Ротаритмил таблетки по 200 мг 3 блистера по 10 шт

Фармакодинамика. ротаритмил — основной представитель iii класса антиаритмических препаратов (класс ингибиторов реполяризации). ротаритмил оказывает антиангинальный, коронарорасширяющий, α- и β-адреноблокирующий эффект.

Механизм действия амиодарона обусловлен блокадой ионных каналов клеточных мембран кардиомиоцитов (главным образом, калиевых, очень незначительно — кальциевых и натриевых), уменьшением автоматизма синусового узла, а также неконкурентным подавлением α- и β-адренергической активности.

Антиаритмическое действие амиодарона связано с его способностью существенно удлинять потенциал действия (фазу 3) и таким образом увеличивать продолжительность рефрактерных периодов и уменьшать возбудимость миокарда предсердий и желудочков, увеличивать продолжительность рефрактерных периодов в дополнительных пучках предсердно-желудочкового проведения AV-узла, что приводит к снижению автоматизма синусового узла, замедлению проведения импульса по всем участкам проводящей системы сердца (замедляет синоатриальную, предсердную и AV-проводимость), снижению возбудимости. При этом отсутствуют изменения проводимости желудочков.

Антиангинальное действие препарата обусловлено уменьшением потребности миокарда в кислороде (за счет уменьшения ЧСС и умеренного снижения ОПСС) и увеличением коронарного кровотока за счет прямого воздействия на гладкие мышцы коронарных артерий. Поддерживает сердечный выброс, снижая давление в аорте и ОПСС.

Препарат несколько снижает ОПСС и системное АД; не оказывает существенного влияния на сократимость миокарда. Отсутствие отрицательного инотропного эффекта позволяет применять Ротаритмил при сердечной недостаточности.

По своей структуре амиодарон подобен тиреоидным гормонам, поэтому препарат оказывает влияние на обмен тиреоидных гормонов: ингибирует превращение T3 в T4 (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирование захвата этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард.

Фармакокинетика. Фармакокинетика отличается значительными индивидуальными вариациями. После приема внутрь амиодарон медленно всасывается, биодоступность варьирует в пределах 30–80% (в среднем около 50%). После однократного приема C_max в плазме крови достигается через 3–7 ч. Однако терапевтическое действие обычно развивается через неделю после начала приема препарата (от нескольких дней до 2 нед). Для амиодарона характерен достаточно большой и вариабельный объем распределения в связи с обширным накоплением в различных тканях (жировая ткань, интенсивно перфузированные органы, такие как печень, легкие и селезенка). Элиминация начинается через несколько дней, и стабильная концентрация в плазме крови достигается в течение одного или нескольких месяцев. Амиодарон метаболизируется в печени. Его основной метаболит — дезэтиламиодарон — фармакологически активен и может усиливать противоаритмический эффект основного соединения. Амиодарону присущ длительный T_½ со значительной индивидуальной вариабельностью (поэтому при выборе дозы, например ее повышении или снижении, следует помнить, что должен пройти по крайней мере 1 мес для стабилизации новой концентрации амиодарона в плазме крови). Амиодарон в основном выводится с желчью и калом. Экскреция с мочой незначительна, что позволяет назначать препарат в обычных дозах больным с почечной недостаточностью. Амиодарон и его метаболиты выводятся в процессе гемодиализа.

С учетом особенностей фармакокинетики для получения терапевтического эффекта следует применять начальную насыщающую дозу с целью обеспечения накопления препарата в тканях. Наличие кумулятивного эффекта обеспечивает длительность действия в течение 10–45 дней после прекращения лечения.

Каждая доза амиодарона (200 мг) содержит 75 мг йода. Часть йода высвобождается из препарата и выявляется в моче в виде йодида (6 мг за 24 ч при суточной дозе амиодарона 200 мг). Значительная часть йода, которая остается в составе препарата, выводится с калом после прохождения через печень, однако при длительном приеме амиодарона концентрация йода может достигать 60–80% концентрации амиодарона.

Тахиаритмии, связанные с wpw-синдромом; трепетание и фибрилляция желудочков, когда невозможно применение других лекарственных средств; все виды пароксизмальной тахикардии, включая суправентрикулярную, узловую и желудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий, когда другие препараты нельзя применять.

Таблетированную форму препарата применяют только для лечения тяжелых нарушений ритма, которые представляют опасность для жизни больного и резистентны к другим медикаментам, или если другие препараты противопоказаны.

Лечение следует начинать и контролировать только в условиях стационара или под наблюдением специалиста.

Препарат следует принимать только по назначению врача. ротаритмил принимают внутрь до еды и запивают достаточным количеством воды.

Взрослые

Доза насыщения. Лечение обычно начинают с 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение недели, снижая дозу до 200 мг 2 раза в сутки в течение следующей недели.

Поддерживающая доза. Следует применять минимальные эффективные дозы в зависимости от реакции пациента на применение препарата. После периода насыщения дозу можно снизить до 200 или 100 мг/сут. Изредка пациенту может потребоваться более высокая поддерживающая доза. Поддерживающую дозу следует регулярно пересматривать, особенно если она превышает 200 мг/сут.

Слишком высокие дозы во время поддерживающей терапии могут вызвать побочные эффекты, которые, как считается, связаны с высокими уровнями амиодарона и его метаболитов в тканях организма. Поскольку Ротаритмил имеет очень длительный T_½, его можно принимать через день (200 мг можно принимать через день, а 100 мг рекомендуется принимать ежедневно). Можно делать перерывы в приеме препарата 2 раза в неделю. Режим приема препарата определяют индивидуально.

Пациенты пожилого возраста. Как и для всех пациентов, очень важно применять минимальные эффективные дозы. Пациенты пожилого возраста могут проявлять повышенную чувствительность к действию препарата даже при назначении в обычных дозах. Особое внимание следует уделить мониторингу функции щитовидной железы.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата и йоду; синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, за исключением случаев, когда подключен искусственный водитель ритма (опасность остановки синусного узла); av-блокада ii–iii степени и блокада ножек пучка гиса (при отсутствии кардиостимулятора); врожденное или приобретенное удлинение интервала q–t; тяжелая сердечная недостаточность; выраженная артериальная гипотензия, коллапс, шок; одновременный прием с препаратами, способными удлинять интервал q–t и вызывать развитие пароксизмальных тахикардий, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа пируэт (torsade de pointes); интерстициальное заболевание легких; одновременный прием ингибиторов мао; дисфункция щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз); гипокалиемия, гипомагниемия; период беременности и кормления грудью.

Побочные реакции, приведенные ниже, классифицированы по органам и системам и частоте возникновения: очень часто (≥10%); часто (≥1% и 10%); нечасто (≥0,1% и 1%); редко (≥0,01% и 0,1%); очень редко (0,01%).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — брадикардия (в основном средней тяжести и дозозависимая); нечасто — развитие или усугубление аритмий, иногда вплоть до остановки сердца; нарушение проводимости (синоатриальная блокада, AV-блокада разной степени). В основном эти побочные реакции могут возникнуть при одновременном применении с препаратами, которые удлиняют период реполяризации желудочков сердца или при нарушениях электролитного баланса; очень редко — выраженная брадикардия и, в исключительных случаях, остановка синусного узла, которая требует отмены лечения, особенно у лиц пожилого возраста и/или у пациентов с дисфункцией синусного узла; васкулит.

Со стороны органа зрения: очень часто — микроотложения в эпителии роговицы, обычно в области под зрачком, состоящие из сложных жировых наслоений, исчезают после отмены препарата и не требуют прекращения лечения. Иногда они могут вызывать нарушения зрения в виде появления цветного ореола или нечеткости контуров при ярком освещении; очень редко — неврит/невропатия зрительного нерва, поэтому при появлении нечеткости зрения или снижении остроты зрения на фоне приема амиодарона рекомендуется провести полное офтальмологическое обследование, включая фундоскопию, и в случае выявления неврита зрительного нерва прекратить прием препарата.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота, снижение аппетита, притупление или потеря вкусовых ощущений, ощущение тяжести в эпигастральной области, особенно в начале лечения, исчезает после отмены.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — гемолитическая анемия, апластическая анемия, тромбоцитопения; у пациентов, принимавших амиодарон, отмечали случаи развития гранулем костного мозга. Клиническое значение этого неизвестно.

Со стороны гепатобилиарной системы: очень часто — изолированное повышение активности трансаминаз в плазме крови в начале лечения, обычно умеренное (в 1,5–3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при снижении дозы или спонтанно; часто — острые нарушения функции печени (включая печеночную недостаточность), иногда летальные, с высоким уровнем активности трансаминаз в плазме крови и/или желтухой. При значительном повышении уровня трансаминаз лечение следует прекратить. В процессе лечения амиодароном рекомендуется периодический контроль функции печени; очень редко — хронические заболевания печени (псевдоалкогольные гепатиты, цирроз), иногда с летальным исходом.

Со стороны дыхательной системы: часто — токсическое воздействие на легочную ткань, иногда фатальное (гиперсенситивный пневмонит, альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит, связанный с пневмонией). Легочные нарушения в основном обратимы при ранней отмене препарата. Клинические симптомы обычно исчезают в течение 3–4 нед, а затем происходит более медленное восстановление рентгенологической картины и функции легких (в течение нескольких месяцев). Поэтому в таких случаях следует рассмотреть необходимость отмены амиодарона и целесообразность назначения ГКС; очень редко — бронхоспазм у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, прежде всего у больных БА, острый респираторный дистресс-синдром, иногда с летальным исходом, чаще непосредственно после операции (возможно, после взаимодействия с высокими дозами кислорода). Сообщалось о случаях легочного кровотечения (точная частота неизвестна).

Эндокринные нарушения: часто — гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, иногда с летальным исходом; очень редко — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Со стороны кожных покровов: очень часто — фотосенсибилизация; часто — сероватая или голубоватая пигментация открытых участков кожи, особенно лица, в случае длительного приема препарата в высоких дозах; после прекращения лечения эта пигментация медленно исчезает (в течение 10–12 мес); очень редко — эритема при радиотерапии; высыпания, обычно неспецифические; эксфолиативный дерматит; алопеция; частота неизвестна — крапивница.

Со стороны ЦНС: часто — тремор или другие экстрапирамидные симптомы, нарушения сна, в том числе ночной бред; нечасто — сенсомоторная, моторная и смешанная периферическая невропатия и/или миопатия, обычно обратимые после отмены препарата; очень редко — мозжечковая атаксия, доброкачественная внутричерепная АГ (псевдоопухоль головного мозга), головная боль, головокружение.

Иммунная система: ангионевротический отек (было несколько сообщений, точная частота неизвестна).

Репродуктивная система: очень редко — эпидидимит, орхит, импотенция.

Следует применять с осторожностью лицам пожилого возраста, пациентам, получающим сердечные гликозиды, из-за риска развития тяжелой брадикардии, тяжелых нарушений проводимости с возможным возникновением идиовентрикулярного ритма, особенно при применении в высоких дозах. при возникновении таких состояний лечение амиодароном необходимо прекратить, могут быть применены β-адреномиметики или глюкагон, при необходимости — кардиостимуляция.

Из-за длительного T_½ амиодарона, если брадикардия является тяжелой, следует рассмотреть целесообразность подключения искусственного водителя ритма.

Применение таблетированной формы амиодарона не противопоказано при латентной или манифестирующей сердечной недостаточности, однако следует проявлять осторожность, поскольку существующая сердечная недостаточность может усилиться. В таких случаях амиодарон необходимо применять в комплексе с соответствующими препаратами.

На фоне лечения амиодароном возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала Q–T (в связи с пролонгацией реполяризации), появление зубца II, деформация зубца T. Эти изменения не являются проявлением токсичности препарата.

У пациентов пожилого возраста возможно значительное снижение ЧСС.

Лечение препаратом необходимо прекратить в случае возникновения AV-блокады II или III степени, синоатриальной блокады или бифасцикулярной блокады.

Амиодарон проявляет низкий проаритмический эффект, в основном при применении с препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков, или при нарушениях электролитного баланса (особенно при гипокалиемии). Нарушение электролитного баланса желательно корректировать до начала лечения амиодароном. Сообщалось о возникновении новых аритмий или об усилении уже существующих аритмий, иногда летальных.

Перед началом лечения каждому пациенту необходимо провести ЭКГ, определить уровень калия в плазме крови. Мониторинг ЭКГ рекомендуется проводить и во время лечения. Амиодарон может изменить порог дефибрилляции и/или электрокардиостимуляции у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами или кардиостимуляторами, что может негативно повлиять на эффективность устройства. Рекомендуется проводить регулярные тесты для обеспечения надлежащего функционирования устройства после начала лечения или изменения дозы. Амиодарон может вызвать нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз), особенно у пациентов с ее дисфункцией в анамнезе (в том числе в семейной), у пациентов пожилого возраста. Поэтому до начала, во время лечения (каждые 6 мес) и в течение нескольких месяцев после завершения лечения необходимо проводить тщательный клинический и лабораторный контроль функции щитовидной железы.

При подозрении на дисфункцию щитовидной железы следует измерять уровень ТТГ в плазме крови. В ситуациях, угрожающих жизни, при возникновении гипотиреоза лечение амиодароном можно продолжить в сочетании с левотироксином натрия, дозы которого корректируют в соответствии с уровнями гормонов щитовидной железы. Эутиреоидное состояние, как правило, восстанавливается через 3 мес после прекращения лечения амиодароном.

Гипертиреоз может возникнуть в ходе лечения амиодароном или через несколько месяцев после его прекращения. Сообщалось о случаях летального течения гипертиреоза, поэтому при его возникновении амиодарон следует отменить. Клиническое восстановление, как правило, наступает в течение нескольких месяцев.

В случаях тяжелой тиреоидной гиперактивности необходимо рассмотреть целесообразность применения антитиреоидных препаратов, возможно, в сочетании с ГКС.

Ротаритмил содержит йод, поэтому он может влиять на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, но не влияет на уровень гормонов T3, T4, ТТГ.

В случае ухудшения четкости или снижения остроты зрения следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая исследование глазного дна. Необходимо прекратить прием амиодарона в случае появления нейропатии и/или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, поскольку существует риск их прогрессирования до полной слепоты. В дальнейшем рекомендуется ежегодное офтальмологическое обследование таких пациентов.

Прием амиодарона может вызвать различные реакции со стороны печени, включая цирроз, гепатит, желтуху и тяжелую гепатоцеллюлярную недостаточность, иногда с летальным исходом (в основном при длительной терапии, особенно после введения амиодарона в первые 24 ч). Поэтому до начала, во время лечения амиодароном рекомендуется регулярно (каждые 6 мес) проверять функцию печени (активность трансаминаз) для раннего выявления ее поражения. При значительном повышении уровня трансаминаз лечение следует прекратить. В начале лечения возможно изолированное повышение активности трансаминаз в плазме крови, обычно умеренное (в 1,5–3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при снижении дозы или даже спонтанно.

Сообщалось о хронических заболеваниях печени при лечении препаратом более 6 мес (псевдоалкогольные гепатиты, цирроз). Клинические симптомы и лабораторные изменения могут быть минимальными (возможна гепатомегалия, уровень трансаминаз повышен в 1,5–5 раз по сравнению с нормальным). Поэтому в ходе лечения рекомендуется регулярный контроль функции печени. Клинические и лабораторные аномалии обычно уменьшаются после отмены препарата, однако сообщалось очень редко о летальном исходе.

Нежелательно употреблять алкоголь во время лечения амиодароном, хотя сообщений о потенцировании отрицательного влияния на печень не выявлено.

Амиодарон может вызвать появление периферической сенсомоторной нейропатии и/или миопатии при длительном применении, обычно обратимых после отмены препарата. Однако восстановление может быть неполным, очень медленным и проявляться только через несколько месяцев после отмены препарата. Возникновение одышки и непродуктивного кашля может быть связано с проявлением токсического действия амиодарона на респираторную систему (гиперчувствительный пневмонит, альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией).

Больным, у которых развивается диспноэ или продуктивный кашель как изолированно, так и с ухудшением общего состояния (усталость, уменьшение массы тела, повышение температуры тела), следует провести рентгенографию грудной клетки и, в случае необходимости, отменить препарат.

Такие случаи пневмопатии могут привести к фиброзу легких, однако они в основном обратимы при ранней отмене амиодарона как при применении ГКС, так и без них. Клинические симптомы обычно исчезают в течение 3–4 нед, а затем происходит более медленное восстановление рентгенологической картины и функции легких (в течение нескольких месяцев).

В отдельных случаях может развиваться плеврит, связанный с интерстициальной пневмонией.

У больных с тяжелыми респираторными нарушениями и особенно у пациентов с БА в отдельных случаях может возникать бронхоспазм.

В некоторых случаях у больных, получавших амиодарон, отмечали острый дистресс-синдром непосредственно после операций (возможна несовместимость с высокой концентрацией кислорода). При использовании искусственной вентиляции легких рекомендуется тщательное наблюдение таких больных. Не рекомендуется применять амиодарон с блокаторами β-адренорецепторов (кроме соталола и эсмолола), некоторыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил, инъекционная форма дилтиазема), слабительными, стимулирующими моторику кишечника, они могут вызвать гипокалиемию. Также при одновременном применении с амиодароном флекаинида необходимо, учитывая повышение плазменного уровня последнего, соответственно снижать дозу флекаинида и тщательно мониторировать состояние пациента.

Во время лечения амиодароном не рекомендуется употреблять грейпфрутовый сок из-за риска повышения концентрации амиодарона в крови.

Пациентам с нарушениями толерантности к углеводам, такими как врожденная галактоземия, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, лактазная недостаточность, противопоказано применение препарата из-за содержания в нем лактозы.

Амиодарон может вызвать серьезные побочные реакции со стороны органа зрения, сердца, легких, печени, щитовидной железы, кожи, периферической нервной системы. Поскольку возникновение этих реакций может быть отсрочено во времени, состояние пациентов при длительном лечении следует тщательно контролировать. Также учитывая, что нежелательные проявления зависят от дозы, при поддерживающей терапии следует применять минимальные эффективные дозы.

Перед хирургической операцией необходимо обязательно предупредить анестезиолога, что пациент получал/получает амиодарон (угроза респираторного дистресс-синдрома).

Для предотвращения нежелательных эффектов необходимо тщательно назначать сопутствующую терапию, учитывая клинически значимые взаимодействия амиодарона.

Применение в период беременности или кормления грудью. В период беременности амиодарон назначают только в исключительных случаях и по жизненным показаниям, поскольку препарат влияет на щитовидную железу плода.

При необходимости применения препарата в период кормления грудью следует прекратить грудное вскармливание.

Дети. Для детей (в возрасте до 18 лет) эффективность и безопасность применения амодарона не установлены.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В период лечения амиодароном рекомендуется воздержаться от управления автомобилем и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Противопоказаны комбинации с препаратами, способными вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа пируэт (torsade de pointes) (при их сочетании с амиодароном повышается риск развития потенциально летальной желудочковой тахикардии типа пируэт):

• антиаритмические средства: класса 1А (хинидина сульфат, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид), класса III (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат), соталол;
• другие (непротивоаритмические) препараты, такие как бепридил; винкамин; некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульприд, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; трициклические антидепрессанты; цизаприд; макролидные антибиотики (эритромицин при в/в введении, спирамицин); азолы; противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин); пентамидин при парентеральном введении; дифеманил метилсульфат; мизоластин; астемизол; терфенадин; фторхинолоны (в частности моксифлоксацин).

Нерекомендуемые комбинации:

• с блокаторами β-адренорецепторов, с блокаторами медленных кальциевых каналов, замедляющими ЧСС (верапамил, дилтиазем), поскольку существует риск развития нарушений автоматизма (выраженной брадикардии) и проводимости;
• со слабительными, стимулирующими перистальтику кишечника средствами, которые могут вызывать гипокалиемию, что повышает риск развития желудочковой тахикардии типа пируэт. В комбинации с амиодароном следует применять слабительные средства других групп.

Комбинации, требующие осторожности при применении

С препаратами, способными вызывать гипокалиемию: диуретики, вызывающие гипокалиемию (для монотерапии или в комбинации), амфотерицин В (в/в), системные ГКС, тетракозактид. Повышение риска развития желудочковых нарушений ритма, особенно желудочковой тахикардии типа пируэт (гипокалиемия является предрасполагающим фактором). Необходим контроль за уровнем электролитов в крови, при необходимости — коррекция гипокалиемии и постоянное клиническое и ЭКГ-наблюдение за пациентом. В случае развития желудочковой тахикардии типа пируэт не следует применять антиаритмические средства (следует начать желудочковую кардиостимуляцию, возможно в/в введение солей магния).

С прокаинамидом: амиодарон может повышать концентрацию прокаинамида и его метаболита N-ацетилпрокаинамида в плазме крови, что может повышать риск развития побочных эффектов прокаинамида.

С антикоагулянтами непрямого действия: при комбинации варфарина с амиодароном возможно усиление действия непрямого антикоагулянта, что повышает риск развития кровотечений. Следует чаще контролировать протромбиновое время (международное нормализованное отношение) и осуществлять коррекцию доз антикоагулянта как во время лечения амиодароном, так и после его отмены.

С сердечными гликозидами (препаратами наперстянки): возможность возникновения нарушений автоматизма (выраженная брадикардия) и предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, при применении комбинации дигоксина с амиодароном возможно повышение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса). Поэтому при сочетании дигоксина с амиодароном необходимо определять концентрацию дигоксина в крови и контролировать возможные клинические и ЭКГ-проявления интоксикации гликозидами наперстянки. Может возникнуть необходимость в снижении доз дигоксина.

С эсмололом: нарушения сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных реакций симпатической нервной системы). Необходим клинический и ЭКГ-контроль.

С фенитоином и, соответственно, с фосфенитоином: при сочетании фенитоина с амиодароном возможно развитие передозировки фенитоина, что может приводить к появлению неврологических симптомов. Необходим клинический мониторинг и при появлении первых признаков передозировки снижение дозы фенитоина, желательно определение концентрации фенитоина в плазме крови.

С флекаинидом: амиодарон повышает концентрацию флекаинида в плазме крови, в связи с чем необходима коррекция доз флекаинида.

С препаратами, метаболизирующимися с помощью цитохрома P450 3A4: возможно повышение концентраций данных препаратов в плазме крови, что может привести к повышению их токсичности и/или усилению фармакодинамических эффектов и может потребовать снижения их дозы:

• циклоспорин — возможно усиление нефротоксичного действия циклоспорина. Необходимо определение концентрации циклоспорина в крови, контроль функции почек и коррекция схемы лечения циклоспорином в период лечения амиодароном и после отмены препарата;
• фентанил — комбинация с амиодароном может усилить фармакодинамические эффекты фентанила и повысить риск развития его токсических эффектов.

Другие препараты, которые метаболизируются с помощью CYP 3A4: лидокаин (риск развития синусовой брадикардии и неврологических симптомов), такролимус (риск нефротоксичности), сильденафил (риск усиления побочных эффектов сильденафила), мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, симвастатин и другие статины, которые метаболизируются с помощью CYP 3A4 (повышение риска мышечной токсичности, рабдомиолиза, в связи с чем доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сут, при ее неэффективности следует перевести больного на прием другого статина, не метаболизируется с помощью CYP 3A4).

С орлистатом: риск снижения концентрации амиодарона и его активного метаболита в плазме крови. Следует осуществлять клинический и, в случае необходимости, ЭКГ-контроль.

С клонидином, гуанфацином, ингибиторами холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбенония хлорид, пиридостигмина бромид, неостигмина бромид), пилокарпином: риск развития чрезмерной брадикардии (кумулятивные эффекты).

С циметидином, грейпфрутовым соком: замедление метаболизма амиодарона и повышение его концентрации в плазме крови, возможно усиление фармакодинамических и побочных эффектов амиодарона.

С препаратами для ингаляционного наркоза: существует возможность развития таких тяжелых осложнений у пациентов, принимающих амиодарон, при введении им общего наркоза: брадикардия (резистентная к введению атропина), артериальная гипотензия, нарушение проводимости, снижение сердечного выброса. Отмечали очень редкие случаи тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы.

С радиоактивным йодом: амиодарон может нарушать поглощение радиоактивного йода, что может искажать результаты радиоизотопного исследования щитовидной железы.

С рифампицином: при сочетанном применении с амиодароном он может снижать концентрации амиодарона и дезэтиламиодарона в плазме крови.

С препаратами зверобоя: теоретически возможно снижение концентрации амиодарона в плазме крови и уменьшение выраженности его эффекта (клинические данные отсутствуют).

С ингибиторами ВИЧ (в том числе индинавиром): при одновременном применении с амиодароном может повышаться концентрация амиодарона в крови.

С клопидогрелом: возможно снижение эффективности клопидогрела.

С декстрометорфаном: теоретически амиодарон может повышать концентрацию декстрометорфана в плазме крови.

При появлении признаков передозировки, как правило, достаточно снизить дозу препарата или временно прекратить его прием.

В случае одновременного приема препарата в высокой дозе могут отмечаться нарушения функции печени, синусовая брадикардия, остановка сердца, приступы желудочковой тахикардии, пароксизмальной тахикардии типа пируэт. Возможно замедление AV-проводимости, ухудшение имеющейся сердечной недостаточности.

Лечение: промывание желудка и назначение активированного угля в случае, если препарат был принят недавно. Специфического антидота нет. Амиодарон и его мегаболиты не выводятся с помощью диализа. В остальных случаях лечение симптоматическое. При развитии брадикардии возможны назначение β-адреностимуляторов или установка кардиостимулятора, при тахикардии типа пируэт — введение солей магния или кардиостимуляция. Учитывая фармакокинетический профиль амиодарона, рекомендуется контролировать состояние пациента (особенно сердечную деятельность) в течение длительного времени. Амиодарон и его метаболиты не выводятся при гемодиализе.

При температуре не выше 30 °c.

Действующее вещество: amiodarone;

1 таблетка содержит гидрохлорида амиодарона 200 мг;

Другие составляющие: крахмал кукурузный; лактоза, моногидрат; повидон (К 90); магния стеарат; кремния диоксид коллоидный безводный; крахмал прежелатинизирован.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: круглые таблетки белого цвета с разрешением.

Антиаритмические препараты ІІІ класса. Код АТХ C01B D01.

Фармакодинамика

Действующее вещество препарата, амиодарон, относится к основным представителям класса III противоаритмических средств (класс ингибиторов реполяризации).

Противоаритмические свойства амиодарона.

Удлинение фазы потенциала действия миокарда, главным образом вследствие ингибирования калиевых каналов (класс III по классификации Воген-Уильямса).

Замедление сердечного ритма благодаря подавлению автоматизма синусового узла. Этот эффект не блокируется атропином.

Неконкурентное альфа- и бета-антиадренергическое действие.

Замедление синоатриальной, предсердной и узловой проводимости становится более выраженным при ускорении сердечного ритма.

Отсутствие изменений со стороны внутрижелудочковой проводимости.

Увеличение рефрактерного периода и уменьшение возбудимости миокарда на предсердном, узловом и желудочковом уровнях.

Замедление проводимости и удлинение рефрактерных периодов в дополнительных проводных атриовентрикулярных путях.

Остальные свойства амиодарона.

Уменьшение потребления кислорода из-за умеренного уменьшения периферического сопротивления сосудов и уменьшения частоты сердечных сокращений.

Увеличение коронарного кровотока благодаря прямому воздействию на гладкие мышцы сосудов миокарда и поддержанию сердечного выброса на фоне пониженного АД и периферического сопротивления сосудов и при отсутствии негативных инотропных эффектов.

Был выполнен метаанализ данных 13 проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований, в которых приняли участие 6553 пациента, недавно перенесших инфаркт миокарда (78%) или хроническую сердечную недостаточность (22%).

Средняя продолжительность наблюдения пациентов была в диапазоне от 0,4 до 2,5 лет. Средняя суточная поддерживающая доза варьировала от 200 до 400 мг.

Этот метаанализ продемонстрировал, что амиодарон статистически значимо снижает общее количество летальных исходов на 13% (95% ДИ: 0,78-0,99; p = 0,030) и летальных исходов, вызванных нарушениями ритма на 29% (95% ДИ: 0, 59-0,85; p =0,0003).

Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с гетерогенностью различных исследований (различия связаны главным образом с включенными в исследования популяциями, длительностью периода наблюдения за пациентами, использованной методологией и результатами исследований).

Процент пациентов, у которых была применена отмена препарата, в группе приема амиодарона был выше (41%), чем в группе плацебо (27%).

У 7% пациентов, принимавших амиодарон, развился гипотиреоз по сравнению с 1% в группе плацебо. Гипертиреоз был диагностирован у 1,4% пациентов группы приема амиодарона по сравнению с 0,5% в группе плацебо.

Интерстициальная пневмопатия развилась у 1,6% пациентов группы приема амиодарона по сравнению с 0,5% в группе плацебо.

Педиатрическая популяция.

Среди детей не проводилось никаких контролируемых клинических исследований. По данным литературы безопасность применения амиодарона исследовалась среди 1118 детей с разными типами аритмий.

В рамках клинических исследований среди детей применяли следующие дозировки препарата:

- погрузочная доза: 10-20 мг/кг/сут в течение 7-10 дней (т. е. 500 мг/м ² /сут в перечислении на площадь поверхности тела);

- поддерживающая доза: минимальная эффективная дозировка; на основании индивидуального ответа она может колебаться в пределах от 5 до 10 мг/кг/сутки (т. е. 250 мг/ ^м2 /сутки в перечислении на площадь поверхности тела).

Фармакокинетика

Амиодарон – соединение, для которого свойственны медленная транспортировка и высокая тканевая аффинность.

Его биодоступность при пероральном приеме в зависимости от индивидуальных особенностей пациента может быть от 30 до 80% (в среднем – 50%). После однократного приема дозы максимальные концентрации в плазме крови достигаются в течение 3-7 часов.

Терапевтическая активность проявляется в среднем в течение одной недели приема амиодарона (от нескольких дней до двух недель).

Период полувыведения амиодарона длительный и отличается значительной межиндивидуальной вариабельностью (от 20 до 100 дней). Во время первых дней лечения препарат кумулируется в большинстве тканей организма, особенно жировой ткани. Элиминация начинается через несколько дней и соотношение поступления/выведения препарата достигает равновесия в течение одного или нескольких месяцев в зависимости от пациента.

Такие характеристики обосновывают применение погрузочных доз для быстрого достижения уровня захвата препарата тканями, необходимого для проявления его терапевтической активности.

Часть йода отделяется от соединения и выводится с мочой в виде йодида; при применении амиодарона в суточной дозе 200 мг выведения йода составляет 6 мг/24 часа. Остальное соединение и, соответственно, большая часть йода экскретируется с калом после печеночного транспорта.

Поскольку с мочой элиминируется незначительное количество препарата, пациентам с почечной недостаточностью могут применяться обычные дозы.

После отмены препарата его элиминация продолжается несколько месяцев. Следует отметить, что остаточная активность препарата может проявляться в период от 10 дней до 1 месяца.

Амиодарон в основном метаболизируется с участием цитохрома CYPP4503A4, а также с участием цитохрома CYP2C8. Амиодарон и его метаболит, дезетиламиодарон, в условиях in vitro являются потенциальными ингибиторами цитохромов CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 и CYP. Амиодарон и дезетиламиодарон могут также ингибировать функцию транспортных белков, таких как Р-гликопротеин и органический катионный транспортер 2-го типа (OCT2). Результаты одного исследования свидетельствуют об увеличении концентрации креатинина на 1,1% (субстрат OCT2).

Данные исследований in vivo свидетельствуют о взаимодействии между амиодароном и субстратами CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и Р-гликопротеина.

Педиатрическая популяция .

Среди детей не проводилось никаких контролируемых клинических исследований. Имеющиеся ограниченные данные не свидетельствуют об отличии в фармакокинетических параметрах между взрослыми и детьми.

Данные доклинических исследований .

Результаты 2-летнего исследования канцерогенности у животных показали, что амиодарон приводит к увеличению количества фолликулярных опухолей щитовидной железы (аденом и/или карцином) у животных обоих полов при клинически значимых экспозициях.

Поскольку результаты исследования мутагенного были отрицательными, развитие этого типа опухолей объясняется скорее эпигенетическим, а не генотоксическим механизмом.

Результаты исследований на животных не свидетельствуют о развитии каких-либо карцином, однако отмечалась дозозависимая фолликулярная гиперплазия щитовидной железы. Данные эффекты на щитовидную железу у животных могут быть обусловлены влиянием амиодарона на синтез и/или высвобождение тиреоидных гормонов. Эти данные обладают низкой значимостью для применения препарата у людей.

Профилактика рецидивов:

Желудочковой тахикардии, которая представляет угрозу жизни больного (лечение следует начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля за состоянием пациента); симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), приводящей к нетрудоспособности; суправентрикулярной тахикардии (документально подтвержденной), требующей лечения, и в тех случаях, когда другие средства не оказывают терапевтического эффекта или противопоказаны; фибрилляции желудочков.

Лечение суправентрикулярной тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетание предсердий.

Ишемическая болезнь сердца и/или нарушение функции левого желудочка (см. раздел Фармакодинамика).

Известна повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или другим компонентам препарата.

Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада сердца, за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора.

Синдром слабости синусового узла (риск остановки синусового узла), за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора.

Тяжелые нарушения атриовентрикулярной проводимости, за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора.

Гипертиреоз.

Одновременное применение с препаратами, способными вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа torsades de pointes (за исключением противопаразитарных средств, нейролептиков и метадона):

Антиаритмические средства Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

Антиаритмические средства III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);

Другие лекарственные средства, такие как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, дронедарон, эритромицин в/в, левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, винкамин в/в, мокси спирамицин в/в, торемифен, винкамин в/в (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение с телапревером, кобицистатом.

II и III триместры беременности.

Период кормления грудью.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий

Антиаритмические средства.

Многие антиаритмические средства угнетают сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда.

Одновременное применение антиаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может быть полезным, но чаще всего лечение такой комбинацией требует тщательного клинического мониторинга и мониторинга ЭКГ. Одновременное применение антиаритмических средств, индуцирующих возникновение пароксизмальной желудочковой тахикардии типа torsades de pointes (таких как амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол и другие), противопоказано.

Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендовано кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение увеличивает риск возникновения кардиальных побочных эффектов.

Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, оказывающими негативное инотропное действие, способствует брадикардии и/или замедляет атриовентрикулярную проводимость, поэтому требует тщательного клинического мониторинга и мониторинга ЭКГ.

Средства, способные индуцировать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа torsades de pointes.

Эта серьезная аритмия может быть индуцирована некоторыми лекарственными средствами, независимо от того, принадлежат они к антиаритмическим препаратам или нет. Предрасполагающими факторами являются гипокалиемия (см. подраздел «Средства, снижающие содержание калия»), брадикардия (см. подраздел «Средства, замедляющие сердечный ритм») или врожденное или приобретенное предварительно существующее удлинение интервала QT.

К лекарственным средствам, которые могут обусловливать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа torsades de pointes , относятся, в частности, антиаритмические препараты Ia и III классов и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкамина такое взаимодействие возникает только при применении лекарственных форм для внутривенного введения.

Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых является препаратом, способствующим возникновению torsades de pointes обычно противопоказано.

Однако метадон, противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) и нейролептики, применение которых считается абсолютно необходимым, не противопоказаны, но не рекомендуются одновременно с другими лекарственными средствами, способствующими возникновению torsades de pointes .

Средства, замедляющие сердечный ритм.

Многие лекарственные средства могут обусловливать брадикардию, в частности, антиаритмические препараты Ia класса, бета-блокаторы, некоторые антиаритмические препараты III класса, некоторые блокаторы кальциевых каналов, препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные препараты.

Эффекты амиодарона на другие лекарственные средства .

Амиодарон и/или его метаболит, дезетиламиодарон, ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-гликопротеин и могут увеличивать экспозицию их субстратов. Учитывая длительную продолжительность эффекта амиодарона, такие взаимодействия могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Эффекты других лекарственных средств на амиодарон.

Ингибиторы CYP3A4 и CYP2C8 могут подавлять метаболизм амиодарона и, таким образом, увеличивать его экспозицию.

Ингибиторы CYP3A4 (например, грейпфрутовый сок и некоторые лекарственные средства) обычно не применяют при лечении амиодароном.

Противопоказания (см. раздел «Противопоказания»).

Лекарственные средства, которые могут индуцировать возникновение пароксизмальной желудочковой тахикардии типа torsades de pointes (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона; см. подраздел «Не рекомендованные комбинации»):

- антиаритмические средства Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) ;

- антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);

- другие лекарственные средства (соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, дронедарон, эритромицин в/в, левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, винкамин в/в, мокси в/в, торемифен) .

Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes .

Телапреверь. Расстройства автоматизма и проводимости кардиомиоцитов с риском возникновения чрезмерной брадикардии .

Кобицистат . Есть риск увеличения частоты амиодарониндуцированных побочных эффектов вследствие снижения метаболизма.

Не рекомендуемые комбинации (см. раздел «Особенности применения»).

Софосбровир. Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, содержащими софосбувир, может вызвать тяжелую симптоматическую брадикардию. Следует применять только при отсутствии альтернативных методов лечения. Тщательный мониторинг рекомендован при одновременном применении этих лекарственных средств (см. раздел «Особенности применения»).

Субстраты CYP3A4. Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию субстратов CYP3A4 в плазме крови, что приводит к потенциальному увеличению токсичности этих субстратов.

Циклоспорин. Увеличение плазменных концентраций циклоспорина из-за снижения его метаболизма в печени с риском проявления нефротоксических эффектов.

При лечении амиодароном следует проводить количественное определение концентрации циклоспорина в плазме крови, мониторирование почечной функции и корректировку дозы циклоспорина.

Дилтиазем для инъекций. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, следует проводить тщательный клинический надзор и непрерывный мониторинг ЭКГ.

Финголимод. Потенцирование индуцированных брадикардией эффектов возможно с летальным исходом. Особенно это актуально для бета-адренорецепторов, которые ингибируют механизмы адренергической компенсации. После применения первой дозы препарата следует осуществлять клиническое наблюдение и непрерывный мониторинг ЭКГ в течение 24 часов.

Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, необходимо осуществлять тщательное клиническое наблюдение и непрерывное мониторирование ЭКГ.

Противоразитарные препараты, которые могут индуцировать torsades de pointes (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) . Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes . Если возможно, следует отменить один из двух препаратов. Если применение этой комбинации избежать нельзя, необходимо провести предварительную оценку интервала QT и мониторинг ЭКГ.

Нейролептики, которые могут индуцировать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа torsades de pointes (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперуль, спипо, пипотип, пипамперон, пипотип, пипомперон, пипотип, пипомперон, пипотип, пипопидперпид, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипотип, пипот . Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes .

Метадон. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes .

Фторхинолоны , за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказания). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes .

Стимулирующие слабительные средства. Повышен риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes (при этом провоцирующим фактором выступает гипокалиемия). Перед применением препарата следует провести коррекцию любой гипокалиемии и проводить мониторинг ЭКГ и клиническое наблюдение вместе с контролем уровней электролитов.

Фидаксомицин. Повышение концентрации фидаксомицина в плазме крови.

Комбинации, требующие меры предосторожности при применении.

Субстраты Р-гликопротеина . Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что при одновременном применении с субстратами Р-гликопротеина будет увеличиваться их концентрация в плазме крови.

Препараты наперстянки. Подавление автоматизма (чрезмерная брадикардия) и нарушение атриовентрикулярной проводимости.

При применении дигоксина наблюдается увеличение уровня дигоксина в крови из-за уменьшения клиренса дигоксина, что требует мониторирования ЭКГ и клинического состояния. При необходимости следует мониторировать уровень дигоксина в плазме крови и корректировать его дозу.

Добигатран. Увеличение плазменных концентраций дабигатрана с повышением риска геморрагических явлений. Если дабигатран применяют после проведения хирургического вмешательства, следует проводить клиническое мониторирование и корректировку дозы дабигатрана при необходимости, но не выше 150 мг/сут.

Поскольку амиодарон имеет длительный период полувыведения, возникновение взаимодействий может наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Субстраты CYP 2C9. Амиодарон увеличивает концентрации веществ, являющихся субстратами CYP 2C9, таких как антагонисты витамина К или фенитоин, за счет угнетения ферментов цитохрома P450 2C9.

Антагонисты витамина К. Усиление эффектов антагонистов витамина К и повышение риска кровотечения. Мониторинг международного нормализованного отношения (МНО) необходимо проводить чаще. Дозу антагониста витамина К следует корректировать во время лечения амиодароном и 8 дней после завершения лечения.

Фенитоин (путем экстраполяции – также и фосфенитоин). Увеличение плазменных концентраций фенитоина с признаками передозировки, особенно неврологическими признаками (угнетение метаболизма фенитоина в печени). Следует проводить клинический мониторинг, мониторирование концентрации фенитоина в плазме крови и, если необходимо, корректировать дозу фенитоина.

Субстраты CYP2D6:

– Флекаинид. Амиодарон повышает плазменные концентрации флекаинида путем ингибирования цитохрома CYP2D6. Поэтому следует проводить коррекцию дозы флекаинида.

Субстраты CYP3A4. Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию в плазме субстратов данного цитохрома, как результат – повышает токсическое действие этих субстратов.

- статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин) . При одновременном применении амиодарона и статинов, метаболизирующихся с помощью CYP3A4, таких как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, повышается риск возникновения мышечной токсичности (например, рабдомиолиз). При одновременном применении с амиодароном рекомендуется применять статины, которые не метаболизируются с помощью CYP3A4.

Другие лекарственные средства, метаболизирующиеся с участием CYP3A4 (лидокаин, сиролимус, такролимус, силденафил, мидазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин, триазолам). Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию этих молекул в плазме крови, что приводит к потенциальному повышению их токсичности.

Лидокаин. Риск увеличения плазменных концентраций лидокаина, который может привести к неврологическим и кардиальным побочным эффектам вследствие угнетения амиодароном печеночного метаболизма. Следует проводить клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ, а также при необходимости количественное определение плазменных концентраций лидокаина. При необходимости – корректировка дозы лидокаина на фоне лечения амиодароном и после его отмены.

Такролимус. Увеличение концентрации такролимуса в плазме крови из-за угнетения его метаболизма амиодароном. Следует проводить количественное определение концентрации такролимуса в плазме крови, мониторинг функции почек и корректировку дозы такролимуса при одновременном его применении с амиодароном и после отмены последнего.

Бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая меры предосторожности при применении). Нарушение автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). Рекомендован клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ.

Бета-блокаторы, применяемые при сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол). Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерной брадикардии. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes . Рекомендован клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ.

Эсмолол. Нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). Рекомендован клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ.

Дилтиазем для перорального применения. Риск развития брадикардии или AV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. Рекомендован клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ.

Верапамил для перорального применения. Риск развития брадикардии и AV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. Рекомендован клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ.

Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes . Рекомендован клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ на фоне одновременного применения этих препаратов.

Препараты, снижающие содержание калия: диуретики, снижающие содержание калия (изолированно или в комбинации), стимулирующие слабительные, амфотерицин В (при в/в введении), глюкокортикоиды (при системном применении), тетракозактид.

Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes (гипокалиемия является предрасполагающим фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и мониторировать ЭКГ, содержание электролитов и клиническое мониторирование.

Средства, замедляющие сердечный ритм. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes . Рекомендован клинический мониторинг и мониторинг ЭКГ.

Орлистат. Риск уменьшения плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Рекомендован клинический мониторинг и, при необходимости, мониторинг ЭКГ.

Тамсулозин. Риск усугубления нежелательных эффектов, обусловленных тамсулозином, вследствие угнетения его метаболизма в печени. Следует проводить клинический мониторинг и, в случае необходимости, провести коррекцию дозы тамсулозина во время лечения ингибитором фермента и после прекращения его применения.

Вориконазол. Повышенный риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes , поскольку может отмечаться снижение метаболизма амиодарона. Следует осуществлять клиническое наблюдение и мониторинг ЭКГ и, в случае необходимости, провести коррекцию дозы амиодарона.

Комбинации, требующие особого внимания.

Пилокарпин. Риск развития избыточной брадикардии (аддитивные эффекты препаратов, замедляющих сердечный ритм).

Эффекты со стороны сердца.

Амиодарон индуцирует изменения ЭКГ. Эти изменения включают удлинение интервала QT вследствие удлиненной реполяризации с возможным появлением зубца U. Это признак терапевтического действия препарата, а не его токсичности.

У пациентов пожилого возраста на фоне приема амиодарона может усиливаться замедление частоты сердечных сокращений.

Зафиксированы случаи развития новой аритмии или ухудшения существующей аритмии (см. раздел «Побочные реакции»). Такой проаритмогенный эффект может наблюдаться особенно при наличии факторов, способствующих удлинению интервала QT, в частности, применения определенных комбинаций лекарственных средств и гипокалиемии (см. разделы «Побочные реакции» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Риск появления индуцированной приемом лекарственных средств тахикардии torsades de pointes при применении амиодарона считается более низким по сравнению с другими антиаритмическими препаратами у пациентов с одинаковой степенью удлинения интервала QT.

Перед применением препарата следует произвести ЭКГ.

В случае развития А-блокады II или III степени, синоатриальной блокады или бифасцикулярной блокады следует прекратить применение препарата. Развитие АV-блокады I степени требует усиления наблюдения за пациентом.

Со стороны щитовидной железы.

Амиодарон может вызывать нарушение функции щитовидной железы, особенно у пациентов с ее дисфункцией в анамнезе.

Рекомендуется количественное определение содержания тиреотропного гормона (ТТГ) перед применением препарата, а затем регулярно во время лечения и в течение нескольких месяцев после отмены препарата, а также в случае клинического подозрения на дисфункцию щитовидной железы (см. раздел «Побочные реакции»).

Препарат содержит йод, в связи с чем оказывает влияние на результаты некоторых показателей функции щитовидной железы (поглощение радиоактивного йода, уровни белково-связанного йода). Но характеристики функции щитовидной железы T3, T4, высокочувствительный анализ на ТТГ остаются интерпретированными.

Со стороны легких.

Появление одышки или непродуктивного кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния, должно рассматриваться как возможный признак легочной токсичности амиодарона, например развития интерстициального пневмонита, и требует рентгенологического обследования пациента (см. раздел «Побочные реакции»).

Со стороны печени.

Регулярный мониторинг функции печени рекомендован в начале применения препарата и далее периодически в течение лечения амиодароном (см. «Побочные реакции»).

Нервно-мышечные нарушения.

Амиодарон может вызвать периферическую сенсорно-моторную или смешанную нейропатию и миопатию (см. раздел «Побочные реакции»).

Со стороны органов зрения.

В случае развития препарата при ухудшении четкости зрения или снижении остроты зрения следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, в том числе офтальмоскопию. В случае развития нейропатии или неврита зрительного нерва, обусловленных амиодароном, следует прекратить применение препарата, поскольку продолжение лечения может привести к прогрессированию нарушений вплоть до слепоты («Побочные реакции»).

Тяжелые кожные реакции.

При применении амиодарона могут возникать опасные для жизни или даже летальные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. В случае развития симптомов, указывающих на развитие этих состояний (например прогрессирующая кожная сыпь с пузырями или поражение слизистых оболочек), следует немедленно прекратить применение препарата.

Нарушения, связанные с взаимодействием с софосбувиром (риск тяжелой брадикардии)

У пациентов, принимавших амиодарон в комбинации с софосбувиром отдельно или в комбинации с другими средствами прямого противовирусного действия для лечения гепатита С, такими как даклатасвир, симепревир или ледипасвир, сообщали о возникновении тяжелой, потенциально опасной для жизни брадикардии и тяжелых нарушений сердца. Брадикардия обычно возникала в течение периода от нескольких часов до нескольких дней, однако наблюдались случаи появления симптомов спустя более длительное время, в основном в течение 2 недель после начала противовирусного лечения гепатита С (ВГС).

Пациенты, получающие лечение препаратами, содержащими софосбувир, должны принимать амиодарон только в случае непереносимости или противопоказания другим антиаритмическим средствам.

Если одновременное применение амиодарона с этими лекарственными средствами необходимо, пациентам рекомендуется кардиомониторинг в условиях стационара в течение первых 48 часов одновременного применения этих медицинских препаратов, после чего необходимо осуществлять мониторинг амбулаторно или проводить самостоятельный мониторинг частоты сердечных сокращений ежедневно в течение по меньшей мере первых.

Через длительный период полувыведения амиодарона соответствующий мониторинг должен также осуществляться у пациентов, прекративших принимать амиодарон в течение нескольких месяцев перед началом лечения софосбувиром отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами прямого противовирусного действия.

Пациенты, получающие данные лекарственные средства для лечения гепатита С в комбинации с амиодароном, независимо от приема других препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений, должны быть предупреждены о симптомах, возникающих при брадикардии и тяжелых нарушениях сердечной проводимости, и должны быть уведомлены об этом. , что в случае их появления необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью.

Нарушения, связанные с взаимодействиями с другими лекарственными средствами.

Одновременное применение препарата следует рассматривать только для профилактики опасных для жизни желудочковых аритмий со следующими лекарственными средствами:

Бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая предосторожности при применении), верапамил и дилтиазем.

Одновременное применение препарата не рекомендуется со следующими лекарственными средствами: циклоспорин, дилтиазем (для инъекций) или верапамил (для инъекций), некоторые противопаразитарные средства (галофантрин, люмефантрин и пентамидин), некоторые нейролептики (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол), фторхинолоны (за исключением левофлоксацина и моксифлоксацинодим), стимул. средствами и другими видами взаимодействий»).

Электролитные нарушения .

Важно учитывать любую ситуацию, при которой у пациента может быть риск возникновения гипокалиемии, поскольку гипокалиемия может провоцировать проаритмогенные эффекты. Гипокалиемию необходимо устранить до начала применения препарата.

Применение при анестезии.

Анестезиолог должен быть предупрежден перед операцией о том, что пациент принимает амиодарон.

Побочные эффекты хронического лечения амиодароном могут усугублять гемодинамический риск, связанный с общей или местной анестезией. Эти эффекты включают, в частности, брадикардию, артериальную гипотензию, уменьшение сердечного выброса и нарушение сердечной проводимости.

Кроме того, некоторые случаи острого респираторного дистресс-синдрома наблюдались в раннем послеоперационном периоде у пациентов, получавших амиодарон. В этой связи рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов во время искусственной вентиляции легких (см. раздел «Побочные реакции»).

Трансплантация.

В ретроспективных исследованиях у реципиентов трансплантата применение амиодарона перед выполнением трансплантации сердца было ассоциировано с повышением риска первичной дисфункции трансплантата (ПДТ).

ПДТ опасно для жизни осложнением после трансплантации сердца, которое проявляется в первые 24 часа после трансплантации дисфункцией левого желудочка, правого желудочка или обоих желудочков, для которой не может быть идентифицирована никакая вторичная причина (см. раздел «Особенности применения»). Тяжелая ПДТ может быть необратимой.

Необходимо рассмотреть возможность более раннего назначения альтернативного антиаритмического препарата перед трансплантацией пациентам, ожидающим получения сердечного трансплантата.

Нарушения, связанные со вспомогательными веществами.

Препарат содержит лактозу, поэтому не следует применять пациентам с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы (редкие наследственные заболевания).

Нежелательные эффекты, отмеченные ниже, чаще всего связаны с чрезмерным приемом лекарственного средства; их можно избежать или минимизировать тщательным соблюдением минимальной поддерживающей дозы.

Во время лечения пациентам рекомендовано избегать солнечного облучения или принимать защитные меры против солнечного облучения. Безопасность и эффективность амиодарона у детей не оценивались в контролируемых клинических исследованиях. Из-за возможного повышения порога дефибрилляции и/или порога стимуляции у пациентов с имплантированными сердечными дефибрилляторами или кардиостимуляторами необходимо проверять этот порог до применения амиодарона и несколько раз после его применения, а также каждый раз при корректировке дозы препарата.

Беременность.

В исследованиях амиодарона на животных не выявлено никаких тератогенных эффектов, поэтому не ожидается эффектов мальформации у людей. До сих пор вещества, вызывающие пороки развития у людей, оказались тератогенными у животных во время хорошо проведенных исследований у двух видов.

Соответствующие клинические данные недостаточно для оценки возможных тератогенных или фетотоксических эффектов амиодарона при его применении в лечебных дозах в период I триместра беременности.

Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14 недели, не ожидается никакого влияния на эмбриональную щитовидную железу, если амиодарон применяли до сих пор.

Чрезмерное количество йода, поступающего в организм при применении амиодарона, может привести к возникновению гипотиреоза у плода или даже к развитию клинической картины гипотиреоза плода (развитие зоба).

Учитывая влияние амиодарона на щитовидную железу плода, препарат противопоказан с ІІ триместра беременности.

Период кормления грудью .

Амиодарон и его метаболиты вместе с йодом экскретируются в грудное молоко в большем количестве, чем в плазме матери. Учитывая риск развития гипотиреоза у грудного ребенка, кормление грудью противопоказано в период применения препарата.

При применении препарата следует учесть возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы и органов зрения.

Препарат предназначен для перорального применения.

Препарат следует применять только по назначению врача.

Таблетки следует принимать внутрь перед едой и запивать достаточным количеством воды.

Взрослые.

Начальное излечение.

Обычная рекомендуемая доза составляет 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 8-10 суток.

В некоторых случаях для начального лечения применяются более высокие дозы (4-5 таблеток в сутки), но всегда в течение короткого периода времени и под контролем ЭКГ.

Поддерживающее лечение.

Препарат следует применять при минимальной эффективной дозе. В зависимости от реакции больного с применением препарата поддерживающая доза для взрослых может составлять от ½ таблетки в сутки (1 таблетка каждые 2 суток) до 2 таблеток в сутки.

Дети.

Безопасность и эффективность применения амиодарона детям не установлена, поэтому применение препарата этой категории пациентов не рекомендуется.

Симптомы.

Случаи острой передозировки амиодарона при применении внутрь недостаточно документированы. Зафиксировано несколько случаев возникновения синусовой брадикардии, желудочковых аритмий, особенно типа torsades de pointes и поражения печени.

Лечение.

При передозировке следует проводить симптоматическую терапию. Учитывая фармакокинетический профиль этого препарата, рекомендованный мониторинг состояния пациента, особенно функции сердца, в течение длительного периода.

Амиодарон и его метаболиты не выводятся диализом.

Побочные эффекты классифицированы по системе органов и частоте возникновения:

Очень часто (>10%); часто (>1%, 0,1%, 0,01%, 0,1%); очень редко (, неизвестно (частоту нельзя определить по имеющимся данным).

Со стороны органов зрения.

Очень часто микродепозиты в роговице, почти у всех взрослых лиц, обычно в пределах участка под зрачком, которые не требуют прекращения применения амиодарона. В исключительных случаях они ассоциированы с цветными гало в ослепительном свете или с затуманиванием зрения.

Микродепозиты в роговице представляют собой сложные липидные отложения и всегда полностью обратимы после прекращения применения препарата.

Очень редко нейропатия зрительного нерва (неврит зрительного нерва) с нечеткостью зрения и ухудшением зрения, а также, по результатам осмотра глазного дна, с отеком соска зрительного нерва, что может прогрессировать к более или менее тяжелому снижению остроты зрения. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом амиодарона до сих пор не установлена. Однако при отсутствии других очевидных причин развития этого побочного явления рекомендуется прекратить применение амиодарона.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Очень часто – фотосенсибилизация. Рекомендуется избегать воздействия солнечного излучения (и ультрафиолетового излучения в целом) при применении препарата.

Часто – пигментация кожи синюшного или синюшно-серого цвета, которые возникают на фоне длительного приема высоких суточных доз и медленно исчезают после прекращения применения препарата (в течение 10-24 месяцев).

Очень редко – эритема на фоне лучевой терапии. Кожные высыпания, обычно неспецифические. Эксфолиативный дерматит, хотя причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом препарата до сих пор четко не установлена. Алопеция.

Неизвестно – экзема. Тяжелые, иногда летальные кожные реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и синдром Стивенса-Джонсона. Буллезный дерматит. Синдром DRESS (медикаментозная сыпь с эозинофилией и системными симптомами).

Со стороны эндокринной системы.

Побочные эффекты щитовидной железы.

Очень часто – за исключением случаев, когда присутствуют клинические признаки дисфункции щитовидной железы, не связанные с приемом препарата изменения со стороны содержания гормонов щитовидной железы в крови (увеличенный уровень T4, нормальный или несколько уменьшенный уровень T3) не требуют прекращения применения препарата.

ЧастоГипотиреоз обуславливает типичные симптомы: увеличение массы тела, непереносимость холода, апатию, сонливость. Значительное повышение уровней ТТГ подтверждает этот диагноз. После прекращения применения амиодарона нормальная функция щитовидной железы постепенно восстанавливается в период от 1 до 3 месяцев. Отмена препарата не обязательна: в случае необходимости применения амиодарона можно продолжать в комбинации с заместительной гормональной терапией гормонами щитовидной железы с применением левотироксина. Дозы левотироксина могут быть откорректированы в зависимости от уровня ТТГ.

Гипертиреоз установить тяжелее: симптоматика менее выражена (незначительное уменьшение массы тела, не имеющее причины, недостаточная эффективность антиангинальных и/или антиаритмических лекарственных средств); у пациентов пожилого возраста наблюдаются психические симптомы, даже тиреотоксикоз.

Значительное снижение уровней высокочувствительного ТТГ подтверждает этот диагноз. В таком случае необходимо обязательно прекратить применение препарата, чего обычно достаточно для наступления клинической нормализации в течение 3-4 недель. Поскольку серьезные случаи этого побочного явления могут быть летальными, необходимо безотлагательно приступить к должной терапии.

В случае, когда причиной проблем является тиреотоксикоз (как непосредственно, так и из-за его влияния на уязвимое равновесие миокарда), вариабельность эффективности синтетических антитиреоидных препаратов обуславливает необходимость рекомендовать прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг) в течение длительного периода (3 месяцев). Сообщалось о случаях гипертиреоза продолжительностью до нескольких месяцев после прекращения применения амиодарона.

Прочие эндокринные расстройства.

Очень редки случаи СНСАГ (синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона), особенно если амиодарон применяют одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать гипонатриемию. См. также. «Результаты исследований».

Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения.

ЧастоСообщали о случаях диффузного интерстициального или альвеолярного пневмонита и облитерирующего бронхиолита с пневмонией склеротического типа, иногда с летальным исходом. Появление одышки при физической нагрузке или сухом кашле, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния (повышенная утомляемость, снижение массы тела и небольшое повышение температуры тела), требует рентгенологического обследования и, при необходимости, прекращения применения препарата, поскольку эти заболевания легких могут приводить к легочному фиброзу.

Ранняя отмена амиодарона вместе с назначением терапии кортикостероидами или без нее приводят к постепенному исчезновению симптоматики. Клинические признаки обычно исчезают в течение 3-4 недель; улучшение рентгенологической картины и легочной функции происходит медленнее (в течение нескольких месяцев).

Зафиксировано несколько случаев развития плеврита, обычно ассоциированного с интерстициальной пневмопатией.

Очень редко – бронхоспазм у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов с бронхиальной астмой. Острый респираторный дистресс-синдром, в отдельных случаях – с летальным исходом, иногда в раннем периоде после хирургического вмешательства (подозревалось возможное взаимодействие с высокими дозами кислорода) (см. раздел «Особенности применения»).

Неизвестно – сообщали о случаях легочного кровотечения, которые в некоторых случаях могут манифестировать кровохарканье. Эти легочные побочные эффекты часто ассоциированы с пневмопатией, индуцированной амиодароном.

Со стороны нервной системы.

Часто – тремор или другая экстрапирамидная симптоматика. Нарушения сна, включая ночные ужасы. Периферическая сенсорномоторная или смешанная периферическая нейропатия.

Нечасто – миопатия. Периферическая сенсорная, моторная или смешанная нейропатия и миопатия могут развиться через несколько месяцев лечения, но иногда возникают через несколько лет. Эти побочные явления обычно обратимы после прекращения лечения амиодароном. Однако выздоровление может быть неполным, очень медленным и наблюдаться только через несколько месяцев после прекращения применения препарата.

Очень редко – мозжечковая атаксия. Доброкачественная внутричерепная гипертензия, головные боли. При возникновении головных болей необходимо выполнить обследование для определения ее возможной причины.

Неизвестно – синдром паркинсонизма, паросмия.

Со стороны печени и желчевыводящих путей.

Зафиксированы случаи поражения печени; эти случаи диагностировались по повышенным уровням трансаминаз в плазме крови. Сообщали о следующих побочных явлениях:

Очень часто обычно умеренное и изолированное повышение уровней трансаминаз (в 1,5-3 раза выше нормы), которое исчезало после уменьшения дозы амиодарона или даже спонтанно.

Часто – острое поражение печени с повышением уровней трансаминаз в плазме крови и/или желтухой, включая печеночную недостаточность, иногда с летальным исходом, которое требует прекращения применения препарата.

Очень редко – хроническое поражение печени, требующее длительного лечения. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени. Поскольку клинические и лабораторные признаки не четко выражены (вариабельная гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз в плазме крови в 1,5-5 раз от нормы), показан регулярный мониторинг функции печени. В случае повышения уровней трансаминаз в плазме крови, даже умеренного, возникающего после приема препарата в течение более 6 месяцев, необходимо заподозрить развитие хронического поражения печени. Эти клинические и биологические изменения обычно исчезают после прекращения применения препарата. Зафиксировано несколько необратимых случаев подобных изменений.

Со стороны сердца.

ЧастоБрадикардия, обычно умеренная и дозозависимая.

Нечасто – нарушение проводимости миокарда (синоатриальная блокада, АV-блокада разной степени).

Очень редко – выраженная брадикардия и в исключительных случаях отказ синусового узла, о которых сообщалось в нескольких случаях (на фоне дисфункции синусового узла, у пациентов пожилого возраста). Возникновение или ухудшение существующей аритмии, иногда сопровождающейся остановкой сердца.

Неизвестно – пароксизмальная желудочковая тахикардия типа torsade de pointes (см. раздел «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Со стороны пищеварительного тракта.

Очень часто – умеренные нарушения пищеварения (тошнота, рвота, дисгевзия), которые обычно возникают в начале лечения препаратом и исчезают после уменьшения его дозы.

НеизвестноПанкреатит/острый панкреатит, сухость во рту, запор.

Со стороны молочных желез и репродуктивной системы.

Очень редко – эпидидимит. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом амиодарона до сих пор четко не установлена.

Со стороны сосудов.

Очень редко – васкулит.

Результаты исследований.

Редко – редкие случаи гипонатриемии могут свидетельствовать о развитии СНСАГ.

Очень редко поражение почек с умеренным повышением уровня креатинина.

Со стороны крови и лимфатической системы.

Очень редко – тромбоцитопения.

Неизвестно – нейтропения, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы.

Неизвестно – ангионевротический отек и/или крапивница. Анафилактическая/анафилактоидная реакция, а также шок.

Общие нарушения.

Неизвестно – гранулемы, главным образом гранулемы костного мозга.

Со стороны метаболизма и питания.

Неизвестно – снижение аппетита.

Со стороны психики.

Часто – снижение либидо.

Неизвестно – спутанность сознания, делирий, галлюцинации.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани.

Неизвестно – красная волчанка.

Травмы, отравление и усложнение процедур.

Неизвестно – первичная дисфункция трансплантата после трансплантации сердца потенциально летальная (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением пользы/риска при применении лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.

3 года.

Хранить при температуре не выше 30 С в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере. По 3 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

Ривофарм СА/

Rivopharm SA.

Адрес

Чентро Инсема, 6928 Манно, Швейцария/

Centro Insema, 6928 Манно, Швейцария.

ООО «УОРЛД МЕДИЦИН», Украина/

WORLD MEDICINE, LLC, Украина.