Наклофен Дуо капсули по 75 мг 2 блістера по 10 шт

Фармакодинаміка

Діюча речовина препарату Наклофен - диклофенак - НПЗП з вираженими протиревматичними, жарознижувальними, аналгетичними та протизапальними властивостями. основним механізмом дії диклофенаку, встановленим в умовах експерименту, вважається гальмування синтезу простагландинів. простагландини відіграють важливу роль у генезі запалення, болю і лихоманки.

In vitro диклофенак натрію в концентраціях, еквівалентних тим, які досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини.

При ревматичних захворюваннях протизапальна та аналгетичну дію Наклофену призводить до значного зменшення вираженості болю (як у спокої, так і при русі), ранкової скутості, припухлості суглобів і тим самим - поліпшення функціонального стану пацієнта.

При наявності запалення, викликаного травмою або хірургічним втручанням, Наклофен швидко усуває як спонтанний біль, так і біль при русі, а також зменшує запальну набряклість тканин і набряк у ділянці хірургічної рани. При спільному застосуванні з опадами для усунення післяопераційного болю Наклофен істотно зменшує потребу в опіоїдах.

У клінічних дослідженнях було встановлено, що Наклофен надає також сильне аналгетичну дію при помірно і сильно виражених больових відчуттях неревматичного походження. Проведені клінічні дослідження дали змогу встановити, що Наклофен здатний усувати больові відчуття і знижувати вираженість крововтрат при первинній дисменореї.

Таблетки Наклофен покриті кислотостійкої оболонкою і розчиняються після надходження в кишечник.

Фармакокінетика

Абсорбція. Після перорального застосування диклофенак швидко всмоктується. Абсорбція перевищує 90%, але в результаті первинного метаболізму в печінці біодоступність становить 60%. У пероральних формах C _max в сироватці крові досягається через 1-4 год в залежності від типу препарату.

Оскільки диклофенак всмоктується у дванадцятипалій кишці та тонкому кишечнику, їжа уповільнює швидкість абсорбції, що призводить до затримки та зниження C _max діючої речовини в сироватці крові. Незважаючи на те, що прийом їжі знижує швидкість всмоктування, він не зменшує його обсягу. Після повторного застосування їжа не має ніякого впливу на рівень диклофенаку в сироватці крові.

Черезшкірна абсорбція разової дози Наклофену в формі гелю визначалася на основі виділення метаболітів в сечу. При локальному нанесенні гелю з вмістом 2,5 г диклофенаку на 500 см ² шкіри в загальному кровотоці виявляли 6-7% активної речовини, яке вбралося.

Розподіл. 99% диклофенаку зв'язується з білками плазми крові, переважно з альбумінами.

Диклофенак легко проникає в синовіальну рідину, де його концентрація становить 60-70% від рівня в сироватці крові. Через 3-6 год концентрація препарату та його метаболітів у синовіальній рідині вища, ніж концентрація в сироватці крові. З синовіальної рідини диклофенак виводиться значно повільніше, ніж із сироватки крові.

Метаболізм і виведення. Т _½ диклофенаку становить 1-2 ч. При незначній нирковій або печінковій недостатності він не змінюється.

Практично весь диклофенак метаболізується в печінці переважно завдяки гидроксилированию і метоксилювання. Приблизно 70% диклофенаку виводиться з сечею у вигляді фармакологічно неактивних метаболітів. Лише 1% виводиться в незміненому вигляді. Решта метаболіти виводяться з жовчю і калом.

Наклофен гель. У здорових добровольців було встановлено, що після повторного зовнішнього застосування терапевтичних доз стабільність досягається на другий день і підтримується протягом усього дослідження.

Метаболіти, певні в сечі, були дуже подібними з тими, які були виявлені після перорального введення. Після припинення застосування концентрації в плазмі крові знижувалися так само, як і після разового застосування. Це означає, що після повторного застосування не утворюється ніяких депо диклофенаку в шкірі.

У осіб похилого віку не відбувається значних змін в абсорбції, розподілі, метаболізмі та виведенні диклофенаку.

При пероральному застосуванні:

• запальні ревматичні захворювання: ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, остеоартрит, спондилоартрит, больовий синдром різної локалізації, внесуставной ревматизм;
• посттравматична і післяопераційний біль, запальний процес і набряк;
• больові та / або запальні стани в гінекології (наприклад первинна дисменорея, аднексит).

Наклофен ефективний також при нападах мігрені.

Місцево. Місцеве лікування болю і запалення суглобів, м'язів, зв'язок і сухожиль ревматичного або травматичного походження.

Препарат при в / м введенні призначений для лікування:

• запальних і дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, позасуглобових ревматизм;
• гострих нападів подагри;
• ниркової і печінкової кольок;
• болю і набряку після травм і операцій;
• важких нападів мігрені.

Препарат при введенні у вигляді в / в інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.

Наклофен таблетки гастрорезістентние. для того щоб мінімізувати побічні ефекти, слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду, необхідного для контролю симптомів. таблетки бажано приймати перед їжею, запиваючи рідиною, їх не можна ділити або розжовувати.

Початкова доза зазвичай становить 100-150 мг/добу. При невиражених симптомах, а також при тривалій терапії достатньо дози 75-100 мг/добу. Добову дозу ділять на 2-3 прийоми. Щоб уникнути нічного болю або ранкової скутості суглобів лікування гастрорезістентнимі таблетками Наклофен можна доповнити призначенням ректальних супозиторіїв Наклофен перед сном. Добова доза не повинна перевищувати 150 мг.

При первинній дисменореї добову дозу підбирати індивідуально, в цілому вона становить 50-150 мг. Початкова доза може становити 50-100 мг/добу, при необхідності її можна підвищити протягом декількох менструальних циклів до максимальної, що становить 200 мг/добу. Застосування препарату слід починати після виникнення перших больових симптомів і продовжувати кілька днів, в залежності від динаміки регресії симптомів.

Пацієнти похилого віку. Хоча у пацієнтів похилого віку фармакокінетика препарату Наклофен не погіршується до клінічно значущого ступеня, НПЗП слід застосовувати з обережністю у пацієнтів похилого віку, які, як правило, більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, для ослаблених пацієнтів похилого віку або пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози; також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.

Наклофен супозиторії. Початкова доза становить 100-150 мг диклофенаку на добу залежно від тяжкості захворювання, тобто по 1 супозиторію 2-3 рази на добу. Підтримуюча доза становить 100 мг диклофенаку на добу, тобто по 1 супозиторію 2 рази на добу.

При первинній дисменореї добову дозу слід підбирати індивідуально, вона становить від 50 до 150 мг. Початкова доза може бути 50-100 мг/добу, але при необхідності її можна підвищити протягом декількох менструальних циклів до максимальної, що становить 200 мг/добу. Застосування препарату слід починати після виникнення перших больових симптомів і продовжувати кілька днів в залежності від динаміки регресії симптомів.

Для лікування нападів мігрені курс починати в дозі 100 мг при прояві перших ознак початку нападу. При необхідності в той же день можна застосувати другий супозиторій (100 мг диклофенаку). У разі необхідності в наступні дні лікування можна продовжити (добова доза не повинна перевищувати 150 мг, дозу розподіляти на 2-3 прийоми).

При лікуванні ювенільного ревматоїдного артриту добову дозу можна підвищити до 3 мг/кг маси тіла, що є максимальною добовою дозою, і вона не повинна перевищувати 150 мг/добу.

Спосіб застосування супозиторіїв. Супозиторії вводити в пряму кишку якомога глибше, бажано після очищення кишечника. Супозиторії не слід ділити на частини, оскільки подібна зміна способу застосування препарату може призвести до порушення розподілу активної речовини.

Наклофен гель. На уражену ділянку необхідно наносити смужку гелю довжиною 5-10 см 3-4 рази на добу і обережно втирати в шкіру. Після застосування препарату необхідно вимити руки, окрім тих випадків, коли саме ця ділянка підлягає лікуванню. Тривалість лікування зазвичай становить 7 днів без консультації з лікарем.

Препарат не слід застосовувати довше 14 днів поспіль при ураженні м'яких тканин або ревматичних захворюваннях м'яких тканин або довше 21 дня - в разі болю, викликаної артритом, якщо лікарем не призначено інакше. Наклофен гель можна застосовувати як доповнення до пероральних форм НПЗП, але з обережністю.

Наклофен Дуо. Рекомендована початкова доза для дорослих становить 75-150 мг/добу (1-2 капсули Наклофену Дуо) в залежності від вираженості симптомів захворювання. При тривалій терапії, як правило, достатньо застосування 1 капсули Наклофену Дуо на добу. Якщо симптоми захворювання найбільш виражені протягом ночі або вранці, Наклофен Дуо необхідно застосовувати ввечері.

Капсули слід ковтати цілими, запиваючи невеликою кількістю рідини під час або відразу після їжі.

Наклофен Ретард. Рекомендована початкова доза для дорослих становить 100 мг/добу (1 таблетка Наклофену Ретард). При тривалій терапії, як правило, достатнім є також застосування 1 таблетки Наклофену Ретард. Якщо симптоми захворювання найбільш виражені протягом ночі або вранці, Наклофен Ретард необхідно застосовувати ввечері.

При призначенні добової дози 150 мг диклофенаку можна поєднувати прийом Наклофену Ретард з таблетками Наклофену по 50 мг або супозиторії Наклофену по 50 мг.

Добова доза не повинна перевищувати 150 мг.

Таблетки слід ковтати цілими, запиваючи невеликою кількістю рідини, під час або відразу після їжі. Щоб мінімізувати побічні ефекти, препарат слід застосовувати в найефективніших дозах протягом короткого періоду часу для контролю симптомів, з огляду на завдання лікування у кожного окремого пацієнта.

Діти. Наклофен Ретард не рекомендується для застосування у дітей.

Пацієнти похилого віку. Не відзначалося клінічно значущих змін фармакокінетики при застосуванні Наклофену Ретард у пацієнтів похилого віку. Але у пацієнтів похилого віку НПЗП слід застосовувати з особливою обережністю, оскільки вони більш схильні до розвитку побічних реакцій. Рекомендується застосування мінімальної ефективної дози у пацієнтів похилого віку або осіб з низькою масою тіла, а також пацієнтів, які потребують постійного спостереження для виявлення можливого шлунково-кишкової кровотечі при застосуванні НПЗП.

Наклофен р-р для ін'єкцій. Загальна рекомендація - дозу слід підбирати індивідуально, починаючи з мінімальної ефективної дози, і приймати протягом найбільш короткого терміну. Препарат Наклофен р-р для ін'єкцій не застосовувати більше 2 днів; в разі необхідності лікування можна продовжити пероральними формами препарату.

В / м ін'єкція. З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці в / м ін'єкції слід виконувати такі правила.

Звичайна доза становить 75 мг/добу (1 ампула), вводиться шляхом глибокої ін'єкції у верхній зовнішній квадрант сідничного м'яза. У важких випадках (наприклад колька) добову дозу можна підвищити до 2 ін'єкцій по 75 мг, між якими слід дотримуватися інтервалу в кілька годин (по 1 ін'єкції в кожну сідницю).

Дорослим при вираженому больовому синдромі Наклофен призначають в / м по 75 мг (вміст 1 ампули) 1-2 рази на добу протягом нетривалого часу з подальшим переходом на пероральний прийом або ректальне введення препарату до досягнення загальної максимальної добової дози 150 мг.

Пацієнтам з больовим синдромом при нирковій коліці повторну ін'єкцію в дозі 75 мг слід проводити, дотримуючись інтервал у кілька годин (по 1 ін'єкції в кожну сідницю).

При нападі мігрені клінічний досвід обмежений випадками початкового застосування 1 ампули 75 мг. Дозу при необхідності вводять відразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг. Загальна добова доза не повинна перевищувати 175 мг в 1-й день.

В / в інфузія. Препарат слід застосовувати в найефективніших дозах протягом короткого періоду, з огляду на завдання лікування у кожного окремого пацієнта.

Препарат Наклофен, р-р для ін'єкцій, не застосовувати більше 2 днів, в разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторії Наклофен.

В / м ін'єкція. З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці ін'єкції необхідно дотримуватися наступних правил.

Доза зазвичай становить 75 мг (1 ампула) на добу, яку вводити шляхом глибокої ін'єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м'яза. У важких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна збільшити до 2 ін'єкцій по 75 мг, між якими дотримують інтервал у кілька годин (по 1 ін'єкції в кожну сідницю). В якості альтернативи 75 мг розчину для ін'єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату Наклофен (наприклад таблетками або супозиторії) до максимальної сумарної добової дози 150 мг диклофенаку натрію.

В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням 1 ампули 75 мг, дозу вводити по можливості відразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг в той же самий день (в разі необхідності). Загальна добова доза не повинна перевищувати 175 мг в 1-й день.

Немає доступних даних щодо застосування препарату Наклофен для лікування нападів мігрені більш ніж 1 день.

В / в інфузії. Безпосередньо перед початком інфузії Наклофен слід розвести в 100-500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. Обидва розчину необхідно буферізіровать розчином бікарбонату натрію (0,5 мл 8,4% розчину або 1 мл 4,2%). Використовувати можна тільки прозорі розчини.

Наклофен, р-р для ін'єкцій, не слід вводити у вигляді болюсної ін'єкції.

Рекомендовані два альтернативних режиму дозування Наклофен, розчину для ін'єкцій:

• для лікування помірної і важкої післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хв до 2 год; в разі необхідності лікування можна повторити через 4-6 год, але доза не повинна перевищувати 150 мг/добу;
• для профілактики післяопераційного болю через 15 хв - 1 год після хірургічного втручання слід ввести навантажувальну дозу 25-50 мг, після цього необхідно застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг / ч до максимальної добової дози 150 мг.

Пацієнти похилого віку. Хоча у пацієнтів похилого віку фармакокінетика препарату Наклофен не погіршується до клінічно значущого ступеня, НПЗП слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які, як правило, більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, для ослаблених пацієнтів похилого віку або пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози (див. Особливості застосування); також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.

Рекомендована максимальна добова доза Наклофену становить 150 мг.

Не рекомендується змішувати цей препарат з іншими лікарськими засобами в одному шприці.

Підвищена чутливість до діючої речовини, натрію метабісульфіту або будь-яким іншим компонентам препарату.

• Кровотеча або перфорація ШКТ в анамнезі, пов'язані з попереднім лікуванням НПЗП.
• Активна форма виразки шлунково-кишкового тракту / кровотечі або рецидивуюча виразка шлунково-кишкового тракту / кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізодах встановленої виразки або кровотечі).
• Печінкова недостатність.
• Ниркова недостатність.
• Застійна серцева недостатність (NYHA II-IV).
• III триместр вагітності.
• Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів провокує напади бронхіальної астми, ангіоневротичногонабряку, кропив'янки або гострого риніту.
• Запальні захворювання кишечника (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт).
• Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, згортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч.
• Лікування періопераційної болю при коронарного шунтування (або використання апарату штучного кровообігу).
• Ішемічна хвороба серця у пацієнтів зі стенокардією або перенесеним інфарктом міокарда.
• Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди минущих ішемічних атак.
• Захворювання периферичних артерій.

Препарат у формі розчину для ін'єкцій протипоказаний для застосування у дітей.

Протипоказання для в / в застосування.

• Одночасне застосування НПЗП або антикоагулянту (в тому числі низьких доз гепарину).
• Наявність в анамнезі геморагічного діатезу, підтверджене або підозрюється цереброваскулярні кровотеча в анамнезі.
• Операції, пов'язані з високим ризиком кровотечі.
• БА в анамнезі.
• Помірне або тяжке порушення функції нирок (креатинін плазми крові 160 мкмоль/л).
• Гіповолемія або зневоднення по будь-якої причини.

Побічні ефекти, які можуть виникнути під час застосування диклофенаку, класифіковані в наступні групи згідно з їх частотою: дуже часто (10%), часто (1-10%), нечасто (0,1-1%), рідко (0,01 0,1%), дуже рідко (0,01%), включаючи окремі випадки.

Шлунково-кишковий тракт: нечасто - нудота, діарея, запор, біль в животі, диспепсія, метеоризм; рідко - шлунково-кишкова кровотеча (криваве блювання, мелена, діарея з домішкою крові); виразки шлунка і кишечника, наявністю або відсутністю кровотечею або перфорацією; блювота; анорексія; гастрит; окремі випадки - коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), стоматит, глосит, порушення функції стравоходу, діафрагмоподібних стеноз кишечника, панкреатит.

З боку гепатобіліарної системи: рідко - жовтяниця, безсимптомний гепатит, гострий гепатит, хронічний активний гепатит, гепатоцелюлярний некроз і холестаз, підвищення рівня трансаміназ, розлади печінки, печінкова недостатність; окремі випадки - фульмінантний гепатит.

З боку нервової системи: нечасто - головний біль, запаморочення; рідко - дезорієнтація, нічні кошмари, психотичні порушення, парестезії, порушення пам'яті, судоми, занепокоєння, тремор, асептичний менінгіт, порушення смаку, інсульт, БА (включаючи задишку), депресія, безсоння, втома, відчуття тривоги, дратівливість, сонливість.

З боку нирок і сечовивідних шляхів: рідко - ниркова недостатність, гостра ниркова недостатність, гематурія, затримка рідини; окремі випадки - інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, мозковий некроз нирки, протеїнурія, папілярний некроз.

З боку імунної системи: рідко - висип, екзантема; дуже рідко - свербіж, кропив'янка; окремі випадки - фототоксичні реакції, гіперчутливість, анафілактичні реакції (включаючи бронхоспазм), ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя і анафілактичний шок) і анафілактоїдні реакції.

З боку серцево-судинної системи: нечасто - відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда, АГ, васкуліт.

Набряк, АГ і серцева недостатність відзначалися при одночасному застосуванні терапії НПЗП.

Клінічне дослідження і епідеміологічні дані вказують на те, що застосування диклофенаку, особливо у великих дозах (150 мг щодня) і при тривалому лікуванні, може асоціюватися з дещо підвищеним ризиком тромботичних явищ з боку артерій (наприклад ризик інфаркту міокарда або інсульту).

З боку крові та лімфатичної системи: окремі випадки - гемолітична анемія і апластична анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, агранулоцитоз.

З боку органу зору: нечасто - порушення зору, затуманення зору, диплопія.

З боку органу слуху: дуже часто - вертиго; нечасто - шум у вухах, порушення слуху.

З боку шкіри та підшкірної тканини: дуже часто - шкірний висип; часто - кропив'янка; нечасто - бульозні висипання, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, випадання волосся, реакції фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.

З боку респіраторної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко - пневмоніт.

При виникненні тяжких побічних ефектів лікування слід припинити.

Небажаний вплив може бути зведене до мінімуму при використанні Наклофену в найефективнішою дозі протягом короткого періоду і контролі виникнення симптомів (див. Шлунково-кишкові та серцево-судинні ризики нижче).

Загальні. Плацебо-контрольовані дослідження показали підвищений ризик тромботичних, серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень у зв'язку з прийомом певних селективних інгібіторів ЦОГ-1 / ЦОГ-2 деяких НПЗП. Нині немає доступних даних по тривалого лікування максимальною дозою диклофенаку, можливість аналогічного підвищеного ризику не може бути виключена. Поки такі дані стануть доступними, слід здійснювати ретельну оцінку співвідношення ризику і користі щодо застосування диклофенаку у пацієнтів з клінічно підтвердженою ІХС, цереброваскулярні розлади, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння). У зв'язку з цим слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду лікування.

Слід уникати одночасного застосування Наклофену і системних НПЗП, таких як селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і в зв'язку з потенційними адитивними побічними ефектами.

Слід з обережністю призначати лікування пацієнтам похилого віку відповідно до рекомендацій для даної групи пацієнтів. З обережністю застосовувати у пацієнтів у віці старше 65 років. Зокрема, рекомендується застосування мінімальної ефективної дози у ослаблених пацієнтів похилого віку або хворих з низькою масою тіла.

Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, включаючи диклофенак, рідко можуть виникнути алергічні реакції, включаючи анафілактичні / анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього застосування препарату.

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки та симптоми інфекції.

Вплив на шлунково-кишкового тракту. Шлунково-кишкова кровотеча (гематемезис, мелена), виразка або перфорація, які можуть бути летальними, відзначалися при застосуванні НПЗП, включаючи диклофенак, і можуть виникати в будь-який період часу протягом лікування, з або без симптомів-передвісників або серйозних шлунково кишкових явищ в анамнезі. У пацієнтів похилого віку такі ускладнення мають зазвичай більш серйозні наслідки. У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які отримують лікування диклофенаком, даний лікарський засіб слід скасувати.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, ретельне медичне спостереження і особлива обережність необхідні при призначенні диклофенаку пацієнтам з симптомами, що вказують на порушення з боку шлунково-кишкового тракту або з підозрюваним виразкою, кровотечею або перфорацією шлунка або кишечника в анамнезі. Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації в шлунково-кишковому тракті підвищується з підвищенням доз НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів з виразкою в анамнезі, зокрема ускладненою кровотечею або перфорацією.

У пацієнтів похилого віку відзначається підвищена частота побічних реакцій на НПЗЗ, особливо шлунково-кишкова кровотеча і перфорація, які можуть бути летальними.

Для зниження ризику виникнення шлунково-кишкового токсичності у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з кровотечею або перфорацією, і осіб похилого віку лікування слід починати з мінімальної ефективної дози та дотримуватися її.

Слід розглянути питання про комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад мизопростола або інгібіторів протонної помпи) для пацієнтів, яким необхідно супутнє застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, які можуть підвищувати ризик з боку шлунково-кишкового тракту.

Пацієнтам зі шлунково-кишкової токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, потрібен нагляд щодо незвичних абдомінальних симптомів (особливо шлунково-кишкової кровотечі).

Слід дотримуватися обережності пацієнтам, які отримують супутнє лікування препаратами, які можуть підвищувати ризик появи виразки або кровотечі, такими як системні кортикостероїди, антикоагулянти, такі як варфарин, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або антиагреганти препарати, такі як ацетилсаліцилова кислота.

Ретельного медичного спостереження та обережності вимагають пацієнти з виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки такі стани можуть загостритися.

Вплив на печінку. Ретельний медичний нагляд необхідний в разі, якщо препарат Наклофен призначати пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може загостритися.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або більше печінкових ферментів може підвищуватися. Під час тривалого лікування диклофенаком регулярний контроль функції печінки показаний в якості запобіжного заходу.

Якщо зміна показників функції печінки зберігається або вони погіршуються, з'являються клінічні ознаки або симптоми захворювання печінки або інші прояви (еозинофілія, висип), застосування Наклофену слід припинити.

Гепатит може розвинутися при прийомі диклофенаку без продромальних симптомів.

Вимагає обережності застосування диклофенаку у пацієнтів з печінковою порфірією, оскільки він може викликати загострення.

Вплив на нирки. Оскільки при застосуванні НПЗП, включаючи диклофенак, відзначали затримку рідини та набряки, особливу обережність слід дотримуватися пацієнтам з порушенням функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам похилого віку, пацієнтам, які отримують супутнє лікування діуретиками або препаратами, які можуть істотно впливати на функцію нирок , а також пацієнтам з істотним зниженням обсягу позаклітинної рідини з будь-якої причини, наприклад до або після великого хірургічного втручання. У таких випадках при застосуванні диклофенаку рекомендується в якості запобіжного заходу проводити моніторинг функції нирок. Після припинення терапії стан пацієнтів, як правило, нормалізується до стану, який передував лікуванню.

Вплив на шкіру. Повідомлялося про серйозні реакції з боку шкіри, деякі з них летальні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса - Джонсона і токсичний епідермальний некроліз, які виявляли дуже рідко при застосуванні НПЗП, включаючи Наклофен. Найвищий ризик розвитку цих реакцій існує на початку терапії, а розвиток цих реакцій відзначається в більшості випадків в перший місяць лікування. Слід припинити прийом Наклофену при перших проявах шкірного висипу, виразках слизової оболонки або будь-яких інших проявах гіперчутливості.

Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів на системний червоний вовчак і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Кардіоваскулярні та цереброваскулярні прояви. Відповідного медичного нагляду та консультування вимагають пацієнти з артеріальною гіпертензією та / або застійною серцевою недостатністю легкого або середнього ступеня в анамнезі, оскільки при застосуванні НПЗП, включаючи диклофенак, відзначали затримку рідини та набряки.

Результати клінічного дослідження і епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при довгостроковому лікуванні, може бути пов'язано з невеликим підвищенням ризику тромбозу артерій (наприклад інфаркт міокарда або інсультом).

Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна тільки після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть підвищуватися з підвищенням дози та тривалості лікування, його слід застосовувати протягом якомога більш короткого періоду і в самій ефективній дозі. Слід періодично визначати потреби пацієнта в застосуванні диклофенаку для зменшення симптомів і відповідь на терапію.

Гематологічні прояви. Під час тривалого лікування диклофенаком, як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, рекомендовані контрольні аналізи крові з визначенням кількості формених елементів.

Наклофен ретард може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Пацієнтам з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними відхиленнями потрібне ретельне спостереження.

Застосування при наявності БА. У хворих на бронхіальну астму, сезонним алергічним ринітом, набряком назальной слизової оболонки (тобто поліпами), ХОЗЛ або хронічними інфекціями респіраторного тракту (особливо при наявності зв'язку з симптомами, схожими на алергічний риніт), реакції на НПЗП, подібні загострень БА (так звана аспіринова астма з непереносимістю анальгетиків), набряк Квінке та кропив'янка відзначаються частіше, ніж у інших пацієнтів. У зв'язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, наприклад висип, свербіж, кропив'янка.

Як інші засоби, які пригнічують активність простагландінсінтетази, диклофенак натрію та інші нестероїдні протизапальні засоби можуть викликати бронхоспазм у разі призначення пацієнтам з астмою нині або в анамнезі.

Жіноча фертильність. Наклофен може впливати на жіночу фертильність і тому не рекомендується жінкам, які планують завагітніти. Слід розглянути питання про припинення застосування Наклофену у жінок, які не можуть завагітніти, а також жінок, яким проводиться обстеження з приводу безпліддя.

Застосування в період вагітності або годування груддю

Вагітність. Диклофенак можна застосовувати I і II триместр вагітності тільки тоді, коли потенційна користь для матері перевищує ризик для плода. Лікарський засіб протипоказано протягом III триместру вагітності.

Годування грудьми. Препарат протипоказаний в період годування груддю.

Діти. Наклофен Дуо в капсулах не призначають дітям через високий вміст активної речовини в капсулі. Наклофен гель призначають дітям старше 12 років.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Пацієнтам, у яких під час прийому диклофенаку виникають запаморочення або інші неприємні відчуття з боку ЦНС, включаючи порушення зору, керувати транспортними засобами або іншими механізмами не рекомендується.

Не слід вводити Наклофен в одному шприці з іншими препаратами.

Диклофенак може підвищувати концентрацію літію і дигоксину в плазмі крові. За умови одночасного застосування диклофенаку з літієм або дигоксином рекомендується моніторинг рівня літію або дигоксину відповідно.

Диклофенак, як і інші НПЗП, може пригнічувати активність діуретиків. Одночасне застосування калійзберігаючих діуретиків може призводити до підвищення рівня калію в сироватці крові (цей показник слід регулярно контролювати). Одночасне застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (наприклад блокаторами β-адренорецепторів, інгібіторами АПФ) здійснюють з обережністю, а пацієнти, особливо похилого віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію; рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ внаслідок підвищення ризику нефротоксичності. Одночасне лікування препаратами калію може бути пов'язано з підвищенням рівня калію в сироватці крові, що вимагає перебування пацієнтів під постійним контролем.

Одночасне системне застосування НПЗП може підвищити частоту побічних реакцій препарату.

Хоча в клінічних дослідженнях не встановлено впливу диклофенаку на дію антикоагулянтів, існують окремі повідомлення про підвищення ризику кровотеч у пацієнтів, які одночасно приймали диклофенак і ці препарати. Тому за такими пацієнтами рекомендується ретельне спостереження.

Одночасне застосування НПЗП і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну може підвищувати ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Клінічні дослідження довели, що диклофенак може застосовуватися спільно з пероральними гіпоглікемічними засобами без впливу на їх лікувальну дію. Однак відомі окремі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що потребувало зміни дози цукрознижуючих препаратів під час застосування диклофенаку. Рекомендується під час терапії контролювати рівень глюкози в крові.

Необхідна обережність при призначенні НПЗП менше ніж за 24 години до або після прийому метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові та посилюватися його токсична дія.

Вплив НПЗП, в тому числі та диклофенаку, на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину. У пацієнтів, які приймають циклоспорин, диклофенак слід застосовувати у менших дозах, ніж у пацієнтів, що не застосовують циклоспорин.

Є окремі повідомлення про розвиток судом у хворих, які отримують одночасно хінолінова похідні та НПЗЗ.

Клінічні ознаки гострого передозування проявляються з боку шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки та центральної нервової системи, а саме: нудота, блювота, діарея, біль в епігастрії, запаморочення, дзвін у вухах і збудження, іноді - блювота з домішкою крові, мелена, порушення свідомості, утруднене дихання, судоми та ниркова недостатність; ураження печінки можливі в разі тяжкої інтоксикації.

Специфічного антидоту немає. Лікування гострого отруєння НПЗП полягає в проведенні підтримуючої і симптоматичної терапії. Це стосується лікування таких проявів, як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Малоймовірно, що такі специфічні лікувальні заходи, як форсований діурез, гемодіаліз або гемоперфузія, будуть ефективними для виведення НПЗП, включаючи диклофенак, оскільки активні речовини цих препаратів значною мірою зв'язуються з білками крові та піддаються інтенсивному метаболізму. Після прийому потенційно токсичних доз може бути застосоване активоване вугілля, а після прийому потенційно небезпечних для життя доз - проведення знезараження шлунка (наприклад викликання блювоти, промивання шлунка).

В оригінальній упаковці при температурі не вище 30°C.

діюча речовина: диклофенак;

1 капсула містить 75 мг диклофенаку натрію (25 мг у вигляді гранул, стійких до дії шлункового соку, і 50 мг у вигляді гранул пролонгованого вивільнення);

допоміжні речовини: цукор сферичний, гідроксипропілцелюлоза, гіпромелоза, магнію карбонат важкий, метакрилатного сополімеру дисперсія, триетилцитрат, тальк, титану діоксид (Е 171), натрію карбоксиметилцелюлоза, макрогол 6000, натрію гідроксид, амонійно-метакрилатний сополімер (тип А), амонійно-метакрилатний сополімер (тип В), індигокармін (Е 132), желатин.

Капсули.

Основні фізико-хімічні властивості: капсули з корпусом білого кольору і кришечкою блакитного кольору, заповнені гранулами білого або кремового кольору.

Нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби. Диклофенак. Код АТХ М01А В05.

Фармакодинаміка

Диклофенак – активна речовина препарату Наклофен Дуо, є нестероїдною сполукою з вираженими протиревматичними, жарознижувальними, аналгетичними та протизапальними властивостями. Основним механізмом дії диклофенаку, встановленим в умовах експерименту, вважається гальмування синтезу простагландинів. Простагландини відіграють важливу роль у ґенезі запалення, болю і пропасниці.

In vitro диклофенак натрію в концентраціях, еквівалентних тим, які досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини.

При ревматичних захворюваннях протизапальна та аналгетична дія препарату Наклофен Дуо призводить до значного зменшення вираженості болю (як у спокої, так і при русі), вранішньої скутості, припухлості суглобів і, тим самим – до поліпшення функціонального стану пацієнта.

У разі наявності запалення, спричиненого травмою або хірургічним втручанням, препарат Наклофен Дуо швидко усуває як спонтанний біль, так і біль при русі, а також зменшує запальну набряклість тканин і набряк у ділянці хірургічної рани. При спільному застосуванні з опіоїдами для усунення післяопераційного болю препарат Наклофен Дуо істотно зменшує потребу в опіоїдах.

У клінічних дослідженнях було встановлено, що диклофенак проявляє також сильну аналгетичну дію при помірно і сильно виражених больових відчуттях неревматичного походження. Проведені клінічні дослідження дали змогу встановити, що диклофенак здатний усувати больові відчуття і знижувати вираженість крововтрат при первинній дисменореї.

Фармакокінетика

Абсорбція

Після перорального застосування диклофенак швидко всмоктується. Абсорбція перевищує 90 %, але внаслідок первинного метаболізму у печінці біодоступність становить 60 %. У пероральних формах максимальна концентрація у сироватці крові досягається через 1-4 години залежно від типу препарату.

Оскільки диклофенак всмоктується у дванадцятипалій кишці та тонкому кишечнику, їжа уповільнює швидкість абсорбції, що призводить до затримки та зниження пікових концентрацій діючої речовини у сироватці крові. Незважаючи на те, що прийом їжі знижує швидкість всмоктування, він не зменшує його об’єму. Після повторного застосування їжа не має жодного впливу на рівні диклофенаку у сироватці крові.

Розподіл

99 % диклофенаку зв’язується з білками плазми крові, переважно з альбумінами.

Диклофенак легко проникає у синовіальну рідину, де його концентрація становить 60-70 % від рівня у сироватці крові. Через 3-6 годин концентрація препарату та його метаболітів у синовіальній рідині вища, ніж концентрація у сироватці крові. Із синовіальної рідини диклофенак виводиться значно повільніше, ніж із сироватки крові.

Метаболізм та виведення

Період біологічного напіввиведення диклофенаку становить 1-2 години. При незначній нирковій або печінковій недостатності він не змінюється.

Практично весь диклофенак метаболізується у печінці переважно завдяки гідроксилюванню і метоксилюванню. Приблизно 70 % диклофенаку виводиться із сечею у вигляді фармакологічно неактивних метаболітів. Лише 1 % препарату виводиться у неметаболізованому стані. Решта метаболітів виводиться з жовчю та калом.

У людей літнього віку не відбувається значних змін в абсорбції, розподілі, метаболізмі та виведенні диклофенаку.

– Запальні ревматичні захворювання: ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт, остеоартрит, спондилоартрит, больовий синдром різної локалізації, позасуглобовий ревматизм;

– посттравматичний і післяопераційний біль, запальний процес і набряк;

– больові та/або запальні стани у гінекології (наприклад первинна дисменорея, аднексит).

Наклофен Дуо ефективний також при нападах мігрені.

– Гіперчутливість до диклофенаку або до інших компонентів препарату.

– Виразка шлунка та/або дванадцятипалої кишки в активній формі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди встановленої виразки або кровотечі); шлунково-кишкова кровотеча або перфорація тракту в анамнезі, пов'язані з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП).

– Тяжка ниркова (кліренс креатиніну

– Запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт).

– ІІІ триместр вагітності та годування груддю.

– Дітям віком до 18 років.

– Застійна серцева недостатність (NYHA ІІ-ІV).

– Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію або перенесений інфаркт міокарда.

– Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

– Захворювання периферичних артерій.

– Неконтрольована артеріальна гіпертензія.

– Лікування периопераційного болю після аортокоронарного шунтування або використання апарату штучного кровообігу.

– Наклофен Дуо, подібно до інших НПЗЗ, протипоказаний пацієнтам, у яких напади бронхіальної астми, ангіоедема, кропив’янка або гострий риніт, поліпи носа та інші алергічні симптоми провокуються прийомом ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших препаратів, які мають здатність інгібувати простогландин-синтетазу.

Нижче наведені взаємодії, що спостерігалися із застосуванням препарату Наклофен Дуо та/або інших лікарських форм диклофенаку.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і при застосуванні інших НПЗЗ, одночасне застосування диклофенаку може послаблювати антигіпертензивну дію діуретиків або антигіпертензивних препаратів (наприклад бета-блокаторів, інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (АПФ)) шляхом пригнічення синтезу вазодилататорних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію слід застосовувати із застереженням, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку зі збільшенням ризику нефротоксичності.

Препарати, що, як відомо, спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов'язане зі збільшенням рівнів калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може підвищити ризик розвитку шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Тому необхідно уникати супутнього застосування двох та більше НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).

Як і інші НПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендовано призначати з обережністю, оскільки одночасне застосування може підвищувати ризик виникнення кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів (див. розділ «Особливості застосування»).

Хоча у клінічних дослідженнях не було доказано, що застосування диклофенаку впливає на ефективність антикоагулянтів, існують дані про підвищений ризик виникнення кровотечі у пацієнтів, які одночасно застосовували диклофенак і антикоагулянти. Тому рекомендований ретельний нагляд за пацієнтами, які одночасно застосовують диклофенак і антикоагулянти і, в разі необхідності, корекція дозування антикоагулянтів.

Потужні інгібітори CYP2C9. Рекомендовано з обережністю призначати диклофенак одночасно з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення максимальної концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку за рахунок пригнічення метаболізму диклофенаку.

Антидіабетичні засоби. У клінічних дослідженнях продемонстровано, що диклофенак можна призначати разом з антидіабетичними засобами для перорального застосування без впливу на клінічний ефект останніх. Однак отримано окремі повідомлення як про гіпоглікемічні, так і гіперглікемічні реакції після застосування диклофенаку, що потребує коригування дози антидіабетичних засобів. З цієї причини рекомендовано контролювати рівні глюкози у крові – як застережний захід протягом комбінованої терапії.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.

Колестипол та холестирамін. При одночасному застосуванні холестираміну з диклофенаком може значно знижуватися біодоступність диклофенаку (абсорбція диклофенаку знижується приблизно на 30-60 %), колестипол спричиняє подібний, проте менший ефект. Зважаючи на це, рекомендується застосовувати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати тубулярний нирковий кліренс метотрексату, що підвищує рівень метотрексату. Слід з обережністю застосовувати НПЗЗ, включаючи диклофенак, при призначенні менш ніж за 24 години до або після лікування метотрексатом, оскільки рівні метотрексату у крові можуть зростати і токсичність метотрексату може посилюватися. Спостерігалися випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і НПЗЗ, включаючи диклофенак, застосовували з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату у результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Пробенецид. Ліки, що містять пробенецид, можуть затримати виведення диклофенаку.

Циклоспорин. Диклофенак, як і інші НПЗЗ, може посилювати нефротоксичність циклоспорину через вплив на ниркові простагландини. У зв’язку з цим препарат слід застосовувати у дозах нижчих, ніж для пацієнтів, які не отримують циклоспорин.

Такролімус. Можливе підвищення ризику нефротоксичності, якщо НПЗЗ призначати одночасно з такролімусом. Це може бути опосередковано через механізм пригнічення ниркових простагландинів як НПЗЗ, так і інгібітору кальциневрину.

Антибіотики хінолонового ряду. Через взаємодію антибіотиків хінолонового ряду та НПЗЗ можлива поява судом. Це може спостерігатися як у пацієнтів з епілепсією або судомами в анамнезі, так і без такого анамнезу. Таким чином, слід проявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолонів пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, зменшити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після прийому міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити його ефект.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

Супутнє застосування НПЗЗ, включаючи диклофенак, та СІЗЗС може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Загальні

Небажаний вплив може бути зведено до мінімуму при використанні препарату Наклофен Дуо у найнижчій ефективній дозі за якомога коротший період та необхідності контролювати (полегшувати) симптоми (див. шлунково-кишкові та серцево-судинні ризики нижче).

Слід уникати одночасного застосування препарату Наклофен Дуо із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами. Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку. З обережністю застосовувати пацієнтам віком від 65 років. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку. Реакції гіперчутливості також можуть перерости в синдром Коуніса, серйозну алергічну реакцію, яка може призвести до інфаркту міокарда. Симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудях, що виникає у зв'язку з алергічною реакцією на диклофенак.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям препарат Наклофен Дуо, як і інші НПЗЗ, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Як і при застосуванні всіх аналгетиків, при тривалому застосуванні препарату для лікування головного болю може спостерігатися покращання або погіршення стану (головний біль через надмірне застосування лікарських засобів). Якщо головний біль виникає внаслідок надмірного застосування аналгетиків, не слід збільшувати дозу аналгетиків, у таких випадках лікування слід припинити. Головний біль внаслідок надмірного застосування препаратів потрібно запідозрити у пацієнтів з частими або щоденними нападами головного болю, які виникають, незважаючи на (або через) регулярне застосування аналгетиків.

Вплив на травний тракт

При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і статися у будь-який час у процесі лікування при наявності або відсутності попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, включаючи диклофенак, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ) з зареєстрованими в анамнезі випадками шлунково-кишкових виразок, виразкових колітів або хвороби Крона, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність, оскільки стан пацієнта може погіршитися (див. розділ «Побічні реакції»).

Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗЗ, включаючи диклофенак. Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗЗ, особливо щодо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними. Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на ТТ, лікування слід розпочинати та підтримувати найнижчими ефективними дозами. Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК)/аспірину або інших лікарських засобів, які, імовірно, підвищують ризик небажаної дії на ТТ, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

НПЗЗ, включаючи диклофенак, можуть асоціюватися з підвищеним ризиком витоку шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується пильний медичний нагляд та обережність при застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкової операції.

Вплив на печінку

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли препарат Наклофен Дуо необхідно призначати пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитися (див. розділ «Побічні реакції»).

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися.

Окрім зростання рівнів печінкових ферментів, рідко повідомлялося про тяжкі реакції з боку печінки, включаючи жовтяницю і фульмінантний гепатит, некроз печінки і печінкову недостатність, що у деяких випадках були летальними.

Під час довготривалого лікування препаратом Наклофен Дуо слід призначати регулярне спостереження за функціями печінки та рівнями печінкових ферментів як застережний захід. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, та якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки, або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату Наклофен Дуо слід припинити. Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, якщо препарат Наклофен Дуо застосовувати пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на нирки

Оскільки при лікуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків, особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. розділ «Протипоказання»). У таких випадках, як застережний захід, рекомендується моніторинг функцій нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Вплив на шкіру

У зв’язку з застосуванням НПЗЗ, у тому числі препарату Наклофен Дуо, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз). У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Наклофен Дуо необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

СЧВ і змішані захворювання сполучної тканини

У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідний відповідний моніторинг та рекомендації, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряки.

Незначне збільшення ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) може бути пов’язане із застосуванням диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні.

Лікування за допомогою диклофенаку, як правило, не рекомендується хворим зі встановленим діагнозом серцево-судинних захворювань (пацієнти з серцевою недостатністю, стійкою ішемічною хворобою серця).

Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки і лише в дозі ≤100 мг щоденно, якщо лікування триває не більше чотирьох тижнів.

Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. Пацієнти повинні пильнувати щодо появи серйозних ознак і симптомів атеротромбозу (наприклад біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення), які можуть відбутися у будь-який час. Пацієнтів слід попередити, що у такому випадку необхідно одразу ж звернутися до лікаря.

Вплив на гематологічні показники

При тривалому застосуванні даного препарату, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

Астма в анамнезі

У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим щодо таких пацієнтів рекомендовано спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.

Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗЗ можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Особливі застереження щодо допоміжних речовин

Оскільки препарат Наклофен Дуо містить цукор сферичний, його не рекомендується призначати хворим на цукровий діабет та пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю фруктози, мальабсорбцією глюкози-галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази.

Вагітність.

У І і ІІ триместрах вагітності препарат можна призначати лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода і лише у мінімальній ефективній дозі, а тривалість лікування повинна бути якомога коротшою. Так як і в разі застосування інших НПЗЗ, препарат протипоказаний в останньому триместрі вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на перебігу вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %.

Не виключено, що ризик збільшується з дозою і тривалістю лікування. Було показано, що у тварин введення інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та летальності ембріона/плода.

Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо препарат Наклофен Дуо застосовує жінка, яка прагне завагітніти, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування – якомога коротшою.

Під час ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:

- серцево-легенева токсичність (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

- порушення функцій нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном;

на матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:

- можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;

- гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Годування груддю.

Як і інші НПЗЗ, диклофенак у незначній кількості проникає у грудне молоко. Таким чином, щоб уникнути небажаного впливу на немовля, диклофенак не слід застосовувати у період годування груддю. Якщо застосування диклофенаку вкрай необхідне, дитину слід перевести на штучне годування.

Фертильність у жінок.

Як і інші НПЗЗ, диклофенак може негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. Для жінок, які мають проблеми із зачаттям або проходять дослідження на безпліддя, слід розглянути доцільність відміни препарату.

Пацієнтам, у яких під час терапії препаратом Наклофен Дуо виникають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість, порушення з боку центральної нервової системи, млявість або втомлюваність, не слід керувати автотранспортом або працювати зі складними механізмами.

Рекомендована початкова доза препарату для дорослих становить 75-150 мг на добу (1-2 капсули) залежно від вираженості симптомів захворювання.

При тривалій терапії, як правило, достатнім є застосування 1 капсули препарату Наклофен Дуо

на добу. Якщо симптоми захворювання найбільш виражені протягом ночі або вранці, препарат Наклофен Дуо необхідно застосовувати ввечері.

Капсули слід ковтати цілими, запиваючи невеликою кількістю рідини, під час або одразу після їди.

Препарат слід застосовувати у найменших ефективних дозах протягом найкоротшого періоду часу, враховуючи схему лікування кожного окремого пацієнта (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти.

Наклофен Дуо в капсулах не застосовувати дітям через високий вміст активної речовини у капсулі.

Симптоми. Немає типової клінічної картини передозування диклофенаку. Симптомами передозування диклофенаку можуть бути головний біль, нудота, біль в епігастрії, блювання, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, кома, сонливість, збудження, шум у вухах, судоми. У випадку значного отруєння можливі гостра ниркова недостатність і пошкодження печінки.

Лікування. Лікування гострого отруєння НПЗЗ полягає у застосуванні підтримуючої і симптоматичної терапії. Підтримуюче і симптоматичне лікування показане при таких ускладненнях як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, порушення з боку шлунково-кишкового тракту і пригнічення дихання. Малоймовірно, що форсований діурез, гемодіаліз або гемоперфузія є корисними для виведення НПЗЗ, оскільки активні речовини цих препаратів значною мірою зв’язуються з білками плазми і піддаються інтенсивному метаболізму.

Протягом 1 години після застосування потенційно токсичної кількості препарату перорально слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом 1 години після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно внутрішньовенно ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.

Побічні ефекти, що можуть виникнути під час вживання диклофенаку, класифіковані в наступні групи згідно з їх частотою:

- дуже часто ≥ 1/10;

- часто ≥ 1/100,

- нечасто ≥ 1/1000,

- рідко ≥ 1/10000,

- дуже рідко

- частота невідома (не можна оцінити за наявними даними).

Нижчезазначені небажані ефекти включають явища, про які повідомлялося за умов короткострокового або довготривалого застосування препарату.

З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко – тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну анемію та апластичну анемію), агранулоцитоз.

З боку імунної системи: рідко – гіперчутливість, анафілактичні та анафілактоїдні реакції (включаючи артеріальну гіпотензію і шок); дуже рідко – ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні порушення: дуже рідко – дезорієнтація, депресія, безсоння, дратівливість, нічні кошмари, психотичні порушення.

З боку нервової системи: часто – головний біль, запаморочення; рідко – сонливість, дуже рідко – парестезії, порушення пам’яті, судоми, занепокоєння, тремор, асептичний менінгіт, розлади смаку, інсульт; частота невідома – сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.

З боку органів зору: дуже рідко – зорові порушення, затуманення зору, диплопія; частота невідома – неврит зорового нерва.

З боку органів слуху та лабіринту: часто – вертиго; дуже рідко – дзвін у вухах, розлади слуху.

З боку серцево-судинної системи: дуже рідко – відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, васкуліт, частота невідома – синдром Коуніса.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко – астма (включаючи задишку); дуже рідко – пневмоніт.

З боку шлунково-кишкового тракту: часто – нудота, блювання, діарея, диспепсія, біль у животі, метеоризм, анорексія; рідко – гастрит, шлунково-кишкова кровотеча (криваве блювання, мелена, діарея з домішками крові), виразки шлунка і кишечнику, що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею або перфорацією (іноді летальною, особливо у пацієнтів літнього віку), втрата апетиту; дуже рідко – коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, стоматит (включаючи виразковий стоматит), глосит, порушення функції стравоходу, мембранні стриктури, панкреатит;

З боку гепатобіліарної системи: часто – підвищення рівня трансаміназ; рідко – гепатит, жовтяниця, розлади печінки; дуже рідко – блискавичний гепатит, некроз печінки, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто – висипання; рідко – кропив’янка; дуже рідко – висипання у вигляді пухирів, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз), ексфоліативний дерматит, випадання волосся, реакції фоточутливості, пурпура, у т. ч. алергічна, свербіж.

З боку нирок та сечовидільної системи: дуже рідко – гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, папілярний некроз нирки.

Загальні порушення: рідко – набряк, стомлюваність.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко – імпотенція.

Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда або інсульту), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.

Якщо матимуть місце тяжкі побічні ефекти, лікування слід припинити.

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 30 °C в оригінальній упаковці для захисту від дії вологи. Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 10 капсул у блістері; по 2 блістери у картонній коробці.

За рецептом.

КРКА, д. д., Ново место/КRKA, d.d., Novo mesto.

Шмар’єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словенія/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.