Диклофенак-Тева розчин для ін'єкцій 75 мг/3 мл в ампулах по 3 мл 5 шт

Фармакодинаміка

Диклофенак-Тева - нестероїдний препарат з вираженими знеболюючими / протизапальними властивостями, пригнічує ЦОГ. диклофенак натрію in vitro в концентраціях, еквівалентних досягнутим у людини, не пригнічують біосинтез протеогліканів хрящової тканини у людини. якщо препарат застосовують для купірування післяопераційного болю одночасно з опадами, він істотно зменшує потребу в опіоїдах.

Фармакокінетика

Абсорбція. Після введення 75 мг диклофенаку шляхом в / м ін'єкції абсорбція починається негайно, а середня Cmax в плазмі, що становлять ≈2,558 ± 0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), досягається приблизно через 20 хв. Обсяг абсорбції лінійно пропорційний дозі.

У разі, коли 75 мг диклофенаку вводять шляхом в / в інфузії протягом 2 ч, середня Cmax в плазмі крові становить приблизно 1,875 ± 0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Більш короткий час інфузії веде до більш високої C _max в плазмі крові, тоді як більш тривалі інфузії призводять до плато концентрації, пропорційній показником інфузії після 3-4 ч. На відміну від відповідних результатів перорального застосування, в разі застосування препарату у вигляді супозиторіїв або в / м введення концентрація в плазмі крові швидко знижується відразу після досягнення максимальних рівнів.

Біодоступність. AUC після в / м або в / в введення приблизно вдвічі більше, ніж після перорального або ректального введення, тому що цей шлях дозволяє уникнути метаболізму першого проходження через печінку.

Розподіл. 99,7% диклофенаку зв'язується з білками, в основному з альбуміном (99,4%).

Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де Cmax встановлюється через 2-4 години після досягнення пікового значення в плазмі крові. Очікуваний T _½ із синовіальної рідини становить 3-6 годин. Через 2 години після досягнення Cmax в плазмі крові концентрація диклофенаку в синовіальній рідині перевищує цей показник в плазмі крові та залишається вище протягом 12 год.

Диклофенак виявлено в низькій концентрації (100 нг / мл) в грудному молоці в однієї жінки, яка годує грудьми. Передбачувана кількість препарату, який потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентно 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм. Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронізації интактной молекули, але головним чином шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більшість з яких перетворюються в кон'югат глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, однак їх дія виражена значно менше, ніж у диклофенаку.

Виведення. Загальний системний кліренс диклофенаку в плазмі крові становить 263 ± 56 мл/хв (середнє значення ± SD). Кінцевий T _½ з плазми крові досягає 1-2 ч. Чотири метаболіти, включаючи два активних, також мають короткий T _½ з плазми крові - 1-3 ч.

Приблизно 60% введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронідного кон'югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість з яких також перетворюється в глюкуронідні кон'югати. Менш ніж 1% виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів з калом.

Спеціальні групи пацієнтів. Літні пацієнти. Різниці в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату в залежності від віку пацієнта не відзначалося, крім того, що у 5 пацієнтів похилого віку 15-хвилинна в / в інфузія призвела до концентрації в плазмі крові на 50% вище в порівнянні з такою у молодих здорових добровольців .

Пацієнти з порушенням функції нирок. У пацієнтів з порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування годі й очікувати накопичення незміненої активної речовини, виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. За умови кліренсу креатиніну 10 мл/хв рівні гідроксиметаболітів в плазмі крові приблизно в 4 рази вище, ніж у здорових добровольців. Однак метаболіти остаточно виводяться з жовчю.

Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів з хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика і метаболізм диклофенаку такі ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.

При в / м введенні:

• запальні та дегенеративні форми ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, позасуглобових ревматизм;
• гострі напади подагри;
• ниркова і печінкова коліки;
• біль і набряки після травм і операцій;
• важкі напади мігрені.

У вигляді в / в інфузій: лікування чи профілактика післяопераційного болю.

Препарат слід застосовувати в мінімально ефективних дозах протягом найбільш короткого періоду, з огляду на мету лікування для кожного окремого пацієнта.

Дорослі. Диклофенак натрію, розчин для ін'єкцій, не застосовувати 2 діб. У разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторії диклофенаку натрію.

В / м ін'єкція. Для попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці в / м ін'єкції необхідно дотримуватися таких правил.

Доза зазвичай становить 75 мг (1 ампула), яку вводять шляхом глибокої ін'єкції у верхній зовнішній квадрант великого сідничного м'яза. У важких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна підвищити до двох ін'єкцій по 75 мг, між якими дотримують інтервал у кілька годин (по одній ін'єкції в кожну сідницю). В якості альтернативи 75 мг розчину для ін'єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату диклофенаку натрію (наприклад таблетками, супозиторії) до загальної максимальної добової дози 150 мг.

В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням 1 ампули 75 мг, дозу вводять по можливості відразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг в той же день (при необхідності). Загальна добова доза не повинна перевищувати 175 мг в 1-у добу.

Доступні дані щодо застосування диклофенаку натрію для лікування нападів мігрені 1 добу відсутні.

В / в інфузії. Безпосередньо перед початком в / в інфузії диклофенак натрію слід розвести в 100-500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Використовувати можна тільки прозорі розчини.

Диклофенак натрію, розчин для ін'єкцій, не слід вводити у вигляді в / в болюсної ін'єкції.

Рекомендовані альтернативні режими дозування Диклофенак натрію, розчину для ін'єкцій:

• для лікування помірної і важкої післяопераційного болю: 75 мг необхідно вводити безперервно протягом від 30 хв до 2 год; в разі необхідності лікування можна повторити через 4-6 год, але доза не повинна перевищувати 150 мг/добу;
• для профілактики післяопераційного болю: через 15 хв-1 год після хірургічного втручання необхідно ввести навантажувальну дозу 25-50 мг, після цього необхідно застосувати безперервну інфузію ≈5 мг / год аж до максимальної добової дози 150 мг.

Пацієнти похилого віку. Корекція дози не потрібна, але через можливу появу побічних реакцій необхідно особливо ретельно спостерігати за пацієнтами похилого віку.

Рекомендована максимальна добова доза диклофенаку натрію становить 150 мг.

• Відома гіперчутливість до діючої речовини або будь-якого компонента препарату; кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов'язана з попереднім лікуванням НПЗП; активна форма виразки / кровотечі або рецидивуюча виразка / кровотеча в анамнезі (≥2 окремих епізодів діагностованою виразки або кровотечі); iii триместр вагітності; як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів провокує напади ба, ангіоневротичногонабряку, кропив'янки або гострого риніту; запальні захворювання кишечника (наприклад хвороба крона або виразковий коліт); печінкова недостатність; ниркова недостатність; застійна серцева недостатність (nyha ii-iv); високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч; лікування періопераційної болю при аортокоронарне шунтування (або використанні апарату штучного кровообігу); ІХС у пацієнтів, що мають стенокардію, перенесений інфаркт міокарда; цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак; захворювання периферичних артерій.

У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям.

Тільки для в / в застосування:

• одночасне застосування НПЗП або антикоагулянту (в тому числі низьких доз гепарину);
• наявність в анамнезі геморагічного діатезу, підтверджене або підозрюється цереброваскулярні кровотеча в анамнезі;
• оперативні втручання, пов'язані з високим ризиком кровотечі;
• БА в анамнезі;
• помірне або тяжке порушення функції нирок (креатинін в плазмі крові 160 мкмоль/л);
• гіповолемія або зневоднення по будь-якої причини.

Побічні реакції на препарат наведені згідно з частотою: дуже часто (≥1 / 10); часто (від ≥1 / 100 до 1/10); нечасто (від ≥1 / 1000 до 1/100); рідко (від ≥1 / 10 000 до 1/1000); дуже рідко (1/10 000); частота невідома (не можна оцінити за наявними даними).

Представлені нижче побічні ефекти включають такі, які пов'язані з введенням диклофенакунатрію в умовах короткострокового та довгострокового застосування.

З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко - тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та апластичну анемію), агранулоцитоз.

З боку імунної системи: рідко - гіперчутливість, анафілактична і анафілактоїдна реакції (включаючи гіпотензію); дуже рідко - ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні розлади: дуже рідко - дезорієнтація, депресія, безсоння, нічні кошмари, дратівливість, психічні розлади.

З боку нервової системи: часто - головний біль, запаморочення; рідко - сонливість, втомлюваність; дуже рідко - парестезія, порушення пам'яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, порушення смаку, інсульт; частота невідома - сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.

З боку органу зору: дуже рідко - порушення зору, затуманення зору, диплопія; частота невідома - неврит зорового нерва.

З боку органів слуху та лабіринту: часто - вертиго; дуже рідко - дзвін у вухах, порушення слуху.

З боку серця: дуже рідко - відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда.

З боку судинної системи: дуже рідко - артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, васкуліт.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко - БА (включаючи диспное), бронхоспазм; дуже рідко - пневмоніт.

З боку травної системи: часто - нудота, блювота, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія; рідко - гастрит, шлунково-кишкові кровотечі, блювота з домішками крові, геморагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечника з кровотечею або без нього чи з перфорацією (іноді з летальним результатом, особливо у пацієнтів похилого віку); дуже рідко - коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороби Крона), запор, стоматит (в тому числі виразковий стоматит), глосит, порушення з боку стравоходу, мембранні стриктури кишечнику, панкреатит.

З боку печінки: іноді - підвищення рівня трансаміназ, рідко - гепатит, жовтяниця, порушення функції печінки; дуже рідко - фульмінантний гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірних тканин: часто - висип; рідко - кропив'янка; дуже рідко - бульозний висип, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, випадання волосся, фотосенсибілізація, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.

З боку нирок і сечовивідних шляхів: дуже рідко - гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз.

Загальні порушення і порушення в місці введення препарату: часто - реакція в місці ін'єкції, біль, ущільнення; рідко - набряк, некроз в місці ін'єкції; дуже рідко - абсцес в місці ін'єкції.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко - імпотенція.

Дані клінічних досліджень і епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда або інсульту), пов'язаних із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг/добу) і при тривалому застосуванні.

Загальні рекомендації. небажані ефекти можна зменшити шляхом застосування мінімально ефективної дози протягом найбільш короткого можливого терміну, необхідного для контролю симптомів.

Слід уникати застосування препарату Диклофенак-Тева з системними НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі та можливості розвитку додаткових побічних ефектів.

Слід дотримуватися обережності при призначенні препарату пацієнтам похилого віку. Зокрема, для пацієнтів похилого віку зі слабким здоров'ям і для пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати мінімальні ефективні дози.

Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, в тому числі анафілактичні / анафілактоїдні.

Диклофенак натрію завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки та симптоми інфекції.

Вплив на травну систему. При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювота кров'ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними та виникати в будь-який час в процесі лікування як з попереджувальними симптомами, так і без них, а також при наявності в анамнезі серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів похилого віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, необхідний пильний медичний контроль; особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам з симптомами, що свідчать про порушення з боку шлунково-кишкового тракту, або з наявністю виразки шлунка або кишечника, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорації вищий при збільшенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів з наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.

У пацієнтів похилого віку відзначається підвищена частота небажаних реакцій при застосуванні НПЗЗ, особливо таких, як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку лікування починають і підтримують мінімальними ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують поєднане застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, які, ймовірно, підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбінованої терапії із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти з наявністю шлунково-кишкової токсичності в анамнезі, особливо особи літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкову кровотечу). Застереження також потрібні для хворих, які отримують супутню терапію препаратами, які можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такими як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Вплив на печінку. При прийомі препарату пацієнтами з порушенням функції печінки необхідний пильний медичний контроль, оскільки їх стан може загостритися. Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, рівень одного і більше печінкових ферментів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом Диклофенак-Тева в якості запобіжного заходу необхідний регулярний контроль функції печінки.

Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов'язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо відзначаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висип), застосування препарату Диклофенак-Тева слід припинити.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів.

Обережність необхідна у разі, якщо Диклофенак-Тева застосовують у пацієнтів з печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.

Вплив на нирки. Оскільки при лікуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, зафіксовані затримка рідини та набряки, особливу увагу слід приділити хворим з порушенням функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, хворим літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, і пацієнтам з істотним зниженням позаклітинного об'єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках в якості запобіжного заходу рекомендується моніторинг функції нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, що передував лікуванню.

Вплив на шкіру. У зв'язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак натрію, вкрай рідко реєстрували серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса - Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найбільш високий ризик розвитку цих реакцій відзначається на початку курсу терапії, в більшості випадків - протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Диклофенак-Тева необхідно припинити при першій появі шкірного висипу, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів на системний червоний вовчак і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику серцево-судинних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна тільки після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози та тривалості лікування, його слід застосовувати протягом мінімального можливого періоду і в найменшій ефективній дозі.

Слід періодично переглядати потребу пацієнта в диклофенак натрію для полегшення симптомів і спостерігати за відповіддю на терапію. З обережністю застосовувати у пацієнтів у віці ≥65 років.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі АГ і / або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідно проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки в зв'язку з застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Дані клінічних досліджень і епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) протягом тривалого часу, може бути пов'язано з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стабільною ІХС, захворюваннями периферичних артерій та / або цереброваскулярної хворобою призначати диклофенак не рекомендується, при необхідності застосування можливе тільки після ретельної оцінки співвідношення ризик / користь лише в дозі не більше 100 мг/добу. Аналогічну оцінку слід провести перед початком тривалого лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемією, цукровим діабетом і палінням).

Пацієнти повинні бути проінформовані про можливість виникнення серйозних випадків (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мови), які можуть статися в будь-який час. При цьому потрібно негайно звернутися до лікаря.

Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг аналізу крові. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, Диклофенак-Тева може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за хворими з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

БА в анамнезі. У хворих на бронхіальну астму, сезонним алергічним ринітом, пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальний поліпами), ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов'язаними з алергічними, аналогічними ринітів симптомами) частіше, ніж у інших, виникають реакції на НПЗЗ, схожі на загострення БА (так звана непереносимість аналгетиків / анальгетическая астма), набряк Квінке або кропив'янка. У зв'язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих з алергією на інші речовини, що виявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив'янкою.

Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландінсінтетази, диклофенак натрію може спровокувати розвиток бронхоспазму у хворих на бронхіальну астму або у хворих на бронхіальну астму в анамнезі.

Фертильність у жінок. Застосування препарату Диклофенак-Тева може привести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Слід розглянути питання про відміну препарату у жінок, які можуть мати труднощі із зачаттям або проходять обстеження з приводу безпліддя.

В / м ін'єкції. Необхідно чітко дотримуватися інструкції щодо ін'єкцій для попередження небажаних явищ в місці ін'єкції, які можуть привести до м'язової слабкості, паралічу м'язів, гипестезии та некрозу в місці ін'єкції.

Діти. Диклофенак у вигляді розчину для ін'єкцій не слід призначати недоношеним дітям або новонародженим. Застосування бензилового спирту може призвести до токсичної і анафилактоидной реакції у дітей у віці до 3 років.

У I і II триместр вагітності препарат Диклофенак-Тева можна призначати тільки в разі перевищення очікуваної користі для матері над потенційним ризиком для плода, тільки в мінімальній ефективній дозі. Тривалість лікування повинна бути настільки короткою, наскільки це можливо.

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, препарат протипоказаний в III триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки та передчасне закриття артеріальної протоки у плода).

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та / або розвитку ембріона / плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викидня і / або ризик розвитку вад серця і гастрошизис після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищується з менш ніж 1% до приблизно 1,5%.

Не виключено, що ризик підвищується з дозою і тривалістю лікування. Показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаціонних втрати та летальності ембріона / плода.

Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів в період органогенезу, зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, в тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо Диклофенак-Тева застосовують у жінок, які прагнуть завагітніти, або в I триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижче, а тривалість лікування - якомога коротше.

Під час III триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід наступним чином:

• серцево-легенева токсичність (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
• порушення функції нирок, яке може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніон.

Вплив диклофенаку на матір і новонародженого, а також в кінці вагітності:

• можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може відзначатися навіть при дуже низьких дозах;
• гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Таким чином, препарат протипоказаний у III триместр вагітності.

Період годування груддю. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак виділяється в грудне молоко в невеликій кількості. Таким чином, щоб уникнути небажаного впливу на немовля, препарат не слід застосовувати в період годування груддю.

Фертильність. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак натрію може впливати на фертильність жінки. Препарат не рекомендують жінкам, які планують завагітніти. Жінки з наявністю проблем із зачаттям або проходили обстеження з приводу безпліддя, повинні припинити застосування препарату.

Діти. Не призначений для застосування у дітей.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Пацієнти, у яких під час лікування препаратом Диклофенак-Тева виникають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи, повинні утримуватися від керування автотранспортом і роботи з іншими механізмами.

Можуть спостерігатися такі взаємодії препарату диклофенак-Тева і / або інших препаратів диклофенаку.

Літій. За умови одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів літію в плазмі крові.

Дигоксин. За умови одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину в плазмі крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Одночасне застосування диклофенаку, як і інших НПЗП, з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад блокаторами β-адренорецепторів, інгібіторами АПФ) може привести до зниження їх антигіпертензивного впливу шляхом пригнічення синтезу судинорозширювальних простагландинів. Тому цю комбінацію слід застосовувати з обережністю, а пацієнти, особливо похилого віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску.

Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, в зв'язку з підвищенням ризику нефротоксичності.

Препарати, що викликають гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючимидіуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов'язано з підвищенням рівня калію в плазмі крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вживати запобіжних заходів, оскільки одночасне введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, є окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак і ці препарати.

Тому для впевненості, що будь-які зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендується ретельний моніторинг таких пацієнтів. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак в високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Інші НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, і ГКС. Одночасне застосування диклофенаку та інших нестероїдних протизапальних засобів або глюкокортикоїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Одночасне введення системних НПЗП та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну може підвищити ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали, що диклофенак може застосовуватися разом з пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх терапевтичну дію. Однак відомі окремі випадки як гіпоглікемічного, так і гипергликемического впливу, що вимагають зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. При таких станах необхідний моніторинг рівня глюкози в крові, що є попереджуючим заходом при супутньої терапії.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. При застосуванні НПЗП, включаючи диклофенак, менш ніж за 24 годин до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки може підвищуватися концентрація метотрексату в крові та посилюватися токсичність цієї речовини. Зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і НПЗП, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом в межах 24 ч. Ця взаємодія опосередковано через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції в присутності НПЗП.

Циклоспорин. Диклофенак, як і інші НПЗП, може збільшити нефротоксичність циклоспорину в зв'язку з впливом на простагландини нирок. Таким чином, його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж для пацієнтів, які не застосовують циклоспорин.

Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антіпростагландіновим ефекти НПЗП і інгібітору кальциневрину.

Антибактеріальні хінолони. Є окремі дані про розвиток судом, які можуть бути результатом одночасного застосування хінолонів і нестероїдних протизапальних засобів. Це може виникнути у пацієнта як з наявністю, так і з відсутністю в анамнезі епілепсії і судом. Таким чином, слід проявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолонів у пацієнтів, які вже отримують НПЗП.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну в плазмі крові в зв'язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.

Колестипол і холестирамін. Ці препарати можуть викликати затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак не менше ніж за 1 год до або через 4-6 години після застосування колестипола / холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і нестероїдних протизапальних засобів може посилити серцеву недостатність, знизити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівень глікозидів в плазмі крові.

Мифепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити його ефект.

Потужні інгібітори CYP 2C9. Обережність рекомендується при призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP 2C9 (наприклад з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення C _max в плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.

Несумісність. У зв'язку з відсутністю досліджень сумісності цей лікарський препарат не можна змішувати з іншими лікарськими препаратами.

Симптоми. типові клінічні симптоми передозування диклофенаку натрію не відомі. в разі передозування можуть виникнути головний біль, нудота, блювота, біль в епігастрії, шлунково-кишкові кровотечі, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, дзвін у вухах, втрата свідомості або судоми. у випадку тяжкого отруєння можливі ОПН і ураження печінки.

Лікування. Протягом 1 години після застосування потенційно токсичного кількості препарату всередину слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом 1 год після застосування потенційно токсичного кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно в / в ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.

При температурі не вище 30°C.

Зберігати ампули в коробці.

діюча речовина: диклофенак натрію;

1 ампула (3 мл) містить 75 мг диклофенаку натрію;

допоміжні речовини: спирт бензиловий, динатрію едетат, ацетилцистеїн, пропіленгліколь, маніт (Е 421), натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.

Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний або зі злегка зеленувато-жовтим відтінком розчин.

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Похідні оцтової кислоти та споріднені сполуки. Код АТХ M01A B05.

Фармакодинаміка

Диклофенак-Тева – нестероїдний препарат із вираженими знеболювальними/протизапальними властивостями. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази). Диклофенак натрію in vitro в концентраціях, еквівалентних тим, які були досягнуті у людини, не пригнічує біосинтез протеогліканів у хрящовій тканині. Якщо препарат застосовують одночасно з опіоїдами для зняття післяопераційного болю, та він суттєво зменшує потребу в опіоїдах.

Фармакокінетика

Абсорбція

Після введення 75 мг диклофенаку шляхом внутрішньом’язової ін’єкції абсорбція починається одразу, а середня максимальна концентрація у плазмі, що становить приблизно 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), досягається приблизно через 20 хв. Об’єм абсорбції лінійно пропорційний величині дози.

У разі, якщо 75 мг диклофенаку вводять шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 2 годин, середня максимальна концентрація у плазмі становить приблизно 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Більш короткий час інфузії призводить до вищої максимальної концентрації у плазмі (Сmax), тоді як триваліші інфузії призводять до плато концентрації, пропорційної до показника інфузії після 3–4 годин. На відміну від перорального застосування, при застосуванні препарату у вигляді супозиторіїв або внутрішньом’язовому введенні концентрація його у плазмі крові швидко знижується одразу після досягнення максимальних рівнів.

Біодоступність

Площа під кривою концентрації (AUC) після внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення приблизно удвічі більша, ніж після перорального або ректального застосування, оскільки ці шляхи застосування дають змогу уникнути метаболізму першого проходження через печінку.

Розподіл

99,7% диклофенаку зв’язується з білками плазми, головним чином з альбуміном (99,4%).

Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини, де Сmax встановлюється через 2–4 години після досягнення пікового значення у плазмі крові. Очікуваний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3–6 годин. Через дві години після досягнення Сmax концентрація диклофенаку у синовіальній рідині перевищує цей показник у плазмі крові і залишається вищою протягом періоду до 12 годин.

Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки, яка годувала груддю. Передбачувана кількість препарату, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм

Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули, але головним чином – шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів, більшість із яких перетворюється у кон’югати глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, однак їхня дія виражена значно менше, ніж для диклофенаку.

Виведення

Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі становить 263±56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний період напіввиведення у плазмі становить 1–2 години. Чотири метаболіти, включаючи два активних, також мають короткий період напіввиведення з плазми – 1–3 години. Приблизно 60% введеної дози виводиться із сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон’югати. Менш ніж 1% виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч із фекаліями.

Спеціальні групи пацієнтів

Літні пацієнти. Ніякої різниці залежно від віку хворого в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату не спостерігалося, окрім того, що у п’яти пацієнтів літнього віку 15-хвилинна внутрішньовенна інфузія призвела до вищої на 50% концентрації у плазмі, ніж це спостерігалося у молодих здорових добровольців.

Пацієнти з порушеннями функції нирок. У пацієнтів із порушеннями функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини, виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. За умов кліренсу креатиніну менше ніж 10 мл/хв рівні гідроксиметаболітів у плазмі крові приблизно у 4 рази вищі, ніж у здорових добровольців. Однак метаболіти остаточно виводяться із жовчю.

Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів із хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.

Препарат при внутрішньом’язовому введенні призначений для лікування:

– запальних та дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобового ревматизму;

– гострих нападів подагри;

– ниркової та біліарної колік;

– болю та набряку після травм і операцій;

– тяжких нападів мігрені.

Препарат при введенні у вигляді внутрішньовенних інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.

– Відома гіперчутливість до діючої речовини або до будь-яких інших компонентів препарату.

– Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов’язана з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ).

– Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізодів встановленої виразки або кровотечі).

– III триместр вагітності.

– Як і інші НПЗЗ, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ провокує напади бронхіальної астми, ангіоневротичного набряку, кропив’янки або гострого риніту.

– Запальні захворювання кишечнику (наприклад, хвороба Крона або виразковий коліт).

– Печінкова недостатність.

– Ниркова недостатність.

– Застійна серцева недостатність (NYHA II–IV).

– Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень чи цереброваскулярних кровотеч.

– Лікування періопераційного болю при аорто-коронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу).

– Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію, перенесений інфаркт міокарда.

– Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

– Захворювання периферичних артерій.

У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям.

Протипоказання щодо внутрішньовенного застосування

– Одночасне застосування НПЗЗ або антикоагулянту (в тому числі низьких доз гепарину).

– Наявність в анамнезі геморагічного діатезу, підтверджена або підозрювана цереброваскулярна кровотеча в анамнезі.

– Операції, пов’язані з високим ризиком кровотечі.

– Бронхіальна астма в анамнезі.

– Помірне або тяжке порушення ниркової функції (креатинін сироватки крові >160 мкмоль/л).

– Гіповолемія або зневоднення з будь-якої причини.

Можуть спостерігатися такі взаємодії препарату Диклофенак-Тева та/або інших препаратів диклофенаку.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину в сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад, бета-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)) може призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу через інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Тому подібну комбінацію застосовують із застереженням, а пацієнти, особливо хворі літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг функції нирок після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, з огляду на збільшення ризику нефротоксичності (див. «Особливості застосування»).

Препарати, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше (див. «Особливості застосування»).

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вжити застережних заходів, оскільки супутнє введення може підвищити ризик кровотечі (див. «Особливості застосування»). Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно.

Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендовано ретельний моніторинг стану таких пацієнтів. Як і інші НПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ (див. «Особливості застосування»).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє введення системних НПЗЗ та СІЗЗС може підвищити ризик кровотечі у шлунково-кишковому тракті.

Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали, що диклофенак можна застосовувати разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як гіпоглікемічного, так і гіперглікемічного впливу, що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. При таких станах необхідний моніторинг рівня глюкози у крові, що є застережним заходом під час супутньої терапії.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні НПЗЗ, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 години до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки може зростати концентрація метотрексату в крові і збільшуватися токсичність цієї речовини. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і диклофенак застосовували з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Циклоспорин. Диклофенак, як і інші НПЗЗ, може збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв’язку з цим його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж для хворих, які циклоспорин не отримують.

Такролімус. При застосуванні НПЗЗ із такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗЗ та інгібітора кальциневрину.

Антибактеріальні хінолони. Існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів та НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з наявністю, так і з відсутністю в анамнезі епілепсії або судом. Таким чином, слід проявляти обережність при застосуванні хінолонів пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну в плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.

Колестипол та холестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Тому диклофенак рекомендується призначати принаймні за 1 годину до або через 4–6 годин після застосування колестиполу/ холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, знизити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівень глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. Диклофенак натрію не слід застосовувати протягом 8–12 днів після застосування міфепристону, оскільки він може зменшити ефект останнього.

Потужні інгібітори CYP2C9. Обережність рекомендується при спільному застосуванні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад, з вориконазолом та сульфінпіразоном), що може призвести до значного збільшення Сmax у плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.

Загальні рекомендації

Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну, необхідного для контролю симптомів.

Слід уникати застосування препарату Диклофенак-Тева із системними НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-якої синергічної користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.

Необхідно бути обережними при призначенні препарату пацієнтам літнього віку. Зокрема, пацієнтам літнього віку зі слабким здоров’ям та хворим із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні. Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, тяжкої алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда, симптомами такої реакцій є біль у грудях, що виникає у поєднанні з алергічною реакцією на диклофенак.

Диклофенак натрію завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Вплив на травну систему

При застосуванні диклофенаку, як і інших НПЗЗ, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і спостерігатися у будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами, так і без них, а також при наявності в анамнезі серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.

При застосуванні диклофенаку, як і всіх НПЗЗ, необхідним є ретельне медичне спостереження. Особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку шлунково-кишкового тракту, або з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі (див. «Побічні реакції»). Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій вищий при збільшенні дози НПЗЗ, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій у разі застосування НПЗЗ, особливо таких, як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними.

Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів, які, ймовірно, підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад, інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо пацієнти літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в шлунково-кишковому тракті). Застереження також потрібні для хворих, які отримують супутні препарати, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), антитромботичні засоби (наприклад, АСК) або СІЗЗС (див. «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнти з виразковим колітом або хворобою Крона потребують ретельного медичного нагляду та обережності, оскільки їх стан може погіршитися. При застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, може зрости ризик витоку з шлунково-кишкового анастомозу, ретельний медичний нагляд необхідний при застосуванні диклофенаку після оперативних втручань на шлунково-кишковому тракті.

Вплив на печінку

Потрібен ретельний медичний нагляд при застосуванні препарату пацієнтам з ураженою функцією печінки, оскільки їх стан може загостритися.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, при застосуванні диклофенаку, рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час тривалого лікування препаратом Диклофенак-Тева у якості застережного заходу потрібен регулярний нагляд за функціями печінки.

Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки, або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висипання), застосування препарату Диклофенак-Тева слід припинити.

При застосуванні диклофенаку гепатит може виникнути без продромальних симптомів.

Застереження необхідні у разі, якщо Диклофенак-Тева застосовують пацієнтам із печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.

Вплив на нирки

Оскільки при застосуванні диклофенаку, зафіксовано затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити хворим із порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, хворим літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. «Протипоказання»). У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Вплив на шкіру

При застосуванні диклофенаку натрію, як і інших НПЗЗ, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (див. «Побічні реакції»). Найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії, в більшості випадків – протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Диклофенак-Тева необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини

У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти

Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад, артеріальна гіпертонія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати протягом якомога коротшого періоду та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати пацієнтам віком від 65 років.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу, може бути пов’язане з незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад, інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стійкою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано; при необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику-користі тільки в дозуванні не більше 100 мг/добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів із факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад, артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом та палінням).

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних випадків (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мови), що можуть виникнути у будь-який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.

Вплив на гематологічні показники

При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг аналізу крові.

Як і інші НПЗЗ, Диклофенак-Тева може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно наглядати за хворими з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

Астма в анамнезі

У хворих на бронхіальну астму, сезонний алергічний риніт, пацієнтів із набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами) частіше, ніж у інших, виникають реакції на НПЗЗ, схожі на загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих з алергією на інші речовини, що проявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.

Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію може спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму, або у пацієнтів з бронхіальною астмою в анамнезі.

З особливою обережністю слід застосовувати диклофенак внутрішньовенно пацієнтам з бронхіальною астмою, оскільки її симптоми можуть загостритися.

Фертильність у жінок

Застосування препарату Диклофенак-Тева може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Слід розглянути питання про відміну препарату у жінок, які можуть мати труднощі із зачаттям або які проходять обстеження з приводу безпліддя.

Внутрішньом’язові ін’єкції

Необхідно чітко дотримуватися інструкцій щодо внутрішньом’язових ін’єкцій з метою уникнення небажаних явищ у місці ін’єкції, які можуть призвести до м’язової слабкості, паралічу м’язів, гіпестезії та некрозу у місці ін’єкції.

Діти

Диклофенак у формі розчину для ін’єкцій не слід призначати недоношеним дітям або новонародженим. Застосування бензилового спирту може призвести до токсичної та анафілактоїдної реакції у дітей віком до 3 років.

Вагітність

У І і ІІ триместрах вагітності препарат Диклофенак-Тева можна призначати лише у разі, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода, лише в мінімальній ефективній дозі. Тривалість лікування повинна бути настільки короткою, наскільки це можливо. Як і інші НПЗЗ, препарат протипоказаний в ІІІ триместрі вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад збільшився з менш ніж 1% до приблизно 1,5%.

Не виключено, що ризик збільшується зі збільшенням дози і тривалості лікування. Зафіксовано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летальності ембріона/плода.

Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо Диклофенак-Тева застосовують жінкам, які прагнуть завагітніти, або у І триместрі вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування – якомога коротшою.

Під час ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:

– серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

– порушення функцій нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном.

Вплив диклофенаку на матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:

– можливі: подовження часу кровотечі; антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;

– гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже, препарат протипоказаний під час ІІІ триместру вагітності.

Період годування груддю

Як і інші НПЗЗ, диклофенак натрію проникає у грудне молоко у невеликій кількості. Тому препарат не слід застосовувати під час годування груддю, щоб уникнути небажаного впливу на немовля.

Фертильність

Як і інші НПЗЗ, диклофенак натрію може вплинути на фертильність жінки. Препарат не рекомендують жінкам, які планують завагітніти. Жінки, які мають ускладнення із заплідненням, або ті, хто проходив обстеження внаслідок інфертильності, повинні припинити застосування препарату.

Пацієнти, у яких під час лікування препаратом Диклофенак-Тева спостерігаються порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи, повинні утримуватися від керування автотранспортом та роботи з іншими механізмами.

Препарат слід застосовувати у найменших ефективних дозах протягом найкоротшого періоду часу, враховуючи мету лікування для кожного окремого пацієнта.

Дорослі

Диклофенак натрію, розчин для ін’єкцій, не можна застосовувати більше 2 днів. У разі необхідності можна продовжити лікування із застосуванням диклофенаку натрію у формі таблеток або супозиторіїв.

Внутрішньом’язова ін’єкція

З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці внутрішньом’язової ін’єкції потрібно дотримуватися таких правил.

Доза зазвичай становить 75 мг (одна ампула) на добу, яку вводять шляхом глибокої ін’єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м’яза. У тяжких випадках (наприклад, коліки) добову дозу можна збільшити до двох ін’єкцій по 75 мг, між якими дотримують інтервал у кілька годин (по одній ін’єкції в кожну сідницю). Як альтернативу 75 мг розчину для ін’єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату (наприклад, таблетками або супозиторіями) до максимальної сумарної добової дози 150 мг диклофенаку натрію.

В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням однієї ампули 75 мг, дозу вводять при можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг у той же самий день (за необхідності). Загальна добова доза не повинна перевищувати 175 мг у перший день.

Немає доступних даних щодо застосування диклофенаку натрію для лікування нападів мігрені більше одного дня.

Внутрішньовенні інфузії

Безпосередньо перед початком внутрішньовенної інфузії диклофенак натрію слід розвести у 100–500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози.

Використовувати можна тільки прозорі розчини.

Диклофенак натрію, розчин для ін’єкцій, не слід вводити у вигляді внутрішньовенної болюсної ін’єкції.

Рекомендовані альтернативні режими дозування диклофенаку натрію, розчину для ін’єкцій:

– для лікування помірного і тяжкого післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хвилин до 2 годин; у разі необхідності лікування можна повторити через 4–6 годин, але доза не повинна перевищувати 150 мг/добу;

– для профілактики післяопераційного болю через 15 хв – 1 годину після хірургічного втручання потрібно ввести навантажувальну дозу 25–50 мг, після цього необхідно застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг/годину аж до максимальної добової дози 150 мг.

Пацієнти літнього віку

Коригування дози не потрібне, але через можливу появу побічних реакцій необхідно з особливою ретельністю спостерігати за пацієнтами літнього віку.

Рекомендована максимальна добова доза диклофенаку натрію становить 150 мг.

Діти.

Не призначений для застосування дітям.

Симптоми. Типові клінічні симптоми передозування диклофенаку натрію невідомі. У випадку передозування може виникнути головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкові кровотечі, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, дзвін у вухах, втрата свідомості або судоми. У випадку тяжкого отруєння можливі гостра ниркова недостатність і ураження печінки.

Лікування. Лікування гострого отруєння НПЗЗ, включаючи диклофенак, складається з підтримуючих заходів та симптоматичної терапії, які необхідні для усунення таких ускладнень як гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Спеціальні заходи, такі як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, імовірніше за все, не будуть ефективними в елімінації НПЗЗ, включаючи диклофенак, внаслідок їх значного зв’язування з білками та екстенсивного метаболізму.

Протягом 1 години після застосування потенційно токсичної кількості препарату перорально слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом 1 години після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно внутрішньовенно ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.

Побічні реакції на препарат зазначені за частотою: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100,

Нижчезазначені небажані ефекти включають такі, що пов’язані із введенням диклофенаку натрію за умов короткострокового і довготривалого застосування.

З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко – тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та апластичну анемію), агранулоцитоз.

З боку імунної системи: рідко – гіперчутливість, анафілактична та анафілактоїдна реакція (включаючи артеріальну гіпотензію та шок); дуже рідко – ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні розлади: дуже рідко – дезорієнтація, депресія, безсоння, нічні кошмари, дратівливість та інші психічні розлади.

З боку нервової системи: часто – головний біль, запаморочення; рідко – сонливість, втомлюваність; дуже рідко – парестезія, порушення пам’яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, розлад відчуття смаку, інсульт; частота невідома – сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.

З боку органів зору: дуже рідко – розлад зору, затуманення зору, диплопія; частота невідома – неврит зорового нерва.

З боку органів слуху та лабіринту: часто – вертиго; дуже рідко – дзвін у вухах, порушення слуху.

З боку серця: дуже рідко – відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда; частота невідома – синдром Коуніса.

З боку судинної системи: дуже рідко – артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, васкуліт.

Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення: рідко – астма (включаючи диспное); дуже рідко – пневмоніт.

З боку травної системи: часто – нудота, блювання, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія; рідко – гастрит, гастроінтестинальні кровотечі, блювання з домішками крові, геморагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечнику з кровотечею або без неї або з перфорацією (іноді – з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку); дуже рідко – коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, стоматит (у тому числі виразковий стоматит), глосит, розлади з боку стравоходу, мембранні стриктури кишечнику, панкреатит; частота невідома – ішемічний коліт.

Гепатобіліарні розлади: часто – збільшення рівня трансаміназ; рідко – гепатит, жовтяниця, порушення функції печінки; дуже рідко – миттєвий гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірних тканин: часто – висипання; рідко – кропив’янка; дуже рідко – бульозне висипання, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, втрата волосся, реакція фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.

З боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже рідко – гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз.

Загальні порушення та порушення у місці введення препарату: часто – реакція у місці ін’єкції, біль, затвердіння; рідко – набряк, некроз у місці ін’єкції; дуже рідко – абсцесс у місці ін’єкції.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко – імпотенція.

Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркт міокарда чи інсульт), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг/добу) та при тривалому застосуванні.

5 років.

Зберігати при температурі не вище 30 °C у недоступному для дітей місці.

Зберігати ампули у коробці.

У зв’язку з відсутністю досліджень сумісності цей лікарський засіб не можна змішувати з іншими лікарськими засобами.

По 3 мл розчину в ампулі, по 5 ампул у блістері; по 1 або по 2 блістери в коробці.

За рецептом.

Меркле ГмбХ.

Адреса

Людвіг-Меркле-Штрассе 3, 89143 Блаубойрен, Німеччина.