60–100 г для взрослых) и/или осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкилирование мочи, гемодиализ или переливание крови неэффективны из-за высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови. Одноразовые передозировки кеторолака в разное время приводили к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептической язве и/или эрозивному гастриту и нарушению функции почек, которые проходили после отмены препарата.

При температуре не выше 25 °c в оригинальной упаковке.

Действующее вещество: кеторолак;

1 мл раствора содержит кеторолака трометамола 30 мг;

Другие составляющие: динатрия эдетат, этанол 96 %, натрия хлорид, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: бесцветный или бледно-желтый цвет прозрачный раствор.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А В15.

Фармакодинамика

Кеторолак является сильным нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), демонстрирующим анальгетическую активность. Он не является опиоидом и не оказывает эффектов на опиоидные рецепторы. Механизм действия кеторолака заключается в ингибировании системы фермента циклооксигеназы, таким образом он ингибирует синтез простагландинов. При применении обезболивающей дозы демонстрирует минимальное противовоспалительное действие.

Фармакокинетика

Внутримышечное применение.

После внутримышечного введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после однократной дозы 30 мг. Воздействие возраста, функции почек и печени на конечный период полувыведения (t1/2) и средний общий клиренс приведены в таблице ниже (оценивается после однократной дозы кеторолака 30 мг внутримышечно).

Внутривенное применение.

После введения кеторолака в дозе 10 мг средняя максимальная плазменная концентрация в 2,4 мкг/мл достигается в среднем за 5,4 минуты. Конечный t1/2 составляет 5,1 часа, средний объем распределения – 0,15 л/кг, общий плазменный клиренс – 0,35 мл/мин/кг.

Фармакокинетика кеторолака у людей после однократного или многократного применения линейна. Равновесные концентрации в плазме крови достигаются после дозы каждые 6 часов в течение одного дня. При длительном применении клиренс не меняется. Основной путь выведения кеторолака и его метаболитов – почечный: 91,4% (в среднем) введенной дозы определяется в моче и 6,1% (в среднем) выводится с калом.

Более 99% кеторолака связывается с белками плазмы крови в широком диапазоне концентраций.

Для купирования умеренной и сильной послеоперационной острой боли в течение непродолжительного времени.

Лечение следует начинать только в больницах. Максимальная продолжительность лечения – 2 дня.

Повышенная чувствительность к кеторолаку, другим НПВС или другим вспомогательным веществам лекарственного средства. Аллергические реакции на ацетилсалициловую кислоту или другие ингибиторы синтеза простагландинов (у таких пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции), проявляющиеся астмой, ринитом, ангионевротическим отеком или крапивницей. Бронхиальная астма в анамнезе. Активная пептическая язва, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, язвенная болезнь, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация в анамнезе. Тяжелая сердечная недостаточность, печеночная недостаточность и почечная недостаточность. Умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин плазмы крови > 160 мкмоль/л). Гиповолемия, дегидратация с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости. Противопоказано профилактическое применение перед хирургическими операциями (из-за угнетения функции тромбоцитов) и применения во время операции из-за повышенного риска кровотечения. Не применять пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения. Подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, высокий риск кровотечения, например геморрагический диатез, включая нарушения коагуляции (из-за угнетения функции тромбоцитов). Одновременное применение с антикоагулянтами, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов). Одновременное применение с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2). Противопоказано нейроаксиальное (эпидуральное или интратекальное) введение, поскольку лекарственное средство содержит этиловый спирт. Одновременное применение с пентоксифиллином. Одновременное применение с пробенецидом или солями лития. Полный или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм. Не применять в период беременности, во время схваток и родов, в период кормления грудью. Детский возраст до 16 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%) и его связывание зависит от концентрации.

В исследованиях на животных или при участии человека не было доказательств, что кеторолак индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарственных средств. Поэтому маловероятно, что кеторолак может изменить фармакокинетику других препаратов вследствие механизмов индукции или угнетения фермента.

Одновременное применение кеторолака с указанными ниже средствами противопоказано.

Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

При одновременном применении с кеторолаком повышается риск развития серьезных побочных реакций, связанных с действием НПВС. Одновременное применение противопоказано.

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24-48 часов после прекращения применения кеторолака.

Антикоагулянты (такие как варфарин, гепарин).

При одновременном применении с кеторолаком возможно усиление антикоагулянтного эффекта.

Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе терапевтических доз антикоагулянтов (варфарина), профилактических низких доз гепарина (2502–500) и декстранов, может быть связано с повышенным риском кровотечения. Одновременное применение противопоказано.

Литий.

При применении некоторых ингибиторов синтеза простагландинов наблюдается подавление почечного клиренса лития, что приводит к увеличению концентрации лития в плазме крови. При применении кеторолака были зарегистрированы случаи повышенных концентраций лития в плазме крови. Одновременное применение противопоказано.

Пробенецид.

При одновременном применении с кеторолаком повышались плазменные уровни и период полувыведения кеторолака. Одновременное применение противопоказано.

Мифепристон.

Кеторолак не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку может снижаться эффективность мифепристона.

Пентоксифиллин.

При одновременном применении с кеторолаком существует повышенная предрасположенность к кровотечению. Одновременное применение противопоказано.

Кеторолак следует применять с осторожностью одновременно с указанными ниже средствами.

Кортикостероиды.

При одновременном применении с кеторолаком повышается риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Антитромбоцитарные средства, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС).

При одновременном применении с кеторолаком повышается риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Метотрексат.

Некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают почечный клиренс метотрексата и, таким образом, увеличивают его токсичность.

Дигоксин.

Кеторолак не изменяет связывание дигоксина с белками плазмы. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, демонстрируя потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака с белками плазмы крови.

Диуретики.

При одновременном применении с кеторолаком возможно уменьшение диуретического эффекта и усиление риска нефротоксичности. При одновременном приеме следует соблюдать осторожность.

У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20%, поэтому при одновременном применении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание.

Циклоспорин.

При одновременном применении с кеторолаком усиливается риск нефротоксичности. При одновременном приеме следует соблюдать осторожность.

Такролимус.

При одновременном применении с кеторолаком усиливается риск нефротоксичности.

Антигипертензивные средства (β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II).

При одновременном применении с кеторолаком возможно ослабление эффекта антигипертензивных средств.

При применении ингибиторов ангиотензинпреобразовательного фермента (АПФ) и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II в сочетании с НПВС риск острой почечной недостаточности, как правило обратимой, может быть повышен у некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у обезвоженных пациентов или у пациентов) . При одновременном применении следует соблюдать осторожность, особенно в отношении пациентов пожилого возраста. Перед началом комбинированного лечения необходимо провести соответствующее титрование и мониторинг функции почек с периодическим контролем в дальнейшем.

Сердечные гликозиды.

При одновременном применении с кеторолаком возможно ухудшение сердечной недостаточности, уменьшение скорости клубочковой фильтрации и повышение плазменных уровней сердечных гликозидов.

Хинолоны.

Экспериментальные данные свидетельствуют, что НПВС повышают риск развития судорог, связанных с приемом хинолонов. Пациенты, принимающие кеторолак и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог.

Зидовудин.

При одновременном применении с кеторолаком усиливается риск гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и одновременно принимающих зидовудин и ибупрофен.

Психотропные средства (флуоксетин, тиотексен, алпразол).

При одновременном применении с кеторолаком сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин).

При одновременном применении с кеторолаком сообщалось об единичных случаях возникновения судорог.

Неполяризующие миорелаксанты.

Официальные исследования одновременного применения кеторолака и миорелаксантов не проводились. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности).

Противодиабетические средства.

При одновременном применении с кеторолаком возможно усиление действия производных сульфонилмочевины.

Опиоидные анальгетики.

При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетических средств.

Препараты, содержащие чеснок, лук, гинкго двулопастное, могут усиливать эффект кеторолака и повышать риск развития геморрагических осложнений.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что лечение кеторолаком связано с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими НПВС, особенно при применении не по зарегистрированным показаниям и/или в течение длительного времени.

Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения кеторолака.

Следует избегать одновременного применения кеторолака с НПВС, в том числе селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

Побочные реакции можно свести к минимуму при применении наименьшей эффективной дозы кеторолака в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.

Язвы, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта.

При применении всех НПВС наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорация, в некоторых случаях с летальным исходом, при наличии или при отсутствии предупредительных симптомов или серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно это касается пожилых людей.

В нерандомизированном, постмаркетинговом наблюдательном исследовании в условиях стационара повышенные показатели клинически серьезных кровотечений из желудочно-кишечного тракта наблюдались у пациентов в возрасте 90 мг кеторолака внутримышечно по сравнению с пациентами, получавшими парентерально опиоид.

Риск появления кровотечения, язвы или перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается при применении более высоких доз НПВС, в том числе кеторолака внутривенно. Риск увеличивается также у пациентов, ранее имевших язву, особенно с осложнениями (кровотечением или перфорацией), а также у людей пожилого возраста. Этим пациентам следует начинать лечение по возможности с наименьшей дозы. В таких случаях, а также при приеме ацетилсалициловой кислоты в малых дозах или других лекарственных средств, повышающих риск побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, может быть целесообразным дополнительное применение гастропротекторов, например мизопростола или ингибиторов протонной помпы.

Повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации у пожилых пациентов наблюдается при применении всех НПВС. По сравнению с молодыми людьми у пациентов пожилого возраста увеличен период полувыведения из плазмы крови и снижен плазменный клиренс кеторолака. Рекомендуется увеличение интервала дозирования (см. «Способ применения и дозы»).

Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты с болезнями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из желудочно-кишечного тракта), в частности на начальных этапах лечения. Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, то применение лекарственного средства следует прекратить.

Лекарственное средство следует применять с особой осторожностью пациентам, одновременно принимающим препараты, повышающие риск появления язвы или кровотечения, например кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (CISZ) или антитромботические средства (ацетилсалициловая кислота) (см. раздел «Взаимодействие с другими и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение лекарственного средства с антикоагулянтами (например, варфарин) противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений увеличиваются с увеличением дозы и продолжительности лечения кеторолаком. Это особенно касается пациентов пожилого возраста, получающих среднюю суточную дозу кеторолака внутривенно более 60 мг/сут. Наличие язвенной болезни в анамнезе увеличивает вероятность развития серьезных желудочно-кишечных осложнений при применении кеторолака.

Воздействие на гемостаз.

Лекарственное средство не следует применять пациентам с нарушениями свертывания крови. При сопутствующем применении кеторолака у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, повышается риск кровотечения. Подробные исследования одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов не проводили, поэтому нельзя исключать повышенного риска появления кровотечения. Лекарственное средство не следует применять пациентам, уже принимающим антикоагулянты или нуждающимся в введении низких доз гепарина. При применении лекарственного средства по состоянию пациентов, принимающих другие средства, отрицательно влияющие на гемостаз, следует внимательно наблюдать. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1%.

Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальными показателями свертывания крови время кровотечения увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, составляющий 2–11 минут. В отличие от пролонгированного действия ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24–48 часов после прекращения применения кеторолака.

В послерегистрационный период получено сообщение о кровотечениях из послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака внутривенно или внутримышечно во время операции. Поэтому лекарство не следует применять пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или у которых неполная остановка кровотечения. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например при косметических или амбулаторных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения из ран, а также кровотечение из носа. При применении лекарственного средства следует учесть его сходство с другими НПВС, ингибирующими циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пациентов пожилого возраста.

Кожные реакции.

При применении НПВС очень редко сообщали о возникновении серьезных кожных реакций, в некоторых случаях – с летальным исходом, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса – Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Следует прекратить применение лекарственного средства при первых проявлениях сыпи на коже, повреждениях слизистой или других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанное заболевание соединительной ткани.

Пациенты с СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани имеют повышенный риск развития асептического менингита.

Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках.

Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с АГ и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщали о задержке жидкости и отеках в связи с применением НПВС.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему и кровообращение головного мозга.

Согласно результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении кеторолаком не выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить этот риск.

Применять лекарство пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга нужно только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков лечения. Также следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака пациентам группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщикам).

Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, принимающих НПВС, следует применять наименьшую эффективную дозу кеторолака в течение кратчайшего промежутка времени.

Пациенты с нарушением сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени.

Лекарственное средство следует применять с осторожностью у пациентов с патологиями, которые могут привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может стать причиной дозозависимого снижения выработки простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. Риск такой реакции наиболее высок у пациентов с нарушением водного баланса вследствие потери крови или сильного обезвоживания, у пациентов с нарушением функции почек и печени, сердечной недостаточностью, у пожилых людей и пациентов, принимающих диуретики. В данной группе нужно контролировать функцию почек. Обычно после прекращения лечения НПВС состояние пациента возвращается к находившемуся до начала лечения. Нарушенное восстановление утраченной жидкости/крови во время операции, которая приводит к гиповолемии, может стать причиной почечной дисфункции, которая в свою очередь может усилиться при применении кеторолака. Следует корректировать понижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в плазме крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов с почечным диализом клиренс кеторолака примерно в 2 раза меньше нормы, а конечный период полувыведения увеличен примерно в 3 раза.

Как и другие НПВС, лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов.

При применении ингибиторов синтеза простагландина, в том числе кеторолака, наблюдалось повышение плазменного уровня мочевины, креатинина и калия даже после применения одной дозы.

Применение пациентам с нарушением функции почек.

Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, лекарственное средство не следует применять пациентам со средними и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в плазме крови >160 мкмоль/л). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы (не более 60 мг/м) или периодически контролировать функцию почек.

Применение пациентам с заболеваниями печени.

У пациентов с нарушенной функцией печени в результате цирроза клиренс кеторолака и конечный период полувыведения клинически значимо не меняется.

Возможно увеличение одного или нескольких показателей печеночных проб. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов наблюдалось повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) (более чем в три раза выше нормы). Кроме того, были сообщения о редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях - летальные. Лекарственное средство следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени или видимые системные проявления, применение лекарственного средства следует прекратить.

Анафилактические (анафилактоидные) реакции.

Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выраженной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, так и Н тех, у кого раньше реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Эти реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например с астмой) или полипами в носу. Такие анафилактоидные реакции, как анафилаксия, могут иметь летальное последствие. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе, пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, отеком или бронхоспазмом противопоказан (см. раздел «Противопоказания»).

Воздействие на фертильность.

Как и другие ингибиторы синтеза циклооксигеназы/простагландинов, кеторолак может отрицательно влиять на фертильность. Лекарственное средство не рекомендуется применять женщинам, которые планируют забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или обследуемым в связи с бесплодием, следует прекратить применение лекарственного средства.

Взаимодействие с другими средствами.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении лекарственного средства с метотрексатом, поскольку кеторолак уменьшает почечный клиренс метотрексата, тем самым увеличивая его токсичность.

Злоупотребление и зависимость.

Кеторолак не влечет за собой зависимость. Никаких симптомов отмены после внезапного прекращения внутривенного применения кеторолака не наблюдалось.

Предостережения по вспомогательным веществам.

Лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) менее 100 мг/дозу.

1 мл раствора лекарственного средства содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия, то есть практически свободен от натрия.

Период беременности.

В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока), лекарственное средство противопоказано во время беременности, схваток или родов.

Не подтверждена безопасность применения кеторолака беременным женщинам. В исследованиях на крысах и кроликах при применении токсичных для матери доз кеторолака тератогенного действия не обнаружено. У крыс отмечено продление срока гестации и/или задержка родов. Были зарегистрированы врожденные аномалии на фоне применения НПВС у людей, однако их частота низкая и не наблюдается какой-либо заметной тенденции.

Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск появления сердечно-сосудистых пороков развития возрастает с менее чем 1% до около 1,5%. Считается, что риск возрастает при увеличении дозы и продолжительности лечения. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и послеимплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщали о повышенном количестве врожденных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний у животных, которым применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза.

Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут способствовать развитию таких нарушений у плода:

сердечно-легочной токсичности (преждевременное закрытие открытого артериального протока и легочная гипертензия); почечной дисфункции, которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом;

у матери на исходе беременности и у новорожденного возможны:

увеличение времени кровотечения, поскольку антиагрегантный эффект может наблюдаться даже при малых дозах; ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам.

Приблизительно 10% кеторолака проникает через плаценту.

Схватки и роды.

Применение лекарственного средства противопоказано при схватках и родах, так как в результате ингибирующего действия на синтез простагландинов он может негативно влиять на кроветворение плода и подавлять сокращение матки, тем самым увеличивая риск кровотечения.

Существует повышенная вероятность кровотечений как у матери, так и у ребенка.

Период кормления грудью.

Было продемонстрировано, что кеторолак и его метаболиты попадают в плод и в молоко у животных. В низкой концентрации кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека, поэтому лекарственное средство противопоказано в период кормления грудью.

При применении кеторолака у некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, сонливость, усталость, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия. В случае развития таких нарушений пациентам не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

Лекарственное средство предназначено для внутримышечного или болюсного внутривенного введения.

Болюсное внутривенное введение должно длиться не менее 15 секунд.

Лекарственное средство не следует применять для эпидурального или спинального введения.

После внутримышечного или внутривенного применения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 минут, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 ч. В общей сложности средняя продолжительность аналгезии составляет 4-6 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение.

Постоянное внутримышечное введение многократных суточных доз кеторолака должно длиться не более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии.

Вероятность побочных реакций можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу кеторолака в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»).

Дозировка.

Взрослые.

Рекомендуемая начальная доза кеторолака составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном периоде кеторолак при необходимости можно вводить каждые 2 часа.

Следует использовать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и пациентов с массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня.

Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить.

Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина) для оптимального анальгетического эффекта в раннем послеоперационном периоде, когда боль наиболее острая. Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При применении в сочетании с внутримышечным/внутривенным введением кеторолака суточная доза опиоида, как правило, меньше обычной. Однако следует принимать во внимание побочные эффекты опиоидов, особенно при хирургическом вмешательстве.

Для пациентов, парентерально получающих кеторолак и переводящих на пероральный прием кеторолака трометамола (таблетки), общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела менее 50 кг). В тот день, когда изменяют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее.

Пациенты пожилого возраста.

У пожилых людей повышен риск серьезных последствий побочных реакций. Если применение НПВС считается необходимым, следует применять низкую эффективную дозу в течение кратчайшего времени. При применении НПВС следует контролировать состояние пациента относительно появления кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.

Пациенты с нарушением функции почек.

Лекарственное средство противопоказано при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозировку (не выше 60 мг/сут внутривенно или внутримышечно).

Дети.

Безопасность и эффективность применения кеторолака не установлены. Лекарственное средство противопоказано детям до 16 лет.

Симптомы.

Однократная передозировка кеторолака приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту, нарушению функции почек, которые проходили после прекращения применения кеторолака.

Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение.

После применения НПВС могут наблюдаться артериальная гипертензия, ОПН, угнетение дыхания и кома, хотя такие симптомы возникают редко.

Кроме того, возможны головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок, а также редкие случаи диареи или единичные судороги.

При приеме терапевтических доз НПВС были зарегистрированы анафилактоидные реакции, которые также могут возникать при передозировке.

Лечение.

При передозировке следует проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Специального антидота не существует. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови из-за высокого связывания с белками.

Следует обеспечить соответствующий диурез. Также требуется мониторинг функции печени и почек, пациент должен находиться под наблюдением в течение как минимум 4 часов после введения токсического количества кеторолака. При возникновении повторных или длительных судорог следует применять диазепам. Также могут потребоваться другие терапевтические мероприятия в зависимости от клинического состояния пациента.

Инфекции и инвазии:

Асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани со следующими симптомами: лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины, тошнота, рвота, дезориентация).

Со стороны крови и лимфатической системы:

Апластическая анемия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения, пурпура.

Со стороны иммунной системы:

Реакции гиперчувствительности, в том числе анафилаксия (может иметь летальное последствие) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, тахипное или диспное, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжелое дыхание клетке, свистящее дыхание), ангионевротический отек.

Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспастических реакций в анамнезе.

Со стороны метаболизма и питания:

Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Со стороны нервной системы:

Сонливость, нарушение концентрации внимания, эйфория, головная боль, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезия, бессонница, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, необычные сновидения, спутанность сознания, гиперкинезия; гиперактивность (изменения настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния; патологическое мышление, изменения вкуса, психотические реакции, нервозность, раздражительность, дезориентация, судороги.

Со стороны органов зрения:

Нарушение зрения, зрительное восприятие, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха :

Звон в ушах, понижение слуха, потеря слуха, вертиго.

Со стороны почек и мочевыводящей системы:

Гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), ОПН, нефротоксичность, в том числе повышение частоты мочеиспускания, олигурия, боль в боку (с/без гематурии), интерстициальный нефрит, задержка дизурия, папиллярный некроз, боли в пояснице, гематурия, азотемия. Применение кеторолака (даже после введения однократной дозы внутривенно), как и других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, может привести к возникновению признаков почечной недостаточности, которые не ограничиваются повышением уровня креатинина и калия в крови.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

Бледность, учащенное сердцебиение, пальпитация, боль в груди, брадикардия, приливы, артериальная гипотензия.

Согласно результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении кеторолаком не выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить этот риск.

Со стороны пищеварительного тракта:

Наиболее часто возникают желудочно-кишечные побочные реакции. Возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, перфорация язвы, кровотечение (гематемезис, молота), иногда с летальным исходом (особенно у людей пожилого возраста) (см. раздел «Особенности применения»), тошнота, рвота, диспепсия, чувство дискомфорта в животе, абдоминальный боль, спазм или жжение в эпигастральной области, диарея, сухость во рту, чувство жажды, метеоризм, запор, острый панкреатит, ощущение переполнения желудка, эзофагит, отрыжка, обострение колита и болезни Крона, язвенный стоматит, гастрит.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

Женское бесплодие .

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

Бронхиальная астма, обострение бронхиальной астмы, отек легких; бронхоспазм, диспное, отек гортани.

Со стороны гепатобилиарной системы:

Гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, гепатомегалия.

Со стороны кожи и подкожных тканей:

Зуд, пурпура, эксфолиативный дерматит (гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), фотосенсибилизация, кожная сыпь (включая макуло-папулезные), мультиформная эритема, буллезные реакции, включая синдром Лайелла).

Со стороны системы гемостаза:

Кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение, кровоизлияния под кожу, гематомы.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:

Миалгия, функциональные расстройства.

Со стороны организма в целом и реакции в месте введения:

Отеки (лицо, голеней, пальцев, ступней, языка), реакции и боли в месте инъекции, лихорадка (с ознобом или без), повышенное потоотделение, увеличение массы тела, сепсис.

Лабораторные исследования :

Удлиненное время кровотечения, снижение скорости свертывания крови, повышенный уровень мочевины в плазме крови, повышенный уровень креатинина, нарушение функциональных проб печени, эозинофилия.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением пользы/риска при применении лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.

3 года.

Хранить при температуре не выше 25 С в оригинальной упаковке и недоступном для детей месте.

Лекарственное средство не следует смешивать в одной емкости с морфина сульфатом, прометазином и гидроксизином из-за образования осадка.

Фармацевтически несовместим с раствором трамадола, препаратами лития.

По 1 мл раствора в стеклянной ампуле коричневого цвета, по 5 ампул в контурной ячеистой упаковке, по 1 контурной ячеистой упаковке в картонной коробке.

По рецепту.

ФармаВижн Сан. ве Тидж. А. Ш. /

PharmaVision San. ve Tic. AS

Адрес

Даутпаша Джадд. №145, Топкапи, Стамбул, Турция /

Давутпаса Cad. No.145, Topkapi, İstanbul, Turkey.

ООО «УОРЛД МЕДИЦИН», Украина

WORLD MEDICINE, LLC, Украина.