Сандиммун Неорал капсулы мягкие по 100 мг 10 блистеров по 5 шт

Фармакодинамика. циклоспорин (циклоспорин а) представляет собой циклический полипептид, в состав которого входит 11 аминокислот. это сильнодействующий иммуносупрессивный препарат, который у животных увеличивает время жизни аллотрансплантатов кожи, сердца, почек, поджелудочной железы, костного мозга, тонкого кишечника и легких.

Проведены успешные аллогенные трансплантации солидных органов и костного мозга с применением циклоспорина для профилактики и лечения отторжения трансплантата и реакции «трансплантат против хозяина» у людей. Циклоспорин применяли как у положительных по вирусу гепатита С (HVC), так и HVC-отрицательных реципиентов трансплантатов печени. Выраженный благоприятный эффект циклоспорина доказан у пациентов с тяжелыми формами псориаза, атопическим дерматитом, ревматоидным артритом и нефротическим синдромом — состояниями, в основе которых могут лежать иммунологические механизмы.

Исследования на животных показывают, что циклоспорин подавляет развитие клеточно-опосредованных реакций. Циклоспорин блокирует лимфоциты в состоянии покоя в фазе G₀ или на ранней G₁ фазе клеточного цикла и подавляет высвобождение лимфокинов, в том числе интерлейкина-2 (фактора роста Т-клеток, TCGF). Все имеющиеся данные свидетельствуют о специфическом и обратимом действии циклоспорина на лимфоциты. Он не вызывает нарушений гемопоэза и не влияет на функцию фагоцитов.

Фармакокинетика. Сандиммун Неорал — усовершенствованная лекарственная форма действующего вещества циклоспорина. Сандиммун Неорал — это преконцентрированный препарат циклоспорина, который подвергается процессу микроэмульсификации в присутствии воды, образуя форму напитка или форму жидкости для введения в ЖКТ. Сандиммун Неорал снижает уровень вариабельности фармакокинетических показателей у одного пациента, обеспечивая более стабильный профиль всасывания и меньшее влияние одновременно принятой пищи и присутствия желчи. В ходе фармакокинетических и клинических исследований доказано, что взаимосвязь между минимальным уровнем концентрации (C_min) и общей экспозицией (AUC) значительно прочнее при применении препарата Сандиммун Неорал, чем при приеме препарата Сандиммун. Таким образом, Сандиммун Неорал обеспечивает большую прогнозируемость и непрерывность экспозиции циклоспорина.

Имеющиеся данные показывают, что после перехода с приема препаратов Сандиммун мягкие желатиновые капсулы и Сандиммун р-р оральный на применение препарата Сандиммун Неорал в соотношении доз 1:1, C_min в цельной крови сопоставимы и остаются в пределах целевого терапевтического диапазона C_min. По сравнению с пероральным приемом препарата Сандиммун (при применении которого C_max в крови достигается в течение 1–6 ч) препарат Сандиммун Неорал быстро всасывается (вследствие чего среднее значение t_max меньше на 1 ч, а среднее значение C_max — выше на 59%) и демонстрирует биодоступность в среднем выше на 29%. В ходе клинических исследований с участием пациентов с трансплантатами почки, находящихся на поддерживающем лечении, отмечена выраженная корреляция (r²) между C_min и экспозицией (AUC) (0,8).

Циклоспорин распределяется преимущественно в экстраваскулярном пространстве. В крови 33–47% препарата находится в плазме крови, 4–9% — в лимфоцитах, 5–12% — в гранулоцитах и 41–58% — в эритроцитах. В плазме крови около 90% циклоспорина связывается с белками, преимущественно с липопротеидами.

Циклоспорин активно биотрансформируется с образованием примерно 15 метаболитов. Единого основного метаболического пути нет. Выводится препарат преимущественно с желчью, и только 6% принятой внутрь дозы — с мочой, из них 0,1% дозы — с мочой в неизмененном виде.

Отмечается высокая вариабельность данных по конечному T_½ циклоспорина в зависимости от применяемого метода анализа и целевой популяции. Конечный T_½ находится в диапазоне от 6,3 ч у здоровых добровольцев до 20,4 ч — у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.

Показания при трансплантации

Трансплантация солидных органов. Предупреждение отторжения трансплантатов почки, печени, сердца, комбинированных сердечно-легочных аллотрансплантатов, аллотрансплантатов легкого и поджелудочной железы.

Лечение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших другие иммуносупрессанты.

Трансплантация костного мозга. Предупреждение отторжения трансплантата.

Профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина».

Показания, не связанные с трансплантацией

Эндогенный увеит. Активный, угрожающий зрению, средний или задний увеит неинфекционной этиологии в случаях, когда альтернативное лечение неэффективно или неприемлемо.

Увеит при заболевании Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки.

Нефротический синдром. Идиопатический стероидзависимый или стероидрезистентный нефротический синдром (ассоциированный с неблагоприятными прогностическими факторами) вследствие минимальных изменений при гломерулонефрите, фокальный сегментарный гломерулосклероз или мембранозный гломерулонефрит у взрослых и детей.

Индукция или поддержание ремиссии.

Поддержание ремиссии, вызванной глюкокортикоидами, что делает возможной их отмену.

Ревматоидный артрит. Лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита, когда стандартная пролонгированная специфическая терапия этого заболевания оказалась неэффективной или неприемлемой.

Псориаз. Тяжелые формы псориаза, когда стандартная терапия неэффективна или неприемлема.

Атопический дерматит. Кратковременное лечение (8 нед) тяжелых форм атопического дерматита, когда стандартная терапия неэффективна или неприемлема.

После начала лечения препаратом сандиммун неорал, учитывая разную биодоступность различных лекарственных форм циклоспорина для перорального применения, пациентов не следует переводить на любые другие пероральные лекарственные формы циклоспорина, не обеспечив надлежащего мониторинга концентраций циклоспорина в крови, уровня креатинина в плазме крови и ад. это не касается лекарственных форм препарата сандиммун неорал мягкие желатиновые капсулы и сандиммун неорал р-р оральный, поскольку эти две формы являются биоэквивалентными.

С учетом отличий в биодоступности различных пероральных лекарственных форм циклоспорина важно, чтобы врачи, фармацевты и пациенты знали, что замена препарата Сандиммун Неорал на любую другую лекарственную форму циклоспорина для перорального применения не рекомендуется, поскольку это может привести к изменениям концентрации циклоспорина в крови. Из этих соображений лучше осуществлять назначения в пределах одной торговой марки.

Показания при трансплантации

Трансплантация органов

Начальная доза составляет 10–15 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема и применена максимум за 12 ч до трансплантации. В течение 1–2 нед после операции препарат назначают ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают под контролем концентрации циклоспорина в крови и функции почек до достижения поддерживающей дозы 2–6 мг/кг/сут (в 2 приема).

Сандиммун Неорал можно применять в комбинации с другими иммунодепрессантами — кортикостероидами, а также в составе комбинированной трех- или четырехкомпонентной терапии. В начале лечения можно применять более низкие дозы (например дозу 3–6 мг/кг/сут внутрь, распределенную на 2 приема). Для мониторинга минимального уровня лучше исследовать цельную кровь с помощью специфической методики анализа. Целевые C_min колеблются в зависимости от типа органа, времени, прошедшего после трансплантации, и иммуносупрессивного режима.

Применение препарата Сандиммун концентрат для приготовления р-ра для инфузий рекомендуется только у тех пациентов с трансплантатами органов, которые не способны принимать препарат Сандиммун Неорал внутрь (например сразу после операции), или для пациентов с нарушением всасывания пероральных лекарственных форм, например во время эпизодов желудочно-кишечных расстройств. Однако рекомендуется переводить пациентов на терапию препаратом Сандиммун Неорал сразу, как только это позволит их состояние (см. информацию о препарате/короткую характеристику препарата Сандиммун, где изложена инструкция по медицинскому применению препарата Сандиммун концентрат для приготовления р-ра для инфузий).

Трансплантация костного мозга/профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина»

Препарату Сандиммун концентрат для приготовления р-ра для инфузий обычно отдают предпочтение в начале терапии, хотя могут применять и препараты Сандиммун Неорал мягкие желатиновые капсулы и Сандиммун Неорал р-р оральный (см. информацию о препарате/короткую характеристику препарата Сандиммун, где изложена инструкция по медицинскому применению препарата Сандиммун концентрат для приготовления р-ра для инфузий).

Поддерживающая доза составляет 12,5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, и должна быть применена в течение 3–6 (преимущественно 6) мес. Дозу постепенно снижают до нулевой. В некоторых случаях может быть невозможно отменить Сандиммун Неорал, пока не пройдет год с момента трансплантации костного мозга.

При наличии заболеваний ЖКТ, которые приводят к снижению всасывания, могут потребоваться более высокие дозы капсул или концентрата для в/в инфузии Сандиммун.

Если препарат Сандиммун Неорал применяют в начале терапии, рекомендуемая доза составляет 12,5–15 мг/кг/сут в 2 приема, начиная со дня перед трансплантацией.

У некоторых пациентов после отмены препарата Сандиммун Неорал может возникнуть реакция «трансплантат против хозяина», которая обычно проходит после возобновления терапии. Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует применять Сандиммун Неорал в низких дозах.

Показания, не связанные с трансплантацией

Псориаз

С учетом вариабельности этого заболевания лечение должно быть индивидуализированным. Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема; если через 1 мес лечения не отмечено улучшения, дозу постепенно повышают максимум до 5 мг/кг/сут. Лечение необходимо отменить, если в течение 6 нед ежедневного приема 5 мг/кг/сут не достигнуто достаточного ответа или если эффективная доза не совместима со следующими рекомендациями по безопасности. Для пациентов, состояние которых требует особенно быстрого улучшения, начальная доза 5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, является оправданной.

Для поддерживающей терапии минимальную эффективную дозу следует подбирать индивидуально, она не должна превышать 5 мг/кг/сут в 2 распределенных дозах. Доступны некоторые клинические данные, подтверждающие возможность отмены лечения препаратом Сандиммун Неорал после достижения удовлетворительного ответа и возобновления терапии с применением его в предыдущей эффективной дозе в случае наступления рецидива. Некоторым пациентам может потребоваться непрерывная терапия.

Атопический дерматит

Рекомендуемая доза для взрослых составляет 2,5–5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, максимально — 8 нед.

Если через 2 нед реакция на лечение при начальной дозе 2,5 мг/кг/сут не является удовлетворительной, суточную дозу можно быстро повысть до максимальной 5 мг/кг. Если на фоне приема начальной дозы 2,5 мг/кг/сут достаточного начального ответа не удается достигнуть в течение 2 нед, дозу можно быстро повысить максимум до 5 мг/кг/сут. В очень тяжелых случаях быстрого и адекватного контроля заболевания можно достичь, применяя начальную дозу 5 мг/кг/сут в 2 приема.

Ревматоидный артрит

Рекомендуется начинать лечение препаратом Сандиммун Неорал в течение 12-недельного периода. На протяжении первых 6 нед лечения рекомендуемая доза составляет 2,5 мг/кг/сут внутрь, разделенная на 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточную дозу можно постепенно повысить, если позволяет переносимость, но не более чем до 4 мг/кг/сут. Сандиммун Неорал нужно отменить, если после 3 мес лечения не отмечено улучшения состояния пациента при применении максимальной разрешенной или переносимой дозы.

Для поддерживающей терапии дозу следует титровать индивидуально, в зависимости от переносимости. Сандиммун Неорал можно назначать в сочетании с кортикостероидами в низких дозах. Возможно фармакодинамическое взаимодействие между циклоспорином и НПВП, поэтому такую комбинацию следует применять с осторожностью.

Данные о долгосрочном применении циклоспорина для лечения ревматоидного артрита в настоящее время ограничены. Таким образом, рекомендуется осуществлять повторное обследование пациентов после 6 мес поддерживающей терапии и продолжать ее исключительно при условии, что польза от лечения превышает риски.

Нефротический синдром

Для индукции ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг для детей, разделенная на 2 приема, при условии что, за исключением протеинурии, почечная функция является нормальной. Для пациентов с нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут внутрь.

При очаговом сегментарном гломерулосклерозе может быть полезной комбинация препарата Сандиммун Неорал и кортикостероидов в низких дозах.

Препарат Сандиммун Неорал необходимо отменить, если эффект отсутствует в течение 3 мес применения при лечении гломерулонефрита с минимальными изменениями и очагового сегментарного гломерулосклероза или 6 мес — по поводу мембранозного гломерулонефрита.

Для поддерживающего лечения максимальная рекомендуемая доза составляет 5 мг/кг/сут внутрь для взрослых или 6 мг/кг/сут внутрь для детей. Дозы следует постепенно индивидуально снизить в зависимости от показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (в первую очередь креатинин плазмы крови) до самого низкого эффективного уровня. Данные о применении циклоспорина для долгосрочного лечения нефротического синдрома ограничены. Однако в ходе клинических исследований пациенты получали лечение в течение 1–2 лет. Долгосрочное лечение можно применить, если отмечено значительное уменьшение протеинурии при сохранении нормального клиренса креатинина и при условии обеспечения адекватных мер предосторожности.

Перевод пациентов с трансплантатами с приема препарата Сандиммун мягкие желатиновые капсулы или р-р оральный на прием препарата Сандиммун Неорал

Всасывание циклоспорина из пероральных лекарственных форм препарата Сандиммун очень вариабельно, а взаимосвязь между дозой препарата Сандиммун и экспозицией циклоспорина (AUC) имеет нелинейный характер. Наоборот, при применении препарата Сандиммун Неорал всасывание циклоспорина менее вариабельно, а взаимосвязь между C_min и экспозицией значительно теснее, чем при применении препарата Сандиммун.

При переводе пациентов с приема препарата Сандиммун на прием препарата Сандиммун Неорал рекомендуется начальный перерасчет дозы в соотношении 1 мг:1 мг с последующим титрованием дозы в случае необходимости. Доступные данные подтверждают, что после такого перерасчета в соотношении 1 мг:1 мг достигаются сравнимые C_min циклоспорина в цельной крови, благодаря чему поддерживается достаточная иммуносупрессия. У многих пациентов могут быть отмечены высокие максимальные (пиковые) концентрации (C_max) и повышение экспозиции препарата (AUC). У небольшой части пациентов при переводе с препарата Сандиммун на Сандиммун Неорал могут возникать головная боль и парестезии, связанные, как полагают, с увеличением экспозиции циклоспорина. Однако других побочных явлений, включая нарушение функции почек, обусловленных такими изменениями фармакокинетических показателей на фоне длительного лечения, не зарегистрировано. У небольшой доли пациентов эти изменения могут быть более выраженными и приобретать клиническое значение. Их степень зависит в основном от индивидуальной способности абсорбировать циклоспорин из препарата Сандиммун, принимаемого ранее. У таких пациентов следует прибегнуть к снижению дозы, чтобы достичь надлежащего диапазона C_min.

Данные долгосрочного клинического наблюдения пациентов с трансплантатами почки показали, что у значительной части участников, которые сначала принимали Сандиммун, поддерживающая терапия препаратом Сандиммун Неорал может продолжаться с применением тех же доз, что и при приеме препарата Сандиммун.

Всех пациентов необходимо наблюдать согласно нижеприведенным рекомендациям.

1. До перевода (то есть на фоне приема препарата Сандиммун). Определение C_min циклоспорина, уровня креатинина в плазме крови и АД.

2. День 1-й. Перевод пациента на такую же суточную дозу препарата Сандиммун Неорал, в которой раньше принимали Сандиммун для перорального применения (то есть в соотношении 1 мг:1 мг).

3. Дни 4–7-й после перевода. Контрольный визит к врачу для определения C_min циклоспорина, уровня креатинина в плазме крови и АД.

4. Следующий контроль. В зависимости от данных обследования, проведенного на 4–7-й день, может возникнуть потребность в назначении следующих визитов к врачу (например на 2-ю и 4-ю неделю) в течение первых 12 нед после перевода пациента на Сандиммун Неорал. Во время визитов к врачу необходимо определять C_min циклоспорина, уровень креатинина в плазме крови и АД и в зависимости от этих показателей проводить соответствующую коррекцию дозы.

Перевод пациентов без трансплантатов (то есть с псориазом, атопическим дерматитом, ревматоидным артритом, нефротическим синдромом) с приема препарата Сандиммун мягкие желатиновые капсулы или р-р оральный на прием препарата Сандиммун Неорал

Всасывание циклоспорина из пероральных лекарственных форм препарата Сандиммун очень вариабельно, а взаимосвязь между дозой препарата Сандиммун и экспозицией циклоспорина (AUC) имеет нелинейный характер. Наоборот, при применении препарата Сандиммун Неорал всасывание циклоспорина менее вариабельно.

После перевода с приема препарата Сандиммун на прием препарата Сандиммун Неорал в эквивалентных дозах могут наблюдаться высокие максимальные (пиковые) концентрации (C_max) и увеличение экспозиции препарата (AUC). У небольшого процента пациентов эти изменения могут быть более выраженными и приобретать клиническое значение. Их степень зависит в основном от индивидуальной способности абсорбировать циклоспорин из препарата Сандиммун, принимаемого ранее. Поэтому необходимо оценить клиническое состояние каждого пациента до начала терапии препаратом Сандиммун Неорал.

Если хоть малейшая потеря эффекта может вызвать существенный риск для пациента (например при ревматоидном артрите), рекомендуется перерасчет дозы в соотношении 1 мг:1 мг при переводе больного с приема препарата Сандиммун на прием препарата Сандиммун Неорал. Другим пациентам рекомендуется сначала назначить препарат Сандиммун Неорал в низкой начальной дозе с соответствующим ее титрованием в зависимости от клинического ответа, уровня креатинина в плазме крови и АД.

У всех пациентов, которые осуществляют переход с пересчетом дозы в соотношении 1 мг:1 мг, требуется мониторинг согласно нижеприведенными рекомендациями.

1. До перевода (то есть на фоне приема препарата Сандиммун). Определение уровня креатинина в плазме крови и АД.

2. День 1-й. Перевод пациента на такую же суточную дозу препарата Сандиммун Неорал, в которой раньше принимали Сандиммун для преорального применения (то есть в соотношении 1 мг:1 мг).

3. Неделя 2-я. Определение уровня креатинина в плазме крови и АД и рассмотрение возможности снижения дозы препарата Сандиммун Неорал, если показатели существенно превышают уровень до перехода.

4. Неделя 4-я. Определение уровня креатинина в плазме крови и АД и рассмотрение возможности снижения дозы препарата Сандиммун Неорал, если показатели существенно превышают уровень до перехода.

5. Неделя 8-я. Определение уровня креатинина в плазме крови и АД и рассмотрение возможности снижения дозы препарата Сандиммун Неорал, если показатели существенно превышают уровень до перехода.

6. Неделя 12-я. Определение уровня креатинина в плазме крови и АД и рассмотрение возможности снижения дозы препарата Сандиммун Неорал, если показатели существенно превышают уровень до перехода.

Если, по данным нескольких определений, уровень креатинина в плазме крови повышается более чем на 30% относительно уровня до начала лечения препаратом Сандиммун, дозу препарата Сандиммун Неорал следует снизить.

Переход с одной лекарственной формы циклоспорина для приема внутрь на другую

Переход с одной лекарственной формы циклоспорина для приема внутрь на другую следует осуществлять с осторожностью и под наблюдением специалиста. Введение новой лекарственной формы должно сопровождаться мониторингом уровня циклоспорина в крови и обеспечивать уровень, зарегистрированный до перехода.

Применение

Общую суточную дозу препарата Сандиммун Неорал мягкие желатиновые капсулы необходимо всегда распределять на 2 приема. Сандимун Неорал мягкие желатиновые капсулы следует принимать вместе с небольшим количеством воды и глотать целиком, не разжевывая. Учитывая возможность взаимодействия с системой Р450-зависимых ферментов, не следует употреблять грейпфрут или грейпфрутовый сок в течение 1 ч до приема препарата.

Применение при лечении детей. Отсутствуют доступные данные о применении препарата Сандиммун Неорал при лечении новорожденных. Однако реципиенты трансплантатов, начиная с 3-месячного возраста, принимали циклоспорин в рекомендуемой дозе, при этом особых проблем не возникало, хотя при применении доз, превышающих верхнюю границу рекомендуемого диапазона, у детей отмечали более выраженную склонность к развитию задержки жидкости, судорог и АГ. Эти явления проходят после снижения дозы.

Применение при лечении пациентов пожилого возраста. Опыт применения препарата Сандиммун Неорал у пациентов пожилого возраста ограничен. Однако сообщений об особых проблемах, возникавших после приема циклоспорина в рекомендуемой дозе, не поступало. Факторы, которые иногда являются связанными с возрастом, в частности нарушение функции почек, делают необходимым тщательное наблюдение и могут вызвать потребность в коррекции дозы.

При проведении клинических исследований применения циклоспорина при ревматоидном артрите доля пациентов, возраст которых составлял 65 лет или больше, достигла 17,5%. После 3–4 мес терапии эти пациенты были более склонны к развитию систолической АГ и повышению уровня креатинина в плазме крови, который превышает базовые значения на ≥50%.

Клинические исследования препарата Сандиммун Неорал среди реципиентов трансплантата и пациентов с псориазом не включали достаточного количества участников в возрасте ≥65 лет для того, чтобы сделать выводы о разнице их ответа от ответа участников молодого возраста. В целом, выбор дозы у пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью, принимая во внимание более высокую частоту снижения функции печени, почек или сердца, наличие сопутствующего заболевания или терапии. Лечение обычно следует начинать с применения дозы, которая находится на нижней границе диапазона доз.

Повышенная чувствительность к циклоспорину или любым вспомогательным веществам препарата.

Препарат противопоказан:

– пациентам с псориазом и атопическим дерматитом с нарушением функции почек с неконтролируемой АГ, неконтролируемой инфекцией или со злокачественными новообразованиями любого типа, кроме тех, которые поражают кожу;

– пациентам с ревматоидным артритом с нарушением функции почек, неконтролируемой АГ, некотролируемой инфекцией или злокачественными новообразованиями любого типа;

– пациентам с нефротическим синдромом с неконтролируемой АГ, неконтролируемой инфекцией или злокачественными новообразованиями любого типа.

Одновременное применение такролимуса.

Одновременное применение розувастатина.

Сандиммун Неорал не следует применять для лечения ревматоидного артрита у пациентов в возрасте до 18 лет.

Много побочных реакций, связанных с применением циклоспорина, зависят от режима дозирования и носят обратимый характер при снижении дозы. диапазон побочных реакций в целом одинаков при различных показаниях, хотя существуют различия в частоте и тяжести. у больных, перенесших трансплантацию, вследствие необходимости применения высшей начальной дозы и большей продолжительности поддерживающей терапии побочные эффекты отмечают чаще, и они обычно более выражены, чем у больных с другими показаниями к применению.

Инфекции и инвазии. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в которые включен циклоспорин, повышается риск развития вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций. Возможно возникновение генерализованных и локальных инфекций, а также обострение инфекционных заболеваний, отмечавшихся до начала лечения. Реактивация полиомавирусных инфекций может привести к развитию нефропатии (PVAN), связанной с полиомавирусом или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, связанной с JC-вирусом (PML). Сообщалось о серьезных и/или летальных случаях.

В длительном постмаркетинговом исследовании у пациентов с трансплантатами солидных органов зафиксированы следующие наиболее серьезные побочные реакции: очень часто — инфекции верхних и нижних дыхательных путей, включая бронхиолит, инфекции мочевыводящих путей, цитомегаловирусная инфекция; часто — сепсис, герпетическая и кандидозная инфекции.

Новообразования доброкачественные, злокачественные и неустановленной этиологии (включая кисты и полипы). У пациентов, применяющих иммуносупрессивные препараты, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в которые включен циклоспорин, повышается риск развития лимфом или лимфопролиферативных расстройств и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Частота развития злокачественных новообразований повышается с возрастанием интенсивности и продолжительности терапии. Некоторые злокачественные опухоли могут приводить к летальному исходу.

В длительном постмаркетинговом исследовании отмечены такие побочные реакции: часто — папилломы кожи, базально-клеточная и плоскоклеточная карцинома кожи, дерматоз Боуэна, лимфопролиферативные заболевания; нечасто — себорейный кератоз, меланома, плоскоклеточная карцинома.

Нежелательные эффекты приведены согласно частоте возникновения (начиная с отмечаемых наиболее часто) и определяются как: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, 1/10); нечасто (≥1/1000, 1/100); редко (≥1/10 000, 1/1000); очень редко (1/10 000), частота неизвестна, включая отдельные случаи.

Со стороны крови и лимфатической системы: часто — лейкопения; нечасто — анемия, тромбоцитопения; редко — микроангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитический уремический синдром; частота неизвестна — тромботическая микроангиопатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Со стороны обмена веществ и питания: очень часто — гиперлипидемия, гиперхолестеринемия; часто — анорексия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия; редко — гипергликемия.

Со стороны нервной системы: очень часто — тремор, головная боль, включая мигрень; часто — парестезия; нечасто — признаки энцефалопатии, такие как судороги, спутанность сознания, дезориентация, замедленность реакций, возбуждение, бессонница, нарушение зрения, корковая слепота, кома, парезы, мозжечковая атаксия; редко — моторная полинейропатия; очень редко — отек диска зрительного нерва, включая отек сосочка, с возможным снижением зрения вследствие доброкачественной внутричерепной гипертензии; частота неизвестна — энцефалопатия, включая синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто — АГ; часто — приливы.

Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, рвота, дискомфорт в животе, боль в животе, диарея, гиперплазия десен, пептическая язва; редко — панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: часто — нарушение функции печени, гепатотоксичность; частота неизвестна — желтуха, гепатит, печеночная недостаточность, иногда — с летальным исходом.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто — гирсутизм; часто — гипертрихоз, акне; нечасто — аллергические высыпания.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные спазмы, миалгия; редко — мышечная слабость, миопатия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто — нарушение функции почек.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — нарушение менструального цикла, гинекомастия.

Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — утомляемость; нечасто — отеки, увеличение массы тела.

Другие нежелательные побочные реакции по данным пострегистрационного наблюдения

Поступали запрашиваемые и спонтанные сообщения о случаях гепатотоксичности и поражения печени, в том числе холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности у пациентов, принимавших циклоспорин. В большинстве случаях речь шла о пациентах, у которых были значимые сопутствующие заболевания, основные патологические состояния и другие факторы риска, включая инфекционные осложнения и одновременное лечение препаратами с гепатотоксическим потенциалом. В некоторых случаях, преимущественно у пациентов с трансплантатами, сообщалось о летальных исходах.

У пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина, включая циклоспорин и схемы лечения, содержащие циклоспорин, повышен риск возникновения острой или хронической нефротоксичности. Данные сообщения поступали при проведении клинических испытаний препарата Сандиммун Неорал и в пострегистрационный период. Информировали о нарушении ионного гемостаза, таком как гиперкалиемия, гипомагнезиемия, гипоурикемия, которые в основном возникают в течение первого месяца лечения. В некоторых случаях сообщали о возникновении хронических морфологических изменений, таких как артериолярный гиалиноз, тубулярная атрофия, интерстициальный фиброз.

Сандиммун неорал должен назначать только врач, имеющий опыт проведения иммуносупрессивной терапии и возможность обеспечить выполнение необходимых дополнительных обследований (регулярное полное объективное исследование, контроль ад, лабораторные исследования). пациенты, перенесшие трансплантацию и принимающие сандиммун неорал, должны находиться только в тех медицинских учреждениях, которые обеспечены необходимым лабораторным и медицинским оборудованием. врачу, ответственному за проведение поддерживающей терапии, следует предоставить всю информацию, необходимую для правильного ухода за пациентом.

Подобно другим иммуносупрессантам, циклоспорин повышает риск развития лимфом и других злокачественных опухолей, в частности опухолей кожи. Есть основания считать, что повышенный риск связан со степенью и продолжительностью иммуносупрессии, а не с применением конкретных средств.

Поэтому лечение по режиму, включающему несколько иммуносупрессантов (в том числе циклоспорин), следует применять с осторожностью, поскольку это может привести к развитию лимфопролиферативных нарушений и опухолей солидных органов, иногда с летальным исходом.

Учитывая потенциальный риск возникновения злокачественных новообразований кожи, пациентам, принимающим Сандиммун Неорал, в частности тем, кто лечится по поводу псориаза или атопического дерматита, необходимо рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечных лучей и не применять одновременно облучение ультрафиолетовыми лучами В или PUVA-фотохимиотерапию. Как и в случае приема других иммунодепрессантов, применение циклоспорина приводит к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, нередко с участием оппортунистических патогенов. У пациентов, которые получают циклоспорин, выявлена активация латентной инфекции полиомавируса, которая может привести к возникновению нефропатии, связанной с полиомавирусом (PVAN), — в частности БК (бацилла Коха)-вирусной нефропатии (BKVN) или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с JC-вирусом (PML). Эти проблемы часто вторичны относительно высокой иммуносупрессии и должны рассматриваться в дифференциальной диагностике у пациентов с иммуносупрессией с ухудшением функции почек или неврологическим симптомом. Сообщали о серьезных и/или летальных случаях. Нужно использовать эффективные профилактические и терапевтические стратегии, особенно у пациентов, которые нуждаются в многократной длительной иммуносупрессивной терапии. В течение первых нескольких недель лечения препаратом Сандиммун Неорал частым и потенциально серьезным осложнением является повышение уровней плазменного креатинина и мочевины. Эти функциональные изменения зависят от дозы и имеют обратимый характер, обычно показатели возвращаются к нормальным значениям со снижением дозы. У некоторых пациентов длительное применение препарата может привести к появлению структурных изменений в почках (например к интерстициальному фиброзу), которые следует отличать от признаков хронического отторжения у пациентов с трансплантированной почкой.

Сандиммун Неорал также может вызывать дозозависимое повышение уровня билирубина в плазме крови, которое имеет обратимый характер, иногда — повышение уровня ферментов печени. Имеются запрашиваемые и спонтанные сообщения о гепатотоксичности и поражениях печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и печеночную недостаточность, у пациентов, получавших лечение циклоспорином. Большинство сообщений касались лиц со значимыми сопутствующими заболеваниями, основными патологическими состояниями и другими одновременно действующими факторами, в том числе инфекционными осложнениями и сопутствующим медикаментозным лечением с потенциалом гепатотоксичности. В некоторых случаях, преимущественно у пациентов с трансплантатами, сообщалось о летальных исходах. Нужно проводить регулярный контроль соответствующих показателей функции печени и почек, при необходимости снизить дозу в случае отклонений этих показателей от нормы. Необходимо особенно тщательно контролировать функцию почек у пациентов пожилого возраста. Уровень циклоспорина в крови лучше определять с использованием специфических моноклональных антител (определение количества неизмененного препарата). Однако можно применять и высокоэффективную жидкостную хроматографию (также для определения количества неизмененного препарата). При количественном определении в плазме или сыворотке крови нужно применять стандартный метод разделения (время и температура). У реципиентов с трансплантированной печенью контроль уровня циклоспорина в крови в начале лечения нужно проводить с помощью или только специфических моноклональных антител, или параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител для того, чтобы обеспечить соответствующую степень иммуносупрессии. Также нужно помнить, что уровень циклоспорина в крови, плазме или сыворотке крови является лишь одним из многих факторов, которые влияют на клиническое состояние пациента. Поэтому результаты следует рассматривать лишь как рекомендации к лечению в контексте целого ряда других клинических и биохимических показателей.

Во время терапии препаратом Сандиммун Неорал необходимо регулярно контролировать АД. Если выявлена АГ, следует провести соответствующее лечение для снижения АД.

Были отдельные сообщения о лечении препаратом Сандиммун Неорал, связанные с незначительным повышением уровня липидов в крови, которое имело обратимый характер; уровень липидов необходимо измерять до и через месяц после начала лечения. В случае выявления повышенного уровня липидов необходимо уменьшить долю жиров в рационе и, если необходимо, дозу препарата снижают.

При приеме циклоспорина существует риск возникновения гиперкалиемии, особенно у пациентов с почечной дисфункцией. С осторожностью назначают циклоспорин в сочетании с калийсберегающими препаратами (например с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II) или лекарственными средствами, содержащими калий, или пациентам, которые находятся на диете, богатой калием. В таких случаях рекомендуется контролировать уровень калия.

Прием циклоспорина повышает экскрецию магния, что может привести к развитию симптоматической гипомагниемии, прежде всего в перитрансплантационный период. В перитрансплантационный период рекомендуется контролировать уровень магния в плазме крови, прежде всего — если отмечены неврологические симптомы. Если необходимо, дополнительно следует назначить препараты магния. Лечение больных с гиперурикемией следует проводить с осторожностью.

Во время лечения циклоспорином вакцинация может оказаться менее эффективной, а также рекомендуется избегать применения живых аттенуированных вакцин.

Осторожность необходима при одновременном назначении циклоспорина и лерканидипина. Циклоспорин может повышать концентрации в крови одновременно введенных лекарственных средств, являющихся субстратами Р-гликопротеина (Pgp), таких как алискирен.

Циклоспорин может повышать риск развития доброкачественной внутричерепной гипертензии. Пациентов, у которых присутствуют признаки повышения внутричерепного давления, необходимо обследовать и в случае установления диагноза доброкачественной внутричерепной гипертензии отменить циклоспорин, учитывая возможный риск перманентной потери зрения. Сандиммун Неорал содержит гидрогенизированное касторовое масло полиоксил 40, что может привести к желудочным расстройствам и диарее.

Пероральные лекарственные формы препарата Сандиммун Неорал содержат около 12% (об.) этанола. Доза 500 мг препарата Сандиммун Неорал содержит 500 мг этанола, что является эквивалентом приблизительно 15 мл пива или 5 мл вина. Это может повредить пациентам с алкогольной зависимостью. Также этот факт следует учитываться при лечении беременных или кормящих грудью женщин, пациентов с заболеваниями печени или эпилепсией, а также при применении препарата у детей.

Существуют различия в биодоступности между различными пероральными лекарственными формами циклоспорина, однако препарат Сандиммун Неорал мягкие желатиновые капсулы является биоэквивалентным препарату Сандиммун Неорал р-р оральный.

Дополнительные меры предосторожности при не связанных с трансплантатами показаниях

Пациентам с нарушением функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом с приемлемой степенью почечной недостаточности), неконтролируемой АГ, неконтролируемыми инфекциями или злокачественными опухолями любого типа не следует принимать циклоспорин.

Дополнительные меры предосторожности при нефротическом синдроме

Поскольку Сандиммун Неорал может влиять на функцию почек, необходимо проводить частые оценки почечной функции, а если уровень креатинина в плазме крови остается повышенным более чем на 30% относительно исходного уровня, по результатам более чем одного исследования, следует снизить дозу препарата Сандиммун Неорал на 25–50%. Пациентам с нарушением функции почек на исходном уровне сначала следует назначить дозу 2,5 мг/кг/сут и осуществлять очень тщательный мониторинг.

У некоторых пациентов могут возникнуть трудности с определением индуцированной препаратом Сандиммун Неорал почечной дисфункции из-за изменения функции почек, вызванной собственно нефротическим синдромом. Этим объясняется, почему в редких случаях ассоциированные с препаратом Сандиммун Неорал структурные изменения в почках происходят без повышения уровня креатинина в плазме крови. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии почки у пациентов со стероидзависимой нефропатией с минимальными изменениями, у которых терапия препаратом Сандиммун Неорал длилась более 1 года.

Время от времени поступали сообщения о возникновении злокачественных опухолей (включая лимфому Ходжкина) у пациентов с нефротическим синдромом, получавших лечение иммуносупрессантами (включая циклоспорин).

При терапии препаратом Сандиммун Неорал у пациентов с нефротическим синдромом требуется тщательный мониторинг функции почек и последующее наблюдение. Сандиммун Неорал следует применять исключительно при условии наличия необходимой экспертизы и адекватного оборудования, лабораторных и вспомогательных медицинских ресурсов.

Дополнительные меры предосторожности при ревматоидном артрите

Поскольку Сандиммун Неорал может влиять на функцию почек, необходимо достоверно определить исходный уровень креатинина в плазме крови по результатам не менее 2 исследований до начала лечения и осуществлять мониторинг уровня креатинина в плазме крови с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 мес терапии и 1 раз в месяц в дальнейшем. После 6 мес терапии уровень креатинина в плазме рекомендуется определять каждые 4–8 нед в зависимости от стабильности заболевания, одновременного медикаментозного лечения и сопутствующих заболеваний. Более частые исследования необходимы при повышении дозы препарата Сандиммун Неорал или после начала одновременного лечения НПВП или повышении их доз. Поскольку фармакодинамическое взаимодействие между циклоспорином и НПВП может вызвать нежелательное воздействие на функцию почек, следует соблюдать осторожность, продолжая терапию НПВП.

Если уровень креатинина в плазме крови остается повышенным более чем на 30% относительно исходного уровня, по результатам более чем одного исследования, дозу препарата Сандиммун Неорал следует снизить. Если уровень креатинина в плазме повышается более чем на 50%, снижение дозы на 50% является обязательным. Эти рекомендации являются применимыми, даже если уровень креатинина остается в пределах нормального диапазона. Если снижение дозы не обеспечивает успешного снижения уровня креатинина в течение 1 мес, лечение препаратом Сандиммун Неорал следует прекратить.

Отмена препарата также может потребоваться, если АГ, возникшая на фоне терапии препаратом Сандиммун Неорал, не поддается контролю с помощью соответствующей антигипертензивной терапии.

Комбинацию НПВП и циклоспорина следует применять у пациентов с ревматоидным артритом с осторожностью и при особо тщательном мониторинге функции почек, как это описано выше.

Поскольку гепатотоксичность является потенциальным побочным эффектом НПВП, рекомендуется регулярный мониторинг функции печени, если препарат Сандиммун Неорал назначают пациентам с ревматоидным артритом одновременно с этими лекарственными средствами.

При применении терапии циклоспорином у пациентов с ревматоидным артритом требуется тщательный мониторинг и последующее наблюдение. Сандиммун Неорал следует применять исключительно при условии наличия необходимой экспертизы и адекватного оборудования, лабораторных и вспомогательных медицинских ресурсов.

У пациентов с ревматоидным артритом отмечают повышенную частоту возникновения злокачественных опухолей по сравнению с общей популяцией. Применение болезнь-модифицирующих препаратов дополнительно повышает риск развития злокачественных новообразований. Повышение частоты возникновения рака вследствие применения циклоспорина при лечении ревматоидного артрита по сравнению с применением других болезнь-модифицирующих препаратов не доказано. Как и при применении других иммуносупрессивных лекарственных средств (в том числе циклоспорина), следует учитывать повышенный риск лимфопролиферативных нарушений. Особой осторожности требует применение препарата Сандиммун Неорал в комбинации с метотрексатом.

Дополнительные меры предосторожности при псориазе

Перед началом терапии следует провести тщательный дерматологический и физикальный медицинский осмотр, включая определение АД и функции почек не менее 2 раз, чтобы точно оценить исходное состояние больного.

Поскольку Сандиммун Неорал может влиять на функцию почек, необходимо достоверно определить исходный уровень креатинина в плазме крови по результатам не менее двух исследований до начала лечения и осуществлять мониторинг уровня креатинина в плазме крови с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 мес терапии.

В дальнейшем, если уровень креатинина остается стабильным, обследование следует проводить с месячным интервалом. Если уровень креатинина в плазме крови повышается и остается повышенным более чем на 30% относительно исходного уровня, по результатам более чем одного исследования, дозу препарата Сандиммун Неорал следует снизить на 25–50%. Эти рекомендации являются применимыми, даже если показатели креатинина остаются в пределах нормального диапазона. Если снижение дозы не обеспечивает успешного снижения уровня креатинина в течение 1 мес, лечение препаратом Сандиммун Неорал следует прекратить.

Прекращение терапии препаратом Сандиммун Неорал также рекомендуется, если АГ, возникшую на фоне лечения препаратом Сандиммун Неорал, не удается контролировать с помощью соответствующих лекарственных средств.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить исключительно при наличии инвалидизирующих форм псориаза и при особо тщательном мониторинге функции почек. Существует ограниченный опыт применения препарата Сандиммун Неорал у детей с псориазом. Сообщалось о развитии злокачественных новообразований (в частности кожи) у пациентов с псориазом, получавших циклоспорин как стандартное иммуносупрессивное терапевтическое средство. Нетипичные для псориаза кожные очаги, подобные злокачественным или предраковым изменениям, подлежат биопсии до начала лечения препаратом Сандиммун Неорал. Пациенты со злокачественными или предраковыми изменениями кожи должны принимать препарат Сандиммун Неорал только после соответствующего лечения кожных очагов и если другие варианты успешной терапии отсутствуют.

У некоторых пациентов с псориазом, получавших препарат Сандиммун Неорал, возникали лимфопролиферативные нарушения. Они исчезали после быстрой отмены препарата.

Пациенты, которые принимают препарат Сандиммун Неорал, не должны одновременно применять облучение ультрафиолетовыми лучами В или PUVA-фотохимиотерапию.

Лечение препаратом Сандиммун Неорал и мониторинг следует проводить под наблюдением дерматолога, который имеет опыт лечения тяжелых заболеваний кожи.

Дополнительные меры предосторожности при атопическом дерматите

Перед началом терапии следует провести тщательный дерматологический и физикальный медицинский осмотр, включая определение АД и функции почек не менее 2 раз, чтобы точно оценить исходное состояние больного.

Поскольку Сандиммун Неорал может влиять на функцию почек, необходимо достоверно определить исходный уровень креатинина в плазме крови по результатам не менее двух исследований до начала лечения и осуществлять мониторинг уровня креатинина в плазме крови с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 мес терапии.

В дальнейшем, если уровень креатинина остается стабильным, обследование следует проводить с месячным интервалом. Если уровень креатинина в плазме крови повышается и остается повышенным более чем на 30% относительно исходного уровня, по результатам более чем одного исследования, дозу препарата Сандиммун Неорал следует снизить на 25–50%. Эти рекомендации являются применимыми, даже если показатели остаются в пределах нормального диапазона. Если снижение дозы не обеспечивает успешного снижения уровня креатинина в течение 1 месяца, лечение препаратом Сандиммун Неорал следует прекратить. Прекращение терапии препаратом Сандиммун Неорал также рекомендуется, если АГ, возникшую на фоне лечения им, не удается контролировать с помощью соответствующих лекарственных средств.

Опыт применения препарата Сандиммун Неорал у детей с атопическим дерматитом ограничен.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить исключительно при наличии инвалидизирующих форм атопического дерматита и при особо тщательном мониторинге функции почек.

Доброкачественная лимфаденопатия часто ассоциируется с обострениями при атопическом дерматите и всегда проходит спонтанно или при общем улучшении течения заболевания.

При лимфаденопатии, которую выявляют на фоне лечения циклоспорином, требуется регулярный мониторинг.

Если лимфаденопатия сохраняется, несмотря на снижение активности заболевания, необходимо провести биопсию как меру предосторожности для подтверждения отсутствия лимфомы. Перед тем как начинать лечение препаратом Сандиммун Неорал, следует дать больному излечиться от вызванной вирусом простого герпеса активной инфекции, но при такой инфекции не обязательно требуется отмена препарата, если она возникает на фоне лечения (кроме тяжелых инфекций).

Инфекции кожи, вызванные Staphylococcus aureus, не являются абсолютным противопоказанием к терапии препаратом Сандиммун Неорал, но требуют лечения соответствующими антибактериальными средствами. Следует избегать приема внутрь эритромицина, который, как известно, обладает способностью повышать концентрацию циклоспорина в крови, или при отсутствии альтернативы рекомендуется тщательный мониторинг уровня циклоспорина в крови, функции почек и побочных эффектов циклоспорина.

Пациенты, которые принимают препарат Сандиммун Неорал, не должны одновременно применять облучение ультрафиолетовыми лучами В или PUVA-фотохимиотерапию.

Лечение препаратом Сандиммун Неорал и мониторинг следует проводить под наблюдением дерматолога, который имеет опыт лечения тяжелых заболеваний кожи.

Применение препарата в педиатрии при не связанных с трансплантацией показаниях

За исключением лечения нефротического синдрома, адекватный опыт применения препарата Сандиммун Неорал отсутствует; его применение у детей в возрасте до 16 лет по не связанным с трансплантацией показаниям, кроме нефротического синдрома, не может быть рекомендовано.

Применение в период беременности и кормления грудью. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность у крыс и кроликов.

Опыт применения препарата Сандиммун Неорал у беременных ограничен. У беременных, применяющих иммунодепрессанты после перенесенной трансплантации, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в состав которых входит циклоспорин, существует повышенный риск преждевременных родов (37 нед).

Проведено ограниченное количество наблюдений среди детей в возрасте до 7 лет, подвергавшихся воздействию циклоспорина in utero. У них отмечена нормальная функция почек и АД.

Однако среди беременных не проводили исследований, контролируемых надлежащим образом. Поэтому Сандиммун Неорал не следует применять в период беременности, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Циклоспорин проникает в грудное молоко. Женщины, применяющие Сандиммун Неорал, не должны кормить грудью.

Дети. Отсутствуют доступные данные о применении препарата Сандиммун Неорал при лечении новорожденных. Однако реципиенты трансплантатов, начиная с 3-месячного возраста, принимали циклоспорин в рекомендуемой дозе, при этом особых проблем не возникало, хотя при применении в дозах, превышающих верхнюю границу рекомендуемого диапазона, у детей отмечали более выраженную склонность к развитию задержки жидкости, судорог и АГ. Эти явления проходят после снижения дозы.

За исключением лечения нефротического синдрома, адекватный опыт применения препарата Сандиммун Неорал отсутствует; его применение у детей в возрасте до 16 лет по не связанным с трансплантацией показаниям, кроме нефротического синдрома, не может быть рекомендовано.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Данные о влиянии препарата Сандиммун Неорал на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами отсутствуют.

Пищевые взаимодействия. при одновременном применении грейпфрутового сока отмечено повышение биодоступности циклоспорина.

Лекарственные взаимодействия. Ниже перечислены препараты, для которых взаимодействия задокументированы и считаются клинически значимыми.

Как известно, ряд препаратов повышает или снижает концентрацию циклоспорина в плазме или цельной крови путем ингибирования или индукции действия ферментов, особенно CYP 3A4, участвующих в метаболизме циклоспорина. Также циклоспорин является ингибитором CYP 3A4 и конечным переносчиком Pgp для многих лекарственных препаратов. Это может повышать плазменные концентрации одновременно применяемых лекарственных препаратов, являющихся субстратами CYP 3A4 или Pgp.

Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина. Барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, нафциллин, сульфадимидин в/в; орлистат, рифампицин, октреотид, пробукол, препараты, содержащие зверобой обычный, тиклопидин, сульфинпиразон, тербинафин, бозентан.

Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина. Антибиотики-макролиды (например эритромицин, азитромицин и кларитромицин); кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, дилтиазем, никардипин, верапамил, метоклопрамид, пероральные контрацептивы, даназол, метилпреднизолон (в высоких дозах), аллопуринол, амиодарон, холиевая кислота и ее производные, ингибиторы протеазы, иматиниб, колхицин, нефазодон.

Другие значимые лекарственные взаимодействия. Необходима осторожность при одновременном применении циклоспорина с другими препаратами, проявляющими нефротоксическое синергическое действие, например с аминогликозидами (включая гентамицин и тобрамицин), амфотерицин В, ципрофлоксацин, ванкомицин, триметоприм (+ сульфаметоксазол), ванкомицин, НПВП (включая диклофенак, напроксен и сулиндак), мелфалан, антагонисты гистаминовых Н₂-рецепторов (например циметидин, ранитидин), метотрексат.

Следует избегать сочетанного применения такролимуса, поскольку это повышает риск развития нефротоксичности.

Одновременное применение нифедипина и циклоспорина может привести к увеличению количества случаев гиперплазии десен по сравнению с применением только одного циклоспорина.

После одновременного применения циклоспорина и лерканидипина AUC лерканидипина увеличивается втрое, AUC циклоспорина — на 21%. Поэтому одновременное применение циклоспорина и лерканидипина рекомендуется назначать с осторожностью.

Циклоспорин — мощный ингибитор Pgp, который может вызвать повышение плазменных концентраций одновременно принимаемых лекарственных средств, являющихся субстратами Pgp, таких как алискирен. После одновременного введения циклоспорина и алискирена отмечено повышение C_max алискирена примерно в 2,5 раза и AUC — примерно в 5 раз. Однако фармакокинетический профиль циклоспорина не претерпевал существенных изменений. Рекомендуется осторожность при одновременном назначении циклоспорина и алискирена.

Установлено, что одновременное применение диклофенака и циклоспорина приводит к значительному повышению биодоступности диклофенака с возможным развитием почечной недостаточности, которая носит обратимый характер. Наиболее вероятно, что это повышение вызвано снижением высокого эффекта первого прохождения диклофенака. Одновременное применение циклоспорина и НПВП с низким эффектом первого прохождения (например ацетилсалициловая кислота), как правило, не связано с повышением их биодоступности.

Циклоспорин может также снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов) и этопозида.

У пациентов, получавших дигоксин, отмечали серьезную интоксикацию препаратами наперстянки в течение нескольких дней, когда начали лечение циклоспорином. Также сообщалось, что потенциально циклоспорин может усиливать такие токсические эффекты колхицина, как развитие миопатии и нейропатии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Если дигоксин или колхицин назначают одновременно с циклоспорином, необходимо проводить тщательный клинический мониторинг с целью раннего выявления проявлений токсичности дигоксина или колхицина и снизить дозу или отменить препарат.

При применении циклоспорина у пациентов, одновременно принимавших ловастатин, симвастатин, аторвастатин, правастатин и в редких случаях — флувастатин, при проведении постмаркетинговых исследований и согласно данным литературы сообщали о случаях развития миотоксичности, которые включали боль в мышцах и слабость, миозит и рабдомиолиз. При одновременном применении с циклоспорином доза этих статинов должна быть снижена в соответствии с указаниями, приведенными в информации о назначении. Терапия статинами может быть временно отменена или приостановлена у пациентов с симптомами миопатии или с факторами риска развития тяжелых нарушений функции почек, включая вторичную почечную недостаточность, развившуюся вследствие рабдомиолиза.

Одновременное применение циклоспорина и розувастатина противопоказано.

Повышение плазменного креатинина выявлено в исследованиях при сочетанном применении эверолимуса или сиролимуса и циклоспорина в полных дозах в форме микроэмульсии. Этот эффект часто носит обратимый характер при снижении доз циклоспорина. Эверолимус и сиролимус лишь незначительно влияют на фармакокинетику циклоспорина. Одновременное применение циклоспорина значительно повышает концентрацию эверолимуса и сиролимуса в крови.

С осторожностью следует назначать циклоспорин и калийсберегающие препараты (например калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II) или препараты, содержащие калий, так как это может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови.

При одновременном применении с бозентаном циклоспорин повышает уровень бозентана в плазме крови.

Циклоспорин также может повышать плазменные уровни репаглинида, тем самым повышая риск возникновения гипогликемии.

Рекомендации. Если одновременного применения препаратов с известным взаимодействием с циклоспорином нельзя избежать, необходимо придерживаться нижеприведенных рекомендаций.

Необходимо проводить тщательный мониторинг функции почек (в частности уровня креатинина в плазме крови) у пациентов, одновременно принимающих препараты, которые могут вызвать синергическую нефротоксичность. В случае значительного почечного нарушения следует снизить дозу другого препарата или рассмотреть альтернативное лечение.

Получены отдельные сообщения о том, что у реципиентов трансплантата отмечают нарушение функции почек, которое носит обратимый характер (связано с повышением уровня креатинина в плазме крови) и возникает после одновременного применения фибратов (например безафибрата, фенофибрата). Поэтому у таких пациентов необходимо тщательно контролировать функцию почек. В случае значительного нарушения функции почек следует отменить комбинированную терапию.

Препараты, которые, как известно, снижают или повышают биодоступность циклоспорина. У реципиентов, перенесших трансплантацию, следует часто определять уровень циклоспорина в крови, в частности в начале и конце лечения другими препаратами, в случае необходимости дозу Сандиммуна Неорала следует корректировать.

При показаниях, не связанных с трансплантацией, определение концентрации циклоспорина в крови является условным, поскольку взаимосвязь между уровнем препарата в крови и клиническими эффектами продемонстрирована менее четко. При одновременном применении препаратов, повышающих уровень циклоспорина в крови, более важное значение могут иметь регулярный контроль функции почек и тщательное наблюдение за появлением побочных эффектов циклоспорина, чем определение уровня циклоспорина в плазме крови.

Нифедипин. Следует избегать одновременного применения нифедипина у пациентов, у которых ранее при лечении циклоспорином развилась гиперплазия десен.

НПВП. Пациенты, применяющие НПВП с высоким эффектом первого прохождения (например диклофенак), должны принимать эти препараты в более низких дозах, чем больные, не применяющие Сандиммун Неорал. При одновременном приеме диклофенака и циклоспорина дозу диклофенака следует снизить примерно в 2 раза.

Дигоксин, колхицин, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы. Если любой из этих препаратов применяют одновременно с препаратом Сандиммун Неорал, необходимо проводить тщательный клинический мониторинг с целью раннего выявления проявлений токсичности и дальнейшего снижения дозы или отмены препарата.

Ld50 циклоспорина при приеме внутрь составляет 2,329 мг/кг у мышей, 1,480 мг/кг — у крыс и 1000 мг/кг — у кроликов. ld50 циклоспорина при в/в применении составляет 148 мг/кг — у мышей, 104 мг/кг — у крыс и 46 мг/кг — у кроликов.

Симптомы. Данные об острой передозировке циклоспорина ограничены. Пероральный прием дозы, превышающей 10 г (около 150 мг/кг), приводил к относительно незначительным клиническим последствиям, таким как рвота, сонливость, головная боль, тахикардия, и у некоторых пациентов — к относительно более выраженным обратимым нарушениям функции почек. Однако случайная парентеральная передозировка препарата у недоношенных новорожденных привела к тяжелой интоксикации.

Лечение. Во всех случаях передозировки следует провести симптоматическое лечение и общие поддерживающие мероприятия. В первые часы после передозировки может быть полезным вызвать рвоту и промыть желудок. Могут быть отмечены признаки нефротоксичности, которые должны исчезнуть после отмены препарата. Препарат практически не выводится при гемодиализе и недостаточно выводится при гемоперфузии с применением активированного угля. Сообщалось об АГ и судорогах у некоторых пациентов, которые принимали циклоспорин в дозах, которые выходили за пределы рекомендуемого диапазона, а также у пациентов с высокой C_min циклоспорина в крови. Следовательно, можно ожидать, что эти явления будут возникать при передозировке.

При температуре не выше 25 °с. жидкость в капсулах содержит маслянистые компоненты натурального происхождения, которые имеют тенденцию затвердевать при низкой температуре; при температуре ниже 20 °с препарат может принять желеобразную консистенцию, которая исчезает при повышении температуры до 30 °с. однако может остаться незначительное количество хлопьев или небольшой осадок. эти явления не влияют на эффективность и безопасность препарата.

Действующее вещество: ciclosporin;

1 капсула содержит 10 или 25, или 50, или 100 мг микроэмульсии циклоспорина;

Другие составляющие : масло касторовое полиэтоксилированное, гидрогенизированное; моно- и ди-триглицериды кукурузного масла; этанол безводный; пропиленгликоль; α-токоферол;

Оболочка капсул: желатин, пропиленгликоль, глицерин (85%), остаточные растворители, диоксид титана (Е 171), железа оксид черный (Е 172) – только для капсул 25 мг и 100 мг;

Чернила красные пищевые: кислота карминовая (Е 120), алюминия хлорид гексагидрат, гидроксид натрия, пропиленгликоль, гипромеллоза, спирт изопропиловый, вода очищенная.

Капсулы мягкие.

Основные физико-химические свойства:

Капсулы 10 мг – мягкие овальные желатиновые капсулы желто-белого цвета с надписью красного цвета NVR 10;

Капсулы 25 мг – мягкие овальные желатиновые капсулы серо-голубого цвета с надписью красного цвета NVR 25 mg;

Капсулы 50 мг – мягкие продолговатые желатиновые капсулы желто-белого цвета с надписью красного цвета NVR 50 mg;

Капсулы 100 мг – продолговатые мягкие желатиновые капсулы серо-голубого цвета с надписью красного цвета NVR 100 mg.

Содержимое капсул:

Прозрачная, от желтого до бледно-желтого цвета или от коричневато-желтого до бледного коричневато-желтого цвета жидкость.

Жидкость содержит маслянистые компоненты натурального происхождения, которые могут затвердевать при низкой температуре. Желевидные образования могут наблюдаться при температуре ниже 20 °C, исчезающих при температурах выше 30 °C. Незначительные хлопья или лёгкий осадок могут еще наблюдаться. Это не влияет на качество капсул.

Антинеопластические и иммуномодулирующие средства. Иммуносупрессанты. Ингибиторы кальциневрина. Циклоспорин.

Код ATX L04A D01.

Фармакодинамика

Циклоспорин (также известный как циклоспорин А) представляет собой циклический полипептид, включающий 11 аминокислот. Это сильнодействующий иммуносупрессивный препарат, у животных увеличивающий время жизни аллотрансплантатов кожи, сердца, почек, поджелудочной железы, костного мозга, тонкого кишечника и легких.

Исследования демонстрируют, что циклоспорин ингибирует развитие клеточно-опосредованных реакций, включая иммунитет в отношении аллотрансплантата, кожную чувствительность замедленного типа, экспериментальный аллергический энцефаломиелит, артрит, обусловленный адъювантом Фрейнда, реакцию «трансплантат против хозяина». антител. Циклоспорин блокирует лимфоциты в состоянии покоя в фазе G или на ранней фазе G1 клеточного цикла, ингибирует антигензависимое высвобождение лимфокинов активированными Т-лимфоцитами и угнетает на клеточном уровне продуцирование и высвобождение лимфокинов, в том числе интерлейкина 2F (фактор). Все имеющиеся данные свидетельствуют о специфическом и обратимом действии циклоспорина на лимфоциты. Он не приводит к нарушениям гемопоэза и не влияет на функцию фагоцитов, в отличие от цитостатиков. Таким образом, пациенты, принимающие циклоспорин после трансплантации, менее подвержены инфекционным заболеваниям, чем те, кто принимает другие иммуносупрессивные препараты.

Проведены успешные алогенные трансплантации солидных органов и костного мозга с применением циклоспорина для профилактики и лечения отторжения трансплантата и болезни трансплантат против хозяина у людей. Циклоспорин применялся как положительным вирусом гепатита С (HVC), так и HVC-отрицательным реципиентам трансплантатов печени. Положительные эффекты терапии циклоспорином также отмечены при лечении ряда патологий, имеющих установленную или возможную аутоиммунную природу.

Сандимун ^Неорал является преконцентратом микроэмульсии; действительная микроэмульсия, образующаяся сразу после контакта раствора с водой (в виде напитков или желудочного сока), уменьшает сменность фармакокинетических параметров; обеспечивается линейная зависимость между дозой и экспозицией циклоспорина.

Фармакокинетика

Всасывание

После приема препарата Сандимун Неорал^® пиковая концентрация циклоспорина в крови достигается через 1–2 часа. Абсолютная пероральная биодоступность циклоспорина при применении препарата Сандимун ^Неорал составляет 20-50%. При приеме препарата Сандимун ^Неорал с пищей с высоким содержанием жиров наблюдается снижение значений AUC и Cmax примерно на 13% и 33%. Зависимость между назначенной дозой и экспозицией (AUC) циклоспорина в диапазоне терапевтических доз линейна. Межсубъектная и интрасубъектная вариабельность значений AUC и Cmax составляет примерно 10–20%. При применении препарата Сандимун ^Неорал значения Cmax возрастают примерно на 59%, а биодоступность увеличивается примерно на 29% по сравнению с соответствующими показателями при применении препарата Сандимун. Имеющиеся данные показывают, что после перехода из приема препарата Сандимун, мягких желатиновых капсул, на прием препарата Сандимун ^Неорал в соотношении доз 1:1 минимальные концентрации в цельной крови сравнимы и остаются в пределах целевого терапевтического диапазона. Применение препарата Сандимун ^Неорал обеспечивает более выраженную линейную зависимость между дозой и экспозицией циклоспорина (AUCB). Это лекарственное средство по сравнению с Сандимуном обеспечивает более стабильный профиль всасывания, в меньшей степени зависимый от совместного еды и суточного ритма.

Распределение

Циклоспорин распределяется преимущественно в экстраваскулярном пространстве, средний объем распределения составляет 3,5 л/кг. В крови 33–47% препарата находится в плазме крови, 4–9% – в лимфоцитах, 5–12% – в гранулоцитах и 41–58% – в эритроцитах. В плазме крови примерно 90% циклоспорина связывается с белками, преимущественно с липопротеидами.

Биотрансформация

Циклоспорин активно биотрансформируется с образованием примерно 15 метаболитов. Биотрансформация происходит в печени под действием цитохрома P450 3A4 (CYP3A4), а основными путями метаболизма являются моно-, дигидроксилирование и N-деметилирование различных участков молекулы. Все обнаруженные в настоящее время метаболиты содержат полную пептидную структуру исходного соединения; некоторые из них обладают слабой иммуносупрессивной активностью (до одной десятой активности лекарственного средства в неизмененном виде).

Вывод

Выводится препарат преимущественно с желчью, и только 6% принятой внутрь дозы экскретируется с мочой, из них 0,1% выводится с мочой в виде неизмененного препарата.

Отмечается высокая вариабельность данных по конечному периоду полувыведения циклоспорина в зависимости от применяемого метода анализа и целевой популяции. Конечный период полувыведения находится в диапазоне от 6,3 часов у здоровых добровольцев до 20,4 часов у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Период полувыведения у пациентов после трансплантации почек составлял примерно 11 часов, значение варьировали от 4 до 25 часов.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

В исследовании с участием пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности системный клиренс лекарственного средства составил примерно две трети среднего системного клиренса у пациентов с нормальной функцией почек. С помощью диализа выводится менее 1% принимаемой дозы.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с нарушением функции печени возможно двух- или трехкратное повышение экспозиции циклоспорина. В исследовании с участием пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и подтвержденным биопсией циррозом конечный период полувыведения составлял 20,4 ч (значение варьировали от 10,8 до 48 ч) по сравнению с 7,4-11 ч у здоровых добровольцев.

Дети

Данные фармакокинетики лекарственного средства Сандимун ^Неорал при применении детям очень ограничены. У 15 пациентов после трансплантации почек 3–16 лет клиренс циклоспорина из цельной крови после внутривенного введения Сандимуна составлял 10,6 ± 3,7 мл/мин/кг (метод определения – РИА Cyclo-trac). В исследовании с участием 7 пациентов после трансплантации почек 2–16 лет клиренс циклоспорина составлял 9,8–15,5 мл/мин/кг. У 9 пациентов после трансплантации печени 0,65–6 лет клиренс составлял 9,3 ± 5,4 мл/мин/кг (метод определения – ВЭЖХ). Различия в биодоступности между препаратами Сандимун ^Неорал и Сандимун у детей сходны с различиями, которые наблюдались у взрослых.

Показания при трансплантациях

Трансплантация солидных органов:

- предотвращение отторжения трансплантатов солидных органов;

- лечение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших лечение другими иммуносупрессивными препаратами.

Трансплантация костного мозга:

- предотвращение отторжения алогенного трансплантата костного мозга и трансплантата стволовых клеток;

- предотвращение и лечение реакции "трансплантат против хозяина".

Показания, не связанные с трансплантацией

Эндогенный увеит:

- активный средний или задний увеит, угрожающий потерей зрения, неинфекционной этиологии в случаях, когда альтернативное лечение оказалось неэффективным или неприемлемым из-за побочных реакций;

- увеит при заболевании Бехчета с повторными обострениями воспаления с вовлечением сетчатки без неврологической симптоматики.

Нефротический синдром:

- стероидозависимый или стероидрезистентный нефротический синдром вследствие минимальных изменений при первичном гломерулонефрите, фокальный сегментарный гломерулосклероз или мембранозный гломерулонефрит.

Индукция или поддержание ремиссии:

- поддержание ремиссии, вызванной кортикостероидами, что позволяет их отличие.

Ревматоидный артрит:

– лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита.

Псориаз:

- тяжелые формы псориаза, когда стандартное лечение оказалось неэффективным или неприемлемым.

Атопический дерматит:

– лечение тяжелых форм атопического дерматита при необходимости системной терапии.

Повышенная чувствительность к циклоспорину или любому из вспомогательных веществ препарата. Одновременное применение с лекарственными средствами, содержащими Hypericum perforatum (зверобой обыкновенный) из-за риска снижения концентрации циклоспорина в крови и, таким образом, снижения терапевтического эффекта.

Одновременное применение с лекарственными средствами, являющимися субстратами мультилекарственного эфлюксного переносчика Р-гликопротеина (Pgp) или органических анионов транспортных белков (ОАТБ), повышение концентрации в плазме крови которых связано с развитием серьезных побочных реакций и/или побочных реакций, например с бозентаном, дабигатраном этексилатом и алискиреном.

Также возможны следующие противопоказания:

- почечная недостаточность, за исключением больных с нефротическим синдромом и умеренно повышенными исходными концентрациями креатинина максимум до 200 мкмоль/л у взрослых и 140 мкмоль/л у детей. При нефротическом синдроме разрешается осторожное лечение с применением доз не выше 2,5 мг/кг/сут только в том случае, когда применение циклоспорина способствует нормализации показателей креатинина, повышенных вследствие заболевания.

- недостаточно контролируемая гипертензия.

- недостаточно контролируемая инфекция.

Наличие в анамнезе известных или диагностированных злокачественных новообразований любого вида, за исключением предракового состояния или злокачественных поражений кожи после лечения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий

Пищевые взаимодействия

При сопутствующем применении грейпфрутов или грейпфрутового сока был обнаружен рост биодоступности циклоспорина.

Лекарственные взаимодействия

Ниже отмечены препараты, для которых взаимодействия хорошо задокументированы и считаются клинически значимыми.

Как известно, ряд препаратов увеличивает или уменьшает концентрацию циклоспорина в плазме крови или цельной крови путем ингибирования или индукции действия ферментов, особенно CYP3A4, участвующих в метаболизме циклоспорина. Также циклоспорин является ингибитором CYP3A4, мультилекарственного эфлюксного переносчика Р-гликопротеина или органических анионов транспортных белков . Это может повышать плазменные концентрации одновременно применяемых медицинских препаратов, являющихся субстратами CYP3A4 и/или этих переносчиков.

Лекарственные средства, снижающие или повышающие биодоступность циклоспорина Частые определения уровня циклоспорина в крови следует проводить у реципиентов трансплантатов, особенно в начале и в конце лечения другим препаратом, а дозировку препарата Сандимун ^Неорал следует корректировать в случае необходимости.

У пациентов, проходящих лечение по показаниям, не связанным с трансплантацией, взаимосвязь между концентрацией в крови и клиническими эффектами менее изучена. При одновременном применении лекарственных средств, повышающих концентрацию циклоспорина, более целесообразным, чем измерение уровня крови, может быть частое проведение оценки функции почек и тщательный мониторинг связанных с применением циклоспорина побочных эффектов.

Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина

Ожидается, что все индукторы CYP3A4 и/или Р-гликопротеина будут снижать концентрацию циклоспорина.

Примеры лекарственных средств, снижающих концентрацию циклоспорина: барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, нафциллин, сульфадимидин внутривенно, рифампицин, октреотид, орлистат, пробукол, триметоприм внутривенно, препараты, содержащие звероин,

РифампицинЯвляется индуктором метаболизма циклоспорина в кишечнике и печени. Поэтому при совместном применении может возникнуть необходимость увеличения дозы циклоспорина в 3–5 раз.

ОктреотидСнижает пероральное всасывание циклоспорина, в результате чего может потребоваться увеличение дозы циклоспорина на 50% или переход на лекарственную форму для введения.

Препараты, увеличивающие концентрацию циклоспорина

Все ингибиторы CYP3A4 и/или Р-гликопротеина могут повышать концентрацию циклоспорина. Примеры таких лекарственных средств: хлорохин, никардипин, метоклопрамид, пероральные контрацептивы, метилпреднизолон (высокие дозы), аллопуринол, холиевая кислота и ее производные, ингибиторы протеазы, иматиниб, колхицин, нефазодон.

Антибиотики группы макролидов: эритромицин может повышать экспозицию циклоспорина в 4–7 раз, что иногда является причиной нефротоксичности. Сообщалось, что кларитромицин вдвое повышает экспозицию циклоспорина. Азитромицин повышает концентрацию циклоспорина примерно на 20%.

Антибиотики группы азолов: кетоконазол, флуконазол, итраконазол и вориконазол способны повышать экспозицию циклоспорина более чем вдвое.

ВерапамилПовышает концентрацию циклоспорина в крови в 2–3 раза.

Одновременное назначение с телапревиром приводило к повышению нормализованного значения экспозиции (AUC) циклоспорина примерно в 4,64 раза.

АмиодаронЗначительно повышает концентрацию циклоспорина в плазме одновременно с повышением концентрации сывороточного креатинина. Такое взаимодействие возможно спустя длительный промежуток времени после отмены амиодарона благодаря очень длительному периоду полувыведения этого лекарственного средства (около 50 суток).

Сообщалось, что даназол повышает концентрацию циклоспорина в крови примерно на 50%.

Дилтиазем (в дозе 90 мг/сут) способен приводить к повышению плазменной концентрации циклоспорина на 50%.

ИматинибМожет усиливать экспозицию циклоспорина и повышать Cmax этого лекарственного средства примерно на 20%.

Комбинации с повышенным риском нефротоксичности

Необходима осторожность при одновременном применении циклоспорина с другими препаратами, оказывающими нефротоксическое синергическое действие, такими как аминогликозиды (включая гентамицин и тобрамицин), амфотерицин В, ципрофлоксацин, ванкомицин, триметоприм (+сульфаметоксазол), поход противовоспалительные препараты (включая диклофенак, индометацин, напроксен и сулиндак), мелфалан, антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (например циметидин, ранитидин), метотрексат, такролимус.

Рекомендации

Если совместного приема лекарственных средств, о которых сообщается, что они взаимодействуют с препаратом Сандимун ^Неорал , невозможно избежать, следует придерживаться следующих основных рекомендаций:

При одновременном применении с лекарственными средствами, которые могут проявлять нефротоксическое синергическое действие, необходимо проводить тщательный мониторинг почек. При возникновении выраженного нарушения функции почек следует снизить дозу совместно применяемого лекарственного средства или рассмотреть возможности альтернативной терапии.

У реципиентов трансплантатов наблюдались единичные случаи значительной, но обратимой почечной дисфункции (с соответствующим увеличением креатинина в сыворотке крови) после одновременного применения фибратов (например, безафибрата, фенофибрата). Поэтому почечную функцию следует тщательно контролировать у таких пациентов. При значительной почечной дисфункции совместное применение препаратов следует отменить.

Следует избегать сопутствующего применения такролимуса из-за повышения риска развития нефротоксичности и фармакокинетического взаимодействия с привлечением CYP3A4 и/или P-gp.

Воздействие циклоспорина на другие лекарственные средства

Циклоспорин может снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов ), этопозида, алискирена, бозентана и дабигатрана.

Сильная интоксикация наперстянкой наблюдалась в течение нескольких дней после начала терапии циклоспорином у некоторых пациентов, получавших дигоксин. Сообщалось о потенциале циклоспорина усиливать токсические эффекты колхицина, такие как миопатия и нейропатия, особенно у пациентов с почечной дисфункцией.

В медицинских публикациях и постмаркетинговых исследованиях описаны случаи миотоксичности, включая мышечную боль и слабость, миозит и рабдомиолиз, у пациентов, принимавших циклоспорин одновременно с ловастатином, симвастатином, аторвастатином, правастатином, а также флувастатином (в редких случаях). При одновременном применении с циклоспорином дозу указанных статинов следует уменьшить в соответствии с указаниями, приведенными в информации о назначении. Терапию статинами можно временно отменить пациентам с симптомами миопатии или пациентам с факторами риска развития тяжелых нарушений функции почек, включая вторичную почечную недостаточность, развившуюся в результате рабдомиолиза.

Одновременное применение нифедипина с циклоспорином может привести к увеличению частоты гиперплазии десен по сравнению с таковой при приеме только циклоспорина.

После совместного назначения циклоспорина и лерканидипина значение AUC последнего увеличивалось в 3 раза, а значение AUC циклоспорина повышалось на 21%. Поэтому следует избегать одновременного применения циклоспорина с лерканидипином. Прием циклоспорина через 3 часа после лерканидипина не приводил к изменениям последнего AUC, но значение AUC циклоспорина повышалось на 27%. Поэтому данную комбинацию следует применять с осторожностью с интервалом между приемом лекарственных средств не менее 3 часов.

Предпочтение следует отдать антигипертензивному средству, не имеющему фармакокинетических взаимодействий с циклоспорином.

После одновременного введения циклоспорина и алискирена наблюдался рост Cmax алискирена, субстрата P-gp примерно в 2,5 раза и рост AUC примерно в 5 раз. Однако фармакокинетический профиль циклоспорина не претерпевал существенных изменений.

Одновременное применение экстексилата дабигатрана также не рекомендовано из-за ингибирующей активности циклоспорина в отношении P-gp. Дабигатран имеет узкий терапевтический индекс, а повышение концентрации в плазме крови сопровождается повышенным риском кровотечения.

Установлено, что одновременное применение диклофенака и циклоспорина приводит к значительному росту биодоступности диклофенака с возможным развитием почечной недостаточности, что имеет обратимый характер. Наиболее вероятно, что этот рост вызван снижением высокого эффекта первого прохождения диклофенака. Одновременное применение циклоспорина и НПВП, имеющих низкий эффект первого прохождения (таких как ацетилсалициловая кислота), как правило, не связано с ростом их биодоступности.

Повышение сывороточного креатинина наблюдалось во время исследований при одновременном применении эверолимуса или сиролимуса и полных доз циклоспорина в виде микроэмульсии. Этот эффект часто носит обратимый характер при уменьшении доз циклоспорина. Эверолимус и сиролимус лишь незначительно влияют на фармакокинетику циклоспорина. Одновременное применение циклоспорина значительно увеличивает концентрацию эверолимуса и сиролимуса в крови.

С осторожностью следует назначать циклоспорин и калийсберегающие препараты (например, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II) или препараты, содержащие калий, так как это может привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови.

Циклоспорин также может увеличивать плазменные уровни репаглинида, тем самым увеличивая риск гипогликемии.

Совместное назначение бозентана с циклоспорином здоровым добровольцам на 35% снижает экспозицию циклоспорина, при этом экспозиция бозентана увеличивается примерно в 2 раза. Поэтому не рекомендуется совместно назначать циклоспорин с бозентаном.

Применение повторных доз амбризентана и циклоспорина здоровым добровольцам приводило к повышению экспозиции амбризентана примерно в 2 раза, тогда как экспозиция циклоспорина усиливалась незначительно (приблизительно на 10%).

У онкологических больных при совместном применении внутривенных форм антрациклиновых антибиотиков (например, доксорубицина, митоксантрона, даунорубицина) и очень высоких доз циклоспорина наблюдалось значительное повышение экспозиции антрациклиновых антибиотиков.

Дигоксин, колхицин, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы . Если любое из этих лекарственных средств назначается одновременно с препаратом Сандимун ^Неорал , необходим тщательный клинический мониторинг, чтобы осуществить раннее выявление токсических эффектов и последующее уменьшение дозы или отмены препарата.

Взаимодействие лекарственных препаратов чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста.

При терапии циклоспорином эффективность вакцинации может быть снижена. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.

Дети

Исследование лекарственного взаимодействия проводилось с участием исключительно взрослых пациентов.

Сандимун ^Неорал назначают только врачи, которые имеют опыт проведения иммуносупрессивной терапии и могут обеспечить проведение необходимых дополнительных обследований (регулярное полное объективное исследование, контроль артериального давления, лабораторные исследования). Пациенты, перенесшие трансплантацию и принимающие Сандимун ^Неорал , должны находиться только в тех медицинских учреждениях, которые обеспечены необходимым лабораторным и медицинским оборудованием. Врачу, ответственному за проведение поддерживающей терапии, следует предоставить всю информацию, необходимую для правильного ухода за пациентом.

Всасывание ингибиторов кальциневрина может нарушаться у пациентов с цистическим фиброзом.

Подобно другим иммуносупрессантам циклоспорин повышает риск развития лимфом и других злокачественных опухолей, в частности опухолей кожи. Необходимо проводить регулярные обследования пациентов, длительно получающих Сандимун ^Неорал , для обеспечения ранней диагностики. Лечение необходимо отменить, если диагностировано предраковое состояние или опухоль. Есть основания полагать, что повышенный риск связан со степенью и продолжительностью иммуносупрессии, а не с применением конкретных средств.

Поэтому лечение согласно режиму, включающему несколько иммуносупрессантов (в том числе циклоспорин), следует применять с осторожностью, поскольку это может привести к развитию лимфопролиферативных расстройств и солидных опухолей, иногда с летальным исходом.

Учитывая потенциальный риск злокачественных новообразований кожи пациентам, принимающим Сандимун Неорал^® , в частности тем, кто лечится по поводу псориаза или атопического дерматита, необходимо рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечных лучей без надлежащей защиты и не принимать одновременно облучения ультрафиолетовыми лучами В или PU .

Инфекции

Как и в случае применения других иммуносупрессантов, применение циклоспорина приводит к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, часто с участием оппортунистических патогенов. У пациентов, получающих циклоспорин, была обнаружена активация латентной инфекции полиомавируса, что может привести к возникновению нефропатии, связанной с полиомавирусом (PVAN), в частности ЖК-вирусной нефропатии (BKVN) или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной (PML). Эти проблемы часто вторичны относительно высокой иммуносупрессии и следует рассматривать в дифференциальной диагностике иммуносупрессивных пациентов с ухудшением функции почек или неврологическими симптомами. Сообщалось о серьезных и/или летальных исходах. Следует использовать эффективные профилактические и терапевтические стратегии, особенно пациентам, требующим многократной длительной иммуносупрессивной терапии. Следует снизить общую иммуносупрессию у пациентов с PVAN или PML, но сниженная иммуносупрессия также может поставить под угрозу трансплантат.

Токсическое воздействие на почки

В течение первых нескольких недель лечения препаратом ^{Сандимун} Неорал часто и потенциально серьезным осложнением является повышение уровней сывороточного креатинина и мочевины. Эти функциональные изменения зависят от дозы и носят обратимый характер, обычно показатели возвращаются к нормальным значениям со снижением дозы. У некоторых пациентов длительное применение препарата может привести к появлению структурных изменений в почках (например, к интерстициальному фиброзу), которые следует отличать от признаков хронического отторжения у пациентов с трансплантированной почкой. Таким образом, необходим частый мониторинг функции почек в соответствии с местными рекомендациями и с учетом конкретных показаний к назначению лекарственного средства.

Гепатотоксичность

Сандимун ^Неорал также может вызвать дозозависимое обратимое повышение уровня билирубина в сыворотке крови, иногда – повышение уровней ферментов печени. Существуют запрошенные и спонтанные сообщения о гепатотоксичности и поражении печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и печеночную недостаточность, у пациентов, получавших лечение циклоспорином. Большинство сообщений касалось пациентов с существенными сопутствующими заболеваниями, основными патологическими состояниями и другими одновременно действующими факторами, включая инфекционные осложнения и сопутствующее медикаментозное лечение с потенциалом гепатотоксичности. В некоторых случаях, преимущественно у пациентов с трансплантатами, сообщалось о летальных исходах.

Следует проводить регулярный контроль соответствующих показателей функции печени, если необходимо, уменьшить дозу в случае отклонений этих показателей от нормы.

Пациенты пожилого возраста (65 лет)

Необходимо особенно тщательно контролировать функцию почек у пациентов пожилого возраста.

Мониторинг уровней циклоспорина

При применении препарата Сандимун ^Неорал пациентам после трансплантации важной мерой безопасности является систематический мониторинг концентрации циклоспорина в крови. Уровни циклоспорина в крови лучше всего определять с использованием специфических моноклональных антител (определение количества неизмененного препарата). Однако можно использовать и высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ) (также для определения количества неизмененного препарата). При количественном определении в плазме крови или сыворотке следует применять стандартный метод разделения (время и температура).

У реципиентов с трансплантированной печенью контроль уровней в крови в начале лечения следует проводить либо с помощью только специфических моноклональных антител, либо с помощью параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител для того, чтобы обеспечить соответствующую степень иммуносупрессии.

Также следует помнить, что уровень циклоспорина в крови, плазме или сыворотке является только одним из многих факторов, влияющих на клиническое состояние пациента. Поэтому результаты следует рассматривать только в контексте ряда других клинических и биохимических показателей.

Мониторинг АД

В течение лечения препаратом Сандимун ^Неорал необходимо регулярно контролировать показатели артериального давления. Если обнаружится наличие артериальной гипертензии, следует провести соответствующее лечение для снижения АД. Предпочтение следует отдавать антигипертензивным лекарственным средствам, не влияющим на фармакокинетику циклоспорина, например исрадипина.

Повышение уровней липидов в крови

Были отдельные сообщения о лечении препаратом Сандимун ^Неорал , связанные с незначительным повышением липидов в крови, которое имело обратимый характер; уровни липидов необходимо измерять до и через 1 месяц после начала лечения. В случае выявления повышенного уровня липидов следует снизить долю жиров в рационе и, если необходимо, снизить дозу.

Гиперкалиемия

При приеме циклоспорина возрастает риск гиперкалиемии, особенно у пациентов с почечной дисфункцией. С осторожностью назначать циклоспорин в комбинации с калийсберегающими препаратами (например с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II) или препаратами, содержащими калий, или пациентам, находящимся на диете. В таких случаях рекомендуется контролировать уровни калия.

Гипомагниемия

Прием циклоспорина повышает экскрецию магния, что может привести к развитию симптоматической гипомагниемии, в первую очередь в перитрансплантационный период. В течение перитрансплантационного периода рекомендуется проводить контроль уровня магния в сыворотке крови, особенно если наблюдаются неврологические симптомы. Если это будет признано необходимым, дополнительно следует назначить препараты магния.

Гиперурикемия

При лечении больных с гиперурикемией необходима осторожность.

Живые аттенированные вакцины

При лечении циклоспорином вакцинация может оказаться менее эффективной, а также необходимо избегать применения живых аттенуированных вакцин.

Взаимодействия

Следует с осторожностью назначать циклоспорин одновременно с лекарственными средствами, значительно повышающими или снижающими концентрацию циклоспорина в плазме крови через ингибирование или индукцию CYP3A4 и/или Р-гликопротеина (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Необходимо проводить мониторинг нефротоксичности при назначении циклоспорина вместе с активными веществами, которые повышают концентрацию циклоспорина или проявляют синергизм в развитии нефротоксического эффекта (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Следует избегать одновременного применения циклоспорина и такролимуса (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Циклоспорин является ингибитором CYP3A4, мультиврачебного эфлюксного переносчика Р-гликопротеина и органических анионов транспортных белков (ОАТБ) и может повышать плазменные концентрации одновременно назначенных лекарственных средств, являющихся субстратами данного фермента и/или переносчика, таких как дабигатран, алиски. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с такими лекарственными средствами или избегать их совместного назначения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Циклоспорин усиливает экспозицию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов). При одновременном применении с циклоспорином дозу статинов следует снижать; совместного применения с некоторыми статинами следует избегать согласно рекомендациям, указанным в инструкциях для медицинского применения этих лекарственных средств. Терапию статинами необходимо временно или окончательно прекратить пациентам с признаками и симптомами миопатии или наличием факторов риска развития тяжелого поражения почек, включая почечную недостаточность на фоне рабдомиолиза (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Пациенты с псориазом должны избегать одновременного применения бета-адреноблокаторов или диуретиков.

Особые вспомогательные вещества

Сандимун Неорал^® содержит гидрогенизированное касторовое масло «Полиоксил 40», что может вызвать желудочные расстройства и диарею.

Пероральные лекарственные формы препарата Сандимун ^Неорал содержат примерно 12% (об.) этанола. Доза 500 мг Сандимуна ^Неорал содержит 500 мг этанола, который является эквивалентом примерно 15 мл пива или 5 мл вина. Это может повредить зависимым от алкоголя пациентам и требует учета при лечении беременных и кормящих грудью, пациентов с печеночными заболеваниями или эпилепсией, а также при применении препарата детям.

Дополнительные меры предосторожности при не связанных с трансплантатами показаниях

Пациентам с нарушением функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом с приемлемой степенью почечной недостаточности), неконтролируемой артериальной гипертензией, неконтролируемыми инфекциями или злокачественными опухолями любого типа не следует принимать циклоспорин.

До начала лечения следует провести надежную оценку начальной функции почек путем, по меньшей мере, двух измерений расчетной скорости клубочковой фильтрации (рШКФ). Частое проведение оценки функции почек во время терапии необходимо для правильной коррекции доз.

Дополнительные меры предосторожности при эндогенном увеите

Сообщалось о возможной связи между циклоспорином и неврологическими проявлениями синдрома Бехчета. Сандимун ^Неорал следует с осторожностью назначать пациентам с синдромом Бехчета при наличии неврологических проявлений. Следует проводить тщательный мониторинг неврологического статуса таких лиц.

Дополнительные меры предосторожности при нефротическом синдроме

Пациентам с нарушением функции почек на начальном уровне сначала следует назначить дозу 2,5 мг/кг/сут и осуществлять очень тщательный мониторинг.

У некоторых пациентов могут возникнуть трудности с определением индуцированной препаратом Сандимун ^Неорал почечной дисфункции из-за изменений функции почек, вызванных собственно нефротическим синдромом. Этим объясняется, почему в редких случаях ассоциированные с препаратом Сандимун ^Неорал структуральные изменения в почках наблюдаются без повышения уровня креатинина в сыворотке крови. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии почек у пациентов со стероидзависимой нефропатией с минимальными изменениями, у которых терапия препаратом Сандимун ^Неорал длилась более 1 года.

Время от времени поступали сообщения о злокачественных опухолях (включая ходжкинскую лимфому) у пациентов с нефротическим синдромом, получавших лечение иммуносупрессантами (включая циклоспорин).

Дополнительные меры предосторожности при ревматоидном артрите

После 6 месяцев терапии функцию почек следует определять каждые 4–8 недель в зависимости от стабильности заболевания, одновременного медикаментозного лечения и сопутствующих заболеваний. Более частые исследования необходимы при повышении дозы препарата Сандимун ^Неорал или после начала одновременного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами или в случае повышения их доз.

Отмена препарата также может быть необходима, если артериальная гипертензия, возникшая на фоне терапии препаратом Сандимун ^Неорал , не поддается контролю с помощью соответствующей антигипертензивной терапии.

Как и при длительном применении других иммуносупрессивных лекарственных средств следует учитывать повышенный риск лимфопролиферативных расстройств. Особую осторожность требует применение препарата Сандимун ^Неорал в комбинации с метотрексатом из-за синергического нефротоксического действия.

Дополнительные меры предосторожности при псориазе

Прекращение терапии препаратом Сандимун ^Неорал рекомендуется, если артериальную гипертензию, возникшую на фоне лечения Сандимуном ^Неорал , не удается контролировать с помощью соответствующей терапии.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить исключительно при наличии инвалидизирующих форм псориаза и при особо тщательном мониторинге функции почек.

Сообщалось о развитии злокачественных новообразований (в том числе кожи) у пациентов с псориазом, принимавших циклоспорин как стандартное иммуносупрессивное терапевтическое средство. Нетипичные для псориаза кожные очаги, подозрительные на злокачественные или предраковые изменения, подлежат биопсии до начала лечения препаратом Сандимун ^Неорал . Пациенты со злокачественными или предраковыми изменениями кожи должны принимать препарат Сандимун ^Неорал только после соответствующего лечения кожных очагов и если другие варианты успешной терапии отсутствуют.

У некоторых пациентов с псориазом, принимавших препарат Сандимун ^Неорал , возникли лимфопролиферативные расстройства. Они проходили после быстрой отмены препарата.

Пациенты, принимающие препарат Сандимун ^Неорал , не должны одновременно принимать облучение ультрафиолетовыми лучами В или PUVA-фотохимиотерапию.

Дополнительные меры предосторожности при атопическом дерматите

Прекращение терапии препаратом Сандимун ^Неорал рекомендуется, если артериальную гипертензию, возникшую на фоне лечения Сандимуном ^Неорал , не удается контролировать с помощью соответствующей терапии.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить исключительно при наличии инвалидизирующих форм атопического дерматита и при особо тщательном мониторинге функции почек.

Доброкачественная лимфаденопатия часто ассоциируется с обострениями при атопическом дерматите и всегда проходит спонтанно или при общем облегчении заболевания.

Лимфаденопатия, наблюдаемая на фоне лечения циклоспорином, требует регулярного мониторинга.

Если лимфаденопатия сохраняется, несмотря на уменьшение активности заболевания, необходимо провести биопсию как меру пресечения для подтверждения отсутствия лимфомы.

Перед началом лечения препаратом Сандимун ^Неорал следует дать больному выздороветь от вызванной вирусом простого герпеса активной инфекции, но такая инфекция не обязательно требует отмены препарата, если возникает на фоне лечения (кроме тяжелых инфекций).

Инфекции кожи, вызванные Staphylococcus aureus , не представляют абсолютного противопоказания к терапии препаратом Сандимун ^Неорал , но требуют лечения соответствующими антибактериальными средствами. Следует избегать перорального применения эритромицина, что, как известно, способно повышать концентрацию циклоспорина в крови, а в случае отсутствия альтернативы рекомендуется тщательный мониторинг уровней циклоспорина в крови, функции почек и побочных эффектов циклоспорина.

Пациентам, принимающим препарат Сандимун ^Неорал , необходимо рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечных лучей без надлежащей защиты, не следует одновременно принимать облучение ультрафиолетовыми лучами В или PUVA-фотохимиотерапию.

Применение препарата в педиатрии при не связанных с трансплантацией показаниях

За исключением лечения нефротического синдрома, адекватный опыт применения препарата Сандимун ^Неорал отсутствует; его применение детям младше 16 лет по не связанным с трансплантацией показаниям, кроме нефротического синдрома, не может быть рекомендованным.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность у крыс и кроликов.

Опыт применения препарата Сандимун ^Неорал беременным женщинам ограничен. У беременных женщин, применяющих иммуносупрессанты после перенесенной трансплантации, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в состав которых входит циклоспорин, существует повышенный риск преждевременных родов (

Было проведено ограниченное количество наблюдений за детьми младше 7 лет, подвергавшихся влиянию циклоспорина in utero. У этих детей была нормальная функция почек и артериальное давление.

Однако с участием беременных женщин не проводились исследования, контролируемые должным образом. Сандимун ^Неорал не применять в период беременности, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Во время применения в период беременности также следует учитывать наличие этанола во лекарственных формах препарата Сандимун ^Неорал .

Циклоспорин проникает в грудное молоко. Следует учитывать наличие этанола во лекарственных формах препарата Сандимун ^Неорал женщинам в период кормления грудью. Женщины, применяющие Сандимун ^Неорал , не должны кормить грудью из-за вероятности развития серьезных нежелательных реакций, вызванных препаратом, у новорожденных/младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Следует принять решение об отказе от кормления грудью или при приеме лекарственного средства в зависимости от важности применения последнего для матери.

Данные о влиянии препарата Сандимун ^Неорал на фертильность человека ограничены.

Данные о влиянии препарата Сандимун ^Неорал на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами отсутствуют.

Приведенные диапазоны доз перорального применения следует рассматривать только как рекомендованные. Суточную дозу препарата Сандимун ^Неорал всегда следует делить на 2 приема с равными промежутками времени между приемами. Рекомендуется применять Сандимун ^Неорал по четкому графику с учетом времени суток и режима питания. Если прописанный дозировочный режим невозможно обеспечить с помощью капсул, в частности для пациентов с низкой массой тела, рекомендуется применять оральный раствор.

Сандимун ^Неорал может назначать только врач, имеющий опыт проведения иммуносупрессивной терапии и/или трансплантации органов.

Показания при трансплантации

Необходим регулярный мониторинг уровней циклоспорина в крови с помощью радиоиммунного анализа с применением моноклональных антител. Полученные результаты являются основой для определения дозы, необходимой для достижения целевых концентраций.

Трансплантация солидных органов

Начальная доза составляет 10–15 мг/кг массы тела, которую распределяют на 2 приема и применяют максимум за 12 ч до трансплантации. В течение 1–2 нед после операции препарат применяют ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают под контролем концентрации циклоспорина в крови согласно местному протоколу проведения иммуносупрессивной терапии до достижения поддерживающей дозы 2–6 мг/кг/сут (за 2 приема). .

Сандимун ^Неорал можно применять в сочетании с другими иммуносупрессантами/кортикостероидами, а также в составе комбинированной трехкомпонентной или четырехкомпонентной терапии. В начале лечения можно применять более низкие дозы (например, пероральную дозу 3–6 мг/кг в сутки, распределенную на 2 приема).

Трансплантация костного мозга/ профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина»

В начале терапии рекомендуемую дозу применять за сутки перед трансплантацией.

Препарату Сандимуна, концентрата для приготовления раствора для инфузий, обычно предпочитается в начале терапии. Рекомендуемая доза для введения составляет 3–5 мг/кг в сутки. Инфузионное введение в данной дозе продолжать в течение раннего посттрансплантационного периода продолжительностью до 2 недель, после чего переходить на пероральную поддерживающую терапию препаратом Сандимун ^Неорал в суточной дозе примерно 12,5 мг/кг, распределенной на 2 приема.

Поддерживающую дозу следует применять в течение 3–6 (преимущественно 6) месяцев. Дозу постепенно снижают до нулевой в течение года после трансплантации. Если препарат Сандимун ^Неорал применяют в начале терапии, рекомендованная доза составляет 12,5–15 мг/кг/сут в 2 приема, начиная со дня перед трансплантацией.

При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящих к снижению всасывания, могут потребоваться более высокие дозы капсул или концентрата для внутривенной инфузии (Сандимун).

У некоторых пациентов после отмены препарата Сандимун ^Неорал может возникнуть реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), которая обычно проходит после возобновления терапии. В таких случаях следует назначать начальную пероральную нагрузочную дозу 10–12,5 мг/кг с последующим проведением пероральной поддерживающей терапии в дозе, эффективной при предварительном лечении. Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует применять Сандимун ^Неорал в низких дозах.

Показания, не связанные с трансплантацией

При применении препарата Сандимун ^Неорал по любым утвержденным показаниям, не связанным с трансплантацией, следует соблюдать нижеследующие общие правила.

До начала лечения следует установить объективный начальный уровень функции почек по результатам хотя бы двух измерений. Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рШКФ), определенная по формуле MDRD, может быть использована для оценки функции почек у взрослых. Для оценки рККФ у детей следует применять соответствующую формулу. Учитывая, что Сандимун ^Неорал может нарушать функцию почек, необходимо часто проводить ее оценку. Если рЖКФ снижается более чем на 25% по сравнению с начальным уровнем при более чем одном измерении, дозу препарата Сандимун ^Неорал следует снизить на 25–50%. Если снижение рЖКФ по сравнению с начальным уровнем превышает 35%, следует рассмотреть дальнейшее уменьшение дозы препарата Сандимун ^Неорал . Эти рекомендации актуальны, даже если полученные значения попадают в диапазон нормальных лабораторных значений. Если снижение дозы не приводит к восстановлению рЖКФ в течение 1 месяца, следует прекратить терапию препаратом Сандимун ^Неорал .

Необходим постоянный мониторинг артериального давления.

До начала лечения следует определять концентрацию билирубина и другие параметры оценки функции печени. В течение лечения рекомендуется проводить тщательный мониторинг этих показателей.

Концентрацию липидов сыворотки крови, калия, магния и мочевой кислоты рекомендуется определять до начала терапии и периодически во время лечения.

Периодический мониторинг концентрации циклоспорина в крови может быть целесообразным при применении по показаниям, не связанным с трансплантацией, например в случае, когда препарат Сандимун ^Неорал назначают совместно с лекарственными средствами, которые могут влиять на фармакокинетику циклоспорина, или в случаях необычного клинического ответа например, недостаточная эффективность или повышенная чувствительность к лекарственному средству, выраженная в нарушении функции почек.

Нормальным путем введения препарата пероральный. При применении концентрата для раствора для инфузий следует провести тщательные расчеты для подбора адекватной дозы для внутривенного введения, соответствующей пероральной. Рекомендуется консультация с врачом, имеющим опыт применения циклоспорина.

Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, за исключением применения пациентам с эндогенным увеитом, представляющим угрозу для зрения, и детям с нефротическим синдромом.

Для проведения поддерживающей терапии следует применять индивидуально определенную низкую эффективную и переносимую дозу.

Терапию препаратом Сандимун ^Неорал следует прекратить пациентам, у которых в течение установленного промежутка времени (для получения подробной информации см. ниже) не достигается адекватный ответ на лечение или эффективная доза не соответствует установленным рекомендациям безопасности.

Эндогенный увеит

Для содействия ремиссии рекомендуемой начальной дозой является 5 мг/кг/сут перорально за 2 приема до ремиссии активного увеального воспаления и улучшения остроты зрения. В рефрактерных случаях дозу можно на непродолжительный период увеличить до 7 мг/кг/сут.

Для достижения начальной ремиссии или противодействия обострению воспаления глаза, когда достаточный контроль ситуации невозможен монотерапией препаратом Сандимун Неорал^® , возможно совместное применение с системным кортикостероидом, например с преднизоном в дозе 0,2–0,6 мг/кг или эквивалентным лекарственным средством. После 3 месяцев лечения дозу кортикостероида можно снизить до наименьшей эффективной дозы.

Необходимо отменить прием препарата Сандимун ^Неорал , если после трех месяцев лечения не наблюдается улучшения.

В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии не должна превышать 5 мг/кг/сут.

Перед применением иммуносупрессивных лекарственных средств следует исключить инфекционную причину увеита.

Суточную дозу необходимо снизить на 25–50%, если концентрация креатинина в плазме крови превышает исходный уровень более чем на 30% в более чем одном измерении, даже если эта концентрация находится в пределах нормы.

Нефротический синдром

Для содействия ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг для детей, распределенная на 2 приема, если, за исключением протеинурии, почечная функция является нормальной. Для пациентов с нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут внутрь.

При неудовлетворительной монотерапии препаратом Сандимун ^Неорал , особенно у стероидрезистентных пациентов, может быть полезна комбинация препарата Сандимун ^Неорал и низких доз пероральных кортикостероидов.

Время до улучшения составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от типа гломерулопатии. Если в течение этого периода улучшения не наблюдается, терапию Сандимуном ^Неорал следует прекратить.

Дозы следует подбирать индивидуально, ввиду эффективности (протеинурии) и безопасности, они не должны превышать 5 мг/кг в сутки для взрослых и 6 мг/кг в сутки для детей.

Для поддерживающей терапии дозы следует постепенно индивидуально снизить до самого низкого эффективного уровня.

Ревматоидный артрит

В течение первых 6 недель лечения рекомендуемая доза составляет 3 мг/кг/сут внутрь, которую распределяют на 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточную дозу можно постепенно увеличить, если позволяет переносимость, но не превышая 5 мг/кг/сут. Для достижения максимальной эффективности лечения препаратом Сандимун ^Неорал можно продолжать до 12 недель.

Для поддерживающей терапии дозу следует индивидуально титровать до достижения самой низкой эффективной дозы в зависимости от переносимости.

Сандимун ^Неорал можно назначать в сочетании с низкими дозами кортикостероидов и/или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Сандимун ^Неорал также можно применять в комбинации с низкими дозами метотрексата еженедельно в случае неэффективности монотерапии последним. В таком случае Сандимун ^Неорал назначают в начальной дозе 2,5 мг/кг/сут, которую распределяют на 2 приема, с возможностью увеличения дозы в пределах переносимости.

Псориаз

Лечение препаратом Сандимун ^Неорал должен начинать врач с опытом диагностики и лечения псориаза. Учитывая вариабельность этого заболевания, лечение должно быть индивидуализированным. Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сутки, распределенная на 2 приема; если через 1 месяц лечения не наблюдается улучшения, дозу постепенно увеличивают до 5 мг/кг/сут. Лечение необходимо отменить, если в течение одного месяца ежедневного приема 5 мг/кг/сут не достигнут достаточного ответа или если эффективная доза несовместима с установленными рекомендациями по безопасности.

Для пациентов, состояние которых требует особенно быстрого улучшения, начальная доза 5 мг/кг/сут оправдана. Существует возможность отмены лечения Сандимуном ^Неорал после достижения удовлетворительного ответа и его восстановления с применением предварительной эффективной дозы Сандимуна ^Неорал в случае наступления рецидива. Некоторым пациентам может потребоваться постоянная поддерживающая терапия.

Для поддерживающей терапии дозу следует подбирать индивидуально, на минимальном эффективном уровне, и она не должна превышать 5 мг/кг/сут.

Применение препарата Сандимун ^Неорал необходимо постепенно прекратить, если период ремиссии сохраняется более 6 месяцев. Однако риск рецидива после отмены препарата очень высок.

Атопический дерматит

Лечение препаратом Сандимун ^Неорал должен начинать врач с опытом диагностики и лечения атопического дерматита. Учитывая вариабельность этого заболевания, лечение должно быть индивидуально подобранным. Для взрослых и подростков в возрасте от 16 лет рекомендуемая доза составляет 2,5–5 мг/кг/сутки, которую распределяют на 2 приема.

Если через 2 недели реакция на лечение при начальной дозе 2,5 мг/кг/сут не удовлетворительна, суточную дозу можно быстро увеличить до максимальной дозы 5 мг/кг. В тяжелых случаях быстрого и адекватного контроля заболевания можно достичь, применяя начальную дозу 5 мг/кг/сут.

Лечение необходимо прекратить, если у пациентов с атопическим дерматитом не наблюдается достаточного улучшения после одного месяца применения препарата Сандимун ^Неорал в дозе 5 мг/кг/сут.

Имеющиеся на сегодняшний день данные по применению препарата Сандимун ^Неорал для длительного лечения атопического дерматита ограничены, поэтому рекомендованная продолжительность индивидуальных циклов лечения – не более 8 недель.

Перевод пациентов с приема препарата Сандимун на прием препарата Сандимун Неорал^®

Доступные данные подтверждают, что после перевода из Сандимуна на Сандимун ^Неорал в соотношении 1:1 достигаются сравнительные минимальные концентрации циклоспорина в цельной крови. У многих пациентов могут наблюдаться более высокие максимальные (пиковые) концентрации (Cmax) и повышение экспозиции препарата (AUC). У небольшого процента пациентов эти изменения могут быть более выраженными и приобретать клиническое значение. Кроме того, всасывание циклоспорина из препарата Сандимун ^Неорал имеет меньшую вариабельность, а корреляция между низкими концентрациями циклоспорина и его экспозицией (выраженной как AUC) сильнее, чем при применении Сандимуна.

Учитывая, что переход из Сандимуна на Сандимун Неорал^® может привести к повышению экспозиции циклоспорина, следует соблюдать следующие правила.

У пациентов после трансплантации лечения препаратом Сандимун ^Неорал следует начинать в такой же суточной дозе, как и при предварительном применении Сандимуна. Начальный мониторинг низких концентраций циклоспорина в крови следует проводить через 4–7 суток после перехода на Сандимун ^Неорал . Кроме того, в течение первых 2 месяцев после перехода следует проводить мониторинг клинических параметров безопасности, таких как функция почек и АД. Если самые низкие концентрации циклоспорина в крови выходят за диапазон терапевтических значений и/или отмечается ухудшение клинических параметров безопасности, следует прибегать к соответствующей корректировке дозы.

В случае лечения по показаниям, не связанным с трансплантацией, Сандимун ^Неорал следует назначать в такой же суточной дозе, как и Сандимун. Через 2, 4 и 8 недель после перехода следует проводить мониторинг функции почек и измерения АД. Если результат более одного измерения АД значительно превышает уровень до перехода или рЖКФ снижается более чем на 25% по сравнению со значением, измеренным до начала терапии Сандимуном, дозу следует уменьшить. При возникновении непредсказуемых токсических эффектов или неэффективности циклоспорина следует проводить мониторинг самых низких концентраций циклоспорина в крови.

Переход из одной лекарственной формы циклоспорина для приема внутрь на другую

Переход из одной лекарственной формы циклоспорина для приема внутрь в другую следует осуществлять с осторожностью и под наблюдением специалиста. Введение новой лекарственной формы должно сопровождаться мониторингом уровней циклоспорина в крови для пациентов после трансплантации.

Применение

Мягкие желатиновые капсулы следует глотать целиком, не разжевывая. При необходимости назначения циклоспорина в дозе менее 10 мг следует применять препарат в соответствующей дозировке или лекарственной форме.

Особые популяции

Пациенты с нарушением функции почек

Все показания

Циклоспорин почти не выводится почками, фармакокинетика данного лекарственного средства не зависит значительно от нарушения функции почек. Однако из-за нефротоксического потенциала рекомендуется проводить тщательный мониторинг функции почек.

Показания, не связанные с трансплантацией

Пациентам с нарушением функции почек не следует назначать циклоспорин. Исключение составляют лица, проходящие лечение нефротического синдрома. Пациентам с нефротическим синдромом и нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут.

Пациенты с нарушением функции печени

Циклоспорин интенсивно метаболизируется в печени. У пациентов с нарушением функции печени возможен примерно двух- или трехкратный рост экспозиции циклоспорина. В случае тяжелого нарушения функции печени для поддержания концентрации лекарственного средства в крови в рекомендуемом целевом диапазоне может потребоваться уменьшение дозы. В этом случае рекомендуется проводить мониторинг концентрации циклоспорина в крови до достижения стабильных значений.

Пациентам с тяжелым нарушением функций печени необходим регулярный мониторинг показателей креатинина в плазме крови и, по возможности, уровней циклоспорина с коррекцией доз в случае необходимости.

Пациенты пожилого возраста

Опыт применения препарата Сандимун ^Неорал пациентам пожилого возраста ограничен.

При проведении клинических исследований применения циклоспорина при ревматоидном артрите пациенты, возраст которых составлял от 65 лет, после 3–4 месяцев терапии были более склонны к развитию систолической гипертензии и показали повышение уровня креатинина в сыворотке крови, что превышает значение базовой величины на 50% или больше.

В целом, выбор дозы для пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью, учитывая более высокую частоту снижения функции печени, почек или сердца, наличие сопутствующего заболевания или сопутствующей терапии, повышающих чувствительность к развитию инфекций. Лечение обычно следует начинать с применения дозы, расположенной на нижней границе диапазона доз.

Дети.

Проведены клинические исследования с участием детей от 1 года. В нескольких исследованиях пациенты педиатрической популяции нуждались в назначении и хорошо переносили более высокие дозы циклоспорина на единицу массы тела, чем применявшиеся взрослым.

За исключением лечения нефротического синдрома, адекватный опыт применения препарата Сандимун ^Неорал отсутствует; его применение детям младше 16 лет по не связанным с трансплантацией показаниям, кроме нефротического синдрома, не может быть рекомендованным.

LD50 циклоспорина при применении внутрь составляет 2,329 мг/кг у мышей, 1,48 мг/кг у крыс и > 1000 мг/кг у кроликов. LD50 циклоспорина при внутривенном применении составляет 148 мг/кг у мышей, 104 мг/кг у крыс и 46 мг/кг у кроликов.

Симптомы

Данные по острой передозировке циклоспорина ограничены. Пероральный прием доз до 10 г (приблизительно 150 мг/кг) приводил к относительно незначительным клиническим последствиям, таким как рвота, сонливость, головная боль, тахикардия, и у некоторых пациентов – к относительно значительным обратимым нарушениям функции почек. Однако случайная парентеральная передозировка препарата у недоношенных младенцев приводила к тяжелой интоксикации.

Лечение

Во всех случаях передозировку следует провести симптоматическое лечение и общие поддерживающие мероприятия. В первые часы после передозировки может быть полезным вызвать рвоту и провести промывание желудка. Препарат практически не выводится при гемодиализе и недостаточно выводится при гемоперфузии с использованием активированного угля.

Резюме профиля безопасности

Основными нежелательными реакциями, отмеченными в ходе клинических исследований и связанными с применением циклоспорина, являются нарушения функции почек, тремор, гирсутизм, артериальная гипертензия, диарея, анорексия, тошнота и рвота.

Многие побочные реакции, связанные с применением циклоспорина, зависят от режима дозировки и имеют обратимый характер при снижении дозы. Диапазон побочных реакций в целом одинаков при различных показаниях, хотя существуют отличия относительно частоты и тяжести. У больных, перенесших трансплантацию, в результате необходимости применения более высокой начальной дозы и большей продолжительности поддерживающей терапии побочные эффекты наблюдаются чаще и обычно более выражены, чем у больных с другими показаниями к применению.

Инфекции и инвазии.

У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в которые включен циклоспорин, возрастает риск развития вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций. Возможно развитие генерализованных и локальных инфекций, а также обострение инфекционных заболеваний, наблюдавшихся до начала лечения. Реактивация полиомавирусных инфекций может привести к развитию нефропатии (PVAN), связанной с полиомавирусом, или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с JC-вирусом (PML). Сообщалось о серьезных и/или летальных исходах.

Новообразования доброкачественные, злокачественные и неопределенные этиологии (включая кисты и полипы).

У пациентов, применяющих иммуносупрессивные препараты, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в которые включен циклоспорин, возрастает риск развития лимфом или лимфопролиферативных расстройств и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Частота развития злокачественных новообразований растет с ростом интенсивности и длительности терапии. Некоторые злокачественные опухоли могут быть летальными.

Резюме побочных реакций, наблюдавшихся в клинических исследованиях

Выявленные в ходе клинических исследований нежелательные реакции сгруппированы по классам систем органов согласно MedDRA. В каждой группе по частоте нежелательные реакции представлены в порядке уменьшения серьезности. Нежелательные эффекты приведены согласно частоте их возникновения (начиная с наиболее часто встречающихся): очень часто (³ 1/10); часто (от ³ 1/100 до ³ 1/1000 до ³ 1/10000 до (

Со стороны крови и лимфатической системы:

Часто: лейкопения;

Нечасто: анемия, тромбоцитопения;

Редко*: тромботическая микроангиопатия (включая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, микроангиопатическую гемолитическую анемию, гемолитический уремический синдром).

Со стороны обмена веществ и питания:

Очень часто: гиперлипидемия;

Часто: анорексия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия;

Редко: гипергликемия.

Со стороны нервной системы:

Очень часто: тремор (10–20%), головные боли, включая мигрень (до 15%);

Часто: парестезия;

Редко: признаки энцефалопатии, включая синдром обратимой задней энцефалопатии, такие как судороги, спутанность сознания, дезориентация, замедленность реакций, возбуждение, бессонница, зрительные расстройства, корковая слепота, кома, парезы, атаксия мозжечка;

Редко: моторная полинейропатия;

Очень редко: отек диска зрительного нерва, включая отек сосочка, с возможным понижением зрения вследствие доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

Очень часто: артериальная гипертензия (15–40%);

Часто: приливы.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

Очень часто: тошнота, рвота, дискомфорт в животе, боль в животе, диарея, гиперплазия десен;

Часто: пептическая язва;

Редко: панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей:

Часто: нарушение функции печени;

Неизвестно*: гепатотоксичность и поражение печени, включая холестаз; желтуха, гепатит, печеночная недостаточность, иногда – с летальным исходом.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

Очень часто: гирсутизм;

Часто: сыпь, акне;

Нечасто: аллергические высыпания.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани:

Часто: мышечные спазмы, миалгии;

Редко: мышечная слабость, миопатия, боли в конечностях.

Со стороны почек и мочевыводящих путей:

Очень часто: нарушение функции почек.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

Редко: нарушение менструального цикла, гинекомастия.

Общие нарушения:

Часто: повышенная утомляемость, отеки, пирексия;

Нечасто: увеличение массы тела.

*Побочные реакции, обнаруженные во время постмаркетингового наблюдения, частота которых неизвестна из-за отсутствия точного значения численности популяции.

Другие нежелательные побочные реакции по данным послерегистрационного наблюдения

Поступали запрошенные и спонтанные сообщения о случаях гепатотоксичности и поражении печени, в том числе холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности у пациентов, принимавших циклоспорин. В большинстве сообщений говорилось о пациентах, которые имели существенные сопутствующие заболевания, основные патологические состояния и другие факторы риска, включая инфекционные осложнения и одновременное лечение препаратами с гепатотоксическим потенциалом. В некоторых случаях, преимущественно у пациентов с трансплантатами, сообщалось о летальных исходах.

Острая и хроническая нефротоксичность

У пациентов, применяющих ингибиторы кальциневрина, включая циклоспорин, и схемы лечения, содержащие циклоспорин, повышен риск возникновения острой или хронической нефротоксичности. Такие сообщения поступали при проведении клинических испытаний и послереестационного применения препарата Сандимун ^Неорал . Сообщалось о нарушениях ионного гемостаза, таких как гиперкалиемия, гипомагнезиемия, гипоурикемия. В некоторых случаях сообщалось о возникновении хронических морфологических изменений, таких как артериолярный гиалиноз, тубулярная атрофия, интерстициальный фиброз.

Дети

Клинические исследования включали детей в возрасте от 1 года, у которых при применении стандартных доз циклоспорина обнаруженный профиль безопасности был похож на взрослых.

2 года.

Хранить при температуре не выше 25 ^о С. Хранить в недоступном для детей месте.

Капсулы 10 мг – по 10 капсул в блистере; по 6 блистеров в картонной коробке.

Капсулы 25 мг, 50 мг, 100 мг – по 5 капсул в блистере; по 10 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

1. Новартис Фарма Штейн АГ / Novartis Pharma Stein AG (первичная и вторичная упаковка, контроль качества, выпуск серии).

2. Новартис Фарма ГмбХ / Novartis Pharma GmbH (ответственный за выпуск серии) .

3. Лек Фармасьютикалc д. д., производственный участок Лендава / Lek Pharmaceuticals dd, PE Proizvodnja Lendava (первичная и вторичная упаковка, выпуск серии) .

Адрес

1. Шаффхаусерштрассе, 4332 Штейн, Швейцария/Schaffhauserstrasse, 4332 Stein, Switzerland.

2. Рунштрассе 25 и Обер Турнштрассе 8, Нюрнберг, 90429, Германия / Roonstrasse 25 und Obere Turnstrasse 8, 90429, Nuernberg, Germany.

3. Тримлини 2Д, Лендава, 9220, Словения / Trimlini 2D, Lendava, 9220, Словения.