Мелоксикам-Тева розчин для ін'єкцій 15 мг/1,5 мл в ампулах по 1,5 мл 5 шт

Фармакодинаміка. мелоксикам-ратіофарм - НПЗП групи оксикамов з протизапальними, знеболюючими та жарознижуючі властивості, які пов'язані з селективним інгібуванням ізоферменту ЦОГ-2. коефіцієнт селективності ic50 для мелоксикаму дорівнює 2.

Фармакокінетика

Абсорбція: мелоксикам майже повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Абсолютна біодоступність при пероральному застосуванні становить 89%. Після одноразового перорального прийому високий рівень в плазмі крові досягається через 5-6 год (таблетки). Після повторного прийому стан рівноваги досягається через 3-5 днів від початку прийому мелоксикаму.

У разі прийому всередину 7,5 або 15 мг мелоксикаму 1 раз на добу в стаціонарному режимі концентрація в плазмі крові досягає 0,4-1,0 мг/л (7,5 мг) або 0,8-2,0 мг/л (15 мг) (С _min -C _max).

У разі тривалого лікування концентрація в плазмі крові в стаціонарних умовах не змінюється. Шлункова резорбція не змінюється в разі одночасного прийому їжі.

Розподіл: у мелоксикама високий ступінь зв'язування з білками крові, переважно з альбуміном (99%). Мелоксикам надходить в синовіальну рідину, концентрація в ній становить ½ концентрації в плазмі крові.

Обсяг розподілу в середньому 11 л. Індивідуальні коливання складають близько 30-40%.

Біологічна трансформація: мелоксикам метаболізується ферментами печінки. У сечі ідентифікують чотири різних фармакологічно неактивних метаболіти мелоксикаму. Основний метаболіт - 5'-карбоксимелоксикам (60%) утворюється шляхом окислення проміжних метаболітів 5'-гідроксіметілмелоксікама. Кількість 5'-гідроксіметілмелоксікама, що виділяється в незміненому вигляді, становить 9%. In vitro встановлено, що початковий етап цього перетворення здійснюється головним чином за допомогою CYP 2C9 при незначному участю CYP 3A4. Освіта двох інших метаболітів (відповідно 16 і 4% прийнятої дози) пов'язано з дією пероксидази.

Виведення: мелоксикам виводиться головним чином у формі метаболітів, у рівних частинах з сечею та калом. У сечі мелоксикам визначають в незначних (слідів) кількостях. Середній Т _½ становить близько 20 год. Загальний плазмовий кліренс - в середньому 8 мл/хв.

Лінійність: при пероральному застосуванні в терапевтичних дозах (7,5 і 15 мг) для мелоксикаму характерна лінійна фармакокінетика.

Особливі групи пацієнтів

Печінкова / ниркова недостатність. Ні легка, ні помірна печінкова або ниркова недостатність суттєво не впливає на фармакокінетику мелоксикаму. При термінальній стадії ниркової недостатності збільшення об'єму розподілу може призводити до високих концентрацій вільного мелоксикаму, тому не слід перевищувати щоденну дозу 7,5 мг.

Пацієнти похилого віку. Середнє значення кліренсу в фазі плато у пацієнтів похилого віку було трохи нижче, ніж зареєстровано для молодих пацієнтів.

Таблетки. короткочасне симптоматичне лікування загострення остеоартрозу. тривалий симптоматичне лікування ревматоїдного артриту та анкілозуючого спондиліту.

Р-р. Короткочасне симптоматичне лікування гострого нападу ревматоїдного артриту і анкилозирующего спондилита, коли пероральний і ректальний шляху застосування не можуть бути застосовані.

Таблетки. застосовують перорально. загальну добову дозу слід застосовувати одноразово, запиваючи склянкою води або іншої рідини, під час прийому їжі.

Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найкоротшого періоду лікування, необхідного для контролю симптомів (див. Особливості застосування). Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному лікуванні та його відповідь на лікування.

Загострення остеоартрозу: 7,5 мг/добу (1 таблетка 7,5 мг або половина таблетки 15 мг). Якщо необхідно, дозу можна збільшити до 15 мг/добу (1 таблетка 15 мг або 2 таблетки 7,5 мг).

Ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт: 15 мг/добу (1 таблетка 15 мг або 2 таблетки 7,5 мг). Залежно від терапевтичного ефекту дозу можна знизити до 7,5 мг/добу (1 таблетка 7,5 мг або половина таблетки 15 мг).

Не слід перевищувати добову дозу мелоксикаму 15 мг.

Р-р для ін'єкцій. Мелоксикам слід застосовувати шляхом в / м ін'єкції.

Одна ін'єкція 15 мг 1 раз на добу.

Чи не перевищувати дозу 15 мг/добу.

Лікування повинно обмежуватися однією ін'єкцією на початку терапії з максимальною тривалістю до 2-3 днів в обґрунтованих виняткових випадках (наприклад, коли пероральний і ректальний шляху застосування неможливі). Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найкоротшого періоду лікування, необхідного для контролю симптомів (див. Особливості застосування).

Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному лікуванні та його відповідь на лікування.

Особливі групи пацієнтів

Пацієнти похилого віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій. Рекомендована доза для пацієнтів похилого віку становить 7,5 мг/добу. Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій слід починати лікування з 7,5 мг/добу (половина ампули 1,5 мл) (див. Особливості застосування).

Ниркова недостатність. У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг/добу (половина ампули 1,5 мл).

Пацієнтам з легким і середнім нирковою недостатністю (а саме пацієнтам з кліренсом креатиніну 25 мл/хв) зниження дози не потрібно. Щодо пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю без застосування діалізу см. Побічна дія.

Печінкова недостатність. Пацієнтам з легкою і помірною печінковою недостатністю зниження дози не потрібно. Щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю см. Розділ Побічна дія.

Спосіб застосування. Препарат слід вводити повільно, шляхом глибокої в / м ін'єкції у верхній зовнішній квадрант сідниці, дотримуючись суворої асептичної техніки. У разі повторного введення рекомендується міняти місце введення (чергувати ліву і праву сідниці). Перед ін'єкцією важливо перевірити, щоб вістря голки не знаходилося в посудині.

Ін'єкцію слід негайно припинити у разі вираженого болю під час ін'єкції.

У разі протеза кульшового суглоба ін'єкцію зробити в іншу сідницю.

Підвищена чутливість до мелоксикаму або інших компонентів препарату або до препаратів з подібною дією, наприклад інших нестероїдних протизапальних засобів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту. протипоказаний пацієнтам, у яких після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів відзначають симптоми ба, поліпи в носовій порожнині, ангіоневротичний набряк або кропив'янку; ііі триместр вагітності

(Див. Застосування в період вагітності та годування груддю);

вік пацієнта до 18 років (для р-ра), до 16 років - для таблеток;

шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, пов'язана з попередньою терапією НПЗП в анамнезі;

активна або рецидивуюча виразка / кровотеча в анамнезі (два або більше окремих підтверджених випадки виразки або кровотечі);

тяжка печінкова недостатність;

тяжка ниркова недостатність без застосування діалізу;

шлунково-кишкова кровотеча, цереброваскулярні кровотеча в анамнезі або інші порушення згортання крові;

порушення гемостазу або одночасне застосування антикоагулянтів (протипоказання, пов'язані зі шляхом застосування);

тяжка серцева недостатність;

лікування періопераційної болю при коронарного шунтування.

Дані досліджень і епідеміологічні дані дозволяють припустити, що застосування деяких НПЗЗ (особливо у високих дозах і при тривалому лікуванні) може бути пов'язано з невеликим підвищеним ризиком судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) (див. Особливі вказівки).

Набряк, АГ і серцева недостатність спостерігалися при лікуванні НПЗП.

Більшість виникали побічні ефекти - з боку шлунково-кишкового тракту. Можливі виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальні, особливо у пацієнтів похилого віку (див. Особливості застосування). Після застосування спостерігалися нудота, блювота, діарея, метеоризм, запор, диспепсія, біль у животі, мелена, блювання кров'ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. Особливості застосування). З меншою частотою спостерігався гастрит.

З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія, відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи зміну кількості лейкоцитів), лейкопенія, тромбоцитопенія. Дуже рідко повідомлялося про випадки агранулоцитозу (див. Опис окремих серйозних і / або частих побічних реакцій).

З боку імунної системи: алергічні реакції, включаючи анафілактичний шок, анафілактоїдні реакції, анафілактичні реакції.

Психічні порушення: сплутаність свідомості, зміна настрою, кошмарні сновидіння, безсоння, дезорієнтація.

З боку нервової системи: запаморочення, головний біль, сонливість.

З боку органу зору: порушення функції зору, що включають нечіткість зору, кон'юнктивіт.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату: запаморочення, дзвін у вухах.

З боку серця: серцебиття, серцева недостатність.

З боку судинної системи: підвищення артеріального тиску, припливи.

З боку респіраторної системи: у пацієнтів з алергічними реакціями на ацетилсаліцилову кислоту або інші нестероїдні протизапальні засоби в анамнезі можуть спостерігатися напади астми, інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.

Шлунково-кишковий тракт: біль у животі, нудота, блювання, диспепсія, діарея, приховане або макроскопічне шлунково-кишкова кровотеча, гастродуоденальная виразка, езофагіт, стоматит, запор, метеоризм, відрижка, шлунково-кишкова перфорація, гастрит, коліт. Виразкова хвороба, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча можуть бути важкими та потенційно летальними, особливо у пацієнтів похилого віку.

З боку гепатобіліарної системи: порушення показників функції печінки (наприклад підвищення рівня трансаміназ або білірубіну), гепатит, жовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: свербіж, висипання, ангіоневротичний набряк, синдром Стівенса - Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, кропив'янка, бульозний дерматит, мультиформна еритема, фотосенсибілізація, ексфоліативний дерматит.

З боку сечовидільної системи: затримка натрію і води, гіперкаліємія, порушення показників функції нирок (підвищення рівня креатиніну і / або сечовини в плазмі крові), гостра ниркова недостатність, зокрема у пацієнтів групи підвищеного ризику, інфекції сечовивідних шляхів, порушення сечовипускання, включаючи гостру затримку сечі .

З боку опорно-рухової системи: артралгія, біль у спині, ознаки та симптоми, пов'язані з суглобами.

Загальні порушення і реакція в місці введення: ущільнення в місці ін'єкції, біль в місці ін'єкції; набряки, включаючи набряки нижніх кінцівок, грипоподібні симптоми.

Опис окремих серйозних і / або частих побічних реакцій. Повідомлялося про випадки агранулоцитозу у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом і іншими потенційно мієлотоксичними лікарськими засобами (див. Взаємодія з іншими лікарськими).

Побічні реакції, які раніше не спостерігалися при застосуванні даного препарату, але характерні для інших препаратів цієї фармакотерапевтичної групи. Порушення функції нирок аж до ниркової недостатності: повідомлялося про випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому, папілярного некрозу.

Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найкоротшого періоду лікування, необхідного для контролю симптомів (див. Застосування та інформацію про шлунково-кишкових і серцево-судинних ризиків нижче).

Рекомендовану максимальну добову дозу можна перевищувати в разі недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід застосовувати додатково НПЗП, оскільки це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.

Мелоксикам не застосовують для лікування пацієнтів, що потребують полегшення гострого болю.

При відсутності поліпшення після декількох днів клінічні переваги лікування слід повторно оцінити.

Слід звернути увагу на езофагіт, гастрит і / або виразку в анамнезі з метою забезпечення їх повного видужання перед початком терапії мелоксикамом. Слід регулярно виявляти увагу щодо можливого прояву рецидиву у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом, і пацієнтів з такими випадками в анамнезі.

Шлунково-кишкові порушення. Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, потенційно летальні шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути в будь-який час в процесі лікування за наявності чи без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі.

Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації вищий при підвищенні дози НПЗП у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією (див. Побічна дія), і у пацієнтів літнього віку. Таким пацієнтам слід починати з найменшої ефективної дози. Для таких пацієнтів слід розглянути комбіновану терапію з захисними лікарськими засобами (такими як мизопростол або інгібітори протонної помпи), а також для пацієнтів, які потребують одночасному застосуванні низької дози аспірину або інших лікарських засобів, що підвищують шлунково-кишкові ризики (див. Інформацію, наведену нижче , і розділ Взаємодія).

Пацієнтам зі шлунково-кишкової токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах лікування.

Слід проявляти обережність по відношенню до пацієнтів, які одночасно приймають лікарські засоби, які можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, зокрема гепарин, як радикальну терапію або в геріатричної практиці, антикоагулянти, такі як варфарин або інші нестероїдні протизапальні засоби, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в протизапальних дозах (≥1 г разова доза або ≥3 г загальна добова доза) (див. Взаємодія з іншими лікарськими).

При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які застосовують мелоксикам, слід відмінити лікування.

НПЗП слід з обережністю застосовувати пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. Побічна дія).

З боку печінки. У пацієнтів, які застосовують НПЗП (включаючи мелоксикам), можливо підвищення рівня одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незмінними або можуть бути тимчасовими при продовженні лікування. Можливе підвищення АлАТ або АсАТ (приблизно в 3 і більше разів вище норми). Повідомлялося про поодинокі випадки важкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю і блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них з летальним результатом.

Пацієнтів з симптомами та / або ознаками печінкової дисфункції або у яких спостерігалися відхилення печінкових тестів потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкій печінковій недостатності протягом терапії мелоксикамом. Якщо клінічні ознаки та симптоми асоціюються з розвитком печінкових захворювань або якщо спостерігаються системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висипання та інші), то застосування мелоксикаму слід припинити.

Серцево-судинні порушення. Пацієнтам з артеріальною гіпертензією та / або із застійною серцевою недостатністю легкого та середнього ступеня в анамнезі рекомендується ретельне спостереження, оскільки при терапії НПЗЗ спостерігалися затримка рідини та набряк.

Пацієнтам з факторами ризику рекомендується клінічне спостереження АТ на початку терапії, особливо на початку курсу лікування мелоксикамом.

Дані досліджень і епідеміологічні дані дозволяють припустити, що застосування деяких НПЗЗ (особливо у високих дозах і при тривалому лікуванні) може бути пов'язано з невеликим підвищеним ризиком судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Недостатньо даних для виключення такого ризику для мелоксикаму.

Пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій і / або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом тільки після ретельного аналізу. Подібний аналіз необхідний на початку тривалого лікування пацієнтів з факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння).

НПЗП можуть збільшити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний результат. Збільшення ризику пов'язано з тривалістю застосування. Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань можуть мати підвищений ризик.

З боку шкіри. При застосуванні НПЗП в дуже рідкісних випадках спостерігалися серйозні шкірні реакції, деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса - Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (див. Побічна дія). Високий ризик появи таких реакцій спостерігався на початку лікування, при цьому в більшості випадків такі реакції з'являлися протягом першого місяця лікування. При першій появі шкірних висипань, уражень слизових оболонок або інших ознак гіперчутливості необхідно припинити застосування мелоксикаму.

Анафілактичні реакції. Як і при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів, анафілактичні реакції можуть спостерігатися у пацієнтів без відомої реакції на мелоксикам. Препарат не слід застосовувати пацієнтам з аспириновой тріадою. Даний симптоматичний комплекс спостерігається у пацієнтів з астмою, у яких повідомлялося про риніті з або без назальних поліпів або у яких виявлявся важкий, потенційно летальний бронхоспазм після застосування аспірину або інших нестероїдних протизапальних засобів. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафилактоидной реакції.

Параметри печінки та функція нирок. Як і при лікуванні більшістю НПЗП, описані поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ у плазмі крові, рівня білірубіну в плазмі крові або інших показників функції печінки, а також підвищення креатиніну в плазмі крові, азоту сечовини крові та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначні та мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень застосування мелоксикаму слід припинити та провести контрольні тести.

Функціональна ниркова недостатність. НПЗП шляхом пригнічення судинорозширювальної впливу ниркових простагландинів можуть індукувати функціональну ниркову недостатність внаслідок зниження клубочкової фільтрації. Цей побічний ефект є дозозалежним. На початку лікування або після збільшення дози рекомендується ретельне спостереження діурезу та функції нирок у пацієнтів з такими факторами ризику:

похилий вік;

одночасне застосування з інгібіторами АПФ, антагоністами ангіотензину II, сартанів, діуретиками (див. Взаємодія з іншими лікарськими);

гіповолемія (будь-якого генезу);

застійна серцева недостатність;

ниркова недостатність;

нефротичний синдром;

люпус-нефропатія;

тяжкий ступінь печінкової дисфункції (плазмовий альбумін 25 г/л або ≥10 за класифікацією Чайлд-П'ю).

В поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціального нефриту, гломерулонефриту, ниркового медулярних некрозів або нефротичного синдрому.

Доза мелоксикаму для пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну 25 мл/хв).

Затримка натрію, калію і води. НПЗП можуть підсилити затримку натрію, калію та води та вплинути на натрійуретичний ефект діуретиків. Крім того, може спостерігатися зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних лікарських засобів (див. Взаємодія з іншими лікарськими). У зв'язку з цим у чутливих пацієнтів можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або АГ. Тому пацієнтам з такими ризиками рекомендується проведення клінічного моніторингу (див. Спосіб застосування та протипоказання).

Гіперкаліємія. Гіперкаліємії може сприяти цукровий діабет або одночасне застосування лікарських засобів, що підвищують калієм (див. Взаємодія з іншими лікарськими). У таких випадках потрібно регулярно контролювати рівень калію.

Застереження і заходи безпеки. Побічні реакції часто гірше переносять пацієнти похилого віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують ретельного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, потрібно бути обережними щодо хворих літнього віку, у яких більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця. Пацієнти похилого віку мають більш високу частоту виникнення побічних реакцій до НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч і перфорацій, які можуть бути летальними (див. Спосіб застосування).

Мелоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати симптоми інфекційних захворювань.

Застосування мелоксикаму може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які планують беременнность. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення прийому мелоксикаму (див. Застосування в період вагітності та годування груддю).

Маскування запалення і лихоманки. Фармакологічна дія мелоксикаму щодо зменшення лихоманки та запалення може ускладнити діагностику підозрюваного неінфекційного больового синдрому.

Лікування кортикостероїдами. Мелоксикам не може бути ймовірним заступником кортикостероїдів при лікуванні глюкокортикостероидной недостатності.

Гематологічні ефекти. Анемія може спостерігатися у пацієнтів, які отримують нестероїдні протизапальні засоби, включаючи мелоксикам. Це може бути пов'язано із затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічними або неповністю описаним впливом на еритропоез. Пацієнтам при тривалому лікуванні НПЗП, включаючи мелоксикам, слід контролювати гемоглобін або гематокрит, якщо є симптоми та ознаки анемії.

НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів і можуть продовжити час кровотечі у деяких пацієнтів. На відміну від ацетилсаліцилової кислоти, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менше, короткочасно і оборотно. Слід ретельно контролювати стан пацієнтів, які приймають мелоксикам і у яких можливі побічні дії зі зміни у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або пацієнтів, які отримують антикоагулянти.

Застосування пацієнтам з наявною астмою. Пацієнти з астмою можуть мати аспірінчувствітельную астму. Застосування аспірину у пацієнтів з аспірінчувствітельной астмою асоційоване з важким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між ацетилсаліциловою кислотою та іншими НПЗЗ, мелоксикам не слід застосовувати пацієнтам, чутливим до ацетилсаліцилової кислоти, і слід обережно призначати пацієнтам з наявною астмою.

Інше. Як і при застосуванні інших ін'єкційних НПЗП, в місці ін'єкції може спостерігатися розвиток абсцесу і некрозу.

Препарат містить дуже малу кількість натрію, тобто фактично вільний від натрію.

Застосування в період вагітності та годування груддю. Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та / або розвиток ембріона і плоду. Дані епідеміологічних досліджень дозволяють припустити збільшення ризику викидня і розвитку пороків серця і гастрошизис після застосування інгібіторів синтезу простагландинів в ранній період вагітності. Абсолютний ризик розвитку вад серця збільшився з менш ніж 1% до близько 1,5%. Вважається, що цей ризик збільшується зі збільшенням дози та тривалості лікування.

У I і II триместр вагітності мелоксикам не слід застосовувати, за винятком необхідності. Якщо жінка планує вагітність або протягом I і II триместру вагітності застосовує мелоксикам, дозування і тривалість лікування повинні бути мінімальними.

У III триместр вагітності все інгібітори синтезу простагландинів можуть створювати для плода ризик:

серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

порушення функції нирок, може розвинутися в ниркову недостатність з олігогідроамніон;

можливі ризики в останні терміни вагітності для матері та новонародженого:

ризик продовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект навіть при дуже низьких дозах;

пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.

Тому мелоксикам протипоказаний в III триместр вагітності.

Годування грудьми. Хоча конкретних даних щодо мелоксикама немає, то про НПЗП відомо, що вони можуть проникати в грудне молоко. Тому застосування не рекомендується жінкам, які годують груддю.

Фертильність. Мелоксикам, як і інші лікарські засоби, що інгібують синтез циклооксигенази / простагландину, може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість скасування мелоксикама.

Діти. Препарат у формі розчину для ін'єкцій протипоказаний дітям віком до 18 років; в формі таблеток по 7,5 мгм і 15 мг - протипоказаний дітям віком до 16 років.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Спеціальних досліджень впливу препарату на здатність керувати транспортними засобами або працювати зі складними механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю і виникали побічних реакцій можна припустити, що мелоксикам схильний не впливати або впливати незначно на зазначену діяльність. Однак пацієнтам, у яких спостерігалися порушення функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші порушення з боку центральної нервової системи, рекомендується утримуватися від керування транспортними засобами або роботи з механізмами.

фармакодинамічні взаємодії

Інші НПЗП і ацетилсаліцилова кислота ≥3 г / дозу. Не рекомендується комбінація з іншими НПЗП (див. Особливості застосування), включаючи ацетилсаліцилову кислоту в протизапальних дозах (≥1 г разова доза або ≥3 г загальна добова доза).

Кортикостероїди (наприклад глюкокортикоїди). Одночасне застосування з кортикостероїдами вимагає обережності через підвищений ризик кровотечі або появи виразок в шлунково-кишковому тракті.

Антикоагулянти або гепарин, застосовуваний в геріатричної практиці або в терапевтичних дозах. Значно підвищується ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів і пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. Особливості застосування). Не рекомендується одночасне застосування НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричної практиці або в терапевтичних дозах (див. Особливості застосування).

В інших випадках застосування гепарину слід з обережністю через підвищений ризик кровотеч. Необхідний ретельний контроль МНО (міжнародного нормалізованого відношення), якщо доведена неможливість уникнення даної комбінації.

Тромболітичні та антиагрегаційні лікарські засоби. Підвищений ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів і пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі.

Діуретики, інгібітори АПФ і антагоністи ангіотензину II. НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних лікарських засобів. У деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад у пацієнтів з дегідратацією або пацієнтів літнього віку з порушенням функції нирок) одночасне застосування інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину II і лікарських засобів, що пригнічують ЦОГ, може привести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу ОПН, яка звичайно є оборотною. Тому комбінацію слід застосовувати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам необхідно отримувати адекватну кількість рідини, а також слід контролювати функцію нирок після початку поєднаної терапії і періодично в подальшому (див. Особливості застосування).

Інші антигіпертензивні лікарські засоби (наприклад блокатори бета-блокатори). Як і в разі застосування нижчезазначених лікарських засобів, можливе зниження антигіпертензивного ефекту блокаторів бета-адреноблокатори (внаслідок пригнічення простагландинів з судинорозширювальний ефект).

Інгібітори кальциневрину (наприклад циклоспорин, такролімус). Нефротоксичность інгібіторів кальциневрину може посилюватися НПЗП внаслідок медіації ефектів ниркових простагландинів. Під час лікування слід контролювати функцію нирок. Рекомендують ретельний контроль функції нирок, особливо у пацієнтів похилого віку.

Внутрішньоматкові засоби контрацепції. НПЗП знижують ефективність внутрішньоматкових протизаплідних засобів. Раніше повідомлялося про зниження ефективності внутрішньоматкових засобів контрацепції при застосуванні НПЗП, але це вимагає подальшого підтвердження.

Фармакокінетична взаємодія: вплив мелоксикаму на фармакокінетику інших лікарських засобів

Літій. Є дані про НПЗП, які підвищують рівень концентрації літію в плазмі крові (внаслідок зниження ниркової екскреції літію), яка може досягти токсичних величин. Одночасне застосування літію і НПЗП не рекомендується (див. Особливості застосування). Якщо комбінована терапія необхідна, слід ретельно контролювати рівень літію в плазмі крові на початку лікування, при підборі дози та при припиненні лікування мелоксикамом.

Метотрексат. НПЗП можуть зменшувати канальцеву секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи концентрацію в плазмі крові. З цієї причини не рекомендується супутньо застосовувати НПЗП пацієнтам, які приймають високу дозу метотрексату (понад 15 мг/тиждень) (див. Особливості застосування). Ризик взаємодії НПЗП і метотрексату слід враховувати також пацієнтам, які отримують низьку дозу метотрексату, зокрема пацієнтам з порушеною функцією нирок. У разі якщо потрібно комбіноване лікування, необхідно контролювати показники крові та функції нирок. Слід дотримуватися обережності, якщо прийом НПЗП і метотрексату триває 3 дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитися і посилити токсичність. Хоча фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиждень) не зазнала впливу супутнього лікування мелоксикамом, слід вважати, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗП (див. Інформацію, наведену вище) (див. Побічна дія).

Фармакокінетична взаємодія: вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику мелоксикаму

Холестирамін. Прискорює виведення мелоксикаму внаслідок порушення внутрішньопечінкової циркуляції, тому кліренс мелоксикаму підвищується на 50% і T _½ знижується до 13 ± 3 ч. Ця взаємодія є клінічно значущим.

Не виявлено клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному прийомі з антацидами, циметидином та дигоксином.

Несумісність. Р-р для ін'єкцій не можна змішувати з іншими лікарськими засобами в одному шприці.

Симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються летаргією, сонливістю, нудотою, блювотою і біль у шлунку, які, як правило, оборотні при симптоматичної терапії. також можуть виникати шлунково-кишкові кровотечі. важке отруєння може призвести до підвищення пекло, розвитку ОПН, порушень функції печінки, пригнічення дихання, комі, судом, колапсу і зупинки серця.

Повідомлялося про анафілактоїдних реакціях під час прийому нестероїдних протизапальних засобів в терапевтичних дозах у разі передозування.

Після передозування НПЗП пацієнтам проводять підтримуючу і симптоматичну терапію відповідно до ступеня тяжкості передозування та інтоксикації. Клінічні дослідження довели, що прийом 4 г холестираміну всередину 3 рази на добу прискорює виведення мелоксикаму.

При температурі не вище 25 °C.

діюча речовина: мелоксикам;

1 ампула (1,5 мл) містить мелоксикаму 15 мг;

допоміжні речовини: меглюмін, глікофурол, полоксамер 188, натрію хлорид, гліцин, натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.

Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий розчин жовтого із зеленкуватим відтінком кольору, практично не містить сторонніх включень, в ампулах із безбарвного скла.

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Оксиками. Код АТХ М01А С06.

Фармакодинаміка.

Мелоксикам – нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) із групи оксикамів із протизапальними, болезаспокійливими та жарознижувальними властивостями. Мелоксикам виявив високу протизапальну активність на всіх стандартних моделях запалення. Як і для інших НПЗП, його точний механізм дії залишається невідомим. Однак є загальний механізм дії для всіх НПЗП (включаючи мелоксикам): пригнічення біосинтезу простагландинів, які є медіаторами запалення.

Фармакокінетика.

Абсорбція. Мелоксикам повністю абсорбується після внутрішньом’язової ін’єкції. Відносна біодоступність порівняно з такою при пероральному застосуванні майже – 100 %. Тому корегувати дозу при переході від внутрішньом’язового до перорального шляху застосування не потрібно. Після внутрішньом’язової ін’єкції 15 мг максимальна концентрація в плазмі крові становить близько 1,6–1,8 мкг/мл і досягається за 1–6 годин.

Розподіл. Мелоксикам дуже сильно зв’язується з білками плазми, головним чином з альбуміном (99 %). Мелоксикам проникає в синовіальну рідину, де його концентрація наполовину менша, ніж у плазмі крові. Об’єм розподілу низький, у середньому 11 л після внутрішньом’язового або внутрішньовенного застосування, і показує індивідуальні відхилення в межах 7–20 %. Об’єм розподілу після застосування багаторазових пероральних доз мелоксикаму (від 7,5 до 15 мг) становить 16 л з коефіцієнтом відхилення в межах від 11 до 32 %.

Біотрансформація. Мелоксикам підлягає екстенсивній біотрансформації у печінці.

В сечі було ідентифіковано чотири різних метаболіти мелоксикаму, що є фармакодинамічно неактивними. Основний метаболіт 5’-карбоксимелоксикам (60 % дози) формується шляхом окислення проміжного метаболіту 5’-гідроксиметилмелоксикаму, що також виділяється меншою мірою (9 % дози). Дослідження in vitro припускають, що CYP 2C9 відіграє важливу роль у процесі метаболізму, тоді як CYP 3А4 ізоензими відіграють меншу роль. Активність пероксидази у пацієнтів, можливо, відповідальна за два інших метаболіти, які становлять 16 % та 4 % призначеної дози відповідно.

Елімінація. Виведення мелоксикаму відбувається в основному у формі метаболітів у рівних частинах з сечею та калом. Менше 5 % добової дози виділяється у незміненому стані з калом, незначна кількість виділяється з сечею. Період напіввиведення становить від 13 до 25 годин залежно від способу застосування (перорального, внутрішньом’язового чи внутрішньовенного). Плазмовий кліренс становить близько 7–12 мл/хв після застосування разової пероральної дози, внутрішньовенного або ректального застосування.

Лінійність дози. Мелоксикам виявляє лінійну фармакокінетику в межах терапевтичної дози від 7,5 мг до 15 мг після перорального та внутрішньом’язового застосування.

Особливі групи хворих.

Пацієнти з печінковою/нирковою недостатністю. Печінкова та ниркова недостатність від легкого до помірного ступеня суттєво не впливають на фармакокінетику мелоксикаму. Пацієнти з помірним ступенем ниркової недостатності мали значно вищий загальний кліренс. Знижене зв’язування з білками плазми крові спостерігалося у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю. При термінальній нирковій недостатності збільшення об’єму розподілу може призвести до збільшення концентрації вільного мелоксикаму. Не слід перевищувати добову дозу 7,5 мг (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Пацієнти літнього віку. У пацієнтів літнього віку чоловічої статі середні фармакокінетичні параметри подібні до таких у молодих добровольців чоловічої статі. У пацієнтів літнього віку жіночої статі значення AUC вищі, а період напіввиведення довший порівняно з відповідними показниками у молодих добровольців обох статей. Середній кліренс плазми у рівноважному стані у пацієнтів літнього віку був трохи нижчий, ніж у молодих добровольців.

Короткотривале симптоматичне лікування гострого нападу ревматоїдного артриту та анкілозуючого спондиліту, коли пероральний та ректальний шляхи застосування не можуть бути застосовані.

- Гіперчутливість до мелоксикаму або до інших складових лікарського засобу, або до активних речовин з подібною дією, таких як НПЗП, аспірин. Мелоксикам не слід призначати пацієнтам, у яких виникали симптоми астми, носові поліпи, ангіоневротичний набряк або кропив’янка після прийому аспірину чи інших НПЗП;

- ІІІ триместр вагітності (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»);

- вік пацієнта до 18 років;

- шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, пов’язана з попередньою терапією НПЗП в анамнезі;

- активна або рецидивуюча пептична виразка/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих підтверджених випадки виразки або кровотечі);

- тяжка печінкова недостатність;

- тяжка ниркова недостатність без застосування діалізу;

- шлунково-кишкова кровотеча, цереброваскулярна кровотеча в анамнезі або інші порушення згортання крові;

- розлади гемостазу або одночасне застосування антикоагулянтів (протипоказання, пов’язані зі шляхом застосування);

- тяжка серцева недостатність;

- лікування періопераційного болю при коронарному шунтуванні (КШ).

Дослідження щодо взаємодії проводилися лише за участю дорослих.

Ризики, пов’язані з гіперкаліємією.

Деякі лікарські засоби або терапевтичні групи можуть сприяти гіперкаліємії: калієві солі, калійзберігаючі діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи рецепторів ангіотензину II, нестероїдні протизапальні препарати, (низькомолекулярні або нефракціоновані) гепарини, циклоспорин, такролімус і триметоприм.

Початок гіперкаліємії може залежати від того, чи є пов’язані з нею чинники. Ризик появи гіперкаліємії зростає у разі, якщо вищезгадані лікарські засоби застосовуються супутньо з мелоксикамом.

Фармакодинамічні взаємодії.

Інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та ацетилсаліцилова кислота ≥ 3 г/дозу. Не рекомендується комбінація з іншими НПЗП (див. розділ «Особливості застосування»), ацетилсаліциловою кислотою в дозах ≥ 500 мг за один прийом або ≥ 3 г загальної добової дози.

Кортикостероїди (наприклад глюкокортикоїди). Одночасне застосування з кортикостероїдами потребує обережності через підвищений ризик кровотечі або появи виразок у шлунково-кишковому тракті.

Антикоагулянти або гепарин. Значно підвищується ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. розділ «Особливості застосування»). Не рекомендується одночасне застосування НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах (див. розділ «Особливості застосування»). У зв’язку з внутрішньом’язовим введенням розчин для ін’єкцій мелоксикаму протипоказаний пацієнтам, що проходять лікування антикоагулянтами (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

В інших випадках (наприклад, при профілактичних дозах) застосування гепарину необхідна обережність через підвищений ризик кровотеч.

Тромболітичні та антиагрегаційні лікарські засоби. Підвищений ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі.

Діуретики, інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину ІІ. НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних лікарських засобів. У деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад у пацієнтів з дегідратацією або пацієнтів літнього віку з порушенням функції нирок) одночасне застосування інгібіторів АПФ або антагоністів ангіотензину ІІ та лікарських засобів, що пригнічують циклооксигеназу, може призвести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу гостру ниркову недостатність, що зазвичай є оборотною. Тому комбінацію слід застосовувати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам необхідно отримувати адекватну кількість рідини, а також слід контролювати ниркову функцію після початку сумісної терапії та періодично надалі (див. розділ «Особливості застосування»).

Інші антигіпертензивні лікарські засоби (наприклад бета-адреноблокатори). Як і у разі застосування нижчезазначених лікарських засобів, можливе зниження антигіпертензивного ефекту бета-блокаторів (внаслідок пригнічення простагландинів із судинорозширювальним ефектом).

Інгібітори кальциневрину (наприклад циклоспорин, такролімус). Нефротоксичність інгібіторів кальциневрину може посилюватися НПЗП внаслідок медіації ефектів ниркових простагландинів. Під час лікування слід контролювати ниркову функцію. Рекомендований ретельний контроль функції нирок, особливо у пацієнтів літнього віку.

Деферасірокс. Супутнє застосування мелоксикаму і деферасіроксу підвищує ризик шлунково-кишкових побічних реакцій. Слід виявляти обережність при комбінуванні цих лікарських засобів.

Внутрішньоматкові засоби контрацепції. НПЗП знижують ефективність внутрішньоматкових протизаплідних засобів. Раніше повідомлялося про зниження ефективності внутрішньоматкових засобів контрацепції при застосуванні НПЗП, але це потребує подальшого підтвердження.

Фармакокінетична взаємодія: вплив мелоксикаму на фармакокінетику інших лікарських засобів.

Літій. Є дані щодо НПЗП, які підвищують рівень концентрації літію у плазмі крові (внаслідок зниження ниркової екскреції літію), яка може досягти токсичних величин. Одночасне застосування літію та НПЗП не рекомендовано (див. розділ «Особливості застосування»). Якщо комбінована терапія необхідна, слід ретельно контролювати вміст літію у плазмі крові на початку лікування, при підборі дози та при припиненні лікування мелоксикамом.

Метотрексат. НПЗП можуть зменшувати тубулярну секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи його концентрацію у плазмі крові. З цієї причини не рекомендується супутньо застосовувати НПЗП пацієнтам, які приймають високу дозу метотрексату (понад 15 мг/тиждень) (див. розділ «Особливості застосування»). Ризик взаємодії НПЗП і метотрексату слід враховувати також пацієнтам, які отримують низьку дозу метотрексату, зокрема пацієнтам з порушеною функцією нирок. У разі якщо потрібне комбіноване лікування, необхідно контролювати показники крові та функції нирок. Слід дотримуватися обережності, якщо прийом НПЗП і метотрексату триває 3 дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитись та посилити токсичність. Хоча фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиждень) не зазнала впливу супутнього лікування мелоксикамом, слід вважати, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗП (див. вище) (див. розділ «Побічні реакції»).

Пеметрексед. У разі супутнього застосування мелоксикаму з пеметрекседом пацієнтам з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну від 45 до 79 мл/хв) прийом мелоксикаму слід призупинити на 5 днів до введення пеметрекседу, в день введення і на 2 дні після введення. Якщо комбінація мелоксикаму з пеметрекседом необхідна, стан пацієнтів слід ретельно контролювати, особливо щодо появи мієлосупресії та шлунково-кишкових побічних реакцій. Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну нижче 45 мл/хв) супутнє застосування мелоксикаму з пеметрекседом не рекомендується.

У пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв) дози 15 мг мелоксикаму можуть знизити елімінацію пеметрекседу, а отже, збільшити частоту виникнення побічних реакцій, пов’язаних з пеметрекседом. Таким чином, слід виявляти обережність, призначаючи 15 мг мелоксикаму одночасно з пеметрекседом для пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл / хв).

Фармакокінетична взаємодія: вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику мелоксикаму.

Холестирамін. Прискорює виведення мелоксикаму внаслідок порушення внутрішньопечінкової циркуляції, тому кліренс мелоксикаму підвищується на 50 % і період напіввиведення знижується до 13±3 годин. Ця взаємодія є клінічно значущою.

Не виявлено клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному прийомі з антацидами, циметидином та дигоксином.

Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду лікування, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб застосування та дози» та інформацію щодо шлунково-кишкових та серцево-судинних ризиків нижче).

Рекомендовану максимальну добову дозу не можна перевищувати у разі недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід застосовувати додатково НПЗП, тому що це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2.

Мелоксикам не застосовують для лікування пацієнтів, що потребують полегшення гострого болю.

За відсутності покращення після декількох днів клінічні переваги лікування слід повторно оцінити.

Слід звернути увагу на езофагіт, гастрит та/або пептичну виразку в анамнезі з метою забезпечення їх повного лікування перед початком терапії мелоксикамом. Слід регулярно виявляти увагу щодо можливого прояву рецидиву у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом, та пацієнтів з такими випадками в анамнезі.

Шлунково-кишкові порушення.

Як і при застосуванні інших НПЗП, потенційно летальні шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час у процесі лікування при наявності чи без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі.

Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації вищий при підвищенні дози НПЗП у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією (див. розділ «Протипоказання»), та у пацієнтів літнього віку. Таким пацієнтам слід починати лікування з найменшої ефективної дози. Для таких пацієнтів слід розглянути комбіновану терапію із захисними лікарськими засобами (такими як мізопростол або інгібітори протонної помпи), а також для пацієнтів, які потребують сумісного застосування низької дози аспірину або інших лікарських засобів, що підвищують шлунково-кишкові ризики (див. інформацію, наведену нижче, та розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах лікування.

Для пацієнтів, яким одночасно застосовують лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як гепарин, як радикальну терапію або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин або інші нестероїдні протизапальні лікарські засоби, або ацетилсаліцилову кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прийом або ≥ 3 г загальної добової дози, застосування мелоксикаму не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які застосовують мелоксикам, слід відмінити лікування.

НПЗП слід з обережністю застосовувати пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. розділ «Побічні реакції»).

Порушення з боку печінки.

У пацієнтів, які застосовують НПЗП (включаючи мелоксикам), можливе підвищення значень одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незмінними або можуть бути тимчасовими при продовженні лікування. Можливе підвищення аланінамінотрансферази (АЛТ) або аспартатамінотрансферази (АСТ) (приблизно у три та більше разів вище норми). Повідомлялося про рідкісні випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них з летальним наслідком.

Пацієнтів із симптомами та/або ознаками печінкової дисфункції або у яких спостерігалися відхилення печінкових тестів потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкої печінкової недостатності впродовж терапії мелоксикамом. Якщо клінічні ознаки та симптоми асоціюються з розвитком печінкових захворювань або якщо спостерігаються системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висипання та інші), то застосування мелоксикаму слід припинити.

Серцево-судинні порушення.

За пацієнтами з артеріальною гіпертензією та/або із застійною серцевою недостатністю від легкого до помірного ступеня в анамнезі рекомендується ретельне спостереження, оскільки при терапії НПЗП спостерігалися затримка рідини та набряк.

Пацієнтам із факторами ризику рекомендується клінічне спостереження артеріального тиску на початку терапії, особливо на початку курсу лікування мелоксикамом.

Дані досліджень та епідеміологічні дані дають змогу припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищеним ризиком судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Недостатньо даних для виключення такого ризику для мелоксикаму.

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, периферійним артеріальним захворюванням та/або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом лише після ретельного аналізу. Подібний аналіз необхідний до початку довготривалого лікування пацієнтів з факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління).

НПЗП можуть збільшити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний наслідок. Збільшення ризику пов’язано з тривалістю застосування. Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань мають підвищений ризик тромботичних ускладнень.

Порушення з боку шкіри.

Повідомляли про небезпечні для життя тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз при застосуванні мелоксикаму. Пацієнти повинні бути проінформовані про симптоми тяжких уражень і уважно стежити за реакціями шкіри. Найбільший ризик виникнення синдрому Стівенса–Джонсона або токсичного епідермального некролізу існує протягом перших тижнів лікування. Якщо у пацієнта присутні симптоми синдрому Стівенса–Джонсона або токсичного епідермального некролізу (наприклад, шкірний висип, що прогресує, часто з пухирцями або ураженням слизової оболонки), потрібно припинити лікування мелоксикамом. Важливо якнайшвидше діагностувати і припинити застосування будь-яких препаратів, що можуть спричинити тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. Якщо у пацієнта виявили синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз при застосуванні мелоксикаму, застосування препарату не можна відновлювати будь-коли у майбутньому. При застосуванні НПЗП дуже рідко повідомлялося про серйозні шкірні реакції, деякі з яких були фатальними, включаючи ексфоліативний дерматит.

Анафілактичні реакції.

Як і при застосуванні інших НПЗП, анафілактичні реакції можуть спостерігатися у пацієнтів без відомої реакції на мелоксикам. Препарат не слід застосовувати пацієнтам з аспіриновою тріадою. Даний комплекс симптомів спостерігається у пацієнтів з астмою, у яких повідомлялося про риніти з або без назальних поліпів або у яких проявлявся тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після застосування аспірину або інших НПЗП. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.

Параметри печінки та функція нирок.

Як і при лікуванні більшістю НПЗП, описано поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові, рівня білірубіну в сироватці крові або інших параметрів функції печінки, а також підвищення креатиніну в сироватці крові, азоту сечовини крові та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначні і мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень застосування мелоксикаму слід припинити та провести контрольні тести.

Функціональна ниркова недостатність.

НПЗП шляхом пригнічення судинорозширювального впливу ниркових простагландинів можуть індукувати функціональну ниркову недостатність внаслідок зниження клубочкової фільтрації. Цей побічний ефект є дозозалежним. На початку лікування або після збільшення дози рекомендується ретельне спостереження діурезу та ниркової функції для пацієнтів із такими факторами ризику:

- літній вік;

- супутнє застосування з інгібіторами АПФ, антагоністами ангіотензину ІІ, сартанами, діуретиками (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);

- гіповолемія (будь-якого генезу);

- застійна серцева недостатність;

- ниркова недостатність;

- нефротичний синдром;

- вовчакова нефропатія;

- тяжкий ступінь печінкової дисфункції (сироватковий альбумін 25 г/л або ≥ 10 за класифікацією Чайлда–П’ю).

У поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціальних нефритів, гломерулонефритів, ренальних медулярних некрозів або нефротичних синдромів.

Доза мелоксикаму для пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну більше 25 мл/хв).

Затримка натрію, калію та води.

НПЗП можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків. Крім того, може спостерігатися зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних лікарських засобів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). У зв’язку з цим у чутливих пацієнтів можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або артеріальна гіпертензія. Тому пацієнтам із такими ризиками рекомендується проведення клінічного моніторингу (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Протипоказання»).

Гіперкаліємія.

Гіперкаліємії може сприяти цукровий діабет або одночасне застосування лікарських засобів, що підвищують каліємію (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). У таких випадках потрібно регулярно проводити контроль рівня калію.

Комбінація з пеметрекседом.

Для пацієнтів з легкою та помірною нирковою недостатністю, які отримують пеметрексед, лікування мелоксикамом потрібно призупинити принаймні на 5 днів до введення пеметрекседу, в день введення і щонайменше на 2 дні після введення (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Інші застереження та заходи безпеки.

Побічні реакції часто гірше переносять пацієнти літнього віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують ретельного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, потрібно бути обережними щодо хворих літнього віку, в яких більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця. Пацієнти літнього віку мають вищу частоту виникнення побічних реакцій на НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Meлоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати симптоми інфекційних захворювань.

Застосування мелоксикаму може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення прийому мелоксикаму (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Маскування запалення та гарячки.

Фармакологічна дія мелоксикаму щодо зменшення гарячки та запалення може ускладнити діагностику підозрюваного неінфекційного больового стану.

Лікування кортикостероїдами.

Мелоксикам не може бути імовірним замісником кортикостероїдів при лікуванні кортикостероїдної недостатності.

Гематологічні ефекти.

Анемія може спостерігатися у пацієнтів, які отримують НПЗП, включаючи мелоксикам. Це може бути пов’язано із затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічною кровотечею, або неповністю описаним впливом на еритропоез. Пацієнтам при довготривалому лікуванні НПЗП, включаючи мелоксикам, слід контролювати гемоглобін або гематокрит, якщо наявні симптоми та ознаки анемії.

НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть подовжити час кровотечі у деяких пацієнтів. На відміну від аспірину, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та оборотний. Слід ретельно контролювати стан пацієнтів, які приймають мелоксикам та у яких можливі побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або пацієнтів, які отримують антикоагулянти.

Застосування пацієнтам з наявною астмою.

Пацієнти з астмою можуть мати аспіринчутливу астму. Застосування аспірину у пацієнтів з аспіринчутливою астмою асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між аспірином та іншими НПЗП, мелоксикам не слід застосовувати пацієнтам, що чутливі до аспірину, та слід обережно призначати пацієнтам з наявною астмою.

Інше.

Як і при застосуванні інших ін’єкційних НПЗП, в місці ін’єкції може спостерігатися розвиток абсцесу та некрозу.

Препарат містить дуже малу кількість натрію, тобто фактично є вільним від натрію.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона і плода. Дані епідеміологічних досліджень дають змогу припустити збільшення ризику викидня та розвитку вад серця і гастрошизисів після застосування інгібіторів синтезу простагландинів у ранній період вагітності. Абсолютний ризик розвитку вад серця збільшився з менш ніж 1 % до близько 1,5 %. Вважається, що цей ризик збільшується зі збільшенням дози та тривалості лікування.

Під час І та ІІ триместру вагітності мелоксикам не слід застосовувати, за винятком нагальної потреби. Якщо жінка намагається завагітніти або протягом І та ІІ триместру вагітності застосовує мелоксикам, дозування та тривалість лікування повинні бути щонайменшими.

У ході ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть створювати для плода ризик:

- серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

- порушення функції нирок, що може розвинутися у ниркову недостатність з олігогідрамніоном;

можливі ризики в останні терміни вагітності для матері та новонародженого:

- можливість подовження часу кровотечі, антиагрегаційного ефекту навіть при дуже низьких дозах;

- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.

Тому мелоксикам протипоказаний під час ІІІ триместру вагітності.

Годування груддю. Хоча конкретних даних щодо мелоксикаму немає, про НПЗП відомо, що вони можуть проникати в грудне молоко. Тому застосування не рекомендовано жінкам, які годують груддю.

Фертильність. Мелоксикам, як і інші лікарські засоби, що інгібують синтез циклооксигенази/простагландину, може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення застосування мелоксикаму.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Спеціальних досліджень щодо впливу препарату на здатність керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю та побічних реакцій, що спостерігалися, можна припустити, що мелоксикам схильний не впливати або мати незначний вплив на зазначену діяльність. Проте пацієнтам, у яких спостерігалися розлади функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші порушення центральної нервової системи, рекомендовано утриматися від керування автомобілем або роботи з іншими механізмами.

Мелоксикам слід застосовувати шляхом внутрішньом’язової ін’єкції.

Одна ін’єкція 15 мг 1 раз на добу.

Не перевищувати дозу 15 мг/добу.

Лікування повинно обмежуватися однією ін’єкцією на початку терапії з максимальною тривалістю до 2–3 днів в обґрунтованих виняткових випадках (наприклад коли пероральний та ректальний шляхи застосування неможливі). Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду лікування, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Особливості застосування»).

Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному полегшенні та його відповідь на лікування.

Особливі групи пацієнтів

Пацієнти літнього віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій.

Рекомендована доза для пацієнтів літнього віку становить 7,5 мг/добу. Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій слід починати лікування з 7,5 мг/добу (половина ампули 1,5 мл) (див. розділ «Особливості застосування»).

Ниркова недостатність.

У пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг/добу (половина ампули 1,5 мл).

Пацієнтам із легкою та середньою нирковою недостатністю (а саме пацієнтам з кліренсом креатиніну вище 25 мл/хв) зниження дози не потрібне. Щодо пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю без застосування діалізу див. розділ «Протипоказання».

Печінкова недостатність.

Пацієнтам із легкою та середньою печінковою недостатністю зниження дози не потрібне. Щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю див. розділ «Протипоказання».

Спосіб застосування.

Препарат слід вводити повільно, шляхом глибокої внутрішньом’язової ін’єкції у верхній зовнішній квадрант сідниці, дотримуючись суворої асептичної техніки. У разі повторного введення рекомендується змінювати місце введення (чергувати ліву та праву сідниці). Перед ін’єкцією важливо перевірити, щоб вістря голки не знаходилося в судині.

Ін’єкцію слід негайно припинити у разі сильного болю під час ін’єкції.

У разі протезу кульшового суглоба ін’єкцію слід зробити в іншу сідницю.

Діти.

Препарат протипоказаний дітям (віком до 18 років).

Симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються летаргією, сонливістю, нудотою, блюванням та епігастральним болем, які в цілому є оборотними при підтримуючій терапії. Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Тяжке отруєння може призвести до артеріальної гіпертензії, гострої ниркової недостатності, дисфункції печінки, пригнічення дихання, коми, судом, серцево-судинної недостатності та зупинки серця. Повідомлялося про анафілактоїдні реакції при терапевтичному застосуванні НПЗП, що також може спостерігатися при передозуванні.

При передозуванні НПЗП пацієнтам рекомендовано симптоматичні та підтримуючі заходи. Дослідження показали прискорення виведення мелоксикаму шляхом прийому 4 пероральних доз холестираміну 3 рази на день.

Дані досліджень та епідеміологічні дані дають можливість припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищеним ризиком судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту) (див. розділ «Особливості застосування»).

Набряк, артеріальна гіпертензія та серцева недостатність спостерігалися при лікуванні НПЗП.

Більшість побічних ефектів, що спостерігаються, шлунково-кишкового походження. Можливі пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальна, особливо у пацієнтів літнього віку (див. розділ «Особливості застосування»). Після застосування спостерігалися нудота, блювання, діарея, метеоризм, запор, диспепсія, абдомінальний біль, мелена, блювання кров’ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. розділ «Особливості застосування»). З меншою частотою спостерігався гастрит.

Повідомляли про тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (див розділ «Особливості застосування»).

З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія, відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи зміну кількості лейкоцитів), лейкопенія, тромбоцитопенія. Повідомлялося про дуже рідкі випадки агранулоцитозу (див. Опис окремих серйозних та/або частих побічних реакцій).

З боку імунної системи: алергічні реакції, анафілактичний шок, анафілактична реакція, анафілактоїдна реакція, включаючи шок.

Психічні порушення: сплутаність свідомості, зміна настрою, кошмарні сновидіння, безсоння, дезорієнтація.

З боку нервової системи: запаморочення, головний біль, сонливість.

З боку органів зору: розлади функції зору, що включають нечіткість зору, кон’юнктивіт.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату: запаморочення, дзвін у вухах.

З боку серця: відчуття серцебиття, серцева недостатність (повідомляється в зв’язку з лікуванням НПЗП).

З боку судинної системи: підвищення артеріального тиску, приливи.

З боку респіраторної системи: у пацієнтів з алергічними реакціями на ацетилсаліцилову кислоту або інші НПЗП в анамнезі можуть спостерігатися напади астми, інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.

З боку травного тракту: біль у животі, нудота, блювання, диспепсія, діарея, прихована або макроскопічна шлунково-кишкова кровотеча, гастродуоденальна виразка, езофагіт, стоматит, запор, метеоризм, відрижка, шлунково-кишкова перфорація, гастрит, коліт, панкреатит. Пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча іноді можуть бути тяжкими та потенційно летальними, особливо у пацієнтів літнього віку.

Гепатобіліарні порушення: порушення показників функції печінки (наприклад підвищення рівнів трансаміназ або білірубіну), гепатит, жовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: свербіж, висипання, ангіоневротичний набряк, важкі шкірні побічні реакції (SCARs) (синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз), кропив’янка, бульозний дерматит, мультиформна еритема, реакція фоточутливості, ексфоліативний дерматит.

З боку сечовидільної системи: затримка натрію та води, гіперкаліємія, порушення показників функції нирок (підвищення рівня креатиніну та/або сечовини в сироватці крові), гостра ниркова недостатність, зокрема у пацієнтів групи підвищеного ризику, інфекції сечовивідних шляхів, порушення частоти сечовипускання, включаючи гостру затримку сечі.

З боку опорно-рухової системи: артралгія, біль у спині, ознаки та симптоми, пов’язані із суглобами.

Загальні розлади та реакція у місці введення: затвердіння у місці ін’єкції, біль у місці ін’єкції; набряки, включаючи набряки нижніх кінцівок, грипоподібні симптоми.

Окремі серйозні та/або часті побічні реакції.

Повідомлялося про дуже рідкі випадки агранулоцитозу у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом та іншими потенційно мієлотоксичними лікарськими засобами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Побічні реакції, які раніше не спостерігалися при застосуванні даного препарату, але є характерними для інших препаратів цієї фармакотерапевтичної групи.

Органічне ураження нирок, що, ймовірно, призводить до гострої ниркової недостатності: повідомлялося про дуже рідкі випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому та папілярного некрозу (див. розділ «Особливості застосування»).

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 25 ºС у недоступному для дітей місці.

Розчин для ін’єкцій не можна змішувати з іншими лікарськими засобами в одному шприці.

5 ампул по 1,5 мл у пластиковому контейнері в картонній коробці.

За рецептом.

Хелп С.А.

Педіні Іоаннінон, Іоанніна, 45500, Греція.