Ксолар порошок для розчину для ін'єкцій по 150 мг в флаконі 1 шт з розчинником ампула 2 мл 1 шт

• діюча речовина: omalizumab;
• 1 флакон містить 75 мг або 150 мг омалізумабу*; відтворений Ксолар містить 125 мг/мл омалізумабу (75 мг у 0,6 мл або 150 мг у 1,2 мл);
• допоміжні речовини: порошок – L-гістидину гідрохлориду моногідрат, L-гістидин, цукроза, полісорбат 20; розчинник – вода для ін’єкцій.

* Омалізумаб – це гуманізоване моноклональне антитіло, що виробляється за технологією рекомбінантної ДНК у клітинах яєчника китайського хом’яка (СНО).

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.

Під час клінічних досліджень у дорослих і дітей віком від 12 років з алергічною астмою найбільш частими побічними реакціями були головний біль і реакції в місці ін’єкції, включаючи біль у місці ін’єкції, набряк, почервоніння і свербіж. У ході клінічних досліджень у дітей віком від 6 до 12 років найбільш частими побічними реакціями, які пов’язані з лікарським засобом, були головний біль, гарячка і біль у верхній частині живота. Більшість реакцій були легкого або середнього ступеня тяжкості. Під час клінічних досліджень у пацієнтів віком від 18 років з ХРСзНП найбільш частими побічними реакціями, які пов’язані з лікарським засобом, були головний біль, запаморочення, артралгія, біль у верхній частині живота та реакції у місці ін’єкції.

Ксолар повинен призначати лікар, який має досвід діагностики і лікування тяжкої персистуючої астми та хронічного риносинуситу з назальними поліпами (ХРСзНП).

При визначенні дозування для лікування алергічної астми та ХРСзНП дотримуються однакових принципів. Необхідну дозу і частоту прийому Ксолару при вказаних станах визначають за концентрацією IgE (МО/мл), яку встановлюють перед початком лікування, а також за масою тіла пацієнта (кг). До початку застосування для призначення дози у пацієнта потрібно визначити рівень IgE за допомогою кількісного аналізу загального IgE з використанням будь-якої промислової сироватки. Залежно від показників рекомендована доза Ксолару становить 75–600 мг. Цю дозу можна поділити на 1–4 введення.

Менша ймовірність позитивного ефекту відзначалась у пацієнтів з алергічною астмою, рівень IgE у яких перед початком лікування був нижче 76 МО/мл. До початку терапії лікарю слід переконатися, що у дорослих пацієнтів, дітей віком від 12 років з IgE нижче 76 МО/мл і дітей віком від 6 до 12 років з IgE нижче 200 МО/мл спостерігається безсумнівна in vitro реактивність (радіоалергосорбентний тест [RAST]) до постійно присутнього алергену.

Застосування у період вагітності або годування груддю

У разі клінічної необхідності лікування Ксоларом під час вагітності може бути розглянуто.

Не очікується впливу на новонароджених/немовлят, яких годують груддю. Отже, якщо це клінічно необхідно, лікування Ксоларом під час годування груддю може бути розглянуто.

Діти

Ксолар не рекомендується для застосування дітям віком до 6 років у зв’язку з недостатніми даними з безпеки та ефективності.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Ксолар не має або має лише незначний вплив на здатність керувати автомобілем і працювати з іншими механізмами.

Максимальна переносима доза Ксолару не визначалася. Внутрішньовенне введення пацієнтам разової дози до 4 000 мг не спричиняло проявів дозолімітуючої токсичності. Найвища кумулятивна доза, введена пацієнтові, становила 44 000 мг протягом 20-тижневого періоду і не спричинила при цьому будь-якого гострого побічного ефекту.

При підозрі на передозування слід проводити моніторинг стану пацієнта стосовно будь-яких незвичних симптомів. Слід належним чином визначити діагноз і застосувати лікування.

Зберігати при температурі 2-8 °С у недоступному для дітей місці. Не заморожувати.

діюча речовина: omalizumab;

1 флакон містить 75 мг або 150 мг омалізумабу*; відтворений Ксолар містить 125 мг/мл омалізумабу (75 мг у 0,6 мл або 150 мг у 1,2 мл);

допоміжні речовини: порошок – L-гістидину гідрохлориду моногідрат, L-гістидин, цукроза, полісорбат 20; розчинник – вода для ін’єкцій.

* Омалізумаб – це гуманізоване моноклональне антитіло, що виробляється за технологією рекомбінантної ДНК у клітинах яєчника китайського хом’яка (СНО).

Порошок для розчину для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості:

агломерат білого або майже білого кольору; після розчинення – безбарвний або від світло-коричневого до жовтого кольору розчин, прозорий або злегка опалесцентний.

Розчинник: прозора безбарвна рідина.

Засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів. Код АТХ R03D X05.

Фармакодинаміка

Омалізумаб є гуманізованим моноклональним антитілом, отриманим з рекомбінантної ДНК, що селективно зв’язується з людським імуноглобуліном Е (IgE). Антитілом є каппа-IgG1, що містить людську каркасну ділянку з комплементарно-визначальною ділянкою мишиного вихідного антитіла, яка зв’язується з IgE.

Алергічна астма

Механізм дії

Омалізумаб зв’язується з IgE і попереджає його зв’язування з FсεRI (рецептором, що має високу спорідненість з IgE), знижуючи, таким чином, кількість вільного IgE, здатного запустити алергічний каскад. Лікування омалізумабом пацієнтів з атопічними захворюваннями призводило до значної супресивної дії на FсεRI-рецептори базофілів.

Фармакодинамічні ефекти

In vitro вивільнення гістаміну після стимуляції алергеном базофілів, отриманих від пацієнтів, які застосовували Ксолар, було меншим приблизно на 90 % порівняно зі значенням, отриманим до лікування.

Під час клінічних досліджень спостерігалося дозозалежне зниження рівня вільного IgE в сироватці крові протягом однієї години після введення першої дози, що зберігалося в проміжках між дозами. Через один рік після припинення лікування Ксоларом рівні IgE поверталися до показника до початку лікування, при цьому не спостерігалося зворотної реакції відносно рівня IgE після виведення з організму лікарського препарату.

Хронічна спонтанна кропив’янка

Механізм дії

Омалізумаб зв’язується з IgE та знижує рівні вільного IgE у сироватці. Далі, відбувається пригнічення рецепторів IgE (FcεRI) на клітинах. Повністю незрозуміло, яким чином це призводить до купірування симптомів хронічної спонтанної кропив’янки.

Фармакодинамічні ефекти

У клінічних дослідженнях у пацієнтів з ХСК максимальне пригнічення рівня вільного IgE спостерігали протягом трьох днів після першого підшкірного введення. Після повторного введення один раз на 4 тижні рівні вільного IgE в сироватці крові до введення залишались стабільними між 12-м та 24-м тижнями лікування. Після припинення прийому препарату Ксолар рівні вільного IgE збільшувались, досягаючи протягом 16 тижнів рівнів, що спостерігались до лікування.

Клінічний досвід при алергічній астмі

Дорослі і діти віком від 12 років

Ефективність та безпека Ксолару були продемонстровані в ході 28-тижневого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження (дослідження 1) за участю 419 пацієнтів у віці 12-79 років з тяжкою алергічною астмою, у яких була знижена функція легень (ОФВ1 40-80 % від належного) і погано контролювалися симптоми астми, незважаючи на застосування високих доз інгаляційних кортикостероїдів і бета2-агоністів тривалої дії. У дослідження включали хворих з декількома випадками загостреннями астми, лікування яких вимагало системного застосування кортикостероїдів або госпіталізації, або невідкладної допомоги у зв’язку загостренням бронхіальної астми, незважаючи на безперервне лікування високими дозами інгаляційних кортикостероїдів і бета2-агоністів тривалої дії. Ксолар або плацебо вводили підшкірно як доповнення до терапії беклометазону дипропіонатом (або еквівалентом) у дозі > 1000 мкг і бета2-агоністом тривалої дії. Також як підтримуюча терапія були дозволені пероральні кортикостероїди, теофілін і модифікатори лейкотрієну (22 %, 27 % і 35 % пацієнтів відповідно).

Частота загострень астми, які потребують лікування із застосуванням системних кортикостероїдів, була первинною кінцевою точкою. Омалізумаб знижував частоту загострень астми на 19 % (р = 0,153). Додаткові оцінки, які показали статистичну значущість (р тяжких загострень (за яких легенева функція пацієнта була знижена до рівня нижче 60 % від найкращої особистої і вимагалося застосування системних кортикостероїдів) і пов’язаних з астмою позапланових візитів до лікаря (що складалися з госпіталізацій, невідкладної допомоги та незапланованого відвідування лікаря), а також покращання загальної оцінки лікарем ефективності лікування, пов’язаної з астмою якості життя (AQL), симптомів астми та легеневої функції.

При аналізі підгрупи пацієнтів із загальним рівнем IgE ≥ 76 МО/мл до лікування встановлено більш імовірну клінічно значущу користь від Ксолару. У цих хворих під час дослідження 1 Ксолар знижував частоту загострень на 40 % (р = 0,002). Крім того, у програмі вивчення Ксолару при тяжкій астмі відзначено більше число пацієнтів з клінічно значущою відповіддю в групі із загальним рівнем IgE ≥ 76 МО/мл. Таблиця 6 містить результати дослідження 1.

Результати дослідження 1 Таблиця 6

* Значне покращання або повний контроль.

** р-значення для загального розподілу оцінки.

У ході дослідження 2 оцінювали ефективність і безпеку Ксолару в популяції 312 пацієнтів з тяжкою алергічною астмою, які співпадали за характеристиками з популяцією дослідження 1. Лікування Ксоларом у ході цього відкритого дослідження призвело до зменшення на 61 % частоти клінічно значущих загострень астми порівняно з поточною терапією астми окремо.

Чотири додаткові великі плацебо-контрольовані допоміжні дослідження Ксолару тривалістю від 28 до 52 тижнів були присвячені оцінці ефективності та безпеки Ксолару у 1722 дорослих та дітей віком від 12 років (дослідження 3, 4, 5, 6) з тяжкою персистуючою астмою. У більшості пацієнтів був недостатній контроль астми, але вони менше отримували супутньої терапії астми, ніж пацієнти у досліджень 1 або 2. У ході досліджень 3-5 як первинну кінцеву точку використовували загострення, тоді як у ході дослідження 6, в першу чергу, оцінювали зменшення потреби в інгаляційних кортикостероїдах.

Під час досліджень 3, 4 і 5 пацієнти, які застосовували Ксолар, мали скорочення частоти загострень астми відповідно на 37,5 % (р = 0,027), 40,3 % (р % (р о з плацебо.

У ході дослідження 6 значно більше пацієнтів з тяжкою алергічною астмою при застосуванні Ксолару змогли зменшити їх дозу флутиказону до ≤ 500 мкг/день без погіршення контролю астми (60,3 %) порівняно з групою плацебо (45,8 %, р

Якість життя, пов’язана з астмою, вимірювалася за допомогою анкети Джуніпер (Juniper). Для всіх шести досліджень відзначене достовірне покращання порівняно з початковою якістю життя у пацієнтів, які отримували Ксолар, порівняно з хворими з групи плацебо або контрольної групи.

Загальна оцінка лікарем ефективності лікування.

Загальна оцінка ефективності лікування проводилася лікарем в п’яти зазначених вище дослідженнях як контроль астми. Лікар мав можливість врахувати МШВ (максимальну швидкість видиху), симптоми в денний і нічний час, застосування препаратів першої допомоги, дані спірометрії і загострення астми. У всіх п’яти дослідженнях статистично значущо більша частка пацієнтів, які застосовували Ксолар, була визнана такою, що досягла значного покращання або повного контролю астми порівняно з пацієнтами групи плацебо.

Діти віком від 6 до 12 років

Головне підтвердження безпеки і ефективності Ксолару у віковій групі від 6 до 12 років отримане в одному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому багатоцентровому дослідженні (дослідження 7).

Дослідження 7 було плацебо-контрольованим дослідженням, яке включало особливу підгрупу (n = 235) пацієнтів, як це визначено у поточних показаннях, які лікувалися високими дозами інгаляційних кортикостероїдів (≥ 500 мкг/добу еквівалента флутиказону), а також бета-агоністів тривалої дії.

Клінічно значуще загострення визначалося як погіршення симптомів астми за клінічною оцінкою дослідника, що вимагало подвоєння початкової дози інгаляційних кортикостероїдів протягом принаймні 3 днів і/або лікування за життєвими показаннями системними кортикостероїдами (перорально або внутрішньовенно) протягом принаймні 3 днів.

В особливій підгрупі пацієнтів, які отримували високі дози інгаляційних кортикостероїдів, група омалізумабу мала статистично достовірно нижчу частоту клінічно значущих загострень астми, ніж група плацебо. На 24 тижні різниця в частоті між групами лікування становила 34 % (співвідношення частоти 0,662, р = 0,047) зменшення порівняно з плацебо у пацієнтів, які отримували омалізумаб. У другому подвійному сліпому 28-тижневому періоді лікування різниця в частоті між групами лікування становила 63 % (співвідношення частоти 0,37, р

Під час 52-тижневого подвійного сліпого періоду лікування (що включало 24-тижневу фазу застосування фіксованої дози стероїдів і 28-тижневу фазу корекції дози стероїдів) різниця у частоті між групами лікування становила 50 % (співвідношення частоти 0,504, р

Для групи пацієнтів, які отримували омалізумаб, показане більше зниження частоти застосування бета-агоністів за невідкладними показаннями, ніж для групи плацебо, наприкінці 52-тижневого періоду лікування, хоча різниця між групами не була статистично значущою. За загальною оцінкою ефективності лікування наприкінці 52-тижневого подвійного сліпого періоду лікування в підгрупі тяжких хворих, які застосовували високі дози інгаляційних кортикостероїдів плюс бета-агоністи тривалої дії, частка пацієнтів з «відмінною» оцінкою ефективності лікування була вища, а співвідношення пацієнтів із «задовільною» або «поганою» оцінкою ефективності лікування були нижчі в групі омалізумабу порівняно з групою плацебо, різниця між групами була статистично значущою (р пацієнтів омалізумабу і плацебо щодо суб’єктивних оцінок якості життя.

Клінічний досвід при хронічній спонтанній кропив’янці

Ефективність та безпека Ксолару була продемонстрована під час двох рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень III фази (дослідження 1 та 2) у пацієнтів з ХСК, які продовжували відмічати ознаки захворювання, незважаючи на застосування H1-антигістамінних препаратів у затвердженій дозі. У третьому дослідженні (дослідження 3) початково оцінювалась безпека Ксолару у пацієнтів з ХСК, які продовжували відмічати ознаки захворювання, незважаючи на лікування H1-антигістамінними препаратами в дозі, що приблизно у 4 рази перевищувала затверджену дозу, а також H2-антигістамінними препаратами та/або антагоністами рецепторів лейкотрієнів. У трьох дослідженнях брали участь 975 пацієнтів віком від 12 до 75 років (середній вік 42,3 роки; 39 пацієнтів віком 12–17 років, 54 пацієнти віком ≥65 років; 259 чоловіків та 716 жінок). Всі пацієнти мали неналежно контрольовані симптоми, що оцінювались за 16-бальною шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу кропив’янки (UAS7, діапазон 0–42), а також за 8-бальною шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу (яка є частиною UAS7; діапазон 0–21) за 7 днів до рандомізації, незважаючи на прийом антигістамінних препаратів щонайменше за 2 тижні до цього.

Під час досліджень 1 та 2 середній бал за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу у пацієнтів становив 13,7–14,5 на початку дослідження, а середній бал за шкалою UAS7 становив 29,5 та 31,7 відповідно. Під час дослідження 3 з вивчення безпеки середній бал за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу у пацієнтів становив 13,8, а середній бал за шкалою UAS7 становив 31,2 на початку дослідження. В рамках всіх трьох досліджень пацієнти отримували, в середньому, 4–6 лікарських засобів (включаючи H1-антигістамінні препарати) для лікування симптомів ХСК до включення у дослідження. Пацієнти отримували препарат Ксолар в дозі 75 мг, 150 мг або 300 мг чи плацебо у вигляді підшкірної ін’єкції кожні 4 тижні протягом 24 та 12 тижнів у дослідженнях 1 та 2 відповідно і препарат Ксолар в дозі 300 мг або плацебо у вигляді підшкірної ін’єкції кожні 4 тижні протягом 24 тижнів у дослідженні 3. У всіх дослідженнях період без лікування становив 16 тижнів.

Первинною кінцевою точкою була зміна відносно вихідного рівня до 12-го тижня за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу. Омалізумаб в дозі 300 мг зменшував бали за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу на 8,55–9,77 (p Середня зміна відносно вихідного рівня до 12-го тижня у загальному DLQI (дерматологічний індекс якості життя) в групах препарату Ксолар в дозі 300 мг була вищою (p

Таблиця 7

*Модифікована популяція (mITT) за призначеним лікуванням: включені всі пацієнти, які були рандомізовані та отримували щонайменше одну дозу досліджуваного препарату.

BOCF (перенесення вихідного зафіксованого значення вперед) використовувалось для заповнення у разі відсутності даних.

¹ Середній бал за методом найменших квадратів розраховувався за допомогою моделі ANCOVA. Змінною був вихідний рівень за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу (

² p-значення отримано за результатами ANCOVA t-тесту.

На Рис. 1 зображено середній бал за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу протягом тривалого часу в дослідженні 1. Середній бал за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу значно знизився при досягненні максимального ефекту на 12-й тиждень протягом 24‑тижневого періоду лікування. У ході дослідження 3 були отримані однакові результати.

У всіх трьох дослідженнях середній бал за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу поступово збільшувався протягом 16‑тижневого періоду без лікування відповідно до появи симптомів. Середні значення наприкінці періоду спостереження були аналогічні тим, які відмічались у групі плацебо, але нижчі, ніж відповідні середні значення на початку дослідження.

BOCF= перенесення вихідного зафіксованого значення вперед; mITT= модифікована популяція за призначеним лікуванням.

Ефективність через 24 тижні лікування

Результати щодо ефективності, що спостерігалась на 24-му тижні лікування, порівнювали з показниками, що спостерігалась на 12-му тижні лікування.

При прийомі дози 300 мг у дослідженнях 1 та 3 середній рівень зниження на початку дослідження за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу становив 9,8 та 8,6, відсоток пацієнтів за UAS7≤6 становив 61,7% та 55,6%, а відсоток пацієнтів з повною відповіддю (UAS7=0) становив 48,1% та 42,5% відповідно (всі p

Клінічний досвід повторного застосування омалізумабу пацієнтами обмежений.

Дані клінічних випробувань за участю підлітків (віком від 12 до 17 років) включали дані про 39 пацієнтів, 11 з яких отримали дозу 300 мг. Результати щодо введення дози 300 мг отримані у 9 пацієнтів на 12-му тижні та у 6 пацієнтів на 24-му тижні та свідчать про однакову терапевтичну відповідь на лікування омалізумабом, як і у дорослих пацієнтів. Середня зміна на початку дослідження за шкалою для щотижневої оцінки тяжкості перебігу свербежу свідчила про зниження на рівні 8.25 на 12-ому тижні та на рівні 8,95 на 24-ому тижні. Швидкість відповіді – 33% на 12-му тижні та 67% на 24-му тижні для UAS7=0 і 56% на 12-му тижні та 67% на 24-му тижні для UAS7≤6.

Фармакокінетика

Дія омалізумабу вивчалася у дорослих пацієнтів і дітей віком від 12 років з алергічною астмою, а також у дорослих та підлітків з ХСК. Загальні фармакокінетичні параметри омалізумабу у цих пацієнтів однакові.

Абсорбція

Після підшкірного введення омалізумаб абсорбується з середньою абсолютною біодоступністю 62 %. Після підшкірного введення разової дози дорослим і дітям віком від 12 років з астмою або ХСК омалізумаб повільно абсорбувався, досягаючи максимальної концентрації у сироватці крові в середньому через 7–8 днів. У пацієнтів з астмою після багаторазового введення омалізумабу площа під кривою «сироваткова концентрація – час» з 0-го по 14-й день у рівноважному стані була у 6 разів вищою, ніж після введення першої дози.

Фармакокінетика омалізумабу є лінійною при дозах вище 0,5 мг/кг. Після багаторазового введення омалізумабу площа під кривою «сироваткова концентрація – час» з 0-го по 14-й день у рівноважному стані була до 6 разів вищою, ніж після введення першої дози.

Застосування Ксолару у формі ліофілізату або розчину зумовило аналогічні профілі «сироваткова концентрація – час» омалізумабу.

Розподіл

In vitro омалізумаб утворює комплекси з IgE, що мають обмежений розмір. Комплекси, що преципітують, і комплекси з молекулярною масою більше одного мільйона дальтонів не виявлені ні in vitro, ні in vivo. З урахуванням фармакокінетики в популяції розподіл омалізумабу був однаковим у пацієнтів з алергічною астмою та пацієнтів з ХСК. Очікуваний об’єм розподілу після підшкірного введення становив 78 ± 32 мл/кг.

Виведення

У кліренсі омалізумабу задіяні процеси кліренсу IgG так само, як і виведення шляхом специфічного зв’язування і утворення комплексів з його цільовим лігандом – IgE. Печінкова елімінація IgG включає розщеплювання в ретикулоендотеліальній системі і в клітинах ендотелію. Незмінений IgG також екскретується з жовчю. У пацієнтів з астмою період напіввиведення омалізумабу із сироватки крові в середньому становив 26 днів при кліренсі в середньому 2,4 ± 1,1 мл/кг/день. Крім того, при масі тіла, більшій у 2 рази, кліренс збільшувався приблизно удвічі. У пацієнтів з ХСК, з урахуванням фармакокінетичних моделей, період напіввиведення омалізумабу із сироватки крові у рівноважному стані становив у середньому 24 дні, а явний кліренс у рівноважному стані у пацієнтів з масою тіла 80 кг становив 3,0 мл/кг/добу.

Характеристики в популяціях пацієнтів

Пацієнти з астмою

Вік, расова/етнічна приналежність, стать, індекс маси тіла

Фармакокінетика Ксолару в популяції аналізувалася з метою оцінки впливу демографічних характеристик. Аналіз цих обмежених даних свідчить, що корекція дози залежно від віку (6–76 років), расової/етнічної приналежності, статі або індексу маси тіла не потрібна.

Пацієнти з ХСК

Вплив демографічних характеристик та інших факторів на експозицію Ксолару оцінювали за фармакокінетикою в популяції. Крім цього, вплив незалежної змінної був оцінений шляхом аналізу співвідношення між концентрацією омалізумабу та клінічною відповіддю. Цей аналіз свідчить про те, що для пацієнтів з ХСК не залежно від віку (12–75 років), расової/етнічної приналежності, статі, маси тіла, індексу маси тіла, вихідного рівня IgE, анти-FceRI аутоантитіл, одночасного застосування H2-антигістамінних препаратів або антагоністів рецепторів лейкотрієнів, корекція дози не потрібна.

Порушення функції нирок і печінки

Дані щодо фармакокінетики або фармакодинаміки у пацієнтів з нирковою або печінковою недостатністю відсутні.

Алергічна астма

Можливість лікування Ксоларом слід розглядати тільки для пацієнтів із встановленою IgE (імуноглобулін Е)-опосередкованою астмою.

Дорослі та діти віком від 12 років

Ксолар показаний як додаткова терапія для досягнення кращого контролю астми у пацієнтів із тяжкою персистуючою алергічною астмою, у яких результат шкірного тесту або тесту in vitro на реактивність до постійно присутнього в повітрі алергену позитивний, у яких ослаблена функція легень (ОФВ1 (об’єм форсованого видиху) 2-агоністів тривалої дії.

Діти віком від 6 до 12 років.

Ксолар показаний як додаткова терапія для досягнення кращого контролю астми у пацієнтів із тяжкою персистуючою алергічною астмою, у яких позитивний шкірний тест або тест in vitro на реактивність до постійно присутнього в повітрі алергену, а також часті прояви симптомів удень або пробудження в нічний час, і які мають документальні підтвердження багаторазових тяжких загострень астми, незважаючи на застосування високих добових доз інгаляційних кортикостероїдів з додаванням інгаляційних бета2-агоністів тривалої дії.

Хронічна спонтанна кропив’янка (ХСК) – дозування 150 мг

Препарат Ксолар показаний як додаткова терапія при хронічній спонтанній кропив’янці у дорослих та підлітків (віком від 12 років) із неадекватною відповіддю на лікування Н1– антигістамінними препаратами.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якого іншого компонента препарату.

Оскільки IgE може залучатися до імунної відповіді, спричиненої деякими гельмінтними інвазіями, препарат Ксолар може непрямо знижувати ефективність лікарських засобів для лікування гельмінтних або інших паразитарних інфекцій.

Ферменти цитохрому Р450, рефлюксний насос і механізм зв’язування з білками в кліренсі омалізумабу не задіяні; таким чином, можливість взаємодії з іншими препаратами незначна. Досліджень взаємодії Ксолару з лікарськими засобами або вакцинами не проводилося. Відсутні фармакологічно обґрунтовані причини припускати, що лікарські засоби, які зазвичай застосовують для лікування астми, взаємодіятимуть з омалізумабом.

Алергічна астма

Під час клінічних досліджень Ксолар зазвичай застосовували у поєднанні з інгаляційними та пероральними кортикостероїдами, інгаляційними бета-агоністами короткочасної і тривалої дії, модифікаторами лейкотрієнів, теофіліном і пероральними антигістамінними препаратами. Не виявлено ознак зміни безпеки застосування Ксолару під впливом цих широковикористовуваних препаратів для лікування астми. Доступні обмежені дані стосовно застосування Ксолару у поєднанні зі специфічною імунотерапією (гіпосенсибілізуюча терапія). У ході клінічних досліджень, у яких Ксолар застосовували сумісно з імунотерапією, безпека та ефективність Ксолару в поєднанні зі специфічною імунотерапією не відрізнялися від таких при застосуванні Ксолару як монотерапії.

Хронічна спонтанна кропив’янка

Під час клінічних досліджень з вивчення ХСК Ксолар застосовували одночасно з антигістамінними препаратами (анти-H1, анти-H2) та антагоністами рецепторів лейкотрієнів. Немає жодних даних, які підтверджують, що безпека омалізумабу змінювалась при застосуванні з цими лікарськими засобами відносно відомого профілю безпеки при алергічній астмі. Крім цього, популяційний фармакокінетичний аналіз не свідчив про відповідний вплив H2-антигістамінних препаратів та антагоністів рецепторів лейкотрієнів на фармакокінетику омалізумабу.

Діти

У клінічні дослідження з вивчення ХСК були включені деякі пацієнти віком від 12 до 17 років, які приймали препарат Ксолар одночасно з антигістамінними препаратами (анти-H1, анти-H2) та антагоністами рецепторів лейкотрієнів. Дослідження за участю дітей віком до 12 років не проводились.

Ксолар не показаний для лікування гострих нападів астми, гострого бронхоспазму або астматичного статусу.

Не проводилося досліджень застосування препарату Ксолар пацієнтів із синдромом підвищеного вмісту IgE або алергічним бронхолегеневим аспергільозом, а також з метою попередження анафілактичних реакцій, включаючи провоковані харчовою алергією, атопічним дерматитом або алергічним ринітом. Ксолар не показаний для лікування таких станів.

Не проводилося досліджень застосування препарату Ксолар пацієнтам із аутоімунними захворюваннями, станами, що опосередковані імунними комплексами, або вже наявним порушенням функції нирок чи печінки. Слід з обережністю призначати Ксолар таким пацієнтам.

Не рекомендується різке припинення прийому системних або інгаляційних кортикостероїдів після початку терапії Ксоларом. Зниження дози кортикостероїдів слід проводити під безпосереднім спостереженням лікаря і, при необхідності, поступово.

Порушення з боку імунної системи

Алергічні реакції І типу

Під час прийому омалізумабу можуть спостерігатися місцеві або системні алергічні реакції І типу, включаючи анафілаксію і анафілактичний шок; їх поява можлива навіть після тривалого лікування. Більшість цих реакцій розвиваються протягом 2 годин після першої або наступних ін’єкцій препарату Ксолар, але інколи побічні реакції виникають і через більше ніж 2 години, в деяких випадках навіть пізніше ніж через 24 години після ін’єкції. Тому після введення Ксолару препарати для лікування анафілактичних реакцій повинні завжди бути доступні для негайного застосування. Пацієнтів слід інформувати, що такі реакції можливі, і у разі розвитку алергічної реакції необхідно негайно звернутися за медичною допомогою.

Вибірки реакцій гіперчутливості, не пов’язані із застосуванням омалізумабу, у пацієнтів в анамнезі, є фактором ризику розвитку анафілактичних реакцій при застосуванні Ксолару.

Антитіла до омалізумабу були виявлені у невеликої кількості пацієнтів під час клінічних досліджень. Клінічна значущість антитіл до Ксолару не дуже добре визначена.

Сироваткова хвороба

Сироваткова хвороба і реакції, подібні до сироваткової хвороби (уповільнені алергічні реакції ІІІ типу), зрідка спостерігаються у пацієнтів, які отримують гуманізовані моноклональні антитіла, включаючи омалізумаб. Ймовірний патофізіологічний механізм включає формування і депонування імунних комплексів у зв’язку з виробленням антитіл до омалізумабу. Типовим моментом початку є 1-5 день після введення першої або наступних ін’єкцій, а також після тривалого лікування. Симптоми, що вказують на сироваткову хворобу, включають артрит/артралгії, висипання (кропив’янка або інші форми), гарячку і лімфаденопатію. Для попередження або лікування цих розладів можуть бути показані антигістамінні препарати і кортикостероїди, а пацієнти повинні повідомляти лікарю про будь-які підозрілі симптоми.

Синдром Чорджа–Стросс і синдром гіпереозинофілії

У пацієнтів з тяжкою астмою в окремих випадках можуть спостерігатися синдром системної гіпереозинофілії або алергічний гранулематозний васкуліт (синдром Чорджа–Стросс), обидва стани зазвичай лікують із застосуванням системних кортикостероїдів.

В окремих випадках у пацієнтів, які отримують лікування протиастматичними засобами, включаючи омалізумаб, можуть виявлятися або розвиватися системна еозинофілія і васкуліт. Ці явища зазвичай пов’язані зі зниженням дози пероральних кортикостероїдних препаратів, що застосовуються.

При лікуванні таких пацієнтів лікареві слід пам’ятати про розвиток вираженої еозинофілії, васкулітного висипу, погіршання легеневих симптомів, патології параназальних синусів, серцевих ускладнень і/або нейропатії.

У всіх тяжких випадках вищезгаданих імунних порушень слід розглянути питання про припинення прийому омалізумабу.

Паразитарні (гельмінтні) інвазії

IgE може залучатися до імунної відповіді, спричиненої деякими гельмінтними інвазіями. Плацебо-контрольоване дослідження за участю пацієнтів з постійним високим ризиком гельмінтних інвазій показало незначне зростання частоти інвазій на тлі прийому омалізумабу, хоча перебіг, тяжкість і відповідь на лікування залишалися незмінними. Рівень захворюваності гельмінтними інвазіями під час загальної клінічної програми, що не розроблялася спеціально для виявлення таких інвазій, був меншим ніж 1 випадок на 1000 пацієнтів. Однак пацієнтам із високим ризиком гельмінтної інфекції необхідно бути обережними, особливо при подорожах до місцевостей, в яких гельмінтні інфекції є ендемічними. Якщо пацієнт не відповідає на призначене антигельмінтне лікування, слід розглянути питання про відміну Ксолару.

Відповідні дані щодо застосування омалізумабу вагітним жінкам відсутні. Дослідження на тваринах не виявили прямої або непрямої шкідливої дії на репродуктивну функцію. Омалізумаб проникає через плацентарний бар’єр, а його потенційна шкода для плода невідома. Омалізумаб був пов’язаний з віковим зниженням кількості тромбоцитів у нижчих приматів, з більшою відносною чутливістю у незрілих тварин. За відсутності нагальної потреби Ксолар не слід застосовувати під час вагітності.

Невідомо, чи проникає омалізумаб у грудне молоко. Омалізумаб виділяється з грудним молоком нижчих приматів, тому ризик для немовляти не може бути виключений. Жінкам не слід годувати груддю під час лікування Ксоларом.

Відсутні дані про вплив омалізумабу на фертильність людини. У спеціально розроблених доклінічних дослідженнях фертильності, в тому числі дослідженнях спаровування, погіршення чоловічої чи жіночої фертильності не спостерігалося після повторного застосування омалізумабу в дозах до 75 мг/кг. Крім того, не спостерігалися генотоксичні ефекти в окремих доклінічних дослідженнях генотоксичності.

Ксолар не має або має лише незначний вплив на здатність керувати автомобілем і працювати з іншими механізмами.

Алергічна астма

Ксолар повинен призначати лікар, який має досвід діагностики і лікування тяжкої персистуючої астми.

Необхідну дозу і частоту прийому Ксолару визначають за концентрацією IgE (МО/мл), яку встановлюють перед початком лікування, а також за масою тіла пацієнта (кг). До початку застосування для призначення дози у пацієнта потрібно визначити рівень IgE за допомогою кількісного аналізу загального IgE з використанням будь-якої промислової сироватки. Залежно від показників рекомендована доза Ксолару становить 75-600 мг. Цю дозу можна поділити на 1-4 введення.

Менша ймовірність позитивного ефекту відзначалась у пацієнтів з рівнем IgE нижче 76 МО/мл. До початку терапії лікарю слід переконатися, що у дорослих пацієнтів, дітей віком від 12 років з IgE нижче 76 МО/мл і дітей віком від 6 до 12 років з IgE нижче 200 МО/мл спостерігається безсумнівна in vitro реактивність (радіоалергосорбентний тест [RAST]) до постійно присутнього алергену.

Перерахунок дози наведено в таблиці 1, а визначення дози для дорослих, підлітків і дітей віком від 6 до 12 років – у таблицях 2 і 3.

Не слід призначати Ксолар пацієнтам, у яких рівень IgE або маса тіла перевищує рівні, вказані у таблиці дозувань.

Максимальна рекомендована доза становить 600 мг омалізумабу кожні два тижні.

Перерахунок дози на кількість флаконів, кількість ін’єкцій і загальний об’єм ін’єкції на кожне введення

Таблиця 1

^а 0,6 мл = максимальний об’єм, що вилучається з одного флакона (Ксолар 75 мг);

^b 1,2 мл = максимальний об’єм, що вилучається з одного флакона (Ксолар 150 мг);

^с або використання 0,6 мл з флакона 150 мг.

ВВЕДЕННЯ КОЖНІ 4 ТИЖНІ. Дози препарату Ксолар (мг на дозу), які вводять шляхом підшкірної ін’єкції кожні 4 тижні

Таблиця 2

ВВЕДЕННЯ КОЖНІ 2 ТИЖНІ. Дози препарату Ксолар (мг на дозу), які вводять шляхом підшкірної ін’єкції кожні 2 тижні

Таблиця 3

Введення. Тільки для підшкірного введення. Не вводити внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

Ін’єкцію виконують підшкірно в дельтовидну ділянку плеча. За наявності певних причин, що перешкоджають введенню ін’єкції в дельтовидну ділянку, препарат можна вводити в ділянку стегна.

Досвід самостійного введення Ксолару обмежений. У зв’язку з цим препарат повинен вводити медпрацівник.

Тривалість лікування, контроль і корекція дози

Ксолар призначений для тривалого лікування. Клінічні дослідження підтвердили ефективність лікування Ксоларом, який застосовують протягом принаймні 12-16 тижнів. На 16-му тижні після початку терапії Ксоларом необхідно оцінити стан пацієнта щодо ефективності лікування до введення наступних ін’єкцій. Рішення про продовження терапії Ксоларом повинно ґрунтуватися на висновку про досягнення значного прогресу відносно загального контролю астми.

Припинення лікування Ксоларом у більшості випадків призводить до зворотного підвищення рівня вільного IgE і розвитку відповідних симптомів. Рівень загального IgE підвищений упродовж лікування і залишається підвищеним протягом одного року після припинення лікування. Таким чином, повторне визначення рівня IgE під час лікування Ксоларом не можна використовувати для встановлення необхідної дози препарату. Визначення дози після перерви в лікуванні, що триває менше одного року, потрібно проводити за рівнем IgE, отриманим при початковому визначенні дози. Рівень загального IgE сироватки може визначатися повторно з метою вибору дози, якщо лікування Ксоларом було перерване більше року тому.

При значних змінах маси тіла потрібна корекція дози.

Хронічна спонтанна кропив’янка – дозування 150 мг

Рекомендована доза становить 300 мг у вигляді підшкірних ін’єкцій кожні 4 тижні.

Необхідно періодично переоцінювати потребу у подальшому продовженні прийому препарату.

Дані клінічних досліджень стосовно довготривалого лікування понад 6 місяців за цим показанням обмежені.

Особливі популяції

Літній вік (від 65 років)

Доступні обмежені дані щодо застосування препарату Ксолар пацієнтам віком понад 65 років, однак немає підстав вважати, що для пацієнтів літнього віку потрібний інший підхід до дозування, ніж для молодших дорослих пацієнтів.

Пацієнти з порушенням функції нирок або печінки

Дослідження впливу порушення функції нирок або печінки на фармакокінетику препарату Ксолар не проводилися. Оскільки кліренс омалізумабу в клінічних дозах відбувається переважно за участю ретикулярної ендотеліальної системи (РЕС), його зміна у зв’язку з порушенням функції нирок або печінки є малоймовірною. Хоча немає специфічних рекомендацій щодо коригування дози, Ксолар таким пацієнтам слід застосовувати з обережністю.

Діти

Безпека та ефективність Ксолару для дітей віком до 6 років не встановлені. Немає даних.

Спеціальні вказівки щодо застосування

Ліофілізований препарат розчиняється протягом 15-20 хв, хоча в окремих випадках цей процес може бути тривалішим. Повністю розчинений препарат буде прозорим або злегка опалесцюючим та може містити декілька маленьких повітряних бульбашок або піну на стінках флакона. Оскільки розчин має в’язку консистенцію, необхідно ретельно вилучити увесь приготовлений розчин в повному об’ємі, що становить 0,6 мл (для флакона Ксолар 75 мг) або 1,2 мл (для флакона Ксолар 150 мг) перед витісненням повітря або надлишку розчину зі шприца.

Правила приготування і введення розчину.

1. Для флакона Ксолар 75 мг відібрати 0,9 мл води для ін’єкцій з ампули у шприц. Для флакона Ксолар 150 мг відібрати 1,4 мл води для ін’єкцій з ампули у шприц. Голка шприца повинна бути із широким просвітом (№ 18).

2. Поставити флакон вертикально на рівну поверхню, проколоти кришку голкою і ввести воду для ін’єкцій у флакон з ліофілізованим порошком, дотримуючись стандартних асептичних процедур, направляючи воду для ін’єкцій безпосередньо на порошок.

3. Утримуючи флакон у вертикальному положенні, його енергійно обертають (не струшуючи) протягом приблизно 1 хвилини, щоб рівномірно зволожити порошок.

4. Щоб сприяти розчиненню, після завершення кроку 3 злегка обертають флакон протягом 5-10 секунд приблизно кожні 5 хвилин для розчинення всіх твердих часток, що залишаються.

Слід відмітити, що в деяких випадках може знадобитися більше 20 хвилин, щоб повністю розчинити порошок. У такому разі повторюють крок 4, поки видимі желеподібні частки в розчині не зникнуть.

При повному розчиненні препарату розчин не повинен містити видимих желеподібних часток. Зазвичай присутні дрібні бульбашки або піна по краю флакона. Відновлений препарат повинен виглядати прозорим або опалесцюючим. Не використовують за наявності желеподібних часток.

5. Перевернути флакон принаймні на 15 секунд, щоб дати змогу розчину перетекти у напрямі пробки. Використовуючи шприц ємкістю 3 мл, оснащений голкою №18 з широким просвітом, вводять голку у перевернутий флакон. Утримуючи флакон у перевернутому положенні (кінець голки повинен знаходитися біля кришки флакона в розчині) набирають розчин у шприц. Перед тим як витягувати голку з флакона, відтягують поршень назад на всю довжину порожнини шприца, щоб видалити з перевернутого флакона весь розчин.

6. Заміняють голку №18 голкою №25 для підшкірних ін’єкцій.

7. Видаляють повітря, великі бульбашки і будь-який надлишок розчину, щоб отримати необхідну дозу (0,6 чи 1,2 мл). На поверхні розчину в шприці може залишатися тонкий шар дрібних бульбашок. Оскільки розчин злегка в'язкий, може знадобитись 5-10 секунд, щоб ввести розчин підшкірно.

У флаконі міститься 0,6 мл (75 мг) чи 1,2 мл (150 мг) Ксолару.

8. Ін’єкцію вводять підшкірно в ділянку дельтоподібного м’яза плеча або у стегно.

Ксолар, порошок для приготування розчину для ін’єкцій, поставляється в одноразових флаконах.

З точки зору мікробіологічної чистоти, препарат слід використовувати негайно після розчинення.

Будь-який невикористаний препарат або відходи потрібно утилізувати відповідно до місцевих вимог.

Діти.

Ксолар не рекомендується для застосування дітям віком до 6 років у зв’язку з недостатніми даними з безпеки та ефективності.

Максимальна переносима доза Ксолару не визначалася. Внутрішньовенне введення пацієнтам разової дози до 4 000 мг не спричиняло проявів дозолімітуючої токсичності. Найвища кумулятивна доза, введена пацієнтові, становила 44 000 мг протягом 20-тижневого періоду і не спричинила при цьому будь-якого гострого побічного ефекту.

При підозрі на передозування слід проводити моніторинг стану пацієнта стосовно будь-яких незвичних симптомів. Слід належним чином визначити діагноз і застосувати лікування.

Алергічна астма

Під час клінічних досліджень у дорослих і дітей віком від 12 років найбільш частими побічними реакціями були головний біль і реакції в місці ін’єкції, включаючи біль у місці ін’єкції, набряк, почервоніння і свербіж. У ході клінічних досліджень у дітей віком від 6 до 12 років найбільш частими побічними реакціями, які пов’язані з лікарським засобом, були головний біль, гарячка і біль у верхній частині живота. Більшість реакцій були легкого або середнього ступеня тяжкості.

У таблиці 4 побічні реакції, зареєстровані під час клінічних досліджень у загальній популяції дослідження безпеки, вказані за класами систем органів MedDRA і за частотою. В межах кожної групи за частотою побічні реакції представлені в порядку зменшення серйозності. Частота визначена таким чином: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 -

Побічні реакції Таблиця 4

* Дуже часто у дітей віком від 6 до 12 років.

** У дітей віком від 6 до 12 років.

Хронічна спонтанна кропив’янка

Безпеку та переносимість омалізумабу досліджували застосовуючи дози 75 мг, 150 мг та 300 мг кожні 4 тижні 975 пацієнтам з ХСК, 242 з яких одержували плацебо. Загалом, 733 пацієнта отримували омалізумаб до 12 тижнів та 490 пацієнтів – до 24 тижнів. З них 412 пацієнтів отримували омалізумаб до 12 тижнів та 333 пацієнти отримували омалізумаб до 24 тижнів в дозі 300 мг.

Як видно з Таблиці 5 побічні реакції при ХСК виникали при введенні різних доз пацієнтам з достовірно різними факторами ризику, супутніми захворюваннями, віком та одночасно застосовуваними лікарськими засобами (наприклад, дослідження з вивчення астми включало дітей віком від 6 до 12 років).

У Таблиці 5 перераховані побічні реакції (події, що виникали в ≥ 1% пацієнтів у будь-якій групі лікування на≥ 2% частіше в будь-який з груп лікування омалізумабу порівняно з групою плацебо (після медичного обстеження)), які відзначалися при застосуванні дози 300 мг у трьох об’єднаних дослідженнях фази III. Наведені побічні реакції діляться на дві групи: реакції, що виникли протягом 12-тижневого і 24-тижневого періоду лікування.

Побічні реакції наведені за класами систем органів MedDRA. У межах кожного класу системи органів побічні реакції розподілені за частотою, найбільш часті перші. Категорії частоти визначено таким чином: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 до дуже рідко (не може бути визначена за наявними даними).

* Хоча не виявлена більше ніж 2% різниця порівняно з плацебо, були включені реакції в місці введення, оскільки у всіх випадках був встановлений причинно-наслідковий зв'язок, пов'язаний із лікуванням в рамках дослідження.

Опис окремих побічних реакцій, пов’язаних з алергічною астмою та ХСК

Порушення імунної системи

Для отримання додаткової інформації див. розділ «Особливості застосування».

Анафілаксія

Анафілактичні реакції під час клінічних досліджень зустрічалися дуже рідко. Проте, в наслідок сумарного пошуку в базі даних щодо безпеки, в постмаркетингових дослідженнях, отримано, в цілому, 898 випадки анафілаксії. На підставі передбачуваної експозиції 566,923 людино-років лікування, результати рапортування становлять 0,20%.

Артеріальна тромбоемболія (ATE)

У ході контрольованих клінічних досліджень і поточних обсерваційних досліджень спостерігалась чисельна невідповідність АТЕ. АТЕ включала інсульт, транзиторну ішемічну атаку, інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію та серцево-судинну смерть (включаючи смерть з невідомої причини). У кінцевому аналізі обсерваційного дослідження частота ATE на 1000 пацієнтів становила 7,52 (115/15286 пацієнто-років) в групі пацієнтів, що приймали препарат Ксолар, та 5,12 (51/9963 пацієнто-років) в контрольній групі. У багатофакторному аналізі з урахуванням початкових факторів серцево-судинного ризику відношення ризиків становило 1,32 (95% довірчій інтервал 0,91–1,91). У окремому аналізі об’єднаних клінічних досліджень, які включали всі рандомізовані, подвійні сліпі, плацебоконтрольовані клінічні дослідження тривалістю 8 або більше тижнів, частота ATE на 1000 пацієнто-років становила 2,69 (5/1856 пацієнто-років) в групі пацієнтів, що приймали препарат Ксолар, та 2,38 (4/1680 пацієнто-років) в групі плацебо (відношення ризиків 1,13, 95% довірчій інтервал 0,24–5,71).

Тромбоцити

Під час клінічних досліджень у декількох пацієнтів виявлена кількість тромбоцитів, нижча за нижню межу нормального діапазону лабораторних показників. Ні у одному з випадків дана зміна не призводила до епізодів кровотеч і зниження кількості гемоглобіну. Випадків персистуючої тромбоцитопенії, подібних спостережуваним у нижчих приматів, у людей не відзначалося (пацієнти віком від 6 років), хоча під час постмаркетингового спостереження були отримані окремі повідомлення про випадки ідіопатичної тромбоцитопенії, в тому числі про тяжкі випадки.

Паразитарні інвазії

Плацебо-контрольоване дослідження виявило незначне підвищення рівня захворюваності у пацієнтів з постійним високим ризиком гельмінтних інвазій на тлі прийому омалізумабу, що не було статистично значущим. Перебіг, тяжкість і відповідь на лікування інвазій не зазнали змін.

4 роки.

Хімічну та фізичну стабільність розчиненого лікарського засобу було продемонстровано протягом 8 годин при температурі 2-8 °C і протягом 4 годин при температурі 30 °C.

З мікробіологічної точки зору лікарський засіб потрібно застосувати відразу ж після розчинення.

Якщо він не був застосований відразу ж, користувач несе відповідальність за тривалість та умови зберігання при використанні, які зазвичай не повинні перевищувати 8 годин при температурі 2-8 °C або 2 години при температурі 25 °C.

Зберігати при температурі від 2-8 ^°С, у недоступному для дітей місці. Не заморожувати.

Ксолар можна розчиняти лише водою для ін’єкцій.

Флакон із прозорого безбарвного скла з пробкою із бутилкаучуку і запобіжною кришкою блакитного (150 мг) або сірого (75 мг) кольору.

Вода для ін’єкцій в прозорих безбарвних скляних ампулах по 2 мл.

Упаковка містить один флакон з порошком та одну ампулу з водою для ін’єкцій.

За рецептом.

Новартіс Фарма Штейн АГ, Швейцарія/Novartis Pharma Stein AG, Switzerland.

Шаффхаусерштрассе, 4332 Штейн, Швейцарія/ Schaffhauserstrasse, 4332 Stein, Switzerland.